LA NEUTROPENIA FEBBRILE

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1 LA NEUTROPENIA FEBBRILE

2 Pazienti ematologici adulti a rischio infettivo Leucemie acute in terapia di induzione, consolidamento e salvataggio, sottoposte a trapianto di cellule staminali autologhe e allogeniche. Linfomi e mielomi sottoposti a terapie sequenziali ad alte dosi. Aplasie midollari severe sottoposte ad terapia immunosoppressiva

3 Pazienti ematologici adulti a rischio infettivo La patologia ematologica induce il deficit delle difese verso agenti infettivi: - l integrità delle barriere anatomiche - la resistenza alla colonizzazione microbica - i granulociti neutrofili - il sistema monocitomacrofagico - l immunità umorale - l immunità cellulo-mediata mediata. L entità del singolo deficit e soprattutto la sua combinazione con gli altri deficit determinano il rischio infettivo del paziente

4 Pazienti ematologici adulti a rischio infettivo La chemioterapia antitumorale sovramassimale nel paziente con malattia onco-ematologica è il fattore di rischio infettivo più rilevante per: - neutropenia - linfocitopenia e monocitopenia - danno alle mucose - impiego di accessi venosi centrali (CVC) - profilassi e terapia antibiotica - colonizzazione intestinale e cutanea nosocomiale

5 ORIGINE DELLE INFEZIONI NEL PAZIENTE ONCOEMATOLOGICO MALATTIA DI BASE TERAPIA ANTIBIOTICA CHEMIOTERAPIA Aria Contatti COLONIZZAZIONE Cibo Acqua Virulenza Microbica INFEZIONE Difese dell ospite Alterazione barriere

6 DUE PRINCIPALI TIPI DI APPROCCIO PREVENZIONE - PROFILASSI TRATTAMENTO - TERAPIA

7 PREVENZIONE

8 Livelli di prevenzione delle infezioni in oncoematologia 1) Prevenzione ambientale 2) Prevenzione individuale 3) Terapia preventiva

9 Livelli di prevenzione delle infezioni in oncoematologia 1) Prevenzione ambientale: impedire la colonizzazione del paziente da parte di germi e muffe impianti di condizionamento con aria filtrata (filtri HEPA) e a pressione positiva (muffe) interventi sulla distribuzione dell acqua ai pazienti (Pseudomonas spp e muffe) isolamento del paziente (batteri problematici e lieviti) standard assistenziali: cura dei CVC, lavaggio mani, ecc. (batteri, lieviti e muffe)

10 Livelli di prevenzione delle infezioni in oncoematologia 2) Profilassi individuale È auspicabile che l attività assistenziale avvenga in un Reparto nel quale: - vi sia un rapporto ottimale fra pazienti e infermieri - non è necessario l isolamento - è importante il trattamento di aria e acqua 3) Terapia preventiva Profilassi

11 LE CARATTERISTICHE DELL OSPITE Alto rischio vs. Basso rischio

12 FATTORI DETERMINANTI LA FASCIA DI RISCHIO < 500/mmc < 7 giorni durata Controllata Tum.solidi,, linfomi Neutropenia Neoplasia <500/mmc > 7 giorni durata Non Controllata Leucosi acute, TMO Assenti Fattori di Comorbidità Presenti BASSO RISCHIO ALTO RISCHIO

13 CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI NEUTROPENICI A BASSO RISCHIO Neutropenia moderata (>500/cmm) Neutropenia di breve durata (< 7 days) No comorbidità (ipotensione, alterazione dello stato di coscienza, insuff. respiratoria, insuff. renale-epatica, disidratazione etc.) Neoplasia controllata (tumori solidi, linfomi)

14 CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI NEUTROPENICI AD ALTO RISCHIO Neutropenia profonda (< 500/cmm) Neutropenia prolugata (> 7 days) Precedenti ospedalizzazioni Neoplasia non controllata (LA, TMO) Comorbidità (ipotensione, alterazione dello stato di coscienza, insuff. respiratoria, insuff. renale-epatica, disidratazione etc.) Mucosite

15 PROFILASSI

16 IDSA Guidelines 2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer Our recommendations for routine prophylaxis are, in a sense, paradoxical. Data supporting the prophylaxis with TMP-SMZ, quinolones, in reducing the number of infectious episodes during neutropenic period are adequate and would warrant a rating of A-I. However, concern about problem of emerging drug-resistant bacteria. due to extensive antibiotic use, plus the fact that such prophylaxis has not been shown to consistently reduce mortality rates, leads to the raccomandation that routine prophylaxis with these drugs in neutropenic patients be avoided.

17 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA

18 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA Terapia antibiotica instaurata in assenza di documentazione certa di una sindrome infettiva e/o della sua eziologia La Terapia è iniziata sulla base di una ipotesi diagnostica formulata in base : - alle caratteristiche del quadro clinico. - all epidemiologia prevalente - alle caratteristiche dell ospite.

19 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA: CARATTERISTICHE 1. Ampio spettro, diretto contro tutti i potenziali patogeni batterici (conoscere l epidemiologia locale e dell ospite) 2. Elevati livelli di batteriocida 3. Efficacia nei neutropenici 4. Scarsa tossicità 5. Basso potenziale di emergenza di resistenze 6. Livelli plasmatici monitorabili

20 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA: POSSIBILI OPZIONI PER IL PAZIENTE NEUTROPENICO BASSO RISCHIO MONOTERAPIA e.v./orale - terapia e.v. ambulatoriale - terapia sequenziale: e.v. orale - terapia orale iniziale

21 TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA: POSSIBILI OPZIONI PER IL PAZIENTE NEUTROPENICO ALTO RISCHIO TERAPIA COMBINATA e.v.: Beta-lattamico antipseudomonas/ carbapenemico + Aminoglicoside MONOTERAPIA e.v. : Ceftazidime, Imipenem, Meropenem, Cefepime, Piperacillina-Tazobactam +/- GLICOPEPTIDE (Vancomicina, Teicoplanina)

22 Obiettivi della profilassi antifungina Riduzione del numero delle infezioni fungine provate Riduzione della mortalità infezioni fungine attribuibile alle Fattibilità,, scarsa tossicità

23 Profilassi farmacologica antifungina Profilassi non assorbibile Polieni orali: nistatina e amphotericina B Riducono le infezioni superficiali ma non quelle sistemiche Profilassi assorbibile Azolici: Fluconazolo, Itraconazolo, Posaconazolo, Voriconazolo Polieni e.v.: Amph-Bd Bd, Amph-B lip Echinocandine: Caspofungina, Micafungina

24 Razionale all uso della terapia empirica antifungina 1. Una FUO persistente dopo 4 giorni di terapia antibiotica empirica o la sua ricomparsa, dopo l iniziale defervescenza, è indicativa di IF possibile 2. Un dolore pleurico è sintomo di IF polmonare possibile 3. Un emottisi durante la fase di ricostituzione granulocitaria è indicativa di IF polmonare possibile 4. La sinusite è indicativa di IF possibile 5. Lesioni eritemato-infiltrative della cute possono essere espressione della disseminazione ematogena di funghi 6. Tutti i pazienti con sintomi neurologici nuovi e neutropenia febbrile devono essere indagati per possibile IF cerebrale

25 Infezione Virale Profilassi : nessuna profilassi se non precedenti riattivazioni Terapia (12.5 mg/kg/8hr) : comparsa di lesioni cutanee e delle mucose suggestive di infezione virale

26 IDSA GUIDELINES for the use of antimicrobial agent in neutropenic patients with cancer Piperacill in/tazob.

27 IDSA GUIDELINES for the use of antimicrobial agent in neutropenic patients with cancer Piperacill in/tazob.

28 IDSA GUIDELINES for the use of antimicrobial agent in neutropenic patients with cancer Piperacilli n/tazob.

29 IDSA GUIDELINES for the use of antimicrobial agent in neutropenic patients with cancer

30 grazie

31 Razionale all uso della terapia pre-emptive (presuntiva) antifungina La terapia presuntiva si basa sull impiego della terapia antifungina su indicazione di probabilità (IF probabile), mediante l uso di dati microbiologici ± radiologici (Galattomannano ± HRCT) Lo scopo è quello di acquisire una diagnosi il più possibile precoce e quindi di eseguire un trattamento precoce dell IFI, con conseguente significativa riduzione della mortalità, tenendo presente che solo il 10% dei pz. sottoposti a terapia antifungina empirica svilupperà una IF