Infarto miocardico acuto: nuove evidenze nella terapia antitrombotica 9 Meeting Nazionale Cardio Lucca 2013. Il Gran Tour della Cardiologia Lucca, 30 novembre 2013 Gianni Casella Cardiologia, Ospedale Maggiore Bologna
La trombosi arteriosa in vivocoinvolge la produzione di tissue factor, l aggregazione piastrinica e la formazione di fibrina Imaging real-time in vivo della formazione di un trombo arterioso in un arteria di topo danneggiata con il laser Falati S, et al. Nat Med 2002; 8: 1175-1180
La terapia antitrombotica dell infarto miocardico ST elevato Anticoagulanti UFH LMWH Bivalirudina Fondaparinux Fibrinolitici NOACs Antiaggreganti Aspirina Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel Inibitori 2b/3a Cangrelor
Frequente sovrapposizione dei trattamenti antitrombotici nello STEMI Pre-H Emo UTIC Dimissione Aspirina Prasugrel o Ticagrelor Bivalirudina
La terapia antitrombotica nello STEMI Gli obiettivi principali Ricanalizzazione farmacologica Prevenzione trombosi hardware, embolizzazione distale, no-reflow, Prevenzione riocclusione, recidive ischemiche e/o trombotiche Primo Contatto Medico <120 min (<30 min se TBL) PCI Primaria (Trombolisi) tempo
Il tempo èmuscolo STEMI = patologia tempo-dipendente % riduzione mortalità 100 80 60 40 20 Relazione salvataggio del miocardio e riduzione eventi Piùanticipo la riperfusione, maggiori i benefici 0 1 3 6 Ore 12 24 Il momento migliore The Golden Hours Gersh BJ, et al. JAMA 2005; 293:979-986
Trombolisi pre-h vs PCI primaria Studio STREAM 1892 pazienti con STEMI <3 ore Randomizzazione: PCI primaria vs TNK e centralizzazione per ev. rivascolarizzazione (rescue o elettiva) % pazienti Relative risk in TNK group, 0.86; 95% CI, 0.68-1.09; P=0.21 Obiettivo primario composito di morte, shock, scompenso e reinfarto a 30 giorni Durante il periodo di studio è stata dimezzata la dose del trombolitico nei pazienti di età 75 anni dopo il rilievo di un incremento del rischio di emorragie intracraniche. Armstrong PW, et al. N Engl J Med 2013; 368: 1379-1387
Trombolisi pre-h vs PCI primaria Studio STREAM Nella popolazione globale, l incidenza di emorragie intracraniche èstata superiore nei pazienti trattati con fibrinolisi. % pazienti Queste differenze scompaiono dopo l emendamento che dimezza la dose del trombolitico nei pazienti con etàmaggiore o uguale a 75 anni. Relative risk in TNK group, 0.86; 95% CI, 0.68-1.09; P=0.21 Armstrong PW, et al. N Engl J Med 2013; 368: 1379-1387
La terapia antitrombotica nello STEMI Trattamento pre-h con bivalirudina 2218 pz con STEMI <12 ore trasportati per PCI primaria UFH/LMWH (+ 70% 2b/3a) vs Bivalirudina (+11,5% 2b/3a) Curve di sopravvivenza Popolazione contemporanea Trattamento pre-ospedaliero 50% accesso radiale 50% nuovi P2Y12 55% DES 32% trombectomia Steg PG, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1311096
La terapia antitrombotica nello STEMI Trattamento pre-h con bivalirudina Il trattamento anticoagulante èiniziato circa 50 minuti prima dell angiografia Riduzione del rischio emorragico più evidente con la definizione dello studio, ma persistente anche con le diverse classificazioni Nessuna differenza nel flusso TIMI preprocedurale tra bivalirudina e controllo Steg PG, et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1311096
Facilitazione della PCI nello STEMI Studio FINESSE e On-TIME 2 Studio FINESSE Proporzione di pazienti con End Point Composito Studio On-TIME 2 ST resolution dopo PCI 2452 pz con STEMI trattati con PCI primaria Mediana sintomi riperfusione: 4,3 ore Ellis S, et al. N Engl J Med 2008; 358: 2205-2217 936 pz con STEMI e trattamento pre-h con Tirofiban HB vs placebo Media sintomi riperfusione: 167 min Van t Hof AWJ, et al. Lancet 2008; 372: 537-546
Facilitazione della PCI nello STEMI Studio FINESSE-Angio 637 pz arruolati nello studio FINESSE Pre-trattamento con abciximab o con la combinazione con reteplase aumenta la pervietà IRA, ma senza effetti sulle variabili post-procedurali o sul microcircolo Prati F, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 1284-1291
Rapiditàd azione dei nuovi antagonisti del recettore P2Y12 Prasugrel vs Clopidogrel Ticagrelor vs Clopidogrel Brandt JT, et al. Am Heart J 2007; 153, e9-16 Gurbel PA, et al. Circulation 2009; 120, 2577-2585
Clopidogrel pre-ospedaliero nello STEMI Studio CIPAMI Intervallo carico clopidogrel PCI primaria: 47 minuti Zeymer U, et al. Clin Res Cardiol 2012; 101: 305-312
ATLANTIC Trial Pre-hospital vs in-hospital ticagrelor STEMI planned for PCI (N=1770), symptoms of acute MI >30 minutes but <6 hours Randomisation 1:1, double-blind Ticagrelor 180 mg loading dose Pre-hospital Placebo Placebo loading dose In-hospital Ticagrelor 180 mg loading dose Montalescot G, et al. Am Heart J 2013; 165: 515 522 Ticagrelor 90 mg BID maintenance for 30 days PRIMARY OBJECTIVES TIMI flow Grade 3 of MI culprit vessel at initial angiography 70% ST-segment elevation resolution pre-pci
La terapia antitrombotica nello STEMI Gli obiettivi principali Ricanalizzazione farmacologica Prevenzione trombosi hardware, embolizzazione distale, no-reflow, Prevenzione riocclusione, recidive ischemiche e/o trombotiche Primo Contatto Medico <120 min (<30 min se TBL) PCI Primaria (Trombolisi) tempo
Bivalirudina vs UFH nello STEMI Network metanalisi 8 RCT s (8807 pazienti) -Uno studio (HORIZON-AMI) ha confrontato bivalirudina con UFH + inibitori 2b/3a Network trials Kinnaird T, et al. J Blood Med 2013; 4: 129-140
Bivalirudina vs UFH nello STEMI Network metanalisi Kinnaird T, et al. J Blood Med 2013; 4: 129-140
Bivalirudina nello STEMI Studio HORIZON-AMI 3602 pz con STEMI <12 ore trattati con PCI primaria UFH+2b/3a vs Bivalirudina Stone GW, et al. N Engl J Med 2008; 358: 2218-2230
Bivalirudina nelle SCA Bivalirudina nello STEMI ad alto rischio Mortalità ad 1 anno suddivisa per CADILLAC risk score (basso, medio e alto rischio) CADILLAC Risk Score: FE<40%, ClCr<60 ml/min, Killip 2-3, flusso TIMI post-pci <3, età>65, anemia, 3VD Parodi G, et al. per lo studio HORIZON-AMI. J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 796-802
Bivalirudina nelle SCA Trombosi di stent nell HORIZON-AMI e nell Euromax HORIZON-AMI Trial Intervallo mediano alla trombosi acuta di stent è stato di 3,3 ore dalla PCI nei pazienti trattati con bivalirudina EUROMAX Trial Intervallo mediano alla trombosi acuta di stent èstato di 2,3 ore (IQR: 1,8-2,8) dalla PCI nei pazienti trattati con bivalirudina
Antipiastrinici orali nello STEMI Biodisponibilità del Clopidogrel 10 pz con STEMI trattati con PCI primaria vs 10 volontari sani Valutazione biodisponibilità di dose carico di clopidogrel 5 µmol/l ADP 20 µmol/l ADP Nello STEMI la biodisponibilità di una dose carico di clopidogrel è ridotta Heestermans AACM, et al. Thromb Res 2008; 122:776-781
Antipiastrinici orali nello STEMI Biodisponibilitàdei nuovi P2Y12 50 pazienti con STEMI trattati con PCI primaria e bivalirudina, randomizzati a prasugrel vs ticagrelor. VerifyNow PRU a 2,4,8 e 12 hr dopo carico Parodi G, et al. for the RAPID Trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1601-1606
Inibitori 2b/3a nella PCI primaria On-TIME 2 Trial e AIDA STEMI 2065 pazienti con STEMI <12 ore Randomizzati: abciximab ic vs ev Obiettivo primario composito: morte totale, reinfarto e scompenso < 90 giorni Van t Hof AWJ, et al. On-TIME Trial Lancet 2008;372:537-546 Thiele H, et al. AIDA STEMI Trial Lancet 2012; 379: 923-931
CHAMPION PHOENIX Trial Cangrelor nei pazienti trattati con PCI 11145 pazienti trattati con PCI urgente o elettiva (18% STEMI, 25% NSTEMI) Randomizzati: cangrelor vs 300-600 mg clopidogrel Obiettivo primario composito: morte totale, infarto, rivascolarizzazione guidata da ischemia e trombosi di stent a 48 ore dalla PCI Trombosi stent Bhatt D, et al. CHAMPION PHOENIX Trial N Engl J Med 2013; 368: 1303-1313
La terapia antitrombotica nello STEMI Gli obiettivi principali Ricanalizzazione farmacologica Prevenzione trombosi hardware, embolizzazione distale, no-reflow, Prevenzione riocclusione, recidive ischemiche e/o trombotiche Primo Contatto Medico <120 min (<30 min se TBL) PCI Primaria (Trombolisi) tempo
Nuovi P2Y12 nello STEMI Triton TIMI-38 e PLATO Studio TRITON TIMI 38 3534 pz con STEMI<12 ore (31% prasugrel o clopidogrel pre-pci) Studio PLATO 7544 pz con STEMI<12 ore (44% clopidogrel pre-pci) Morte CV Obiettivo primario Obiettivo secondario Obiettivo primario Trombosi di Stent Emorragie Maggiori TIMI Infarto Stroke Montalescot G, et al. Lancet 2009; 373: 723-731 Steg PG, et al. Circulation 2010; 122: 2131-2141
Nuovi P2Y12 nelle SCA Riduzione eventi ricorrenti Prasugrel Ticagrelor Murphy SA, et al. for the TRITON-TIMI 38 Investigators. Eur Heart J 2008; 29:2473-2479 Kohli P, et al. for the PLATO Investigators. Circulation 2013; 127: 673-680
Durata DAPT dopo STEMI 6 mesi vs 24 mesi DAPT dopo Stent 2013 pz trattati con BMS o DES (33% STEMI) Randomizzati a clopidogrel 6 vs 24 mesi Trombosi definita o probabile stent Emorragie maggiori Valgimigli M, et al. for the PRODIGY Trial Circulation 2012;125:2015-2026
Nuovi anticoagulanti orali dopo SCA Studio ATLAS ACS-2 TIMI 51 15526 pz dopo SCA Rivaroxaban vs Terapia Standard TIMI major bleedings Mega JL, et al. N Engl J Med 2012; 366: 9-19 Emorragie maggiori TIMI Popolazione totale: HR=3.96 (2.46-6.38) Riva 2.5 BID: HR=3.46 (2.08-5.77) Riva 5.0 BID: HR=4.47 (2.71-7.36) Emorragie intracraniche Riva 2.5 BID: HR 2.8 (1.0-7.9) Riva 5.0 BID: HR 3.7 (1.4-10.1)
Terapia antitrombotica nello STEMI Conclusioni La trombosi è il meccanismo principale dello STEMI Diversi antitrombotici con differenti meccanismi d azione, in diverse combinazioni e momenti d uso sono efficaci. Gran parte dell efficacia è legata alla riduzione del reinfarto, ma è possibile anche una riduzione della mortalità L uso degli antitrombotici dovrebbe tener conto del razionale fisiopatologico e delle loro caratteristiche farmacocinetiche Il bilancio tra efficacia e sicurezza èmolto difficile, specie quando sono combinati antitrombotici diversi (anticoagulanti e antiaggreganti)