Esame emocromocitometrico: dalle sigle ai numeri alla diagnosi Bruno Nobili Dipartimento di Pediatria Seconda Università Napoli Esame emocromocitometrico Esame di primo livello Orientarsi bene tra tante sigle e numeri Corretta interpretazione DIAGNOSI 1
L osservazione che il sangue è in parte costituito da elementi corpuscolati risale alla seconda metà del 1600 (Leeuwenhoek, Malpighi) Microscopio di Antoni van Leeuwenhoek 2
La scoperta del microscopio ottico (1877) e l utilizzo dei coloranti di anilina per il riconoscimento delle cellule del sangue periferico ha dato inizio all era morfologica dell ematologia. Strumenti diagnostici del laboratorio di ematologia agli inizi del secolo scorso 3
LA RIVOLUZIONE TECNOLOGICA DEGLI ANNI 60-70 SI E CONCRETIZZATA NELLA HEMATOLOGY BEYOND MICROSCOPY La variazione d Impedenza Principio di Coulter (1956) Elettrodo interno Vuoto regolato U Elettrodo esterno Temps Conta del numero di particelle nell unità di tempo Flusso del diluente Volume delle particelle Calcolo automatico del Hct e degli Indici di Wintrobe 4
METODI AUTOMATIZZATI PER LA ESECUZIONE DELL ESAME EMOCROMOCITOMETRICO CONTAGLOBULI DI I a GENERAZIONE (anni 60) Determinazione separata delle concentrazioni di Hb, Ht, GR, GB, con calcolo degli indici derivati. Istogramma RBC 5
CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE Conteggio totale dei globuli bianchi ( WBC ) Conteggio totale dei globuli rossi ( RBC ) Emoglobina ( HGB ) Ematocrito ( HCT ) Volume Corpuscolare Medio ( MCV ) Contenuto Medio Emoglobinico ( MCH ) Concentrazione Corpuscolare Media Emoglobinica ( MCHC ) Conteggio totale delle piastrine ( PLT ) NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE (a) Indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi ( RDW ) Indice di distribuzione della concentrazione emoglobinica ( HDW ) Piastrinocrito ( PTC ) Volume Piastrinico Medio ( MPV ) Indice di distribuzione volumetrica delle piastrine ( PDW ) 6
Istogramma WBC NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE(b) Leucocitogramma a tre popolazioni : Linfociti, cellule intermedie ( monociti, eosinofili, basofili ), neutrofili. Leucocitogramma a cinque popolazioni : Linfociti, monociti, eosinofili, basofili e neutrofili. 7
Il LEUCOCITOGRAMMA a 3-5 o più popolazioni distingue le cellule in: 3 popolazioni Neutrofili (Valori in % e in V.A.) Linfociti MXD Basofili, Eosinofili, Monociti LEUCOCITOGRAMMA 5 popolazioni Neutrofili Monociti Linfociti Eosinofili Basofili 8
LEUCOCITOGRAMMA più popolazioni: neutrofili, linfociti,eosinofili, basofili,monociti,luc e LI LUC (Large Unstained Cells) Cellule atipiche e/o blasti Cellule immature della serie mieloide e/o eritroide LI (Indice di Lobularità) v.n. 1,9 Grado di segmentazione dei neutrofili NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE (c) Flags (*) indicanti la presenza di : cellule atipiche e /o blasti ( LUC : Large Uncolored Cells ; ALY : Atipical Linfocytes ) cellule immature della serie mieloide e/o eritroide ( IG : Immature Granulocytes; LIC : Large Immature Cells ) eritroblasti grado di segmentazione dei neutrofili presenza di aggregati piastrinici, crioglobuline, crioagglutinine 9
NUOVI PARAMETRI FORNITI DAI CONTAGLOBULI DI II E III GENERAZIONE (d) Conteggio totale dei reticolociti suddivisione in LOW, MEDIUM, HIGH in rapporto al grado di maturazione, volume, grado di emoglobinizzazione LA LETTURA DELL EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI Cosa indicano i globuli rossi 10
Cosa ci indicano i globuli rossi Vita media 120 gg Produzione giornaliera 2.5 mdl/kg 11
Cosa ci indicano i globuli rossi Numero: valore assoluto ematocrito reticolociti Emoglobina Indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW, HDW) Morfologia 12
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Cosa ci indicano i globuli rossi Numero: valore assoluto ematocrito reticolociti Emoglobina Indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW, HDW) Morfologia Per ematocrito si intende il volume compresso (PCV:packed cell volume) occupato dai globuli rossi rispetto al volume totale di sangue Si esprime in percentuale (Ht %) È evidente che il valore dell Ematocrito è funzione del numero e del volume dei Globuli Rossi Hct = MCV x n. GBR Nel 1930, Maxwell Wintrobe standardizza la procedura per l esecuzione dell EMATOCRITO 14
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Cosa ci indicano i globuli rossi Numero: valore assoluto ematocrito reticolociti Emoglobina Indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW, HDW) Morfologia 16
Reticolociti Globuli Rossi Rossi circolanti che che contengono residui residui di di organuli citoplasmatici (soprattutto di di derivazione ribosomiale); questi questi ultimi ultimi precipitano per per effetto effetto dei dei coloranti sopravitali, formando un un reticolo reticolo di di granuli granuli e filamenti basofili basofili che che è alla alla base base della della loro loro denominazione. RETICOLOCITI Microscopio ottico: incubazione con coloranti vitali ( blu di metilene ) in grado di legare l RNA ribosomiale 17
Contengono RNA (colorazioni sopravitali con blu di metilene o blu di Cresile) Possono avere un diverso contenuto di RNA (cioè un diverso contenuto di granuli e filamenti) e un diverso volume in rapporto al loro grado di maturazione Sono più grandi dei globuli rossi MCVr > MCVgbr Metodi citofluorimetrici Usano coloranti fluorescenti che sono eccitati ad una data lunghezza d onda ed emettono ad una lunghezza d onda maggiore RBC Reticolociti PLT 18
RETICOLOCITI Contaglobuli in citometria a flusso: i metodi automatizzati sono in grado di dare il conteggio totale* e la loro suddivisione in tre classi (L, M, H*), in rapporto al grado di maturazione, al volume ed all emoglobinizzazione *Un aumento dei reticolociti totali e di quellih(immaturi)siritrovain seguito ad un forte stimolo eritropoietinico ed è indice di una anticipata immissione in circolo CONTA RETICOLOCITI CON CITOMETRI A FLUSSO MCVr (110 fl 20%>GR) CHCM (MCHC; 20% <GR) CH (MCH) contenuto Hb 19
L M H RMI = Reticulocyte Maturity Index Nei diversi studi è stato usato come: intensità media di tutta la popolazione reticolocitaria reticolociti ad elevata Fluorescenza o Assorbimento reticolociti a media ed elevata fluorescenza o assorbimento, che alla fine sono stati definiti come IRF = Immature Reticulocyte Fraction Valore Clinico del IRF Monitoraggio della rigenerazione del midollo dopo: Trapianto (BM o PBSC transplantation) Chemioterapia Determinazione del tempo per la raccolta di cellule staminali dal sangue periferico (dopo fattori di crescita e/o chemioterapia) 20
Reticolociti: valore assoluto Ret. ( x 10 9 / l ) = Ret. (%)x RBC ( 10 12 / l ) / 100 Un soggetto normale, con 5.000.000 di emazie, ha in media 1% di reticolociti (= 50.000 reticolociti v.a.) Luigi GR 4.500.000 Ret.1% =45.000 Antonio GR 2.000.000 Ret.1% =20.000 Luigi GR 2.000.000 Ret.10%=200.000 Antonio GR 2.000.000 Ret.1%=20.000 Eritroblasti Ortocromatici Reticolociti Midollari Tempo di Permanenza 2-3 giorni Barriera EMATO- MIDOLLARE Reticolociti nel Sangue Periferico Tempo di permanenza 1-1.5 giorni La determinazione dei reticolociti permette una valutazione della eritropoiesi senza il ricorso a manovre invasive 21
ANEMIA NORMOCITICA Reticolociti Leucociti piastrine normali: CDA 2 AdDC Ipotiroidismo Ipopituitarismo PRCA Leucociti e piastrine normali o M. renali Farmaci Infezioni-Splenomegalia Leucociti e piastrine Aplasia midollare acquisita Leucemia Alterata Negativo Morfologia eritrocitaria Emorragie? NO Test di Coombs Normale Positivo Anemie emolitica autoimmune Agoaspirato midollare Deficit enzimatici Hb instabili Tests di conferma Cosa ci indicano i globuli rossi Numero: valore assoluto ematocrito reticolociti Emoglobina Indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW, HDW) Morfologia 22
Un valore di emoglobina < 2 DS (3 centile) per l età ed il sesso configura lo stato di Anemia 23
Valutazione qualitativa degli eritrociti Indici di Wintrobe Curve di distribuzione volumetrica eritrocitaria Citogramma volume/concentrazione di emoglobina 24
MCV ( Volume Corpuscolare Medio ) rappresenta il volume medio dei globuli rossi; indice di micro e macrocitosi, è ben radicato nella cultura diagnostica. MCV = Ht x 1000 / G.R. ( x10 12 /l ) espresso in femtolitri ( fl = 10-15 ) MCH ( Emoglobina corpuscolare media ) rappresenta il contenuto emoglobinico medio dei globuli rossi; meno utilizzato dell MCV MCH = Hb x 1000 / G.R. ( x10 12 /l ) espresso in femtolitri ( fl = 10-15 ) 25
MCHC (Concentrazione emoglobina corpuscolare media ) misura la concentrazione emoglobinica media dei globuli rossi; utilizzato quasi esclusivamente nella diagnostica delle anemie emolitiche MCHC = Hb (g/dl) / Ht espresso g/dl Valutazione qualitativa degli eritrociti Indici di Wintrobe Curve di distribuzione volumetrica eritrocitaria Citogramma volume/concentrazione di emoglobina 26
RDW ( Red cell Distribution Width ) misura l ampiezza della curva di distribuzione volumetrica dei globuli rossi RDW-DS (fl) = Indice di anisocitosi assoluta; rappresenta la deviazione standard della distribuzione dei volumi di una popolazione di globuli rossi RDW-CV (%) = Indice di anisocitosi relativa; rappresenta il coefficiente di variazione (CV) della popolazione di globuli rossi rispetto al valore medio RDW (Red Distribution Width) È un valore statistico corrispondente alla DS o al CV della distribuzione dei Globuli Rossi. Equivale all Indice di Anisocitosi 50 100 200 50 100 200 50 100 200 RDW Normale < 15,5% RDW Elevato 18 % RDW Molto Elevato 35 % 27
HDW ( Hemoglobin Distribution Width ) rappresenta l ampiezza di distribuzione statistica della concentrazione emoglobinica corpuscolare media Indice di Anisocromia HDW ( % ) = DS / MCHC x 100 MCV CHCM 60 fl 120 fl 28 g/dl 41 g/dl RDW Anisocitosi Fisiologica HDW Anisocromia Fisiologica 28
Valutazione qualitativa degli eritrociti Indici di Wintrobe Curve di distribuzione volumetrica eritrocitaria Citogramma volume/concentrazione di emoglobina 29
Citogramma eritrocitario di volume e concentrazione di emoglobina Fornisce una visione di insieme della popolazione eritrocitaria Evidenzia doppie e triple popolazioni, agglutinati eritrocitari, anomalie di distribuzione Permette di quantificare sottopopolazioni eritrocitarie V O L U M E Reticolociti Neociti Normociti Gerociti Sferociti Densità (concentrazione Hb) 30
Cosa ci indicano i globuli rossi Numero: valore assoluto ematocrito reticolociti Emoglobina Indici eritrocitari (MCV, MCH, MCHC, RDW, HDW) Morfologia Anemia falciforme Sickle cells 31
L errore analitico: il problema dei cut-off Martina 6 mesi RBC 4,77* / L HBG 10,7 g/dl HCT 36 % MCV 73 fl MCH 25 pg MCHC 33 g/dl 32
Giacomo 10 anni RBC 4,77* / L HBG 10,7 g/dl HCT 36 % MCV 73 fl MCH 25 pg MCHC 33 g/dl Mirko 6 anni Hb 11.5 g/dl; MCV 92 fl ;Plt 220.000/mcL 33
Macrocitosi Anemia megaloblastica da carenza di acido folico: Apporto dietetico inadeguato; aumentato fabbisogno; assorbimento intestinale difettoso. Ma i suoi folati plasmatici sono nella norma. Carenza di vitamina B 12: Apporto inadeguato, alterato assorbimento, cause intestinali (parassitosi ad esempio) Ma anche i livelli di B 12 risultano nella norma... Ed allora?? Utile ripetere il prelievo. Quando l MCV inganna Un MCV al di sopra del 97 percentile per età e sesso non è indice di macrocitosi in corso di Emoagglutinazione o aggregati piastrinici. (malattie autoimmuni, infezioni associate ad emoagglutinine o ) a crioagglutinine ) RBC 3,24 x / L HBG 12,9 g/dl HCT 38 % MCV 101 fl MCH 38 pg MCHC 34 g/dl RBC 4,86 x / L HBG 12,9 g/dl HCT 38 % MCV 85 fl MCH 29 pg MCHC 34 g/dl 34
Quando anche MCV inganna Valore di MCV al di sotto del 3 percentile (< 2 deviazioni standard) per età e sesso Frammentazione eritrocitaria (crisi falcemiche, protesi valvolari, CID, sindrome uremico-emolitica ) Giovanni sei mesi: l esame emocromocitometrico evidenzia un Ht di 36% con Hb di 12,8 g/dl??? 35
Pseudopoliglobulia da emoconcentrazione Eritrocitosi relativa in cui non è aumentata la massa eritrocitaria,bensì è diminuita quella plasmatica. LA LETTURA DELL EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI Cosa indicano i globuli bianchi 36
Leucocitosi Aumento del numero dei globuli bianchi al di sopra dei limiti normali per l età FALSA Eritroblasti in circolo Aggregati piastrinici Crioglobuline Chetoacidosi diabetica 37
Leucocitosi falsa In alcune patologie (soggetti splenectomizzati, talassemici), il tasso di eritroblasti circolanti è molto elevato e questo determina un conteggio leucocitario/ mmc falsamente elevato. Gli aggregati piastrinici, sono un artefatto di laboratorio e non hanno nessun significato clinico. La presenza di crioglobuline nel sangue può alterare il conteggio dei leucociti, che risulta generalmente più alto. Nella chetoacidosi diabetica i leucociti neutrofili vengono mobilizzati dal pool marginato nel sangue Leucocitosi GRANULOCITOSI LINFOCITOSI 38
CAUSE DI NEUTROFILIA AUMENTATA PRODUZIONE Infezioni croniche Infiammazioni croniche Malattie mieloproliferative Farmaci AUMENTATO RILASCIO DAL POOL MIDOLLARE Infrezioni acute Steroidi Stress Ipossia RALLENTATA ELIMINAZIONE DAL CIRCOLO Steroidi Splenectomia Epinefrina AIUTANO LA DIAGNOSI Valutazione dell LI Morfologia :shift maturativo forte shift maturativo a sinistra shift maturativo a sinistra 39
shift maturativo a sinistra shift maturativo a destra Schema di Arneth Classificazione granulociti in base ai lobi nucleari 1 lobo 5% 2 lobi 35% 3 lobi 41% 4 lobi 17% 5 lobi 2% Deviazione a sx: granulociti giovani (es. infezioni acute) Deviazione a dx: granulociti vecchi (es. carenza ac.folico, vit.b12) 40
CAUSE DI LINFOCITOSI Relativa neutropenia ipertiroidismo morbo di Addison Assoluta influenza, pertosse,tubercolosi, parotite, varicella, herpes, rosolia brucellosi, mononucleosi infettiva, epatite virale, farmaci,neoplasie ematologiche(lla LM ) Leucopenia Diminuzione del numero dei globuli bianchi al di sotto dei limiti normali per l età FALSA Pseudoleucopenia Aumentato pool di riserva marginale(emodialisi,idiopatica ) 41
Leucopenia GRANULOCITOPENIE LINFOCITOPENIE MISTE: Iporigenerativa Ipersplenismo NEUTROPENIE Fra le due settimane e la fine del primo anno il limite inferiore è di 1.000/mL Succesivamente <1.500/mL Neutropenia lieve 1.000-1.500/ml moderata 1.000 500/mL grave <500/mL 42
LINFOCITOPENIA terapia con steroidi/ chemioterapia / radioterapia infezioni virali/batteriche HIV TBC neoplasie linfoma di Hodgkin leucemia acuta tumori solidi malattie croniche sarcoidosi lupus sclerosi multipla miastenia grave sindrome di Guillain Barre Martina 6 mesi, pratica emocromo per febbre persistente e tosse di ndd WBC 15,35 *103/ L NEUT 30,5 % LYMPH 61,2 % MONO 5,2 % EO 3,1 % NEUT 4,68 *103/ L LYMPH 9,39 *103/ L MONO 0,79 *103/ L EO 0,47 *103/ L 43
Giacomo 10 anni, pratica esami per dolore addominale persistente WBC 15,35 * / L NEUT 49,5 % LYMPH 38,2 % MONO 5,2 % EO 10 % NEUT 6,68 * / L LYMPH 5,39 * / L MONO 0,79 * / L EO 1.535 * / L Victory 2 anni, di nazionalità afro americana. Riferiti frequenti episodi infettivi con ricorso spesso ad antibioticoterapia WBC 6.40 * / L NEUT 14 % LYMPH 80 % MONO 1 % EO 1 % NEUT 0.90 * / L LYMPH 5.00 * / L MONO 0.60 * / L EO 0.60 * / L 44
NEUTROPENIA Razza caucasica dopo il primo anno e fino all età adulta NEUTROPENIA LIEVE 1.0-1.5 x /L NEUTROPENIA MODERATA 0.5-1.0 x /L NEUTROPENIA GRAVE 0.2-0.5 x /L NEUTROPENIA MOLTO GRAVE <0.2 x /L dalla 2 settimana all anno di vita 1.0 x /L Neutropenia etnica Africani, afro-caraibici, indiani d America, etiopi, ebrei yemeniti e certe etnie arabe Limite inferiore 0.2-0.6 x / L LA LETTURA DELL EMOCROMO: AL DI LA DEI NUMERI Cosa indicano le piastrine 45
Indici Piastrinici MPV(volume piastrinico medio) v.n. 7-8 fl PDW(ampiezza di distribuzione volumetrica) v.n. 9-13 fl PcT(piastrinocrito): n. PLTxMPV P-LCR (percentuale di piastrine larghe) v.n. 16,4-44,5% 46
MPV esprime la media analitica dei volumi piastrinici ( non esiste un MPV normale, ma l MPV normale per quel numero di piastrine ) MPV più rallentato è il tasso di produzione delle piastrine più basso è l MPV : piastrinopenie centrali MPV : piastrinopenie periferiche ( in rapporto alla velocità di produzione ) 47
INDICI PIASTRINICI PTC (%) esprime la massa piastrinica per unità di volume di sangue Rappresenta la massa emostatica attiva ed è il vero indice del reale rischio di sanguinamento PDW esprime l anisocitosi piastrinica Rappresenta la distribuzione volumetrica delle piastrine (utile nella diagnostica delle mielodisplasie) PDW Rappresenta la distribuzione volumetrica delle piastrine esprime l anisocitosi piastrinica 48
MPV e PDW AUMENTATI piastrinopenie autoimmuni macrotrombocitosi mediterranea m. mieloproliferative splenectomia s. di Bernard-Soulier s. di May-Hegglin MPV DIMINUITO ipersplenismo anemia megaloblastica chemioterapia aplasie midollari s. di Wiskott-Aldrich Piastrinosi 49
PIASTRINOSI Aumento del numero di piastrine al di sopra del limite normale FALSA: Microcitemia Frammenti eritrocitari Emoconcentrazione Piastrinosi Primitiva Tormbocitemia essenziale policitemia vera LMC metaplasia Secondaria Asplenia disordini infiammatori ( infezioni acute e croniche, artrite reumatoide, sarcoidosi, m. di Kawasaki ) disordini ematologici ( carenza marziale, a. emolitiche croniche, deficit vit.e, emorragia acuta ) disordini neoplastici ( linfoma, neuroblastoma, altri tumori solidi ) farmaci ( corticosteroidi, vincristina, ) varie (esercizio fisico, interveno chirurgico, m. di Caffey) 50
Piastrinopenia Piastrinopenia? FALSA: Pseudotrombocitopenia EDTA-dipendente Microaggregati piastrinici Coaguli 51
In caso di presenza di manifestazioni emorragiche all esame obiettivo (ecchimosi, petecchie) e storia di emorragia (gengivorragia, epistassi, ematuria), ma con conta piastrinica normale Valutare MCV * MCV < 3 percentile Conteggio piastrinico in camera di Burker PIASTRINOPENIA MASCHERATA DALLA MICROCITEMIA * Una microcitemia può falsamente incrementare il numero delle piastrine in quanto al contaglobuli gli eritrociti microcitemici vengono scambiati per piastrine. Pseudotrombocitopenia da EDTA Il fenomeno in vitro è tempo dipendente Conteggio piastrinico subito dopo il prelievo Strisciare una goccia di sangue prelevata dal polpastrello: al vetrino le Piastrine non appariranno agglutinate ed effettuare un conteggio piastrinico in camera di Burker 52
Microaggregati piastrinici L aggregazione piastrinica è un fenomeno fisiologico dovuto alla liberazione di ADP e di altre sostanze da parte delle piastrine adese tra loro. sono un artefatto di laboratorio e non hanno nessun significato clinico. vengono lette come leucociti Cambiare anticoagulante La prima cosa da fare in caso di piastrinopenia isolata è RIPETERE IL PRELIEVO 53
una corretta lettura dell esame emocromocitometrico: -Conoscere l esatto significato delle sigle -Confrontare il dato numerico con i valori normali per sesso ed età -Essere consapevoli di possibili falsi e dirimere i dubbi con l aiuto del morfologo. L osservazione del vetrino permette di confermare o contraddire i numeri forniti dai contaglobuli.. il paziente con la sua storia e la sua clinica I punti di contatto fra i numeri forniti dai moderni analizzatori e lo studio morfologico delle cellule del sangue permettono una diagnostica completa che libera il morfologo dalla ripetitività della routine, integrando i dati forniti dalle misurazioni automatiche con le qualità della memoria, dell intuizione e della fantasia. 54
M.C., età 5 anni Anamnesi familiare: madre splenectomizzata per sferocitosi ereditaria, padre in abs Anamnesi patologica remota: il paziente ha ricevuto diagnosi di sferocitosi ereditaria all età di un anno. Anamnesi patologica prossima: il paziente presenta da 36 ore febbre elevata, con stato di astenia e pallore. 55
Esame obiettivo all ingresso condizioni generali scadute ipertermia (39 C) pallido ittero assente splenomegalia (milza, di consistenza aumentata, all ombelicale trasversa) Che tipo di anemia ha il paziente? Che esami richiedi? Che terapia fai? 56
Esami di laboratorio all ingresso Hb 5,1 g/dl Plt 255.000/mmc Neutrofili 5.000/mmc Reticolociti 30.000/mmc Bil. Totale 1,1 mg/dl Positiva la ricerca degli anticorpi IgM per il Parvovirus 19 Diagnosi: Crisi aplastica, da infezione da Parvovirus B19, in paziente affetto da sferocitosi ereditaria dominante 57
I Parvovirus sono piccoli virus contenenti DNA, che si replicano in cellule attivamente mitotiche Il B19 è l unico ceppo patogeno nell uomo Bersaglio del virus sono le cellule eritroidi midollari (soprattutto i proeritroblasti), in cui il virus penetra utilizzando, come recettore, l antigene del gruppo sanguigno P, e di cui determina la lisi. Il B19 è l agente etiologico dell eritema infettivo (o V malattia) Nei soggetti sani l infezione non determina alcun effetto sul fenotipo ematologico Nei pazienti con anemia emolitica cronica (ad es. sferocitosi ereditaria, talassemia, anemie a cellule falciformi, anemie emolitiche congenite non sferocitiche, etc.) l infezione da B19 determina una grave anemia con reticolocitopenia, talvolta accompagnata da neutropenia e trombocitopenia (queste ultime a genesi non chiara), della durata di 10-14 giorni, per cui sono necessarie spesso emotrasfusioni 58
Nei soggetti immunodepressi (ad es. bambini ammalati in trattamento chemioterapico, bambini con immunodeficienza congenita, malati di AIDS, etc.) l infezione da B19 determina una condizione di anemia cronica, talvolta accompagnata da neutropenia e trombocitopenia. F. C., 4 anni Anamnesi familiare: padre portatore di β-talassemia, madre in abs, null altro da rilevare Anamnesi fisiologica: Peso alla nascita 2.800, allattamento materno per un mese poi latte formulato, profilassi marziale discontinua. Si rileva difficoltà all assunzione di alimenti solidi, con prevalenza di pasti lattei, inoltre viene riferita l abitudine del piccolo ad ingerire pelucchi, peli, capelli etc 59
Anamnesi patologica remota: negativa Anamnesi patologica prossima: da circa un mese comparsa di astenia e pallore. Viene condotto presso la nostra struttura per l inquadramento diagnostico e le cure del caso. Esame obiettivo Condizioni generali discrete, intenso pallore di cute e mucose. Assenza di ittero. Peso 17kg (50-75 ) Altezza 98cm(25 ) AC: toni validi, ritmici, (FC 100 bpm);soffio sistolico 2/6 AR:MV normotrasmesso Addome piano,trattabile,oi nei limiti 60
Emocromo GR 5.190.000/mmc WBC 8.300/mmc (L58% N 32% E 2% M 8%) Hb 6,4 gr/dl MCV 51,2 fl PLT 328.000/mmc RDW 24,6 fl Reticolociti 38.000 Che tipo di anemia ha il paziente? Che esami richiedi? Che terapia fai? 61
Assetto marziale: Altri esami Sideremia 16 g/ml; Ferritina 5 ng/ml; Transferrina 489 mg/dl; IS 2,5 % Sideremia dopo carico orale 205 g/ml Delta T 189 Sangue occulto negativo AGA,EMA, transglutaminasi:nella norma Parassitologico su tre campioni: negativo H.Pylori su feci:negativo Altri esami Tracciato elettroforetico dell Hb del paziente: Hb A2 2,3%, HbF 0,5%, non si evidenziano emoglobine anomale 62
DIAGNOSI Anemia sideropenica in paziente normoassorbente con sospetto picacismo Terapia Ferro ferroso per os al dosaggio di 3mg/kg/die Controllo dopo 7gg EMOCROMO GB 8.300 (N 4200 L 3800) GR 5.600.000 Hb 8,3 gr/dl MCV 55,4 fl MCHC 26,8 gr/dl RDW 26,8 Reticolociti 392.000/mmc Plt 307.000/mmc 63
N.B.: Il paziente dovrà ripetere il tracciato dell elettroforesi dell HB al termine del trattamento marziale!!! Sharon, 13 anni Anamnesi familiare: secondogenita, fratello 15 aa in abs, madre affetta da anemia sideropenica da endometriosi, null altro da rilevare Anamnesi fisiologica: peso alla nascita 3 Kg, allattamento materno per un mese poi latte formulato, profilassi marziale discontinua. Menarca a 11 anni, riferito ciclo abbondante e prolungato(8-10 gg) 64
Anamnesi patologica remota: in associazione alla comparsa dei primi cicli mestruali, la paziente ha iniziato a presentare episodi di anemia sideropenica trattati in maniera discontinua (circa un mese di terapia). Si segnala inoltre, circa dieci mesi fa, terapia con ferlixit ev per 40gg Anamnesi patologica prossima: da circa un mese comparsa di astenia e pallore. Viene condotta presso la nostra struttura per l inquadramento diagnostico Esame obiettivo Condizioni generali discrete, intenso pallore di cute e mucose. Assenza di ittero. Peso 48 kg (50 th) Altezza 156 cm (50 th). AC: toni validi,ritmici,(fc 100bpm);soffio sistolico 2/6 AR:MV normotrasmesso Addome piano,trattabile.organi Ipocondriaci nei limiti 65
GR 3.760.000/mmc Hb 8,3 gr/dl MCV 70 fl PLT 463.000/mmc RDW 37,3 fl Reticolociti 38.560 EMOCROMO: WBC 4.900/mmc (L 2200 N 2200 M 500) Che tipo di anemia ha il paziente? Che esami richiedi? Che terapia fai? 66
Altri esami Assetto marziale: Sideremia 19 g/ml; Ferritina 4 ng/ml; Transferrina 392 mg/dl; I.S. 3,7% Sideremia dopo carico orale 270 g/ml Delta T 251 Sangue occulto negativo AGA,EMA,transglutaminasi: nella norma Parassitologico su 3 campioni: alcune CISTI DA ENTEROMONAS Urea Breath test: POSITIVO DIAGNOSI Anemia sideropenica in paziente con infezione da H.Pylori, parassitosi e metrorragia Terapia : Ferro ferroso per os al dosaggio di 3mg/kg/die Trattamento eradicante per H.Pylori e per cisti di Enteromonas Terapia progestinica 67
Angelo,11 anni Ha sempre goduto di buona salute Anamnesi familiare: negativa In corso di visita per virosi con febbre ed enterite il curante riscontra ittero, pallore, splenomegalia. Angelo viene inviato alla nostra osservazione per accertamenti EO: condizioni generali discrete, intenso pallore di cute e mucose. Ittero. AC: toni validi,ritmici,(fc 100bpm);soffio sistolico 2/6 AR: MV normotrasmesso Addome piano,trattabile, fegato a 3 cm, milza a 2cm dall arcata costale 68
Angelo,11 anni EMOCROMO GB 8.300 (N 62% L 38%) GR 2.300.000 Hb 7,3 gr/dl MCV 84 fl MCHC 37 gr/dl RDW-CS 17,8% Reticolociti 240.000/mmc Plt 200.000/mmc Che tipo di anemia ha il paziente? Che esami richiedi? Che terapia fai? 69
Angelo,11 anni Indici di emolisi: - Bilirubina indiretta - LDH - Aptoglobina - Test di Coombs diretto: negativo Angelo,11 anni Anemia emolitica non immune Dosaggio G6PD: normale Dosaggio PK: normale Pink test: patologico 70
Angelo,11 anni DIAGNOSI Crisi emolitica acuta in corso di virosi in soggetto con sferocitosi Alessandro, 9 mesi Padre di origine veneta, madre di origine filippina. Nato a termine, parto eutocico. Peso alla nascita 2,340 kg (SGA). APGAR 9/10. Ipoglicemia neonatale sintomatica. Latte materno. Divezzo al IV mese. Accrescimento nella norma fino a tre mesi; da allora non ha più effettuato controlli fino ai 9 mesi di età, periodo in cui si è riscontrato arresto della crescita. Vengono richiesti accertamenti. 71
Alessandro, 9 mesi EO: Condizioni generali scadenti, intenso pallore di cute e mucose. Sclere lievemente itteriche AC: toni validi,ritmici,(fc 140bpm);soffio sistolico 2/6 AR: MV normotrasmesso Addome piano,trattabile, epatosplenomegalia, pannicolo adiposo scarsamente rappresentato EMOCROMO Alessandro, 9 mesi GB 10.300/mmc (N 32% L 58% E 3% M 7%) GR 3.800.000/mmc Hb 5,4 gr/dl MCV 68,8 fl MCH 21,2 pg RDW-CS 14% Reticolociti 240.000/mmc Plt 310.000 Anisopoichilocitosi ed eritroblastosi allo striscio periferico 72
Alessandro, 9 mesi Che tipo di anemia ha il paziente? Che esami richiedi? Che terapia fai? Alessandro, 9 mesi Elettroforesi dell Hb: HbF 93% HbA2 2% Elettroforesi dell Hb nei genitori: Padre HbA2 5,4 % Madre HbA2 7,5% 73
Alessandro, 9 mesi Sintesi delle catene dell Hb: - rapporto α/γ 2.5 -catene β NON SINTETIZZATE Biologia molecolare gene β globina: mutazione CD39/delezione β thal filippina ETEROZIGOTE COMPOSTO Alessandro, 9 mesi DIAGNOSI: TALASSEMIA MAJOR 74
Benjamin, 3 anni Genitori di origine nigeriana; madre in abs, padre con dolori addominali ricorrenti. Benjamin per comparsa improvvisa di dolore addominale viene condotto presso il PS. Benjamin, 3 anni E.O.: condizioni generali scadenti, cute e mucose pallide. AC: toni validi e ritmici AR: MV su tutto l ambito Addome globoso meteorico, poco trattabile, dolore alla palpazione su tutti i quadranti. 75
Benjamin, 3 anni INVIATO IN CHIRURGIA PER SOSPETTA APPENDICOPATIA Benjamin, 3 anni EMOCROMO WBC 21.580/mmc MCV 78 fl Hb 8,8 g/dl MCH 27,1 pg MCHC 34,3 g/dl Neutrofili 16.800/mmc Reticolociti 207.000/mmc CHr 28,2 pg 76
Benjamin, 3 anni Che tipo di anemia ha il paziente? Che esami richiedi? Che terapia fai? Benjamin, 3 anni INDICI DI EMOLISI: Bilirubina indiretta: LDH: Aptoglobina: Test di Coombs diretto: NEGATIVO 77
Benjamin, 3 anni Emazie falciformi allo striscio periferico Banda HbS all elettroforesi dell Hb (85%) CRISI DI FALCIZZAZIONE IN SOGGETTO CON DREPANOCITOSI 78