Diagnosi e terapia dello scompenso cardiaco: competenze e responsabilità del MMG nel PDTA della Regione Lazio M.Mazzilli SIMG Roma
Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso cardiaco D scomp. refrattario Cardiologo C scompenso conclamato B disfunzione sistolica cardiopatia strutturale asintomatica A soggetti ad alto rischio ipertensione diabete obesità fumo potus MMG
Gruppo di lavoro PDTA SCOMPENSO CARDIACO
Chi accede? Pazienti con alto rischio di sviluppo di scompenso cardiaco (stadi A e B) Pazienti già affetti da SC in fase di stabilità clinica (II-III classe NYHA) o di prima diagnosi (tale da non richiedere ricovero ospedaliero) (Stadio C). Pazienti affetti da grave SC (Stadio C-D, III-IV classe NYHA), in collaborazione col Centro Specialistico Ospedaliero di riferimento Pazienti affetti da SC (Stadio C) con storia recente di ricoveri ripetuti Pazienti affetti da SC a rischio di ospedalizzazione a causa di isolamento sociale, esclusione, povertà o altri determinanti non sanitari di malattia
L accesso ai servizi sarà programmato e dovrà avvenire mediante segnalazione del MMG Il MMG rappresenta il case manager della maggioranza dei pazienti con SC.
PAZIENTE AD ALTO RISCHIO DI SVILUPPO DI SCOMPENSO CARDIACO (STADIO A LG. AHA/ACC) Criteri di arruolamento : Pazienti di età maggiore /uguale a 55 anni con due o più fattori di rischio Pazienti con età maggiore/uguale a 70 anni e uno o più fattori di rischio
Il paziente è in carico al MMG e accede in base a criteri prespecificati per : Visita Clinica e Visita Cardiologica su richiesta Diagnostica di base Interventi previsti dal PDTA: Prevenzione primaria secondo piano regionale Prevenzione Educazione sanitaria Identificazione e trattamento dei fattori di rischio (dislipidemia, ipertensione e diabete) Screening popolazioni ad alto rischio: insufficienza renale (Cockroft e Gault, o MDRD, o CKDEpi ), vasculopatia periferica (ABI index), Monitoraggio periodico del livello di rischio (esami routine, ECG) Esami : ECG (se alterato valutare eventuale dosaggio BNP/ ntprobnp e indicazione a Ecocardiogramma
PAZIENTI con CARDIOPATIA STRUTTURALE, ASINTOMATICA (STADIO B L.G. AHA/ACC, NYHA I) Criteri di arruolamento : Pazienti con cardiopatia strutturale senza segni e sintomi di scompenso ipertensione arteriosa con danno d organo: ipertrofia ventricolare sinistra, sovraccarico ventricolare sinistro, blocco di branca sinistra; diabete complicato (microalbuminura, vasculopatia, etc); insufficienza renale cronica severa; pregresso infarto miocardio; rimodellamento ventricolare, inclusa l ipertrofia ventricolare sinistra e la disfunzione ventricolare asintomatica; malattia valvolare significativa asintomatica.
Operatori: MMG, Cardiologo, Infermiere Il paziente è in carico al MMG con la Consulenza dello Specialista e accede alla Casa della Salute in base a criteri prespecificati per : Visita Clinica e Cardiologica Diagnostica di base Interventi previsti dal PDTA: Diagnosi e prescrizione delle indagini di inquadramento (ECG, Ecocardiogramma, Test provocativo, Eco-Doppler vascolare) Educazione strutturata alla gestione della malattia Impostazione della terapia farmacologica di prevenzione secondaria (ACE-inibitori, Beta-bloccanti, statine, antiaggreganti) Interventi su stili di vita (dieta, fumo, attività fisica) Consegna materiale educativo Monitoraggio per lo screening delle complicanze secondo linee guida VMD nei soggetti anziani a rischio di non autosufficienza
C) PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO AMBULATORIALE STABILE (OLIGOSINTOMATICO) (Stadio C AHA/ACC, NYHA II o III stabile) Criteri di arruolamento : Pazienti con cardiopatia strutturale e segni e sintomi di scompenso (dispnea, astenia, congestione polmonare o periferica, ipoperfusione)
Operatori: MMG,Cardiologo, Infermiere Il paziente è in carico congiunto al MMG e allo Specialista Cardiologo e accede alla Casa della Salute in base a criteri prespecificati per : Visita Clinica e Cardiologica Diagnostica di base Impostazione terapeutica Stratificazione prognostica e Monitoraggio Interventi previste da PDTA: Conferma diagnostica (Ecocardiogramma, invio a Diagnostica di II livello) Impostazione e ottimizzazione della terapia farmacologica Stratificazione prognostica Verifica della necessità di ulteriore terapia non farmacologica (dispositivi impiantabili, rivascolarizzazione, chirurgia coronarica e/o valvolare) Educazione strutturata, consegna materiale educativo. Valutazione Multi Dimensionale Valutazione periodica (almeno trimestrale) da parte del MMG secondo il piano di cura adottato e concordato Valutazione dello specialista Cardiologo secondo accesso: Programmato secondo piano di cura personalizzato (annuale/semestrale) Non programmato con richiesta (contatto telefonico per indicazioni e invio diretto all operatore già informato) Urgente (inadeguata risposta terapia; necessità incremento furosemide >75 mg/die; Pressione arteriosa < 100mmHg sintomatica; iponatriemia < 130mEq/l; FE < 30%, o decremento > 10% ) Non urgente (a richiesta paziente, necessità burocratiche) A giudizio del MMG per condizioni particolari (ridotta funzione renale clearance creatinina <40ml/min creatinina >2.5 mg/dl; ipertensione polmonare; comorbidità; problemi relazionali, scarsa compliance)
PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO ACUTO DI NUOVA DIAGNOSI O CRONICO IN FASE DI INSTABILIZZAZIONE (Sec CONSENSUS, STADIO C AHA) Criteri di arruolamento/esclusione Pazienti con Scompenso di nuova diagnosi Classe NYHA III-IV: vanno inviati in ospedale, in Reparto di ricovero selezionato in base alla necessità di Monitoraggio/trattamento intensivo e diagnostica/ interventistica avanzata. Pazienti con scompenso cronico noto in fase di instabilizzazione con sintomi di Classe NYHA III: vanno valutati precocemente con accesso preferenziale. (Appendice 17, 18)
DIAGNOSI STRUMENTALE ECG EcoCG Rx Torace
Figura 1: Flow-chart per screening disfunzione ventricolare sinistra Valutazione clinica MMG PAZIENTE AD ALTO RISCHIO DI EVOLUZIONE IN SC Ipertensione con IVS Diabete con danno d organo cardiopatia ischemica insufficienza renale IMA recente Malattia valvolare severa asintomatica Chemioterapia Antiblastica o Radioterapia familiarità per cardiomiopatia Ecocardiogramma NO ALVD ALVD Considerare follow-up con ECG ± PN (periodicità funzione del rischio) Ripetizione ecocardiogramma Percorso paziente oligoasintomatico ALVD = disfunzione ventricolare sin. asintomatica IVS: Ipertrofia Ventricolare Sinistra
Classe I II III IV Caratteristiche Nessuna limitazione dell attività fisica: le comuni attività fisiche non causano affaticamento, dispnea, palpitazioni e angina Lieve limitazione dell attività fisica: i pazienti non avvertono sintomi a riposo, ma l attività fisica abituale provoca affaticamento, palpitazione e dispnea Marcata limitazione dell attività fisica: i pazienti non avvertono sintomi a riposo, tuttavia compaiono per attività inferiori alle comuni attività fisiche. Impossibile effettuare qualsiasi attività fisica senza sintomi: ogni attività fisica causa aggravamento dei sintomi; la maggior parte dei pazienti è costretta all allettamento.
PROVVEDIMENTI NON FARMACOLOGICI Astensione dal fumo Dieta Attività fisica confortevole Prevenzione delle infezioni con le vaccinazioni
Lo scompenso è stabile se: Non sintomi a riposo Non peggioramento della tolleranza allo sforzo Non angina Non aritmie ventricolari sintomatiche Esame obbiettivo invariato Peso corporeo stabile (non rapide variazioni) PAS invariata e > 90 mmhg Creatininemia e azotemia invariate Sodiemia > 134 meq/l Non effetti collaterali da farmaci
Timing del follow-up VISITA CLINICA MMG CARDIOLOGO ESAMI DI LABORATORIO TEST STRUMENTALI
EDUCARE IL PAZIENTE sulla natura dei sintomi sulla necessità di attenersi alla terapia sul riconoscimento degli effetti collaterali dei farmaci sulla importanza di seguire un corretto regime alimentare sulla necessità di mantenere una attività fisica sulla necessità di periodici controlli
QUANDO CONTATTARE IL MEDICO AUMENTO RAPIDO DEL PESO>3KG CHE NON RISPONDE AI DIURETICI INCERTEZZA RELATIVA ALLA POSOLOGIA DEL DIURETICO COMPARSA DI EDEMI AGLI ARTI O IN ADDOME PEGGIORAMENTO DELLA DISPNEA PER ESERCIZI LIEVI IMPOSSIBILITA DECUBITO SUPINO
QUANDO CONTATTARE IL MEDICO RISVEGLI NOTTURNI PER MANCANZA DI FIATO TOSSE IN PEGGIORAMENTO, TOSSE STIMOLATA DALLA POSIZIONE SDRAIATA NAUSEA, INAPPETENZA,VOMITO, DIFFICOLTA AD ALIMENTARSI CAPOGIRI NON CORRELATI CON IL CAMBIO DI POSTURA CARDIOPALMO PROLUNGATO PRESENZA DI ALTRE SITUAZIONI INTERCORRENTI CHE RICHIEDANO L ASSUNZIONE DI ALTRI FARMACI
SINTOMI DI URGENZA RICORDARE AL PAZIENTE I SINTOMI CON CARATTERE DI URGENZA,NEI QUALI TENER PRESENTE L UTILIZZO DEL SERVIZIO 118 DOLORE TORACICO DISPNEA SEVERA PERDITA DI COSCIENZA IMPROVVISI DISTURBI DELLA VISTA DIFFICOLTA DELLA PAROLA PERDITA DI FORZA ALLE ESTREMITA
In conclusione PREVENZIONE SOSPETTO DIAGNOSTICO diagnosi e terapia EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DEI FAMIGLIARI FOLLOW UP
Grazie per l attenzione.