La presa in carico delle persone con mielolesione nelle regioni italiane: implementazione dei percorsi di cura integrati e degli strumenti di gestione Metodologia per l analisi dei costi sanitari nelle lesioni midollari traumatiche in diverse modalità assistenziali Helen Banks and Giovanni Fattore, CERGAS, Università Bocconi, Milano Giornata nazionale della persona con lesione al midollo spinale, 10 Aprile 2015 1
Progetto CCM - pazienti con lesione midollare traumatica: assistenza ospedaliera, valorizzazione e costi Agenda Metodologia Attività di ricovero Valorizzazione assistenza ospedaliera (tariffe drg) Costi pieni confronto tra due strutture 2
Metodologia per l analisi dei dati ospedalieri Individuazione di una metodologia per l analisi dell assistenza ospedaliera dei pazienti con mielolesione traumatica in diverse regioni del SSN Ricostruzione percorso reale del paziente mieloleso in termini di consumo di risorse (ricoveri e giornate di degenza) Calcolo dei costi di assistenza sanitaria secondo una logica di full costing in due strutture 3
Metodologia per l analisi dell assistenza ospedaliera Coorte di pazienti Individuazione coorte di pazienti Coorte: Interrogazione Flusso SDO (regionali): selezione CF di pazienti con ricovero per ICD9-CM 806 o 952 - lesioni traumatiche - in diagnosi primaria o secondaria - nelle strutture regionali nel corso del 2009 Predisposizione di specifico protocollo di estrazione dati incrocio dati 2008 per identificazione del Ricovero Indice (i.e. primo ricovero) CF criptati secondo algoritmo regionale Follow-up per 730 giorni: Seconda estrazione di tutti i ricoveri effettuati dalla coorte di pazienti per qualunque motivo negli anni 2009, 2010 e 2011 4
Risultati Assistenza ospedaliera caratteristiche della coorte Analisi dei dati da quattro regioni: Emilia-Romagna, Lombardia, Marche, Umbria 837 pazienti estratti con diagnosi primaria e secondaria (ICD9-CM 806 o 952 - lesioni traumatiche) 692 pazienti database finale: 532 pazienti selezionati con la diagnosi primaria, e altri: 126 pazienti dove un trauma (incidente) è indicato e ICD9-CM 806 o 952 in diagnosi secondaria 34 pazienti dove frattura del collo o vertebra indicata in diagnosi principale e ICD9-CM 806 o 952 in diagnosi secondaria 5
Risultati Pazienti incidenti nel 2009 con lesione midollare traumatica caratteristiche dei pazienti Regione Emilia-Romagna Lombardia Marche Umbria Totale N. pazienti 206 338 78 70 692 N. maschi (% dei pazienti della regione) 131 63,6% 233 68,9% 51 65,4% 51 72,9% 466 67,3% Età media (deviazione standard) 53,3 (24,9) 50,9 (22,6) 54,9 (24,8) 55,7 (23,2) 52,6 (23,6) Età mediana (minimo, massimo) 55 (1, 98) 48 (0, 94) 62 (4, 94) 61,5 (3, 93) 52 (0, 98) N. pazienti in fascia età > 74 anni (%) 58 28,2% 67 19,8% 23 29,5% 19 27,1% 167 24,1% Residenza del paziente N. pazienti residenti della regione (% dei pazienti della singola regione) 170 82,5% 319 94,4% 69 88,5% 55 78,6% 613 88,6% N. pazienti residenti fuori regione (%) 36 17,5% 19 5,6% 9 11,5% 15 21,4% 79 11,4% N. pazienti di cittadinanza NON italiana ma residenti in Italia (%) N. pazienti di cittadinanza e residenza estera (%) 19 9,2% 26 7,7% 5 6,4% 2 2,9% 52 7,5% 5 2,4% 1 1,3% 6 0,9% 6
Risultati Pazienti incidenti nel 2009 Ricoveri complessivi Regione E-Romagna Lombardia Marche Umbria Totale N. pazienti 206 338 78 70 692 N. ricoveri complessivi 580 1030 189 176 1975 N. giornate di degenza complessivi 15877 35116 5010 5090 61093 Tutti i ricoveri: Medie di ricoveri e giornate di ricovero N. medio di ricoveri/paziente (dev. std.) N. medio di giornate di ricovero/paziente (dev. std.) N. medio di giornate/ ricovero (dev. std.) 2,8 (2,0) 3,0 (2,3) 2,4 (1,8) 2,5 (2,3) 2,9 (2,2) 77,1 (100,6) 103,9 (126,8) 64,2 (88,6) 72,7 (120,4) 88,3 (115,8) 27,4 (46,2) 34,1 (50,9) 26,5 (52,1) 28,9 (61,0) 30,9 (50,7) Mediana (minimo e massimo) del numero di ricoveri e di giornate di ricovero Mediana (minimo, massimo) di ricoveri/paziente 2 (1, 12) 2 (1, 16) 2 (1, 10) 2 (1, 13) 2 (1, 16) Mediana (minimo, massimo) di giornate/paziente 30 (1, 487) 53 (1, 815*) 28,5 (1, 461) 20 (1, 661) 36 (1, 815*) Mediana (minimo, massimo) di giornate/ricovero 9 (1, 271) 15 (1, 381) 12 (1, 418) 8 (1, 482) 12 (1, 482) Ricovero indice media gg/ricovero (dev. std, min, max) 7 14,7 (21,9 ) (1, 186) 25,9 (37,3) (1,265) 13,0 (10,4 ) (1, 58) 31,8 (66,9) (1, 482) 21,7 (36,4) (1, 482)
1 14 27 40 53 66 79 92 105 118 131 144 157 170 183 196 209 222 235 248 261 274 287 300 313 326 339 352 365 378 391 404 417 430 443 456 469 482 495 508 521 534 547 560 573 586 599 612 625 638 651 664 677 690 Risultati Pazienti incidenti nel 2009 Ricoveri indice giornate di degenza 300 giornate di degenza ricovero indice 250 200 150 100 50 0 giornate di degenza ricovero indice 8
1 14 27 40 53 66 79 92 105 118 131 144 157 170 183 196 209 222 235 248 261 274 287 300 313 326 339 352 365 378 391 404 417 430 443 456 469 482 495 508 521 534 547 560 573 586 599 612 625 638 651 664 677 690 Risultati Pazienti incidenti nel 2009 Ricovero indice e ricoveri di follow-up (730 giorni) 750 650 Giornate di degenza totali - ricovero indice e ricoveri di follow-up per i 692 pazienti 550 450 350 10% dei pazienti con più di 365 giorni di degenza 250 150 50-50 giornate di degenza ricovero indice follow-up 9
Risultati Pazienti incidenti nel 2009 Ricoveri ordinari 90,1% dei ricoveri complessivi sono in regime ordinario Regione Emilia-Romagna Lombardia Marche Umbria Totale Ricoveri in regime ordinario (RO) N. % N. % N. % N. % N. % N. pazienti in RO 206 338 78 70 692 N. ricoveri in RO 525 913 182 159 1779 N. giornate di RO 15388 32667 4995 4700 57750 % ricoveri in RO del totale dei ricoveri per la regione Tipologia drg* N. dei ricoveri in RO di tipologia medica (drg medico) (% del totale dei ricoveri in RO) N. dei ricoveri in RO di tipologia chirurgica (drg chirurgico) (% del totale dei ricoveri in RO) Medie di ricoveri e giornate di degenza 90,5% 88,6% 96,3% 90,3% 90,1% 360 68,6% 607 66,5% 133 73,1% 114 71,7% 1214 68,2% 165 31,4% 306 33,5% 49 26,9% 45 28,3% 565 31,8% N. medio di ricoveri RO/paziente 2,5 2,7 2,3 2,3 2,6 N. medio di giornate RO/paziente 74,7 96,6 64,0 67,1 83,5 N. medio di giornate RO/ricovero 29,3 35,8 27,4 29,6 32,5 10
Risultati Pazienti incidenti nel 2009 Modalità di dimissione E-Romagna Lombardia Marche Umbria Totale Modalità di dimissione N. % N. % N. % N. % N. % 1 Deceduto 26 4,5 49 4,8 7 3,7 3 1,7 85 4,3 2 dimissione ordinaria a domicilio 362 62,4 690 67,0 119 63,0 141 80,1 1.312 66,4 3 dimissione ordinaria presso residenza sanitaria assistenziale (RSA) 30 5,2 14 1,4 2 1,1 46 2,3 4 dimissione al domicilio con attivazione di ospedalizzazione domiciliare 5 dimissione volontaria (anche in caso di dh se il paziente non si è presentato durante il ciclo programmato) 6 trasferimento ad altro istituto per acuti 7 trasferito nello stesso istituto da altro tipo att. di ric. o da altro reg. di ric. 8 trasferimento ad istituto di riabilitazione 9 dimissione ordinaria con attivazione di assistenza 11 domiciliare integrata 5 0,9 3 0,3 5 2,7 1 0,6 9 0,5 97 16,7 12 1,2 2 1,1 4 2,3 23 1,2 5 0,9 91 8,8 27 14,3 12 6,8 227 11,5 41 7,1 64 6,2 11 5,8 80 4,1 14 2,4 103 10,0 17 9,0 1 0,6 162 8,2 26 4,5 4 0,4 1 0,5 12 6,8 31 1,6
Risultati Pazienti incidenti nel 2009 con lesione midollare traumatica Finanziamento totale nei 2 anni N. paz. N. ricoveri Finanz. totale % Finanziamento medio per Giornata Paziente Ricovero E-Romagna 206 580 7159087 450,91 34753 12343 Lombardia 338 1030 15034110 428,13 44480 14596 Marche 78 189 2492569 497,52 31956 13188 Umbria 70 176 2555005 501,97 36500 14517 Totale 692 1975 27.240.771 445,89 39365 13793 Finanziamento in US E-Romagna 45 65 3197881 44,7% 494,11 71064 49198 Lombardia 85 161 4816026 32,0% 349,49 56659 29913 Marche 0 0 0 0,0% 0 0 Umbria 21 30 1308971 51,2% 431,43 62332 43632 Totale 151 256 9.322.878 34,2% 400,36 61741 36417 Finanziamento in reparti non-us E-Romagna 206 515 3961206 55,3% 421,18 19229 7692 Lombardia 332 869 10218084 68,0% 478,91 30777 11758 Marche 78 189 2492569 100,0% 497,52 31956 13188 Umbria 63 146 1246034 48,8% 606,05 19778 8534 Totale 679 1719 17.917.893 65,8% 473,93 26389 10423 12
Risultati Pazienti incidenti nel 2009 con lesione midollare traumatica Regione N. RO G. RO Finanziamento totale RO (tariffe in ) Fin./RO ( ) Fin./gg RO ( ) N. DH G. DH Finanziamento totale DH (tariffe in ) Fin./ric DH ( ) Fin./gg DH ( ) E-Romagna 525 15388 7.051.650 13431,71 458,26 55 489 107.436 1953,38 219,71 Lombardia 913 32667 14.329.006 15694,42 438,64 117 2449 705.104 6026,53 287,92 Marche 182 4995 2.483.874 13647,66 497,27 7 15 8.695 1242,14 579,67 Umbria 159 4700 2.458.963 15465,18 523,18 17 390 96.042 5649,53 246,26 Totale 1779 57750 26.323.492 58238,97 455,82 196 3343 917.277 14871,58 274,39 13
Risultati Pazienti incidenti nel 2009 con lesione midollare traumatica Fasce di età N. pazienti 0 a 44 anni (%) N. pazienti 45 a 64 anni (%) N. pazienti 65 a 74 anni (%) N. pazienti > 74 anni (%) N. pazienti (% del totale delle quattro regioni) N. pazienti % N. ricoveri % N. giornate % Finanziamento totale % % finanziamento per ricoveri chirurgici finanziamento medio per ricovero 272 39% 779 39% 28052 46% 12.600.986 46% 32,3% 16175,79 154 22% 448 23% 16402 27% 7.132.897 26% 35,3% 15921,64 99 14% 319 16% 8094 13% 3.557.723 13% 35,0% 11152,74 167 24% 429 22% 8545 14% 3.949.214 14% 42,4% 9205,63 692 100% 1975 100% 61093 100% 27.240.820 100% 34,9% 13792,8 14
N. paz. N.. ric. N. tot. giornate N. RO Gg RO N. DH Gg DH Finanzia mento (tariffe) Finanz. RO Finanz. DH Risultati Pazienti incidenti nel 2009 Ricoveri in Unità Spinale Ricoveri in Unità spinale per ospedale Denominazione Fin./gg A.O. Niguarda, MI 41 78 6905 58 6387 20 518 2452552 2302384 150168 355,18 360,48 289,90 O. Montecatone 36 46 5912 46 5912 2576225 2576225 435,76 435,76 A.O. Riuniti, BG 19 35 3262 35 3262 1202988 1202988 368,79 368,79 Fin/gg RO Fin/gg DH AO di Perugia 20 29 2866 27 2863 2 3 1241196 1240202 994 433,08 433,18 331,47 Osp C-Pass., Rho 13 22 1362 14 1311 8 51 445899 432237 13662 327,39 329,7 267,88 Fond. Maugeri, PV 10 18 1796 18 1796 606995 606995 337,97 337,97 P.O. Val D'Arda 5 17 1820 17 428 135721 135721 317,10 317,11 O. Fornaroli, Mag. 4 5 134 5 134 27567 27567 205,72 205,72 A.O. Valt. e Valchv. 3 5 453 4 411 1 42 133277 121013 12264 294,21 294,44 292,00 C.T.O. A. Alesini (Lazio) 1 1 168 1 168 67775 67775 403,42 403,42 Totale 152 256 24678 225 22672 31 614 8890195 8713107 177088 15
Risultati Pazienti incidenti nel 2009 Costi pieni Montecatone e Niguarda Questionario di rilevazione dati attività e costi (sistemi contabili interni) Confronto costi nelle due strutture per il regime di degenza ordinaria nei reparti di Unità Spinale Confronto dei costi diretti per il personale sanitario 16
Costi Unità Spinale Montecatone R.I. Montecatone R.I. SpA A.O. Niguarda SpA A.O. Niguarda Unità Spinale (US) ricoveri ordinari Unità Spinale (US) ricoveri ordinari Costo per giornata di degenza (2011) in Unità Spinale Costo per giornata di degenza (2011) in Unità Spinale Giornate di degenza 2011 44289 11655 44289 11655 1 Medicinali, altri prodotti terapeutici e Gas 1.047.770,13 144.893,93 23,66 12,43 2 Altri beni sanitari 902.386,33 104.493,00 20,37 8,97 3 Beni non sanitari 177.094,94 24.579,84 4,00 2,11 4 Acquisto di servizi sanitari 276.577,97 6,24 5 Servizi sanitari assistenziali e riabilitativi 752.401,52 317.796,38 16,99 27,27 6 Altri servizi sanitari 5.016,00 0,43 7 Consulenze, lavoro interinale e collaborz. Sanitarie 836.347,59 64.501,88 18,88 5,53 8 Formazione 74.132,66 1,67 9 Manutenzioni 282.906,08 6,39 10 Servizi Tecnici (utenze) 318.657,72 103.522,95 7,19 8,88 11 Affitti, locazioni e noleggi e Leasing 129.897,72 59.681,40 2,93 5,12 12 Altri servizi non sanitari / costi amministrativi 880.877,47 2.483.685,97 19,89 213,10 13 Consulenze, lavoro interinale e collaborz. non sanitarie 2.263.026,08 307.963,96 51,10 26,42 14 Personale medico e veterinario 1.953.799,75 553.921,66 44,11 47,53 15 Personale sanitario non medico dirigente 62.469,11 1,41 16 Personale infermieristico, Ausiliario addetto all'assistenza, Educatore ed Assistenti sociali 4.807.943,54 1.389.908,63 108,56 119,25 17 Altro personale sanitario non medico - comparto Terapisti della riabilitazione 1.639.334,43 781.798,21 37,01 67,08 18 Personale Tecnico 144.821,88 12,43 19 Personale amministrativo 1.080.668,35 31.034,42 24,40 2,66 20 Ammortamenti 568.945,82 162.275,49 12,85 13,92 21 Sopravvenienze / Insussistenze - 397.313,16-8,97 22 IRAP 250.194,68 190.171,00 5,65 16,32 23 IRES 118.328,35 2,67 24 IMU/ICI 79.264,56 1,79 25 Altro (Variazione Rimanenze) - 18.987,34-0,43 17 TOTALE 18.086.724,30 6.870.066,60 408,38 589,45 TOTALE al netto di IRAP, IRES e IMU/ICI 17.638.936.71 6.679.895,60 398,27 573,14
18 Costi Unità Spinale costi totali Montecatone R.I. SpA A.O. Niguarda Unità Spinale (US) ricoveri ordinari Unità Spinale (US) ricoveri ordinari Giornate di degenza 2011 44289 11655 1 Medicinali, altri prodotti terapeutici e Gas 1.047.770,13 144.893,93 2 Altri beni sanitari 902.386,33 104.493,00 3 Beni non sanitari 177.094,94 24.579,84 4 Acquisto di servizi sanitari 276.577,97 5 Servizi sanitari assistenziali e riabilitativi 752.401,52 317.796,38 6 Altri servizi sanitari 5.016,00 7 Consulenze, lavoro interinale e collaborz. Sanitarie 836.347,59 64.501,88 8 Formazione 74.132,66 9 Manutenzioni 282.906,08 10 Servizi Tecnici (utenze) 318.657,72 103.522,95 11 Affitti, locazioni e noleggi e Leasing 129.897,72 59.681,40 12 Altri servizi non sanitari / costi amministrativi 880.877,47 2.483.685,97 13 Consulenze, lavoro interinale e collaborz. non sanitarie 2.263.026,08 307.963,96 14 Personale medico e veterinario 1.953.799,75 553.921,66 15 16 Personale sanitario non medico dirigente 62.469,11 Personale infermieristico, Ausiliario addetto all'assistenza, Educatore ed Assistenti sociali 4.807.943,54 1.389.908,63 17 Altro personale sanitario non medico - comparto Terapisti della riabilitazione 1.639.334,43 781.798,21 18 Personale Tecnico 144.821,88 19 Personale amministrativo 1.080.668,35 31.034,42 20 Ammortamenti 568.945,82 162.275,49 21 Sopravvenienze / Insussistenze - 397.313,16 22 IRAP 250.194,68 190.171,00 23 IRES 118.328,35 24 IMU/ICI 79.264,56 25 Altro (Variazione Rimanenze) - 18.987,34 TOTALE 18.086.724,30 6.870.066,60 TOTALE al netto di IRAP, IRES e IMU/ICI 17.638.936.71 6.679.895,60
19 Costi per giornata Montecatone R.I. SpA A.O. Niguarda Costo per giornata di deg (2011) in Unità Spinale Costo per giornata di deg (2011) in Unità Spinale Giornate di degenza 2011 44289 11655 1 Medicinali, altri prodotti terapeutici e Gas 23,66 12,43 2 Altri beni sanitari 20,37 8,97 3 Beni non sanitari 4,00 2,11 4 Acquisto di servizi sanitari 6,24 5 Servizi sanitari assistenziali e riabilitativi 16,99 27,27 6 Altri servizi sanitari 0,43 7 Consulenze, lavoro interinale e collaborz. Sanitarie 18,88 5,53 8 Formazione 1,67 9 Manutenzioni 6,39 10 Servizi Tecnici (utenze) 7,19 8,88 11 Affitti, locazioni e noleggi e Leasing 2,93 5,12 12 Altri servizi non sanitari / costi amministrativi 19,89 213,10 13 Consulenze, lavoro interinale e collaborz. non sanitarie 51,10 26,42 14 Personale medico e veterinario 44,11 47,53 15 Personale sanitario non medico dirigente 1,41 16 Personale infermieristico, Ausiliario addetto all'assistenza, Educatore ed Assistenti sociali 108,56 119,25 17 Altro personale sanitario non medico - comparto Terapisti della riabilitazione 37,01 67,08 18 Personale Tecnico 12,43 19 Personale amministrativo 24,40 2,66 20 Ammortamenti 12,85 13,92 21 Sopravvenienze / Insussistenze -8,97 22 IRAP 5,65 16,32 23 IRES 2,67 24 IMU/ICI 1,79 25 Altro (Variazione Rimanenze) -0,43 TOTALE 408,38 589,45 TOTALE al netto di IRAP, IRES e IMU/ICI 398,27 573,14
costi diretti del personale sanitario Montecatone e Niguarda Montecatone R.I. SpA A.O. Niguarda Unità Spinale (US) ricoveri ordinari Unità Spinale (US) ricoveri ordinari Giornate di degenza 2009 44087 10578 Giornate di degenza 2010 44341 10570 Giornate di degenza 2011 44289 11655 Montecatone R.I. SpA Costo per giornata di degenza (2011) in Unità Spinale A.O. Niguarda Costo per giornata di degenza (2011) in Unità Spinale TOTALE 18.086.724,30 6.870.066,60 408,38 589,45 TOTALE al netto di IRAP, IRES e IMU/ICI 17.638.936.71 6.679.895,60 398,27 573,14 Costi diretti del personale sanitario (l insieme delle seguenti voci) Totale 10.328.873,91 3.112.942,76 233,22 267,09 4 Acquisto di servizi sanitari 276.577,97 6,24 5 Servizi sanitari assistenziali e riabilitativi 752.401,52 317.796,38 16,99 27,27 6 Altri servizi sanitari 5.016,00 0,43 7 Consulenze, lavoro interinale e collaborz. Sanitarie 836.347,59 64.501,88 18,88 5,53 14 Personale medico e veterinario 1.953.799,75 553.921,66 44,11 47,53 15 Personale sanitario non medico dirigente 62.469,11 1,41 16 Personale infermieristico, Ausiliario addetto all'assistenza, Educatore ed Assistenti sociali 4.807.943,54 1.389.908,63 108,56 119,25 17 Altro personale sanitario non medico - comparto Terapisti della riabilitazione 1.639.334,43 781.798,21 37,01 67,08 20
Conclusioni (1) Dati SDO fonte di informazioni per analizzare i consumi ospedalieri Database molto ricco e utile per confronti e benchmarks Limiti ed eterogeneità nelle modalità di compilazione delle SDO Manca parte territoriale e sociale Potenzialità per linkare le sdo ad altri database (prescrizioni, protesica, specialistica.. Registri di mortalità) Consumo di risorse importante e varabile tra diversi pazienti e contesti regionali Spazi per razionalizzare e migliorare la qualità e continuità dell assistenza Il tema centrale (anche da un punto di vista economico) è il 21 rapporto tra ospedale e territorio
Conclusioni (2) Modelli organizzativi diversi per la presa in carico del paziente Pluralità di modelli e necessità di loro valutazione sistematica Ancora diffusa l assistenza in strutture con pochi pazienti (concentrazione auspicabile soprattutto per garantire migliore qualità assistenziale) Ruolo delle Unità Spinali Differenze di costo non particolarmente significative tra due modelli organizzativi diversi (Unità Spinale in Grande AO, Struttura monospecialistica) Gestione dei casi più critici (e costosi)! 22 Spazi di mioramento per forme di presa in carico specifiche (case management)
Conclusioni (3) Gestione dei casi più critici (e costosi)! Spazi di miglioramento per forme di presa in carico specifiche (case management) Nuove modalità di finanziamento dell assistenza per i pazienti mielolesi? DRGs progettato per episodi acuti + finanziamento per giornata Finanziamento per presa in carico? Incntivi per gestione ottimale del paziente nel tempo e tra ambiti assistenziali diversi 23