LINEE GUIDA TERAPEUTICHE EPATOCARCINOMA

LINEE GUIDA TERAPEUTICHE EPATOCARCINOMA Data di aggiornamento: febbraio 2013

Sez. 1 Classificazioni in uso per la stadiazione del Carcinoma Epatocellulare (HCC) Sez. 2 Requisiti minimi per la costituzione di gruppi multidisciplinari per la cura dell HCC nelle Strutture Sanitarie della Regione Lombardia Sez. 3 Linee guida ROL per il trattamento dell HCC Sez. 4 Appendice ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 2 di 20

Sez. 1 Classificazioni in uso per la stadiazione del Carcinoma Epatocellulare (HCC) Classificazione BCLC EASL-EORTC, Journal of Hepatology 2012 Legenda: PST : performance status secondo la classificazione dell ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group); CLT: trapianto da donatore cadavere; LDLT: trapianto da donatore vivente; PEI: iniezione percutanea di etanolo; RF: termoablazione mediante radiofrequenza; TACE: chemioembolizzazione trans-arteriosa. ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 3 di 20

Classificazione TNM 7a edizione (AJCC/UICC 2010) Tumore primitivo (T) Linfonodi regionali (N) Metastasi a distanza (M) Tx: tumore primitivo non definibile T0: non evidenza di tumore primitivo T1: tumore singolo senza invasione vascolare NX: linfonodi regionali non definibili N0: assenza di metastasi nei linfonodi regionali N1: metastasi ai linfonodi regionali MX: metastasi a distanza non definibili M0: assenza di metastasi a distanza M1: presenza di metastasi a distanza T2: tumore singolo con invasione vascolare o tumori multipli nessuno > 5 cm T3a: tumori multipli > 5 cm T3a: tumore singolo o tumori multipli di qualsiasi dimensione con coinvolgimento di un ramo principale della vena porta o delle vene sovraepatiche T4: tumore(i) con invasione diretta degli organi adiacenti ad eccezione della colecisti o con perforazione del peritoneo viscerale Stadio T N M I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 IIIA T3a N0 M0 IIIB T3b N0 M0 IIIC T4 N0 M0 IVA Ogni T N1 M0 IVB Ogni T Ogni N M1 ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 4 di 20

CLIP scoring system Hepatology 1998 Variabile Stadio Child-Pugh A B C Morfologia del tumore Uninodulare ed estensione 50 % del parenchima epatico Multinodulare ed estensione 50 % del parenchima epatico Massivo o estensione> 50% del parenchima epatico AFP (alfa-fetoproteina) < 400 ng/ml 400 ng/ml Presenza di trombosi portale No Si Punteggio 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 Indicazione a trapianto di fegato: i Criteri di Milano NEJM 1996 Per noduli singoli: Per noduli multipli: Singolo 5 cm 3 noduli 3 cm ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 5 di 20

Previsione di sopravvivenza dopo trapianto nei pazienti al di fuori dei Criteri di Milano (metroticket calculator) Lancet Oncology 2009 E possibile calcolare a priori la probabilità di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti al di fuori dei Criteri di Milano utilizzando un algoritmo basato sulle dimensioni del nodulo maggiore, sul numero dei noduli tumorali e sulla presenza/assenza di invasione microvascolare (mvi). A) Stima di sopravvivenza generale dedotta sulla base dei soli parametri morfologici (dimensioni del nodulo maggiore in ascisse e numero dei noduli tumorali in ordinata). B) Affinamento della stima di sopravvivenza calcolata nel pannello A in caso di assenza di invasione microvascolare (mvi-). C) Affinamento della stima di sopravvivenza calcolata nel pannello A in caso di presenza di invasione microvascolare (mvi+). Il calcolatore di prognosi completo che permette di acquisire le stime di sopravvivenza a 3 e 5 anni (con i relativi intervalli di confidenza) è liberamente accessibile all indirizzo web: www.hcc-olt-metroticket.org/calculator ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 6 di 20

Sez. 2 Requisiti minimi per la costituzione di gruppi multidisciplinari per la cura dell HCC nelle Strutture Sanitarie della Regione Lombardia La diagnosi e la cura del carcinoma epatocellulare (HCC) nei suoi vari stadi è oggetto di costante aggiornamento e revisione da parte di varie società scientifiche epatologiche, oncologiche, chirurgiche, radiologiche e di ricerca, sulla base delle evidenze emergenti dai risultati degli studi clinici e traslazionali. Il Comitato di Esperti estensore delle presenti linee guida ritiene che la costituzione di gruppi multidisciplinari di ricerca e cura sui tumori primitivi del fegato sia condizione indispensabile alla corretta pianificazione terapeutica e alla qualificazione tecnica dei vari trattamenti proponibili, siano essi definiti come standard, individualizzati o sperimentali. Vista la storia naturale di questo tumore e l oggettiva diversa influenza che le varie tipologie di cura esercitano sull evoluzione delle strategie multidisciplinari di trattamento dell HCC, è auspicabile che ogni paziente con nuova diagnosi di questo tumore venga considerato per la terapia più adeguata al suo stadio di malattia (vedi successiva Sez. 3) nell ambito di pianificazioni terapeutiche collegiali, in cui tutti i settori specialistici coinvolti (epatologia, chirurgia e trapianto, radiologia interventistica, oncologia, anatomia patologica etc.) siano presenti. E provato che nell HCC l articolazione tra varie Specialità concorre a produrre migliori risultati a distanza, grazie all individuazione di percorsi terapeutici non solo per la condizione oggettiva in cui la malattia viene diagnosticata ma anche in considerazione dell intero scenario di presentazione ed evoluzione del tumore, che nella gran parte dei casi si associa a malattie croniche dei fegato, a co-morbidità in grado di influenzare le scelte terapeutiche e a diverse risposte alle terapie di volta in volta attuate. Il Comitato di Esperti estensore delle presenti linee guida ritiene che i requisiti minimi di un gruppo di trattamento dell HCC possano essere raggiunti coinvolgendo gli Specialisti delle aree chirurgiche, radiologiche interventistiche, epatologiche, oncologiche e anatomopatologiche presenti in ogni Istituzione o in alternativa attraverso convenzioni e/o second opinion richieste a Centri con riconosciuta competenza e/o ad alto volume di prestazioni, ovvero in grado di eseguire: 1. attività di trapianto di fegato; 2. almeno 25 resezioni epatiche/anno; 3. almeno 40 procedure di ablazione/anno; 4. almeno 50 chemoembolizzazioni o procedure intra-arteriose/anno; 5. attività ambulatoriale di epatologia e di oncologia dedicati all HCC e/o ai tumori epatici. ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 7 di 20

Sez. 3 Linee guida ROL per il trattamento dell epatocarcinoma NEOPLASIA INIZIALE E INTERMEDIA (Stadi A-B sec. BCLC) Child A, performance status: 0-1 ECOG STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE - Very early HCC : - Termoablazione - Resezione - TACE e Tumore singolo < percutanea chirurgica maggiore Trattamenti 2 cm - Resezione chirurgica se prospettata epatectomia minore - Resezione video laparoscopica - Termoablazione video laparoscopica - Alcoolizzazione percutanea (PEI) - Valutazione per ablativi percutanei sono accettati come terapia ponte (bridging) o di riduzione di OLT in casi stadio selezionati se età < (downstaging) in 65 aa prospettiva - Early HCC - Resezione chirurgica - Trapianto di fegato trapianto (single) : Tumore singolo - Termoablazione percutanea se tumore se cirrosi HBV correlata - La resezione tra 2 e 5 cm non resecabile - Termoablazione in chirurgica non è - Valutazione per OLT in casi selezionati se età < 65 aa associazione con TACE - Termoablazione video laparoscopica - TACE di solito considerata come bridging o downstaging a OLT ma impiegata nelle strategie di ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 8 di 20

NEOPLASIA INIZIALE E INTERMEDIA (Stadi A-B sec. BCLC) Child A, performance status: 0-1 ECOG - Early HCC (multiple): Tumore multiplo con 3 noduli tumorali di dimensioni 3 cm STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE - Valutazione per OLT - Termoablazione in trapianto di se età < 65 aa associazione con salvataggio - Termoablazione TACE (ovvero alla recidiva) o di percutanea - TACE trapianto - Resezione preventivo chirurgica +/- (ovvero se in associata a presenza di termoablaz. neoplasie ad alto - Termoablazione rischio di recidiva video laparoscopica precoce) - Earlyintermediate HCC: Tumore singolo > 5 cm - Intermediate HCC : Tumore multifocale con > 3 noduli tumorali - Resezione chirurgica - TACE - TACE - Y90RE - Y90RE - TACE associata a RFA - Resezione epatica associata o meno a RFA intraoperatoria - Sorafenib - Sorafenib in adiuvante dopo TACE - Nell ambito di studi prospettici randomizzati, se previsione di sopravvivenza a 5 anni secondo il metroticket calculator > 50% a 5 anni, trattamenti chirurgici o loco regionali allo scopo di retrostadiare la malattia per eventuale candidatura a OLT - L influenza di alcuni parametri epatologici (grado di ipertensione portale, bilirubina, stadio di Child-Pugh etc.) sulla scelta terapeutica da adottare nei vari stadi di tumore è riassunta in appendice (punto E). ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 9 di 20

NEOPLASIA AVANZATA (Stadio C sec. BCLC) Child A-B, performance status: 0-2 ECOG STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE 1. Per invasione macrovascolare: trombosi portale (tronco principale o rami di 1-2 ordine) - Tumore singolo, - Sorafenib, prescrivibile - Y90RE (fino a B7 - Seconda linea, - La TAE/TACE Child A solo in condizioni di compreso) nell ambito di trials non è buon compenso epatico (Child-Pugh A6) - Resezione chirurgica associata a rimozione della trombosi tumorale se in assenza di ipertensione portale severa - Termoablazione, anche ripetuta (se < 5 cm) +/- PEI del trombo neoplastico prospettici, terapie con farmaci a bersaglio molecolare considerata tra i trattamenti proponibili in caso di trombosi portale, ma può essere impiegata come trattamento individualizzato nelle trombosi portali subsegmentarie - Tumore - Sorafenib prescrivibile - Y90RE (fino a B7 multifocale solo in condizioni di compreso) (qualsiasi numero di noduli, qualsiasi dimensione), 50% del fegato interessato buon compenso epatico (Child-Pugh A6) - Trattamento sintomatico se Child- Pugh B7 - Resezione chirurgica associata a rimozione della trombosi tumorale, se neoplasia monolobare in Child- Pugh A - Qualsiasi - Sorafenib prescrivibile numero di tumori, solo in condizioni di qualsiasi buon compenso epatico dimensione, > (Child-Pugh A6) 50% fegato - Trattamento interessato sintomatico se Child B7 ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 10 di 20

NEOPLASIA AVANZATA (Stadio C sec. BCLC) Child A-B, performance status: 0-2 ECOG STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE 2. Per coinvolgimento linfonodale o metastasi a distanza - Tumore di - Sorafenib prescrivibile - Da valutare - Seconda linea, qualsiasi solo in condizioni di multidisciplinariamen nell ambito di trials dimensione e buon compenso epatico te in caso di prospettici, terapie numero di noduli (Child-Pugh A6) minimo con farmaci a - Solo trattamento sintomatico se Child coinvolgimento extraepatico bersaglio molecolare B7 ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 11 di 20

STADIO TERMINALE ( gruppo D sec. BCLC) Child C e/o performance status > 2 ECOG STANDARD INDIVIDUALIZZATO SPERIMENTALE NOTE 1. Per compromissione della funzione epatica (Child C) - Tumore nei criteri di Milano (nodulo singolo 5 cm o multiplo con 3 noduli tumorali di dimensioni 3 cm) - Tumore fuori dai criteri di Milano - Valutazione per trapianto se età < 65 aa - Trattamento sintomatico - Trattamento sintomatico 2. Per avanzamento dello stadio di neoplasia con PS>2 - Malattia multifocale con/senza trombosi, con/senza metastasi, con/senza adenopatie metastatiche - Trattamento sintomatico ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 12 di 20

Epatocarcinoma su fegato sano Quanto sopra riportato nelle linee guida è riferito al trattamento dell epatocarcinoma insorto su fegato con epatopatia cronica o cirrosi. L HCC su fegato sano, ovvero senza fibrosi e/o senza fattori di rischio, rappresenta una forma molto rara di questo tumore per la quale non esiste un comportamento standard o sperimentale. In assenza di linee guida specifiche il trattamento dell HCC su fegato sano può essere in gran parte equiparato a quello individualizzato per i vari stadi dell HCC su cirrosi. Sez. 4 Appendice A) ABBREVIAZIONI E TEST DI RIFERIMENTO 1. RLVBWR (Remnant-Liver-Volume/Body-Weight Ratio): Rapporto tra peso del fegato rimanente dopo rimozione chirurgica del tumore stimato con volumetria epatica (calcolato sulle sezioni TAC ed espresso in cc x 0.109) e peso del paziente (espresso in Kg) 2. ICG (Indocianine Green Test, anche denominato cardiogreen, anche detto test di ritenzione del verde di indocianina): parametro indicativo della riserva funzionale epatica è rappresentato dal tasso di ritenzione plasmatica a 15 minuti di un colorante (verde di indocianina) ad esclusivo metabolismo epatico, iniettato nella piega antecubitale del braccio in quantità pari a 0.5 mg/kg. 3. Classificazione di Child-Pugh Punteggio Bilirubina ( mg %) INR Albumina (g %) Ascite Encefalopatia (grado) 1 < 1.5 < 1.7 > 3.5 Assente 0 2 1.5-2.3 1.7-2.3 2.8-3.5 Trattabile 1-2 3 > 2.3 > 2.3 < 2.8 Non trattabile 3-4 5-6 pt = Child A 7-9 pt = Child B > 9 pt = Child C 4. Ipertensione Portale è definita come la presenza di un HVPG (hepatic veins portal gradient) >10 mmhg misurato con procedura angiografica venosa dedicata; come surrogato dell HVPG è possibile considerare la presenza uno dei seguenti parametri: a) presenza di varici esofagee e/o gastropatia congestizia all EGDS; b) splenomegalia associata a PLT<100.000. ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 13 di 20

5. Linfonodi dell ilo epatico (N+): Adenopatie ilari sospette per diffusione neoplastica all imaging, ovvero linfonodi > 2 cm all ilo epatico. 6. OLT (Orthotopic Liver Transplantation, trapianto ortotopico di fegato). Le linee guida per il trapianto sono ben riassunte e consultabili nelle: Raccomandazioni dell Associazione Italiana per Studio del Fegato (A.I.S.F 2008) http://www.webaisf.org 7. Y90RE (Radio-embolizzazione intra-arteriosa con microsfere caricate con Yttrio-90) B) CLASSIFAZIONE DEL PERFORMANCE STATUS: ECOG Grado ECOG 0 Assenza di sintomi. In grado di svolgere le normali attività senza limitazioni 1 Presenza di sintomi, ma il paziente deambula ed è in grado di svolgere attività lievi o sedentarie, con qualche limitazione per le attività più faticose 2 Il paziente deambula ed è autosufficiente ma non può svolgere attività lavorative; in grado di rimanere in piedi per più del 50% del tempo 3 Appena autosufficiente, deve restare a letto per più del 50% del tempo 4 Totalmente disabile e non autosufficiente, è costretto a rimanere a letto per la totalità del tempo 5 Deceduto Tratto da: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP. Toxicity and response criteria of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982. C) CLASSIFICAZIONE DELLA RADICALITÀ ONCOLOGICA SULLA BASE DELL ISTOLOGIA (CLASSIFICAZIONE UICC - INTERNATIONAL UNION AGAINST CANCER) Resezione RX R0 R1 R2 presenza di tumore residuo non valutabile assenza di tumore residuo residuo tumorale microscopico (trancia di sezione). A questa categoria appartengono anche quei pazienti in cui la citologia del liquido peritoneale libero o di lavaggio al momento della laparotomia dimostra la presenza di cellule neoplastiche anche se la resezione della neoplasia risulta poi curativa residuo tumorale macroscopico a livello locale o a distanza ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 14 di 20

D) CLASSIFICAZIONE DELLE RESEZIONI EPATICHE (EPATECTOMIE) Epatectomia minore: epatectomia con asportazione di 3 segmenti adiacenti Epatectomia maggiore: epatectomia con asportazione di 4 segmenti adiacenti E) CRITERI DI PRECAUZIONE PER LA CHIRURGIA RESETTIVA EPATICA IN PAZIENTI PORTATORI DI EPATOPATIA CRONICA O CIRROSI Vengono di seguito riassunte le controindicazioni relative/assolute comunemente considerate nella pianificazione di un intervento chirurgico di resezione epatica su fegato con epatopatia cronica o cirrosi. La loro presenza può essere considerata motivo di esclusione dall intervento o semplicemente di cautela chirurgica in dipendenza della sede e dimensioni del tumore, delle condizioni cliniche concomitanti o pregresse, dell esperienza chirurgica del Centro coinvolto - Ipertensione portale, definita dalla presenza di almeno uno dei seguenti parametri: - HVPG > 10 mmhg - PLT < 100.000/mm3 con splenomegalia associata - Presenza di varici esofagee >F1 alla valutazione endoscopica (EGDS) La presenza di ipertensione portale è considerata come criterio assoluto di esclusione per la chirurgia epatica resettiva nelle linee guida delle Società americane ed europee per lo studio del fegato (Llovet, Hepatology 1999; Bruix, Hepatology 2005). E però vero che l ipertensione portale non viene considerata nella maggior parte degli algoritmi decisionali pre-chirurgici asiatici (Imamura, HPB Surgery 2005; Poon, Liver Transpl 2004) ed è stata dimostrata come associata a morbidità e mortalità peri-operatorie non diverse dai casi privi di ipertensione portale quando l ipertensione stessa può considerarsi lieve (Varici < F2, PLT > 80.000, non precedenti chirurgici sull addome superiore) sia in Asia che in Europa (Poon, Ann Surg 2001; Capussotti EJSO 2009). ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 15 di 20

Il Comitato di Esperti non ritiene di considerare la presenza di ipertensione portale come criterio assoluto di esclusione alla resezione epatica. La presenza di ipertensione portale viene considerata controindicazione alla chirurgia resettiva epatica per HCC qualora i suoi effetti (es. varici > F2 a rischio di sanguinamento, PLT<60.000) siano essi stessi un fattore di rischio di morbi/mortalità peri-operatoria. - Presenza di ascite, intesa come presenza di versamento liquido in addome che necessita di terapia diuretica per il suo controllo. L ascite (sia essa presente o assente per effetto di una recente terapia diuretica) è considerata criterio di esclusione assoluto alla chirurgia resettiva epatica per l elevato rischio di scompenso epatico postoperatorio (Bruix, Hepatology 2005). - Stadio di Child-Pugh > A6, è considerato criterio di esclusione assoluto alla chirurgia resettiva epatica (AASLD guidelines, Hepatology 2005). In realtà lo stadio Child-Pugh B7 può essere sottoposto a procedure chirurgiche minori sia per via laparotomica che laparoscopica senza deterioramento della funzionalità epatica, soprattutto per la rimozione di tumori periferici in Centri con adeguata esperienza. - Iperbilirubinemia. Inizialmente il valore considerato come desiderabile per un outcome ottimale dopo epatectomia era una bilirubinemia totale 1 mg/dl (Llovet, Hepatology 1999). Mentre alcuni autori confermano l importanza di una bilirubinemia normale, non vi sono studi che abbiano validato il valore di 1 mg/dl come cut-off incompatibile con una resezione epatica. Nei Centri di esperienza chirurgica in pazienti cirrotici e attività di trapianto viene comunemente accettato un valore pre-operatorio di bilirubinemia 1,5 mg/dl e in alcune esperienze orientali si arriva a valori < 2.0 mg/ml (Imamura, HPB Surgery 2005) - ICG test. Un ICG < 15%, associato alla normalità degli altri parametri biochimici di funzionalità epatica, è il valore considerato accettabile per l esecuzione di epatectomie maggiori. Tale valore può essere portato fino al 20% in caso si prevedano resezioni epatiche minori (Imamura, HPB Surgery 2005). L uso di test dinamici di funzione epatica, quali l ICG o analoghi, nei pazienti candidati a chirurgia è fortemente consigliato - Età. - Trapianto: I pazienti di età inferiore ai 65 anni, con epatocarcinoma nei Criteri di Milano e senza altre indicazioni terapeutiche competitive, che non presentino controindicazioni mediche al trapianto di fegato ( Raccomandazioni dell Associazione Italiana per Studio del Fegato: A.I.S.F. 2008 ) dovrebbero essere valutati per tale opzione in Centri autorizzati. - Resezioni epatiche: Per quanto attiene alla chirurgica resettiva essa non ha controindicazioni assolute legate all età che, come per altre indicazioni, è da considerarsi nell ambito delle altre condizioni cliniche e oncologiche caso-specifiche. - Volume di fegato residuo. In caso sia prevista l esecuzione di un epatectomia maggiore, ovvero la asportazione di 3 segmenti adiacenti, è sempre indicata l esecuzione di una ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 16 di 20

volumetria epatica al fine di stimare il volume di fegato residuo dopo resezione. Nei pazienti con epatopatia cronica e sempre consigliabile programmare resezioni epatiche che abbiano un volume residuo correlato al peso del paziente (RLVBWR) 1, o comunque superiore al 50% del volume del fegato. In caso la resezione epatica non possa essere eseguita a causa di un volume insufficiente può essere indicata l esecuzione di un embolizzazione portale; tale opzione è largamente discussa nei pazienti con cirrosi a causa di risultati molto discordanti sull ipertrofia compensatoria conseguente e sul rischio di scompenso epatico post-procedura. L embolizzazione portale nei pazienti con epatopatia cronica è pertanto da considerarsi solo in pazienti con scarsa o assente fibrosi epatica (< F3), senza ipertensione portale ed in presenza di un compenso epatico ottimale (Denys, J Vasc Interv Radiol 2005). - Trattamento antivirale in pazienti candidati a resezione chirurgica o trapianto. Non vi è uno specifico consenso sul trattamento dei pazienti con epatopatia ad eziologia virale nel perioperatorio. Per i pazienti che non assumono terapia antivirale al momento della diagnosi di HCC non vi è indicazione ad instaurazione della stessa in attesa di una negativizzazione della viremia prima di un intervento chirurgico resettivo, essendo il trattamento della neoplasia la priorità assoluta. Per i pazienti con epatopatia HBV-correlata già in trattamento con antivirali vi è indicazione al proseguimento della terapia antivirale peri-operatoriamente. Per i pazienti con epatopatia HCV-correlata in terapia con IFN è indicata la sospensione del trattamento almeno 15 giorni prima dell intervento chirurgico resettivo o della procedura ablativa. Le linee guida per il trattamento delle epatopatie HBV correlate in pazienti oncologici ed immunosoppressi sono disponibili in: EASL - Journal of Hepatology 2009; 50: 227 242 - EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. Le linee guida per il trattamento dell epatopatia HCV correlata accettate dal comitato di esperti sono da riferirsi alla Commissione AISF 2008 - Trattamento dell Epatite da HCV (http://www.webaisf.org). F) CRITERI DI PRECAUZIONE PER LA TERMOABLAZIONE CON RADIOFREQUENZA IN PAZIENTI PORTATORI DI EPATOPATIA CRONICA O CIRROSI Vengono di seguito riassunte le controindicazioni relative/assolute comunemente considerate nella pianificazione di una procedura di termoablazione con radiofrequenza su un fegato con epatopatia cronica o cirrosi. La loro presenza può essere considerata motivo di esclusione dalla procedura o semplicemente di cautela in dipendenza della sede e dimensioni del tumore, delle condizioni cliniche concomitanti o pregresse, dell esperienza del Centro e dell operatore coinvolto. - Sedi difficili, ovvero sedi di complessa o alterata visualizzazione ecografica a causa della localizzazione della neoplasia o in ragione della costituzione fisica del paziente o di altri fattori (ad. es. importante meteorismo intestinale) interferenti con un corretto ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 17 di 20

puntamento ecografico. Le sedi difficili non sono considerate una controindicazione assoluta alla termoablazione percutanea, ma espongono l operatore ad una più alta probabilità di insuccesso. In presenza dei fattori sopramenzionati e quando non è possibile ottenere una corretta visualizzazione ecografica del tumore bersaglio è indicata l esecuzione della procedura sotto guida TAC o, in presenza di riferimenti esperti, ricorrendo ad un approccio videolaparoscopico. - Stadio di Child-Pugh C. E considerato un criterio di esclusione assoluto alla termoablazione con radiofrequenza per l elevato rischio di scompenso epatico postprocedura. - Vicinanza a strutture vascolo-biliari e/o extraepatiche. La vicinanza a strutture vascolo-biliari di I-II ordine, la localizzazione subglissoniana del nodulo tumorale o la sua vicinanza ad organi cavi (ad. es. colecisti, colon, stomaco) non sono da considerarsi criteri di esclusione assoluta per le procedure ablative percutanee. In tali casi è richiesta cautela associata a possibile uso di basse potenze (50-100 W) applicate all ago della termoablazione, con relativo allungamento dei tempi della stessa. Deve essere assolutamente evitata la contaminazione neoplastica intraperitoneale e/o il danno termico alle strutture circostanti, soprattutto biliari, perché tali eventualità sono associate ad un sicuro deterioramento della prognosi del paziente. In caso di tumori subcapsulari va evitata in ogni caso la puntura diretta del tumore. In generale è sempre necessario considerare la presenza di un supporto chirurgico di assistenza al periodo peri-trattamento in caso di condizioni a rischio e sempre per i tumori vicino a strutture vascolo-biliari e/o extraepatiche. - Presenza di ascite. E un criterio di esclusione assoluto alla termoablazione percutanea per l elevato rischio di sanguinamento post-procedura e di disseminazione neoplastica intraperitoneale. Nei pazienti con ascite ma con un compenso epatico borderline (Child-Pugh < B9), può essere discussa la paracentesi evacuativa dell ascite e quindi la termoablazione percutanea dopo dimostrazione ecografica dell assenza di falda liquida periepatica. In questi casi è richiesto comunque e sempre un supporto epatologico, chirurgico e intensivistico di assistenza al periodo peri-trattamento. - Associazione ad altre procedure interventistiche allo scopo di aumentare il volume di necrosi. Il trattamento con termoablazione semplice delle lesioni superiori ai 4 cm è sconsigliato per l alto rischio di scarso controllo locale della malattia. Per tumori di dimensioni maggiori può essere considerata l associazione di procedure angiografiche allo scopo di aumentare il volume di necrosi ottenibile con la sola termoablazione. Tali procedure possono essere attuate solo in Centri con adeguata esperienza e sono comunque gravate da un alto tasso di insuccesso a distanza. ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 18 di 20

G) PRECAUZIONI E STRATEGIE SUGGERITE PER IL TRATTAMENTO MEDIANTE CHEMIOEMBOLIZZAZIONE Vengono di seguito riassunte le controindicazioni relative/assolute comunemente considerate nella pianificazione di una procedura di chemioembolizzazione (TACE) su un fegato con epatopatia cronica o cirrosi. La loro presenza può essere considerata motivo di esclusione dalla procedura o semplicemente di cautela in dipendenza della sede e dimensioni del tumore, delle condizioni cliniche concomitanti o pregresse, dell esperienza del Centro e dell operatore coinvolto. Viene inoltre suggerito un algoritmo terapeutico così come indicato dalla più recente letteratura (Raoul JL et al., Cancer Treatment Reviews 2010, Evolving strategies for the management of intermediate-stage hepatocellular carcinoma: Available evidence and expert opinion on the use of transarterial chemoembolization). Tipo di chemioembolizzazione Si consiglia sempre di eseguire la chemioembolizzazione con microsfere (DC-Beads) e doxorubicina (DEB-TACE), considerata l evidenza di una minore tossicità e di una maggiore risposta obiettiva (Lammer J, Cardiovasc Intervent Radiol 2010), rispetto alla TACE convenzionale con lipiodol (c-tace). Si consiglia di eseguire c-tace nei seguenti casi: - Impossibilità all esecuzione di un trattamento selettivo, e quindi indicazione ad un trattamento lobare - Impossibilità ad escludere le arterie critiche : cistica, pilorica, gastrica sinistra - Child-Pugh > A6 - Pregresso trattamento con Y90RE sullo stesso lobo da trattare con TACE Controindicazioni assolute - Cirrosi scompensata (Child-Pugh > B7) - Neoplasia estesa a > 50% del parenchima epatico - Invasione macrovascolare - Flusso portale marcatamente ridotto - Controindicazioni tecniche al trattamento intra-arterioso - Insufficienza renale (creatinina > 2 mg/dl o clearance <30 ml/min) Controindicazioni relative - Diametro maggiore della lesione > 10 cm - Varici esofagee ad elevato rischio di sanguinamento - Ostruzione biliare ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 19 di 20

Algoritmo di trattamento suggerito (da Raoul JL et al., Cancer Treatment Reviews 2010) ROL Linee Guida Terapeutiche Epatocarcinoma (agg. febbraio 2013) pag. 20 di 20