CONSENSUS CONFERENCE Modelli Gestionali dello Scompenso Cardiaco Sede Nazionale ANMCO - Firenze Sabato, 19 marzo 2005 - ore 11.00-16.00 Strategie di prevenzione e screening dello scompenso e della disfunzione asintomatica L. Tarantini G. Castelli S. Urbinati M. Abrignani A. Cuffari (SNAMID) I fattori di rischio per lo S.C. Identificazione dei soggetti ad alto rischio. Screening strumentali e laboratoristici indicati in questo stadio con particolare attenzione al rapporto costo/efficacia. Implementazione dei trattamenti raccomandati e ricadute cliniche e nei termini di costi efficacia. Indicatori di qualità del processo di cura.
Wang TJ. Evans JC., Benjamin EJ. Levy D. et Al. Natural history of asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in the community Circulation 2003;108:977.982 Survival CHF free free Survival NO ALVD: EF > 50% Mild ALVD: 40 EF 50 Moderate-Severe ALVD: EF < 40%
Redfield MM., Jacobsen SJ., Burnett JC., Mahoney DW et Al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction In the community. Appreciating the scope of heart failure epidemic epidemic. 25 Curva di mortalità in relazione alla funzione diastolica Mortalità % 20 15 10 Log rank P <.001 RR: 10.17 (3.28 31.0) RR: 8.31 (3 23.1) 5 0 1 2 3 4 5 Anni Funzione diastolica disfunzione moderata (pattern Pseudonormale) severa (pattern Restrittivo) disfunzione lieve (pattern Alterato rilasciamento) normale JAMA 2003;289:194-202 202
Effetti della terapia con ACE-i i nello SC Consensus: : 8,5 mesi di vita guadagnati nei paz. NYHA III-IV: IV: Enalapril Mean daily dose: 18.5 mg Solvd extended : follow up a 12 aa. Enalapril Mean daily dose: 16.6 mg Mortalità 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 p = 0.008 placebo enalapril 0.0 anni 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Swedberg et al Eur. Heart J. 1999 Solvd-p Solvd-t Jong et al Lancet 2003
ACC / AHA Guidelines 2001 Stage A High risk for CHF No structural heart disease or CHF symptoms Structural heart failure Stage B Structural heart disease No CHF symptoms Development of CHF symptoms Stage C Structural heart disease Prior or current CHF symptoms Refractory symptoms of CHF at rest Stage D Refractory CHF requiring special interventions eg,, Patients with: hypertension, coronary artery disease, diabetes mellitus, or patients using cardiotoxins or with FHx CM eg,, Patients with: previous MI LV systolic dysfunction asymptomatic valvular disease eg,, Patients with: known structural heart disease, shortness of breath and fatigue reduced exercise tolerance eg,, Patients who have marked symptoms at rest despite maximal medical therapy (eg( eg, those who are recurrently hospitalised or cannot be safely discharged from the hospital without specialised interventions) Therapy: treat hypertension, encourage smoking cessation, treat lipid disorders, encourage regular exercise, discourage alcohol intake and illicit drug use, ACE inhibition in appropriate patients Therapy: All measures under Stage A, ACE inhibitors in appropriate patients, β blockers in appropriate patients Therapy: All measure under stage A, drugs for routine use (diuretics, ACE inhibitors, β blockers, digitalis), dietary salt restriction Therapy: All measures under Stages A, B and C, mechanical assist devices, heart transplantation, continuous iv inotropic infusions for palliation, hospice care
1) 2) 3) Criteri di appropriatezza dello Screening La malattia è un importante problema di salute pubblica La malattia ha una storia naturale nota La malattia ha una fase asintomatica identificabile Finalità dello Screening Differenziare un individuo asintomatico ad alto rischio di sviluppo di una malattia rispetto ad un individuo a basso rischio 5) 6) Test diagnostico disponibile, affidabile, accettabile I costi per la diagnosi e la terapia dei nuovi casi sono accettabili 4) La terapia precoce migliora la prognosi 7) Lo screening deve ripetersi nel tempo
Perchè è difficile/controverso fare lo Screening per lo Scompenso cardiaco? 1) La malattia riconosce molteplici condizioni di rischio spesso gestite da medici con scarsa sensibilità verso Lo scompenso cardiaco Scompenso cardiaco Rimodellamento Post-infartuale Insuff. renale Familiarità Ipertensione Diabete Obesità Dislipidemia Disfunzione LV asintomatica IVSn. Chemioterapia Fumo 2) Manca un esame con alto Potere Predittivo positivo e a basso costo A. reumatoide Ischemia miocardica Valvulopatie Sleep apnea Syndrome
Caratteristiche del Test di Screening Ideale Il test di Screening deve essere:!di semplice esecuzione!economico!sensibile Sensibile e Specifico!RipetibileRipetibile " Ecocardiogramma! dimensioni delle cavità! geometria e spessori parietali! funzione ventricolare! alterazioni valvolari! stima PA polmonare! funzione diastolica! possibile eziologia!accettabile da parte dei soggetti esaminati
Mosterd A, de Bruijne MC, Hoes AW, Deckers JW et al. Usefulnes of Echocardiography in detecting left ventricular dysfunction in population-based studies (The Rotterdam Study) Am J. Cardiol. 1997 ECG findings related to left ventricular systolic function. Figures are numbers of pts. ECG EF % Pr. EF % Totale Abnormal 32 409 441 Normal* 27 1512 1539 Totale 59 1921 1980 Prevalenza EF % 59/1980 = 3 % Sensitivity: 32/59 = 54% Specificity: 1512/1921: 79% Positive predictive value: 32/441 = 7% Negative predictive value: 1512/1539 = 98%
Cumulative Incidence of Death and Heart Failure, According to the Plasma B- Type Natriuretic Peptide Level at Base Line Death Multivariate Analysis of the Association of Plasma B-Type Natriuretic Peptide (BNP) Levels and Outcomes * * Heart Failure BNP (Shionogi( Shionogi). Wang, T. J. et al. N Engl J Med 2004;350:655-663
Nielsen OW, McDonagh TA, Robb SD, Dargie HJ Retrospective analysis of the cost-effectiveness of using plasma brain natriuretic peptide in screening for left ventricular systolic dysfunction in the general population. JACC.2003; 41: 113-120 Low-Risk group BNP 8 pg/ml BNP>8 pg/ml High-Risk group BNP 8 pg/ml BNP>8 pg/ml 817 6 823 486 1 487 331 5 336 253 16 269 95 1 96 158 15 173 137 17 67 12 41% 83% 64% 94% -29% degli ECHI 0.998 0.990 0.023 82,300 13,717 50,060 10,012 41,830 8,366 37,715 7,543 39% 27% 49% 39% 54% 45% 1 in 6 26,900 1,681 22,680 1,512 19,990 1,333 18,645 1,243 16% 10% 26% 21% 31% 26% 1 in 16
Heidenreich PA, Gubens MA, Fonarow GC, Konstam MA, et AL. Cost-effectiveness of screening with B-type natriuretic peptide to identify patients with reduced left ventricular ejection fraction. JACC 2004 Mar 17;43(6):1019-26 Men (BNP vs. No Screen) Women (BNP vs. No Screen) Campione teorico 1000 paz. Età media: 60 aa. BNP costo medio ( Biosite e Bayer) ) : $32
Nielsen OW, Hansen JF, Hilden J, Larsen CT, Svanegaard J Risk assessment of left ventricular systolic dysfunction in primary care: cross sectional study evaluating a range of diagnostic tests Br.Med.J.2000;320:220-4 + Heart 2001;82:208-9 (126 paz. con malattia CV in atto o pregressa: LV Disf. nella popolaz. 12%, ALVD = EF<45% Sopravvivenza a 6 anni) % Disfunz. V.Sin. 50 40 30 20 10 0 Median survival >6.1 yrs 7 1,7 50 Median survival 1.1 yrs Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 1: ECG normale Gruppo 2: ECG anormale Gruppo 3: ECG anormale + Tachicardia ( FC supino > PAD) e/o ANP > 0.80 nmol/lt
Am. Heart. J. 2004
Prevalenza LVD = Potere predittivo Valutazione clinica del Paz. ad alto rischio ECG + Ormoni natriuretici Conferma del Sospetto clinico ECO Approfondimento diagnostico
Proposta di linee di lavoro del gruppo 4-PREV 1 Step. Chi sono i pazienti: Identificazione dei soggetti a rischio definizione ed identificazione delle situazioni a rischio rilevanti a livello di popolazione - cardiopatia ischemica - ipertensione arteriosa - diabete mellito e sindrome metabolica definizione ed identificazione delle situazioni a rischio rilevanti per il singolo paz.: la disfunzione renale - la familiarità per cardiomiopatia dilatativa (DCM) - il paz. sottoposto a trattamento antineoplastico - il paz. con Fibrillazione atriale - il paz. con disturbi di conduzione analisi e sintesi della letteratura pertinente
Proposta di linee di lavoro del gruppo 4-PREV 2 Step Come fare per identificare questi pazienti - studi epidemiologici per pesare il rischio e quantificare il fenomeno della disfunzione ventricolare asintomatica - studi epidemiologici e clinici di score es. Framingham, CHS, NHANES - studi clinici - epidemiologici sugli esami strumentali (ECG, peptici natriuretici, Eco portatile e non) analisi e sintesi della letteratura pertinente
Proposta di linee di lavoro del gruppo 4-PREV 3 Step Cosa fare per rendere possibile l identificazione di questi paz. - principi generali sul concetto di screening e sua applicabilità alla ALVD - analisi economica e di costo-efficacia analisi e sintesi della letteratura pertinente 4 Step - elaborazione di un possibile modello - strategie per l implementazione del modello Sperimentazione (Es. Studio DYDA)