La diagnosi clinica di scompenso cardiaco

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1 Seminari di Aggiornamento ANMCO Le Problematiche sulla gestione dello Scompenso Cardiaco per la Medicina Generale La diagnosi clinica di scompenso cardiaco Alessandro Navazio Verona, ottobre 2005

2 Scompenso cardiaco Una diagnosi difficile Le medicine non mi soccorrono più, aumenta l enfiagione delle mie gambe, e sonnecchio seduto più che disteso. Uno dei vantaggi della morte sarà d esser disteso ancora, in un letto. Marguerite Yourcenar Memorie di Adriano

3 Diagnosi di Scompenso Cardiaco La prima regola delle metà Congestive Heart failure Minimum symptoms or symptom-free Congestive Heart Failure and appropriate therapy Sharpe N. et al, Lancet 1988; 352 (suppl 1): 37

4 Scompenso Cardiaco La Seconda regola delle metà

5 La diagnosi di Scompenso Cardiaco non sempre è facile Il quadro clinico può essere contraddittorio: molti pz riferiscono una scarsa tolleranza allo sforzo senza segni di congestione, altri presentano edemi con minima dispnea o affaticamento. Alcuni sintomi e segni clinici sono comuni ad altre patologie. I segni clinici hanno bassa sensibilità e specificità e anche cardiologi esperti sono soggetti ad errori di valutazione L RX-Torace (frequentemente eseguito nei pazienti con dispnea o sintomi di congestione) ha una accuratezza limitata nella diagnosi di SC Un eguale grado di disfunzione miocardica puo associarsi a manifestazioni cliniche diverse. Quasi la metà dei pz con SC ha una funzione sistolica normale. mod da Maisel A et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:379

6 Accuratezza diagnostica dei sintomi SENSIBILITA' SPECIFICITA' Cause non Cardache DISPNEA DA SFORZO DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA 75% 50% Malattie Polmon. (BPCO - Fibrosi) TEP Sindrom.Nefros. 31% 76% Insuff Ren. Anemia Obesità ORTOPNEA 21% 81% Ansietà Decondiz. Fisico Harlan WR, et a. Ann Int Med, 1977 ALTRI SINTOMI (bassa sensibilità e specificità, in genere tardivi): Disturbi addominali (gonfiore, nausea, dolore ipocondrio destro, anoressia) Stanchezza e facile stancabilità - Pallore ed altri segni di ipoperfusione periferica - Confusione mentale (anziani)

7 Scompenso Cardiaco Segni EDEMI DECLIVI Bassa sensibilità (18% - 23%) Bassa specificità (se isolati) Stevenson LW, et al. JAMA 1989 Chakko CS, et al. Am J Med 1991 Valutare presenza di: Insufficienza venosa Trombosi venosa profonda Ipoalbuminemia Farmaci (calcioantagonisti( calcioantagonisti)

8 Scompenso Cardiaco Terzo tono (S3) Sensibilità : 68% ( per EF < 30%) Specificità : buona se associata ad sintomi o segni superiore al 90% in presenza di spostamento a Sx dell Itto Limiti : basso accordo fra gli osservatori (<50% nei non specialisti ) Il terzo tono è fisiologico nei giovani < 40 aa, - E di comune riscontro nelle sindromi ipercinetiche (anemia, ipertiroidismo) ed in alcune valvulopatie, anche se in buon compenso Joshi N.South Med J 1999 Rantoli polmonari basali Sensibilità: : Bassa (37%) - Specificità : Bassa Harlan WR, et al. Ann Int Med, 1977 Segni

9 Scompenso Cardiaco Segni SPOSTAMENTO A SINISTRA DELL ITTO DELLA PUNTA (Di norma al V spazio intercostale sn,, all emiclaveare in decbito supino) Sensibilità Bassa (42% x PCP ; ; 59% per cardiomegalia all Rx tel torace) Specificità : Elevata (>90%) in presenza di cardiomegalia, Limiti : Frequentemente non palpabile (soprattutto in decubito supino) Discreta variabilità interosservatore Harlan WR, et al. Ann Int Med 1977 Eilen SD et al. Ann Int Med 1983

10 Anamnesi Patologica Remota STORIA DI : CARDIOPATIA ISCHEMICA IPERTENSIONE ARTERIOSA (di lunga durata, non controllata) VALVULOPATIE RAPPRESENTANO OLTRE IL 90% DELLE CAUSE DI S.C. (la cardiopatia ischemica fra il 60% e 80%)

11 Symptomatic and asymptomatic LV systolic dysfunction in an urban population Mc Donagh TA et al, Lancet 1997; 350 Independent predictors of left-ventricular systolic dysfunction OR CI Angina ECG (ischaemia or infarction) Hypertension Male sex The frequency of left-ventricular systolic dysfunction was highest in participants with diabetes. LVEF < 35% in 29% (14/48). All the definite left-ventricular systolic dysfunction in diabetic participants was attributable to Ischaemic heart disease

12 Eziologia dello scompenso cardiaco nello studio di Framingham Ho KK et al, J Am Coll Cardiol 1993; 22(Supplement A):6A-13A MEN WOMEN 19% 11% No HTN or CHD 7% 15% Hypertension alone 30% CHD+HTN 40% 40% CHD alone 37% CHD = coronary heart disease HTN = hypertension

13 Età e prevalenza di patologie preesistenti in pazienti con SC Framingham Offspring Study Variazioni corrette per età per decenni Fattori di rischio Uomini Donne Cardiopatia coronarica Diabete mellito Ipertensione arteriosa Ipertrofia ventricolare sn (ECG) Valvulopatia Kannel WB et al. Br Heart J 1994

14 Eziologia dello SC prima della coronarografia 29% Non determinata Altre 42% FA Alcolica Malattia valvolare Ipertensione 9% CAD 10% 2% 3% 4% K. F. Fox, European Heart Journal (2001) 22,

15 Eziologia dello SC dopo coronarografia 52% 10% 13% 5% 3% 4% 10% 4% Idiopatica Altre FA Alcolica Malattia valvolare Ipertensione CAD Non determinata K. F. Fox, European Heart Journal (2001) 22,

16 Indagini di laboratorio nel sospetto diagnostico di SCC PER ESCLUDERE PATOLOGIE CHE POSSONO SIMULARE O ESACERBARE I SINTOMI DI SC ESAME RISULTATI EMOCROMO ANEMIA SC simulato o aggravato dalla ridotta capacità di trasporto di O2 ES URINE PROTEINURIA Sindrome Nefrosica CREATININA AUMENTATA Sovraccarico di volume da insuff. renale ALBUMINA SERICA RIDOTTA Aumento volume extravasale ORMONI TIROIDEI ALTERATI SC simulato o aggravato da Ipo o iper -tiroidismo

17 Radiografia del torace Dovrebbe essere parte della valutazione diagnostica iniziale dei pazienti con sintomi e segni sospetti per scompenso cardiaco Raggiunge un valore predittivo elevato solo se è interpretata in un contesto di valutazione clinica ed ECGrafica E utile per escludere patologie respiratorie Aumenta la probabilità di scompenso in presenza di: Segni di congestione del piccolo circolo Cardiomegalia (Rapporto cardiotoracico > 50) ESC Guidelines for CHF, 2005

18 CARDIOMEGALIA (Rapporto Cardio - Toracico > 0.50) SENSIBILITA 60% ( SOLVD, SOLVD-T, DIG) SPECIFICITA : Buona in presenza di sintomi SEGNI DI CONGESTIONE DEL PICCOLO CIRCOLO Redistribuzione del flusso venoso Edema alveolare Edema interstiziale SENSIBILITA : 47% per PCP mm Hg 61% per PCP > 30 SPECIFICITA : ELEVATA IN ASSENZA DI MALATTIE POLMONARI O RENALI Chakko S et al.. Am J Med 1991

19 Criteri di Boston per la diagnosi di SCC (1981) CRITERI E RELATIVO PUNTEGGIO: STORIA CLINICA DISPNEA A RIPOSO 4 ORTOPNEA 4 DISPNEA PAROSS. NOTTURNA 3 DISPNEA CAMMINANDO IN PIANO 2 DISPNEA CAMMINANDO IN SALITA 1 RADIOGRAFIA DEL TORACE EDEMA ALVEOLARE 4 EDEMA INTERSTIZIALE 3 VERSAMENTO PLEURICO BILAT. 3 RAPPORTO CARDIO-TORACICO > REDISTRIBUZIONE DEL FLUSSO VENOSO 2 ESAME FISICO FC >90 < FC > GIUGULOSTASI (giug( giug.>6 cm) 2 GIUGULOST +EPATOMEG O EDEMI 3 RANTOLI STRETTAMENTE BASALI 1 RANTOLI OLTRE LE BASI 2 DISPNEA OGGETTIVA (affanno) 3 TERZO TONO 3 DIAGNOSI DI S.C. Definita 8-12 punti Possibile 5-7 Improbabile < 5

20 Definition of heart failure 1. Symptoms of heart failure, (at rest or during exercise) 2. Objective evidence (preferably by echocardiography) of cardiac dysfunction (systolic and/or diastolic) at rest 3. Response to treatment directed towards heart failure Criteria 1 and 2 should be fulfilled in all cases ESC Guidelines for CHF, 2005

21 European survey of primary care physician perceptions on heart failure diagnosis and management (Euro-HF) Criteri Diagnostici GPs % (SD) Sintomi 26.4 (25.2) Sintomi + segni 41.2 (26.0) Solo dopo altre indagini strumentali 20.8 (19.8) Solo dopo valutazione specialistica 11.6 (13.4) Test impiegati di routine n. (%) per la diagnosi di SC Hobbs FDR et al European Heart Journal 2000 ECG 212 (72) Rx torace 252 (86) Ecocardiogramma 111 (38) Test di funzione respiratoria 57 (19) Esami ematochimici 14 (5) Altro 14(5)

22 Algorithm for the diagnosis of HF or LV dysfunction ESC Guidelines for CHF, 2005

23 Un ECG normale suggerisce che la diagnosi di SC dovrebbe essere rivalutata ESC Guidelines for CHF, 2005 ECG findings related to left ventricular systolic function. Figures are numbers of pts. ECG EF % Pr. EF % Totale Abnormal Normal* Totale Prevalenza EF % 96/534 = 18% Sensitivity: 90/96 = 94% Specificity: 269/438: 61% Positive predicitive value: 90/259 = 35% Negative predictive value: 269/275 = 98% Davie AP, et al. Br. Med. J. 1996

24 I peptidi natriuretici La concentrazione plasmatica di alcuni peptidi natriuretici o dei loro precursori, BNP e NT- probnp in particolare, sono utili nella diagnosi di scompenso cardiaco Una concentrazione bassa-normale in un paziente non trattato rende improbabile la diagnosi di scompenso cardiaco ESC Guidelines for CHF, 2005

25 Il sistema dei peptidi natriuretici BMJ 2000;320:

26 Numero di pubblicazioni sul BNP nell insufficienza cardiaca 60 N. pubblicazioni

27 Uso del BNP per la Diagnosi di SC Accuratezza Diagnostica in medicina generale 122 cases referred to a rapid access HF clinic with a GP diagnosis of HF Clinical assessment, CXR and echo Gold standard diagnosis panel of 3 experts BNP 22 pmol/l 97% sensitive 84% specific NPV 97% Sensitivity (%) specificity (%) BNP ANP NT-ANP CXR PPV 70% NPV - Negative predictive value PPV - Positive predictive value Cowie M et al. Lancet 1997

28 Biochemical detection of LV systolic dysfunction McDonagh TA, Robb SD, Murdoch DR et al The Lancet 1998 p < 0.01 Accuratezza del BNP( cut-off 17.9 pg/ml ) per la diagnosi di disfunzione ventricolare sinistra

29 Brain Natriuretic Peptide is stable in whole blood and can be measured using a simple rapid assay: implications for clinical practice Murdoch DR et al, Heart 1997

30 Risk assessment of LV systolic dysfunction in primary care (126 paz. con malattia CV in atto o pregressa: LV Disf. nella popolaz. 12%) % Disfunz. V.Sin ,7 0 Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3 Gruppo 1: ECG normale Gruppo 2: ECG anormale Gruppo 3: ECG anormale + Tachicardia ( FC supino > PAD) e/o BNP > 0.80 nmol/lt 7 50 Nielsen OW et al, Br.Med.J.2000;320:220-4

31 Use of BNP For Diagnosing HF in the Emergency Department Primary Care Breathing Not Proper Study 1,566 emergency admissions with acute dyspnoea, BNP more accurate than clinical variables at detecting HF Multiple logistic-regression analysis of factors used for differentiating between patients with and those without congestive heart failure Predictor P-Value Odds ratio (95% CI)* Age ( ) History of congestive heart failure < ( ) History of myocardial infarction < ( ) Rales < ( ) Cephalisation of vessels < ( ) Oedema < ( ) Jugular venous distention ( ) B-type natriuretic peptide > 100 pg/ml < ( ) * The odds ratio reflects the odds for patients with the characteristic in question, as compared with those without characteristic. The odds ratio for age represents the exponent for each year of age in logistic equation. CI denotes confidence interval. BNP pg/ml Sensitivity BNP 50 pg/ml BNP 80 pg/ml BNP 100 pg/ml BNP 125 pg/ml BNP 150 pg/ml Area under the receiver-operating operating-characteristic curve, 0.91 (95% confidence interval, ) Specified Sensitivity Specificity Positive predictive value (95% CI) Negative predictive value Accuracy (96-98) 62 (59-66) 71 (68-74) 96 (94-97) (91-95) 74 (70-77) 77 (75-80) 92 (89-94) (88-92) 76 (73-79) 79 (76-81) 89 (87-91) (85-90) 79 (76-82) 80 (78-83) 87 (84-89) (82-88) 83 (80-85) 83 (80-85) 85 (83-88) 84 Maisel WH et al. N Engl J Med 2002

32 Rapid measurement of BNP in the emergency diagnosis of HF Maisel A et al, N Engl J Med 2002; 347, Centri USA 1586 pz con Dispnea acuta diagnosi in PS Dosaggio BNP non noto al medico di PS Diagnosi confermata da 2 cardiologi all oscuro dei valori del BNP

33 BNP nella Disfunzione Diastolica (SC con FE conservata) BNP (pg/ml) P<0.001 Normal Impair. Pseudo. Restrict. Lubien,Circulation 2002;105:505.

34 Heart Failure Diagnostic Algorithm Patients presenting with acute dyspnea Physical examination, chest X-ray, ECG, BNP level BNP < 100 pg/ml BNP pg/ml BNP > 500 pg/ml CHF very unprobable (2%) Clinical suspicion of HF or past history of HF? * Underlyng or acute COPD? CHF very probable (95%) Echocardiography * CHF probable (90%) Mod. da Maisel A. Reviews in Cardiovascular Medicine. 2002;3(4):S13.

35 Condizioni cliniche e fisiologiche nelle quali il BNP può essere aumentato in assenza di SC Coinvolgimento del VDx Embolia polmonare (1/3 dei casi) Cuore Polmonare Ipertensione polmonare Neoplasia polmonare Ischemia / necrosi miocardica Età, sesso femminile (modesto aumento) Insufficienza Renale

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37 Echocardiography Echocardiography is the preferred method for the documentation of cardiac dysfunction at rest The most important measurement of ventricular function is the LVEF for distinguishing patients withcardiac systolic dysfunction from patients with preserved systolic function ESC Guidelines for CHF, 2005

38 Ecocardiografia Metodo più affidabile per documentare la disfunzione cardiaca a riposo. Il parametro più importante per misurare la funzione ventricolare è la FE. - Valutazione di una concomitante patologia strutturale valvolare - Valutazione dimensioni delle camere cardiache - Valutazione degli spessori e della geometria parietale - Valutazione semi-quantitativa della funzione valvolare - Valutazione della funzione diastolica Vs con studio delle pressioni di riempimento.

39 ACC/AHA 2005 Chronic Heart Failure Guidelines Update Quando effettuare le indagini invasive? CATETERISMO dx...non indicato come routine CORONAROGRAFIA...SC di rec. insorgenza o improvvisa instabilizzazione Conferma della diagnosi di CMP - Se angina / ischemia (Classe I, evidenza B) - Senza angina, con nota CHD (Classe IIa, evidenza C) Con disfunzione VS (FE< 25-30%) e vitalità, la rivascolarizzazione deve essere considerata; sembrerebbe appropriato anteporla ai test provocativi (JACC 2005;48:567) BIOPSIA EM...Non indicata come routine (Classe III) Puo essere utile quando il sospetto di una specifica diagnosi potrebbe influenzare la terapia (Classe IIa, evidenza C) Nello SC di recente insorgenza non stabilizzato dalla terapia (se Miocardite il prima possibile...)

40 Assessments to be performed routinely to establish the presence and likely cause of HF Eur Heart J, Vol. 22, issue 17, September 2001

41 ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of CHF in the Adult Executive Summary Stages of HF A B C D Patients at high risk of developing HF because of the presence of conditions that are strongly associated with the development of HF. Such patients have no identified structural or functional abnormalities of the pericardium, myocardium, or cardiac valves and have shown signs or symptom of HF Patients who have developed structural heart disease that is strongly associated with the development of HF but who have never shown signs or symptoms of HF Patients who have current or prior symptoms of HF associated with underlying structural disease Patients with advanced structural heart disease and marked symptoms of HF at rest despite maximal medical therapy and who Circulation require specialized 2001; 104: interventions

42 Symptomatic and asymptomatic LV systolic dysfunction in an urban population Mc Donagh TA et al, Lancet 1997; partecipants aged who had attended the third Glasgow MONICA coronary-risk-factor Prevalence of definite left ventricular dysfunction (left-ventricular ejection fraction < 35%) 113/1467 participants (7.7%) 77% of these individuals had no symtoms

43 Symptomatic and asymptomatic LV systolic dysfunction in an urban population Mc Donagh TA et al, Lancet 1997; 350 Independent predictors of left-ventricular systolic dysfunction OR CI Angina ECG (ischaemia or infarction) Hypertension Male sex The frequency of left-ventricular systolic dysfunction was highest in participants with diabetes. LVEF < 35% in 29% (14/48). All the definite left-ventricular systolic dysfunction in diabetic participants was attributable to Ischaemic heart disease

44 Retrospective Analysis of the Cost-Effectiveness of Using Plasma BNP in Screening for LV Systolic Dysfunction in the General Population Nielsen OV et al, J Am Coll Cardiol 2003; 41: Diagnostic Value of Clinical Test, Electrocardiogram, and BNP to Detect LVSD

45 Conclusioni La diagnosi di scompenso cardiaco presenta numerose insidie per la bassa accuratezza di sintomi e segni clinici L ecocardiogramma, per la sua diffusione e l elevato contenuto informativo, è l esame di scelta per confermare la diagnosi Alcuni esami di semplice esecuzione (ECG, BNP) sono utili per selezionare i pazienti da sottoporre ad ecocardiogramma