I protocolli di prevenzione e trattamento delle TVP Walter Ageno Dipartimento di Medicina Clinica Università degli Studi dell Insubria Varese
Rischio di TVP in assenza di profilassi in diversi gruppi di pazienti ricoverati Leizorovicz, A. et al. Circulation 2004
Incidenza di trasformazione emorragica dopo ictus cerebri ischemico 1125 pazienti valutabili dei 1136 arruolati 98/1.125 (8.7%) hanno avuto una trasformazione emorragica - 62 (5.5%) Infarcimento emorragico - 36 (3.2%) Ematoma parenchimale Paciaroni et al Stroke 2008
Equilibri(sm)o
Quali strategie possibili? Mezzi meccanici Calze elastiche antitrombo Compressione pneumatica intermittente Farmaci anticoagulanti Eparina non frazionata Eparina a basso peso molecolare Antagonisti della vitamina K Inibitori selettivi del FXa/FIIa
Calze antitrombo per la prevenzione della TVP
Metodi fisici per la prevenzione della TVP in pazienti con ictus cerebri Study Treatment Control Peto OR Weight Peto OR n/n n/n 95% CI % 95% CI Prasad 1982 8/13 6/13 28.84 1.81 (0.4 8.23) Muir 2000 15/65 10/32 71.16 0.66 (0.25 1.72) TOTAL 78 45 100.00 0.88 (0.39 1.98) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 favours treatment favours control Chiodo Grandi F et al Stroke 2005
CLOTS Clots in Legs Or TEDs after Stroke Trial 1 L utilizzo precoce e routinario delle calze a compressione graduate riduce il rischio delle TVP prossimali nelle settimane successive all ictus? Trial 2 Tra le calze a compressione graduate sono piu efficaci e piu pratiche quelle lunghe o quelle corte? Pazienti con stroke acuto entro i primi 7 giorni dall ictus, randomizzabili nei giorni tra 0 e 3 dal ricovero Dimensione campionaria: 1500 Pazienti nel trial 1 e 3000 nel trial 2 www.clotstrial.com
GCS NO 11.5% 11.7% Skin breaks/ulcers/blisters/skin necrosis 64 (5.1%) - 16 (1.3%) OR 4.18 (2.40 7.27)
Compressione pneumatica intermittente per la prevenzione della TVP 15 RCTs: compressione pneumatica vs nessuna profilassi in 2270 pazienti Solo pazienti chirurgici (16 tipi di interventi): 5 ortopedici 4 chirurgia generale 3 chirurgia oncologica 3 neurochirurgia 1 urologia Riduzione rischio relativo di TVP 60% (RR 0.40, 95% CI 0.29 0.56) Urbankova J et al Thromb Haemost 2005
Prevenzione farmacologica della trombosi venosa in pazienti con ictus ischemico High dose 0.10 (0.03-0.31) Low dose 0.21 (0.14-0.30) Kamphuisen et al Thromb Res 2006
Prevenzione farmacologica della trombosi venosa in pazienti con ictus ischemico High dose 3.15 (2.14-4.64) Low dose 1.52 (0.96-2.41) Kamphuisen et al Thromb Res 2006
EBPM vs ENF per la prevenzione della trombosi venosa dopo ictus ischemico: metanalisi OR 95% CI TEV 0.54 0.41-0.70 TVP prossimale 0.53 0.37-0.75 EP 0.26 0.07-0.95 Nessuna differenza negli eventi emorragici o mortalità Shorr AF et al Chest 2008
Linee guida SISET A L eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche dovrebbe essere utilizzata per prevenire il tromboembolismo venoso nel paziente affetto da ictus ischemico e allettato A Il trattamento dovrebbe essere iniziato se possibile entro 48 ore dall evento acuto e protratto per circa 14 giorni C L eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche dovrebbe essere preferita all eparina non frazionata
Linee guida SISET D Il trattamento non dovrebbe essere somministrato in pazienti con evidenza neuroradiologica di infarcimento emorragico B La compressione pneumatica intermittente dovrebbe essere utilizzata in associazione alle calze elastiche in presenza di controindicazione alla profilassi farmacologia
Incidenza del TEV nei pazienti con ictus emorragico TEV sintomatico a 90 giorni: 2.9% (1.1% TVP; 1.8% EP) 1 Incidenza riportata in diverse case series: 0.5-13% 2 1 Goldstein et al Neurocrit Care 2009 2 Tonarelli et al Semin Cerebrovasc Dis 2005
Anticoagulanti per la prevenzione del TEV dopo stroke emorragico: metanalisi 4 studi (2 RCT) RR Embolia polmonare 0.37 (0.17-0.80) RR TVP 0.77 (0.44-1.34) RR Aumento emorragia 1.42 (0.57-3.53) RR Mortalità 0.76 (0.57-1.03) Paciaroni et al JTH 2011
Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. 9 ED. ACCP clinical practice guidelines 3.2.1. In patients with acute primary intracerebral hemorrhage and restricted mobility, we suggest prophylactic-dose UFH or LMWH started between days 2 and 4 or intermittent pneumatic compression devices over no prophylaxis (Grade 2C). 3.2.3. In patients with primary intracerebral hemorrhage and restricted mobility, we suggest against elastic compression stockings (Grade 2B). Lansberg MA et al Chest 2012
Terapia acuta del tromboembolismo venoso nei pazienti con ictus cerebri Terapia parenterale in fase acuta (EBPM, fondaparinux, eparina sodica) EBPM a dosaggio aggiustato in base al peso corporeo (100 UI/kg x 2 die) Fondaparinux 7.5 mg (5 mg se <50 Kg 10 mg se >100 Kg) Eparina sodica in base al PTT in pazienti trattati con trombolisi o con insufficienza renale grave (clearance creatinina <30 ml/min) Terapia orale con solo rivaroxaban (15 mg x 2 per 3 settimane poi 20 mg die) dal 2013???
Considerazioni pratiche Valutare attentamente la presenza di controindicazioni assolute alla terapia anticoagulante (emorragia cerebrale recente/ad alto rischio di recidiva; ischemia recente <14 giorni in base al rischio di trasformazione emorragica) In presenza di tali contoindicazioni e di elevato rischio embolico valutare indicazione al posizionamento di filtro cavale Valutare sempre clearance creatinina Monitorare conta piastrinica (almeno 2 volte nelle prime 2 settimane)
Terapia del tromboembolismo venoso nei pazienti con ictus cerebri E in generale indicato iniziare la terapia dicumarolica (Coumadin, Sintrom) il prima possibile In questi pazienti, visti l aumentato rischio emorragico e la lunga emivita dei dicumarolici, è prudente posticipare l inizio della terapia orale dopo almeno 48 72 ore, in base al rischio emorragico stesso I pazienti oncologici proseguono con sola EBPM La durata della prevenzione secondaria sarà di minimo 3 mesi, da prolungare in caso di fattori di rischio permanenti (cancro, trombofilia maggiore, precendente TEV)