NURSING E APPROPIATEZZA: L ASSISTENZA GIUSTA AL MOMENTO GIUSTO. NELLE CURE PALLIATIVE Inf. Fabrizio Fiori Terapia del dolore e cure palliative ASL2 Distretto savonese Footer Text 1/31/2017 1
Cure Palliative? Legge n 38 del 15/03/2010 Tutelato e garantito accesso a Cure Palliative e Terapia del Dolore Fanno parte dei L.E.A. Campagna di promozione Reti Nazionali e Regionali Obbligo della rilevazione del dolore in cartella clinica e sua gestione Semplificazione prescrizione medica e gestione oppioidi 2
Cure Palliative CHE COSA SONO? Le cure palliative consistono nell'assistenza attiva e totale dei pazienti terminali quando la malattia non risponde più alle terapie ed il controllo del dolore, dei sintomi, degli aspetti emotivi e spirituali e dei problemi sociali diventa predominante. Le cure palliative hanno carattere interdisciplinare e coinvolgono il paziente, la sua famiglia e la comunità in generale. In questo senso la cura palliativa è un richiamo al più antico e basilare concetto di cura: provvedere alle necessità ed esigenze dei pazienti in qualsiasi luogo si trovino o abbiano scelto per essere curati, al domicilio od in ambito ospedaliero. Le cure palliative rispettano la vita e considerano il morire come un processo naturale. Il loro scopo non è quello di accelerare o differire la morte, ma quello di garantire la migliore qualità di vita, sino alla fine. Footer Text 1/31/2017 3
Il paziente terminale Il miglioramento delle condizioni di vita e dell assistenza sanitaria ha portato un progressivo allungamento della vita media dei pazienti affetti da patologie croniche, questo però ha portato ad un progressivo scadimento della qualità di vita. Insufficienza cardiaca cronica Insufficienza respiratoria cronica Insufficienza renale cronica Malattia neurologica cronica Malattia oncologica avanzata Insufficienza epatica Footer Text 1/31/2017 4
Il paziente terminale Ricoveri frequenti per le stesse condizioni (> 1 ricovero entro l anno) Provenienza da lungo degenza, da residenza sanitaria assistita, da domicilio con assistenza Declino nutrizionale (cachessia) Malato anziano con deficit cognitivo e con frattura di ossa lunghe Neoplasia metastatica o localizzata in fase avanzata o allo stadio di incurabilità O2 terapia domiciliare, NIMV Arresto cardiaco extra-ospedaliero recuperato ma a prognosi severa o infausta Malati candidati a trapianto ma inidonei a riceverlo per la patologia intercorrente Malato candidato o già portatore di : - nutrizione artificiale - tracheotomia - dialisi - trapianto midollo osseo - LVAD o AICD Fonte : SIAARTI ; «Grandi insufficienze d organo: Cure intensive o cure Palliative?» Footer Text 1/31/2017 5
Appropriatezza delle cure cure palliative Solo il 10 % dei pazienti muore per un evento improvviso od inatteso, il 90% dei pazienti muoiono dopo un lungo periodo di malattia e con deterioramento graduale Footer Text 1/31/2017 6
Appropriatezza delle cure cure palliative 90 % Riconoscere il bisogno di cure Palliative in questa popolazione e la loro attivazione precoce previene ricoveri inappropriati, migliora la qualità della vita nell approssimarsi della morte Indicando il domicilio come luogo appropriato per morire Footer Text 1/31/2017 7
Ricovero del paziente terminale TEMPO ore PERCENTUALE Entro 24 28,5 Entro 48 37,6 Entro 72 33,9 La permanenza del paziente end stage in ospedale è così distribuita: Il 38% dei pazienti muore entro 48 ore dal ricovero, il 34% entro 72 mentre il 28% entra in ospedale e muore nelle prime 24 ore. Delle persone che muoiono entro 24 ore più del 50% muore entro le prime 12. fonte : Università studi Padova corso di bioetica Footer Text 1/31/2017 8
Ricovero del paziente terminale «end stage» Sono qui sotto riportate le procedure e le terapie erogate ai pazienti nei giorni di permanenza in ospedale, dall arrivo in pronto soccorso fino al giorno del decesso. Man mano che aumenta la gravità del quadro clinico sono attivate l ossigeno terapia, l idratazione e la nutrizione artificiale. Le consulenze di rianimazione sono significative visto la caratteristica della popolazione e l età ( 20 % dei casi). Prestazioni Catetere venoso periferico 100 % Esami ematochimici 100 % Elettrocardiogramma 100 % Rx torace 80 % Catetere vescicale 40 % Consulenze rianimazione 20 % Sondino naso gastrico 6 % CVC 5 % PEG 2 % Percentuale fonte : Università studi Padova corso di bioetica Footer Text 1/31/2017 9
Ricovero del paziente terminale «end stage» CURE EROGATE IL GIORNO DEL DECESSO % IDRATAZIONE 92 OSSIGENO TERAPIA 89 TERAPIA DEL DOLORE (ANALGESICI) 72 SEDAZIONE PALLIATIVA 23 SOSPENSIONE TERAPIA 23 NUTRIZIONE ARTIFICIALE 1,5 PRESENZA FAMILIARI 50 fonte : Università studi Padova corso di bioetica Footer Text 1/31/2017 10
Appropriatezza nelle cure del fine vita Indicazione clinica, appropriatezza, efficacia Trattamento sanitario Proporzionalità terapeutica La proporzionalità terapeutica giustifica un trattamento o la sua continuazione anche se gravoso e/o rischioso, in vista di un bene maggiore per il paziente. Viceversa, ne giustifica l omissione o la sospensione quando il peso del trattamento è troppo elevato rispetto ai benefici per il paziente Footer Text 1/31/2017 11
Appropriatezza nelle cure del fine vita Quando si praticano oppure si prolungano trattamenti che per il paziente non portano a obbiettivi di prevenzione, guarigione, riabilitazione o sollievo probabilmente si stanno applicando cure inappropriate. E diritto del paziente sottrarsi a cure sproporzionate, e prima ancora dovrebbe essere «dovere» del sanitario astenersi da praticarle. L ordinamento vigente non ammette l imposizione forzata di un trattamento autonomamente e coscientemente rifiutato, pur se necessario al mantenimento in vita della persona. Il sanitario ha il dovere di comunicare la verità, di essere vero nell agire e nella relazione con il malato. L articolo 9 della convenzione europea dei diritti umani (convenzione di Oviedo) sancisce che nel caso in cui il paziente non sia in grado di esprimere i propri desideri, si deve tener conto di quelli espressi precedentemente. Nelle ultime ore (giorni) di vita di una persona le cure raccomandate riguardano le cure palliative e le cure di comfort Footer Text 1/31/2017 12
Appropriatezza nelle cure del fine vita Cure palliative Sedazione palliativa Controllo dei sintomi refrattari Controllo dei sintomi del fine vita (dolore, angoscia, agitazione,paura) Sospensione di farmaci e terapie inutili Cure di comfort Igiene della persona Cura cavo orale Sistemazione del paziente Supporto spirituale Supporto psicologico Supporto alla famiglia Footer Text 1/31/2017 13
Appropriatezza nelle cure del fine vita SEDAZIONE PALLIATIVA La riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera I mezzi più adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario Fonte SICP Footer Text 1/31/2017 14
Appropriatezza nelle cure del fine vita SEDAZIONE PALLIATIVA Indicazioni SITUAZIONI CLINICHE ACUTE CON RISCHIO DI MORTE IMMINENTE (SOFFOCAMENTO,SANGUINAMENTO ) SINTOMI REFRATTARI EXISTENTIAL DISTRESS (dolore totale) Footer Text 1/31/2017 15
Appropriatezza nelle cure del fine vita SINTOMI REFRATTARI SINTOMI NON ADEGUATAMENTE CONTROLLATI, NONOSTANTE SIA STATO FATTO OGNI SFORZO PER IDENTIFICARE UN TRATTAMENTO TOLLERABILE SENZA ALTERARE LO STATO DI COSCIENZA. SONO TALI PER IL FATTO CHE ULTERIORI TRATTAMENTI SIA INVASI CHE NON INVASIVI SI RIVELEREBBERO : NON IN GRADO DI CONTROLLARE ADEGUATAMENTE IL SINTOMO ASSOCIATI AD ECCESSIVI OD INTOLLERABILI EFFETTI COLLATERALI INCAPACI DI RECARE SOLLIEVO AL PAZIENTE IN TEMPI RAGIONEVOLMENTE RAPIDI Footer Text 1/31/2017 16
Appropriatezza nelle cure del fine vita Il dolore è multidimensionale DOLORE DA CANCRO DOLORE NON ONCOLOGICO CACHESSIA ASTENIA ISOLAMENTO SOCIALE PERDITA DEL LAVORO DIFFICOLTA ECONOMICHE PERDITA DEL PROPRIO RUOLO NELLA FAMIGLIA PAURA DELLA MALATTIA, DELLE TERAPIE, DELL OSPEDALE ISOLAMENTO SPRITUALE PAURA DEL DOLORE ALTERAZIONE DELLO SCHEMA CORPOREO DIPENDENZA E PERDITA DI DIGNITA PREOCCUPAZIONE PER LA FAMIGLIA Footer Text 1/31/2017 17
Appropriatezza nelle cure del fine vita CARTA DEI DIRITTI DEI MORENTI Chi sta morendo ha diritto: 1. A essere considerato persona fino alla fine 2. A essere informato sulle sue condizioni, se lo vuole 3. A non essere ingannato e a ricevere risposte veritiere 4. A partecipare alle decisioni che lo riguardano e al rispetto della sua volontà 5. Al sollievo dal dolore e dalla sofferenza 6. A cure ed assistenza continue nell ambiente desiderato 7. A non subire interventi che prolunghino il morire 8. A esprimere le sue emozioni 9. All aiuto psicologico ed al conforto spirituale, secondo le sue convinzioni e la sua fede 10.Alla vicinanza dei suoi cari 11.A non morire nell isolamento ed in solitudine 12.A morire in pace e con dignità COMITATO ETICO PRESSO FONDAZIONE FLORIANI Footer Text 1/31/2017 18
Grazie per l attenzione Footer Text 1/31/2017 19