GESTIONE DEL RISCHIO NEL DECORSO POST-OPERATORIO NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA PROTESICA DI ANCA E GINOCCHIO

Grazie ad un contributo educazionale GESTIONE DEL RISCHIO NEL DECORSO POST-OPERATORIO NEL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CHIRURGIA PROTESICA DI ANCA E GINOCCHIO Autrici: Dr.ssa Anna Sponton, Coordinatore Didattico Corso di Laurea in Infermieristica Università degli Studi di Milano - Facoltà di Medicina e Chirurgia - sezione Garbagnate Milanese Dr.ssa Paola Ripa, responsabile orientamento, addestramento e inserimento personale servizi assistenziali, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (MI) Responsabile scientifico: Prof. Giovanni B. Agus, Direttore della Sezione di Chirurgia Vascolare e Angiologia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Specialistiche, Università degli Studi di Milano Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 10/06/2010) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. Data inizio evento: 15/04/2012; ID evento: 12-30791 Modulo 2: Modalità di profilassi tromboembolica in chirurgia Obiettivi formativi Al termine del seguente modulo didattico, l infermiere dovrebbe essere in grado di: valutare le modalità di profilassi trombo embolica identificare le strategie assistenziali infermieristiche Introduzione I dati epidemiologici, che documentano la grande frequenza della patologia tromboembolica, e il fatto che questa patologia sia molto spesso asintomatica nelle fasi iniziali costituiscono la base razionale per l impiego di misure di profilassi in pazienti a rischio. In effetti l intervento chirurgico con le sue lesioni tissutali e la frequente immobilizzazione postoperatoria costituisce di per sé una condizione clinica 1

caratterizzata da aumentato rischio di tromboembolismo venoso (TEV), rischio che aumenta ulteriormente se sono presenti fattori di rischio individuali. L approccio alla profilassi del tromboembolismo venoso nel singolo paziente raccomandato dall American College of Chest Physicians (ACCP) prevede una profilassi indiscriminata per tutti i pazienti appartenenti a un determinato gruppo di rischio procedurale (vedi i pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica). Le motivazioni sono da ricondurre al fatto che il principale fattore che determina il TEV è il motivo del ricovero, ossia un intervento chirurgico o una patologia medica acuta; in secondo luogo gli studi attualmente disponibili segnalano la non possibilità di identificare con certezza, all interno dei vari gruppi, le sottopopolazioni di pazienti che non necessitano di profilassi antitrombotica, anche perché le evidenze scientifiche attuali si basano su trial clinici sulla prevenzione del TEV mentre l approccio individualizzato manca di una rigorosa validazione clinica. L approccio individualizzato alla profilassi si basa sulla stima del rischio nel singolo paziente attraverso vari modelli di stratificazione del rischio (Risk Assessment Model RAM) che tengono conto sia delle caratteristiche individuali del paziente sia delle condizioni morbose incidenti: nei pazienti chirurgici la stratificazione del rischio individuale, sia in base al tipo di intervento sia in base ai fattori predisponenti, permette di identificare quei pazienti che possono trarre beneficio dalla profilassi antitrombotica e di individuare dosaggio e durata ottimali della stessa; nei pazienti medici tale stratificazione risulta più complessa in quanto l eterogeneità degli stessi e la frequente presenza di un elevato rischio emorragico ne rendono problematico l approccio. La tromboprofilassi può essere di tipo farmacologico e non farmacologico; la scelta si basa fondamentalmente sullo stato di salute dell assistito e sul tipo di intervento; ove possibile, si cerca di dare voce anche alle preferenze del paziente. In linea generale, in chirurgia, la durata della profilassi farmacologica è di almeno 7 giorni; in ogni caso questo dato varia a seconda del livello di rischio, della ripresa della mobilizzazione e della patologia di base. Per i pazienti sottoposti a chirurgia protesica ortopedica vi è accordo unanime che debbano ricevere una profilassi farmacologica contro il TEV per almeno 10-14 giorni dopo l intervento chirurgico, ma non coprendo del tutto il rischio, che permane nelle settimane successive. La tendenza attuale è pertanto quella di optare per una profilassi prolungata (4-5 settimane dopo l intervento) dopo artroprotesi d anca e dopo interventi per frattura di femore, mentre non vi è evidenza che i pazienti sottoposti ad artroprotesi di ginocchio necessitino di proseguire la profilassi dopo 2 settimane; piuttosto appare indicato in questi pazienti un potenziamento della profilassi antitrombotica postoperatoria, dato che l incidenza di TEV è alta nelle prime due settimane dopo l intervento. Gli studi disponibili raccomandano una tromboprofilassi complementare di tipo meccanico o farmacologico per tutti i pazienti a diverso rischio di trombosi, e per tale motivo già in corso di terapia antiaggregante piastrinica o anticoagulante, per malattie concomitanti. Se il rischio di trombosi è maggiore di quello emorragico, viene consigliata una tromboprofilassi di tipo farmacologico correlata alla causa del ricovero; se il rischio di emorragia è maggiore di quello trombotico, si opterà per una profilassi di tipo meccanico (non farmacologica). Vi sono poi dei pazienti che assumono antagonisti della Vitamina K (ad esempio, un anticoagulante cumarinico): per questa tipologia è sconsigliata la profilassi antitrombotica complementare di tipo farmacologico o meccanico nel caso in cui il valore INR 1 rimanga nel range terapeutico proprio della malattia. Infine particolare attenzione dovrà essere posta nell impostazione della profilassi di pazienti con insufficienza renale, obesi e di pazienti pediatrici. Le Linee Guida non presentano evidenze in tal senso. 1 Il tempo di protrombina, espresso come INR, è molto importante per il monitoraggio dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali. In condizioni normali, il valore ottimale di INR è compreso tra 0,9 ed 1,3. Tuttavia, in base alle caratteristiche del paziente e alle necessità terapeutiche, il medico può stabilire valori ottimali di INR superiori; per esempio, in caso di fibrillazione atriale o nella prevenzione della trombosi venosa, l'inr ideale è compreso tra 2 e 3, mentre nei pazienti portatori di protesi valvolare meccanica l'inr adeguato è un po' più alto, tra 2,5 e 3,5 2

Quelle britanniche del NICE non contengono raccomandazioni per la profilassi antitrombotica nei bambini e nei giovani; in quelle AWMF (tedesche) del 2009 si evince che diventa necessaria solo in casi eccezionali (malattie cardiache congenite ed acquisite, nutrizione parenterale a lungo termine e malattie oncologiche pediatriche). Se si sceglie una profilassi farmacologica occorre considerare attentamente le controindicazioni e programmare gli opportuni esami di laboratorio se indicati. La profilassi farmacologica In letteratura è presente un elevato numero di trial che valutano l efficacia dei diversi agenti antitrombotici, in particolare la maggior parte degli studi che riguardano i pazienti ortopedici focalizzano la loro attenzione sulla profilassi nella chirurgia della protesi di anca e ginocchio e sulla frattura dell anca. I farmaci che si sono dimostrati efficaci e che quindi sono attualmente i più utilizzati in chirurgia ortopedica comprendono: eparina non frazionata (ENF) eparine a basso peso molecolare (EBPM) fondaparinux nuovi anticoagulanti orali Nella profilasi del TEV post-operatorio risultano poco efficaci e quindi non raccomandati gli antiaggreganti piastrinici, in particolare l acido acetilsalicilico che, da solo, non dovrebbe essere inclusa come opzione terapeutica (ACCP, 2012) Eparina non frazionata (ENF) L eparina, glicosaminoglicano estratto dalla mucosa intestinale suina che contiene una miscela eterogenea di polisaccaridi solforati, esplica un effetto anticoagulante mediato dalla trombina; nella chirurgia ortopedica maggiore la sua efficacia è minore rispetto alla somministrazione a basse dosi utilizzata nella chirurgia generale e ginecologica. Inoltre il suo schema di utilizzo non ha trovato un capillare utilizzo nella pratica clinica a causa delle difficoltà applicative dei dosaggi. In ambito ortopedico (sempre chirurgia maggiore) gli studi disponibili invitano a utilizzare eparine a basso peso molecolare (EBPM), che oltre ad essere più efficaci della ENF sono maggiormente vantaggiose in termini di rapporto costo/beneficio. Eparine a basso peso molecolare (EBPM) Le EBPM sono glicosaminoglicani prodotti per degradazione chimica o enzimatica dell eparina la cui azione antitrombotica si esercita, come nel caso dell eparina, mediante attivazione dell antitrombina; questa, dopo interazione con il pentassacaride, va incontro a una modificazione conformazionale della molecola che produce un aumento di circa 1000 volte della sua attività antitrombotica e anti-fattore Xa della coagulazione (attività anti-fattore Xa rispetto all attività antitrombinica 4:1 rispetto al 1:1 dell ENF). Le EBPM hanno rappresentato negli ultimi anni il farmaco di scelta nella prevenzione del TEV dopo intervento di artroprotesi d'anca e molti studi dimostrano che si tratta di una scelta con buon equilibrio costo/efficacia, in quanto, oltre alla miglior efficacia in alcune condizioni cliniche e dell emivita più lunga dell ENF che consente la monosomministrazione sottocute giornaliera, ha minor incidenza di effetti collaterali (piastrinopenia) per la minor interazione con le piastrine. 3

L EBPM maggiormente studiata in chirurgia ortopedica è l enoxaparina; le principali in commercio in Italia sono indicate nella tabella sottostante (vedi Tabella 1). Tabella 1 EPBM in commercio in Italia e relativi dosaggi indicati nel RCP per la chirurgia ortopedica Fonte: Gemelli G, Grassini E, Pacifico R. Tromboembolismo venoso in chirurgia ortopedica. Aspetti clinici e medico legali. Pratica medica e aspetti legali 2007; 1(2) Nell impostazione terapeutica con EBPM, l aspetto centrale è la determinazione del dosaggio, che non soltanto varia da una formulazione all altra, ma anche in relazione alla tipologia di intervento (es. chirurgia ortopedica piuttosto che ginecologica) a cui di deve far fronte. Nuovi Anticoagulanti orali Il rivaroxaban, è un nuovo anticoagulante orale che esplica la sua azione agendo in modo diretto e specifico sul fattore Xa, con un profilo farmacodinamico dose-dipendente. L attività antitrombotica viene ottenuta inibendo la cascata coagulativa in una tappa critica per la generazione di trombina, senza peraltro interferire con le altre tappe del processo emostatico e, soprattutto, con i fisiologici meccanismi della coagulazione stessa e dell infiammazione. 4

Rivaroxaban è attualmente in commercio in Italia con l indicazione prevenzione di eventi tromboembolici in pazienti adulti sottoposti a interventi di sostituzione elettiva di anca e ginocchio. La via di somministrazione orale costituisce un vantaggio rispetto alla somministrazione sottocutanea degli altri trattamenti disponibili. Il rivaroxaban presenta inoltre i vantaggi della non necessità di monitoraggio dei parametri della coagulazione e ha dimostrato maggior efficacia rispetto alle EBMP con grado di sicurezza sovrapponibile. Il dabigatran etexilato (anti fattore IIa), registrato in Italia dopo l approvazione del EMA, un profarmaco che, una volta metabolizzato dal fegato, risulta in una molecola di piccolo peso molecolare capace di inibire reversibilmente il sito attivo della trombina, ha dimostrato efficacia non inferiore all enoxaparina e presenta i vantaggi della somministrazione per via orale e della non necessità di monitoraggio dei parametri della coagulazione, riducendo i costi dell assistenza. Il fondaparinux è un pentasaccaride sintetico in grado di inibire selettivamente il Fattore Xa della coagulazione; pur non possedendo attività inibitoria sulla trombina ne riduce in modo significativo la generazione bloccando la via intrinseca ed estrinseca della coagulazione. Ha lunga emivita ed è eliminato interamente per via renale. Lo si somministra sottocute, una volta die. È attualmente indicato nella chirurgia ortopedica maggiore. Il fondaparinux ha dimostrato di essere efficace e sicuro nella prevenzione del TEV nella chirurgia protesica di anca e ginocchio. In merito alla durata e al momento d inizio della profilassi, il dibattito è molto vivo e vi sono differenze tra l Europa e l America: di fatto, mentre in Europa la profilassi viene intrapresa mediamente 12 ore prima dell intervento chirurgico (esclusa terapia con fondaparinux), nel Nord America i chirurghi tendono a iniziarla dalle 12 alle 24 ore dopo per evitare la complicanza del sanguinamento post operatorio. Le linee guida ACCP, elaborate per la prima volta nel 1986 e giunte oggi alla nona edizione (2012), confermano come livello di raccomandazione e forza di evidenza 1A 2, per la chirurgia protesica di anca e ginocchio, EBPM o Fondaparinux o Dabigatran o Rivaroxban (per approfondimenti: http://www.chestnet.org/accp/guidelines/accp-antithrombotic-guidelines-9th-ed-now-available). L attuale mancanza di test standardizzati per la valutazione dell'attività anticoagulante e di antidoti di questi nuovi anticoagulanti potrà rendere meno agevole il loro utilizzo attuale, ma la loro maneggevolezza, rapidità di azione ed efficacia ne confermerà l uso con il progredire degli studi. Per quanto concerne la durata ottimale della profilassi per i pazienti sottoposti a chirurgia protesica di anca e ginocchio, diverse metanalisi hanno dimostrato significativa riduzione di TVP nei pazienti randomizzati a un trattamento prolungato per 4-5 settimane con EBPM rispetto ai controlli che avevano ricevuto la tromboprofilassi solo fino alla dimissione. Questo conferma che nei pazienti sottoposti a tale tipologia di intervento vi è una persistente attivazione della coagulazione associata a prolungata riduzione del flusso sanguigno. 2 Trial randomizzati senza importanti limitazioni. Raccomandazione forte si può applicare alla maggior parte dei pazienti nella maggior parte delle circostanze senza riserva 5

Fonte: SNLG-Regioni linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso nei pazienti ospedalizzati. 6

Profilassi non farmacologica Calze medicali antitrombo (CMA) Calze realizzate con una resistente fibra elastica, con differenti livelli di compressione delle varie parti dell arto inferiore (18 mmhg alla caviglia). Se della giusta misura e correttamente applicate, esse esercitano una pressione esterna, diminuendo il ristagno di sangue venoso nelle estremità. Analogamente ai movimenti dei muscoli dell arto inferiore, favoriscono il ritorno venoso ma, diversamente dai muscoli, che esercitano una compressione intermittente, esse esercitano una pressione continua (e per tale ragione definite da riposo ed usabili a letto). Per essere efficaci devono essere della giusta misura: calze troppo larghe non possono esercitare una sufficiente compressione delle vene, viceversa calze troppo strette possono ostacolare il flusso ematico verso l arto inferiore. In linea generale vengono distinte: calze medicali antitrombo: diverse misure, diminuzione continua della pressione prossimale; calze elastiche di sostegno: per vene sane, utilizzate per prevenire pesantezza agli arti inferiori stanchi; calze elastiche compressive: su prescrizione medica, adattate al singolo individuo, determinano diminuzione continua della pressione prossimale, in caso di insufficienza venosa, con compressione maggiore rispetto alle calze medicali antitrombo (calze da lavoro, e pertanto sconsigliate a letto in persone non deambulanti). La tabella 2 descrive le calze compressive e relative classi di compressione Tabella 2 Tipologia di calze e relative indicazioni Tipo Pressione a livello della caviglia Indicazioni Denominazione delle calze I 18-21 mmhg Profilassi antitrombotica CMA Calze antitrombosi TED Thrombo-Embolism- Deterrent) GCS (Graduated Compression Stockings Elastic Compressione Stockings Anti Embolism Stockings II 25-32 mmhg Varici con edemi declivi Tromboflebite superficiale(profilassi antitrombotica) III 36-46 mmhg Forte tendenza ad edemi declivi Varici secondarie Calze mediche compressive Calze elasto-compressive GCS Elastic Compressione Stockings Anti Embolism Stockings 7

IV > 49 mmhg Linfedema Elefantiasi Calze mediche compressive Calze elasto-compressive I pazienti che indossano le CMA hanno un comfort limitato attribuibile alla formazione di pieghe, allo sviluppo di calore e alla disidratazione della cute, oltre al fatto che alcuni assistiti potrebbero segnalare difficoltà nell indossarle in modo autonomo. Le CMA sono controindicate nei pazienti affetti da: occlusione delle arterie periferiche (sospetta o diagnosticata); intervento di bypass arterioso periferico; insufficienza cardiaca; neuropatia periferica o altre disabilità sensoriali; dermatiti, gangrena, o innesto cutaneo recente; allergie note al materiale; edema massivo degli arti inferiori o edema polmonare per insufficienza cardiaca congestizia; grave deformazione degli arti inferiori che non permette un corretto adattamento della calza. Pompa Venosa Plantare (FID) e Compressione Pneumatica Intermittente (CPI) Si tratta di ausili meccanici che guidano il movimento passivo, simulando le contrazioni dei muscoli degli arti inferiori e aumentando gradualmente il volume e la velocità del flusso venoso, generalmente ben tollerati. Questi presidi sono controindicati nei pazienti affetti da: allergie note ai materiali; insufficienza cardiaca congestizia; TVP estesa, trombosi sospetta; erisipela; ipertensione grave non controllata; trauma acuto dei tessuti molli degli arti inferiori; neuropatie; processi occlusivi del sistema linfatico. Per quanto riguarda la Compressione Pneumatica Intermittente, si tratta dell applicazione di un manicotto gonfiabile che comprime ritmicamente i muscoli del polpaccio o della coscia. Questi strumenti sono solitamente applicati prima o dopo l intervento chirurgico e sono mantenuti fino alla mobilizzazione della persona; tale procedura può essere poco tollerata dal paziente per il fastidio provocato dalla compressione ad intermittenza. Bendaggi Non esistono attualmente evidenze scientifiche a favore del bendaggio per la TVP; esso dovrebbe essere applicato quando le calze medicali antitrombo, la Pompa venosa plantare e la Compressione Pneumatica Intermittente non sono disponibili oppure controindicate. 8

Una profilassi efficace con bendaggi non garantisce, nella pratica, una pressione di 18-21 mmhg. Nel caso in cui si dovesse procedere a bendaggio per profilassi antitrombotica sarà bene considerare i seguenti aspetti: la pressione dovrebbe diminuire da distale a prossimale; le bende devono avere una sovrapposizione del 50%; la caviglia dovrebbe essere posizionata ad angolo retto (90 ); il bendaggio deve essere privo di punti di pressione e costrizioni che possono causare dolore; per evitare punti di pressione applicare piccole imbottiture in corrispondenza delle sporgenze ossee. Esercizi di mobilizzazione Gli esercizi di mobilizzazione sono ampiamente utilizzati ed accettati dalla comunità scientifica per favorire il ritorno venoso, anche se da soli non prevengono il rischio di TVP. Fonte: Craven R. Hirnle C. Principi fondamentali dell assistenza infermieristica (3th ed). Milano: CEA, 2007 9

Le contrazioni muscolari, durante gli esercizi di mobilizzazione, in particolare la pompa muscolare nella parte distale dell arto inferiore, determina una compressione delle vene profonde, favorendo, con l aiuto delle valvole venosa, lo scorrimento del flusso ematico verso il cuore. Dondolio del piede, flessione delle dita dei piedi, cyclette, bicicletta a letto, compressione plantare o sacchetti antitrombosi da utilizzare durante la mobilizzazione sono alcuni esempi. Profilassi farmacologica e non farmacologia nella protesi di anca e ginocchio Terapia farmacologica in associazione a profilassi non farmacologica Nello specifico della protesi di anca, l'associazione con calze elastiche potrebbe ulteriormente ridurre l'incidenza di TVP senza aumentare il rischio emorragico, da sole invece sono insufficienti, anche nei pazienti che ricevono anestesia spinale. L uso degli anticoagulanti orali, ancora molto diffuso in Nord-America, è comunque considerato accettabile dalle linee guida internazionali come profilassi in questo intervento purché monitorizzato adeguatamente (INR da raggiungere 2-3). Nonostante singole segnalazioni di efficacia dei mezzi fisici, in particolare la CPI (Compressione Pneumatica Intermittente), le linee guida internazionali più recenti non considerano questi metodi adatti ad essere impiegati da soli, per la scarsa efficacia nella prevenzione delle trombosi prossimali e per problemi di compliance del paziente. La CPI è efficace nei pazienti sottoposti a sostituzione totale d anca e riduce la TVP dal 43,6% nei gruppicontrollo al 21% nei gruppi CPI. Essa offre un alternativa ai chirurghi e ai pazienti con controindicazioni alla profilassi farmacologica. Può essere inoltre impiegata come metodo aggiuntivo per i soggetti a rischio particolarmente elevato. La review Cochrane e una precedente meta-analisi hanno dimostrato che le calze elastiche sono efficaci nel ridurre la TVP nei pazienti ospedalizzati, ma vi sono pochi studi validati in merito al loro uso nella chirurgia ortopedica. Inoltre, vi sono degli svantaggi nell uso delle calze nei casi traumatici, in cui l arto deve essere regolarmente ispezionato. Poiché altri metodi preventivi sono più efficaci, la compressione elastica da sola non è raccomandata. La CPI rappresenta dunque la modalità di scelta per i pazienti a rischio emorragico particolarmente elevato nei quali la profilassi farmacologica sia inizialmente controindicata. Valutazioni infermieristiche L eparina o le eparine a basso peso molecolare, somministrate per via sottocutanea, possono causare all assistito la formazione di ematomi. Sono pertanto necessarie, da parte del personale infermieristico, delle precauzioni: occorre accertarsi, soprattutto per la prima somministrazione, che non vi siano controindicazioni (aree localizzate del corpo con ridotta perfusione tissutale possono interferire con l assorbimento del farmaco). Quando un farmaco è iniettato nel tessuto sottocutaneo, solitamente l assorbimento è lento, ma completo. Le iniezioni sottocutanee possono essere eseguite sulla parte superiore del braccio, sull addome, nella parte superiore dei glutei e nella coscia. La velocità di assorbimento varia in base al sito: i farmaci iniettati nell addome sono assorbiti più rapidamente, quelli 10

iniettati nel braccio sono assorbiti a una velocità intermedia mentre quelli iniettati nella coscia sono assorbiti più lentamente. Nella fase di accertamento l infermiere dovrà controllare il programma di rotazione dei siti di iniezione, ispezionando di volta in volta per eventuale presenza di lesioni, rash, ecchimosi, lipodistrofia e altre anomalie (cicatrici, ustioni ), questo per evitare un alterato assorbimento del farmaco ed aumentare la possibilità di infezione. Controllare la prescrizione farmacologica e applicare la regola delle 6 G per prevenire errori di somministrazione (giusto farmaco, giusto paziente, giusta dose, giusta ora, giusta via di somministrazione, giusta registrazione). Dato che l addome è il sito maggiormente utilizzato, è importante che l infermiere eviti l area vicina all ombelico (circa 2-2,5 cm su entrambi i lati), non aspiri per il ritorno di sangue e non massaggi il sito dopo l iniezione. L ago va inserito velocemente (per ridurre il dolore) con un angolazione tra 45 e 90 a seconda del tessuto adiposo; questo permette un rilascio più accurato del farmaco. Nel caso di terapia con anticoagulanti orali, l infermiere deve saper riconoscere eventuale ematuria, melena, ematemesi quali segni evidenti di emorragia, verificando anche la capacità cognitiva della persona per evitare il rischio di non adesione al regime terapeutico. Quando un sanguinamento avviene con un INR entro il range terapeutico, l emorragia è causata da punti deboli (ulcera allo stomaco, polipi intestinali o vescicali, ecc.) che devono essere accuratamente ricercati con le opportune indagini diagnostiche, evitando di attribuire tutta la responsabilità all anticoagulante orale. Oltre a conoscere tali aspetti l infermiere deve anche informare/educare il paziente in merito alle complicanze ed ai segni che potrebbe accusare. In caso di piccole ferite superficiali non vi sono particolari problemi ed il sanguinamento può essere arrestato con una prolungata pressione sulla ferita con garza o altro (ricordarsi di lavare la ferita prima della compressione sotto l acqua corrente fredda). Per quanto riguarda le Calze Medicali Antitrombo, la procedura per l applicazione necessita di alcune attenzioni da parte dell infermiere: a) l assistito va invitato a posizionarsi supino mezz ora prima di indossare le calze, questo per evitare ristagno venoso; b) è necessario informare il paziente in merito allo scopo: un adeguata conoscenza favorisce la partecipazione attiva dell assistito oltre che il rispetto delle prescrizioni; c) verificare la misura appropriata prima dell applicazione; al fine di effettuare la scelta corretta, misurare la lunghezza (dal tallone all inguine) e la larghezza (polpaccio e coscia) dell arto inferiore e confrontare con le indicazioni specifiche stampate del presidio; calze troppo strette possono causare occlusioni venose, calze troppo larghe non favoriscono il ritorno venoso; d) assicurarsi che gli arti inferiori siano asciutti per agevolare l applicazione delle calze; e) calzare con cura seguendo il giusto verso; f) evitare pieghe e/o costrizioni che possono impedire la circolazione; g) togliere quotidianamente per un tempo non superiore ai 30 minuti; h) controllare quotidianamente la circonferenza della gamba. L infermiere, infine, nell applicare un presidio per la Compressione Pneumatica Intermittente deve provvedere con accuratezza, nella fase di accertamento, ad appurare che vi sia integrità cutanea, identificando qualsiasi problema a carico degli arti inferiori che potrebbe aggravarsi con l uso del gambale 11

di plastica o del manicotto per la compressione pneumatica, oltre che verificare la presenza della prescrizione medica. Prima di procedere dovrà misurare l arto inferiore per scegliere il manicotto/gambale della lunghezza corretta. gambale lunghezza ginocchio: misura unica gambale lunghezza coscia: misurare la lunghezza dell arto dalla caviglia alla fossa poplitea. Misurare la circonferenza della coscia all altezza della piega del gluteo. Le taglie corrette in linea generale corrispondono a: - XS: circonferenza 53 cm, lunghezza 40 cm - Regular: circonferenza 73 cm, lunghezza 40 cm - XL: circonferenza 89 cm, lunghezza 40 cm Questo perché un gambale della giusta misura aderisce bene e svolge la sua funzione correttamente. Applicare le calze elastiche antiemboliche (facoltative) per ridurre il rischio di irritazione cutanea e di sudorazione sotto il gambale/manicotto di plastica e far accomodare l assistito in posizione supina per facilitare l applicazione del presidio. Dopo aver posizionato in modo appropriato il presidio (se applicato in modo corretto dovrebbe essere possibile infilare due dita tra l arto ed il gambale/manicotto) e connessi i tubi all unità di controllo, accendere il presidio regolando le impostazioni secondo la prescrizione (solitamente la pressione alle caviglie dovrebbe essere impostata a 35-55 mmhg). L unità di controllo è preimpostata in modo che il raffreddamento del gambale e il sistema sonoro di allarme siano attivati. Se il raffreddamento dovesse essere spento, il gambale di plastica potrebbe scaldarsi e provocare disagio; il sudore inoltre inumidirebbe la cute e le calze posizionate sotto di esso, aumentando il rischio di lesioni cutanee. Dato che allo spegnimento della macchina, l unità ri-azzera i parametri, sarà necessario ricontrollare le impostazioni ogni volta che l unità di controllo viene riaccesa. Gli allarmi sonori entrano in funzione quando la pressione alla caviglia non raggiunge i valori impostati oppure supera i 90 mmhg. Nel caso in cui il paziente avvertisse parestesie, intorpidimento o dolore all arto inferiore, sintomi che possono indicare una compressione dei nervi, si dovrà procedere alla rimozione del presidio e avvisare il medico. 12

Bibliografia Bauer G. A venographic study of thromboembolism problems. Acta Chirurgica Scandinavica 1940;84:1.Bauer G. The introduction of heparin therapy in cases ofearly thrombosis. Circulation 1959; 19: 108. Brunner Suddarth. Infermieristica medico chirurgica (IV ed). Milano, CEA, 2010. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M et al. Antithrombotic Therapy and Prevention Thrombosis: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (9th Edition). Chest 2012; 141: 7S-47S. http://www.chestnet.org/accp/guidelines/accp-antithrombotic-guidelines-9thed-now-available),2012. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. Thromb Haemost 2007; 98:756-64. Craven R, Hirnle C. Principi fondamentali dell assistenza infermieristica (3th ed). Milano: CEA volume 1 e 2, 2007. Denaro V, Pietrogrande L, Sponton A, Barnaba S. Infermieristica clinica in ortopedia e traumatologia. Milano, Hoepli, 2006. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133: 381-453. Gemelli G, Grassini E, Pacifico R. Tromboembolismo venoso in chirurgia ortopedica. Aspetti clinici e medico legali. Pratica medica e aspetti legali 2007; 1(2). Linee Guida per la Diagnosi, la Profilassi e la Terapia del Tromboembolismo Venoso vol. Haematologica 2003; 88(supplement 18). Homans J. Thrombosis of the deep veins of the lower leg, causing pulmonary embolism. NEJM 1934; 211: 993. Homans J. Exploration and division of the femoral and iliac veins in the treatment of the thrombophlebitis of the leg. NEJM 1941; 224: 179. Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell embolia polmonare acuta. Giornale Italiano di Cardiologia 2009; 10(5): 303-47. Quaglia F, Basso M, Pesce C. Profilassi antitromboembolitica in chirurgia artroscopica. Artroscopia 2006; 7, n.2. http://www.siaonline.it/pdf/profilassi_antitrobo.pdf Tapson VF. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008; 358: 10. 13

Questionario ECM 1. La tromboprofilassi può essere: a) di tipo farmacologico b) di tipo farmacologico e non farmacologico c) di tipo non farmacologico d) non necessaria 2. Optare per una profilassi prolungata dopo artroprotesi d anca e dopo interventi per frattura di femore significa effettuare la profilassi stessa per un periodo di: a) 4-5 settimane dopo l intervento b) 3 giorni dopo l intervento c) 1 settimana dopo l intervento d) 24 ore 3. I farmaci che si sono dimostrati efficaci e che quindi sono attualmente i più utilizzati in chirurgia ortopedica comprendono: a) eparina non frazionata (ENF) b) eparine a basso peso molecolare (EBPM) c) nuovi anticoagulanti orali d) tutte le risposte indicate e fondaparinux 4. Il rivaroxaban è un farmaco che a) si somministra per via orale e non necessita di monitoraggio dei parametri della coagulazione, riducendo i costi dell assistenza b) si somministra per via intradermica e non necessita di monitoraggio dei parametri della coagulazione, riducendo i costi dell assistenza c) si somministra per via endovenosa; è estremamente efficace ma di alto costo d) non esiste 5. Calze medicali antitrombo (CMA) sono: a) calze realizzate con una resistente fibra metallica, con differenti livelli di compressione delle varie parti dell arto inferiore b) calze realizzate con una resistente fibra plastica, con differenti livelli di compressione delle varie parti dell arto inferiore c) calze realizzate con una resistente fibra elastica, con differenti livelli di compressione delle varie parti dell arto inferiore d) calze realizzate con una resistente fibra cutanea, con differenti livelli di compressione delle varie parti dell arto inferiore 6. Le calze medicali antitrombo devono essere: a) della giusta misura e correttamente applicate, esercitare una pressione esterna, diminuire il ristagno di sangue venoso nelle estremità b) molto larghe, non esercitare una pressione esterna, della giusta misura e correttamente applicate c) non esercitare una pressione esterna, aumentare il ristagno di sangue venoso nelle estremità d) della giusta misura e correttamente applicate e aumentare il ristagno di sangue venoso nelle estremità. 14

7. Le calze elastiche compressive: a) esistono in diverse misure e determinano una diminuzione continua della pressione prossimale b) si usano su prescrizione medica, adattate al singolo individuo, determinano diminuzione continua della pressione prossimale, in caso di insufficienza venosa, con compressione maggiore rispetto alle calze medicali antitrombo. c) sono utili per vene sane, utilizzate per prevenire pesantezza agli arti inferiori stanchi d) non esistono 8. La Pompa Venosa Plantare (FID) e la Compressione Pneumatica Intermittente (CPI) sono a) farmaci b) massaggi c) brochure d) ausili meccanici 9. Una profilassi efficace con bendaggi non garantisce, nella pratica, una pressione di a) 21-22 mmhg b) 13-17 mmhg c) 18-21 mmhg d) nessuna pressione 10. L eparina o le eparine a basso peso molecolare, somministrate per via sottocutanea, possono causare all assistito la formazione di ematomi. La seguente affermazione è: a) falso b) impossibile c) vero d) nessuna delle risposte indicate 11. Il glicosaminoglicano è estratto da estratto dalla mucosa intestinale suina? a) falso b) vero c) impossibile d) nessuna delle risposte indicate 12. Nel bendaggio la caviglia dovrebbe essere posizionata a) a 30 b) a 45 c) indifferentemente d) ad angolo retto (90 ) 15