CASO CLINICO/ CASE REPORT Rottura spontanea di milza in linfoma non Hodgkin Caso clinico ANDREA GENNAI, GIANCARLO BASILI, LUCA LORENZETTI, GIUSEPPE CROCETTI, MARIO FILIDEI a, ENRICO ORCIUOLO b, VALERIO PROSPERI, ORLANDO GOLETTI U.O. di Chirurgia Generale Ospedale F. Lotti Pontedera (Pisa) a Sezione di Oncologia Ospedale F. Lotti Pontedera (Pisa) b Dipartimento di Oncologia, Trapianti e Nuove Tecnologie Sezione di Ematologia Università degli Studi di Pisa Pisa Corrispondenza a: Prof. Orlando Goletti U.O. di Chirurgia Generale Ospedale F. Lotti Via Roma 56030 Pontedera (PI) Riassunto La rottura atraumatica della milza rappresenta un emergenza chirurgica rara, che necessita di una tempestiva diagnosi e immediato intervento chirurgico. Si riscontra molto di rado in condizioni di totale normalità del parenchima splenico e del distretto perisplenico. Più spesso sono chiamate in causa numerose infezioni (malaria, mononucleosi ecc.), disordini ematologici (linfoma non- Hodgkin, CML, ecc.), nonché una cospicua miscellanea di patologie riportate in letteratura. Riportiamo un caso di emoperitoneo massivo da rottura atraumatica di milza in un paziente affetto da splenomegalia legata a linfoma non-hodgkin a derivazione di cellule B tipo mantellare, non diagnosticato in precedenza. Il ruolo dell ECO-FAST addome completo è stato determinante per la strategia terapeutica intrapresa. Parole chiave: rottura spontanea splenica, linfoma, ECO-FAST Summary Spontaneous rupture of the spleen in non-hodgkin lymphoma: a case report. A. Gennai, G. Basili, L. Lorenzetti, G. Crocetti, M. Filidei, E. Orciuolo, V. Prosperi, O. Goletti Spontaneous rupture of the spleen without a history of trauma is a rare clinical entity and represents a dramatic abdominal emergency. Most cases of spontaneous rupture occur in a diseased spleen (pathological spontaneous rupture). The authors present the case of a 20-year-old man who presented with pain in Introduzione La rottura spontanea della milza è un evenienza piuttosto rara, ma rimane un emergenza chirurgica assai importante, che richiede una tempestiva diagnosi e un immediato intervento chirurgico. Nell ambito di una classificazione fisiopatologica si possono distinguere le rotture spontanee propriamente dette dalle rotture spontanee in milza patologica. Fra le prime, possiamo annoverare tutte quelle che avvengono in condizioni di completa normalità d organo. Relativamente più frequenti sono le seconde: anche in questo caso non è documentabile alcun trauma addominale fra i dati anamnestici; possono essere contraddistinte però dall associazione con patologie che coinvolgono la milza in maniera diretta e/o indiretta. 739
CASO CLINICO/CASE REPORT Chirurgia Italiana 2008 - vol. 60 n. 5 pp 739-744 Essendo questa un organo deputato a funzioni immunologiche, le patologie che più frequentemente sono chiamate in causa sono alcune infezioni (malaria 1, mononucleosi, CMV 2,3 ecc.), malattie ematologiche (linfoma Hodgkin 4 e non-hodgkin 5,6, CML (Mantle Cell Lymphoma) ecc. 7,8 ) e in altri casi di neoplasia (es., carcinoma del pancreas 9 ), malattie autoimmuni 10, chemioterapie ecc. Riportiamo di seguito il caso di un paziente in cui un linfoma non- Hodgkin ha fatto il suo esordio con una rottura spontanea della milza, senza aver mai dato segni clinici in precedenza. Caso clinico Paziente di sesso maschile di 63 anni, giunto alla nostra osservazione con una sintomatologia clinica caratterizzata da dolore a livello dell ipocondrio sinistro, con irradiazione all emitorace e alla regione sopraclaveare omolaterale. Il paziente riferiva una crisi lipotimica circa un ora prima del ricovero in Pronto Soccorso. All esame obiettivo l addome appariva tratta- L esame istologico del pezzo ha dimostrato la localizzazione nel parenchima splenico e linfonodale di linfoma non-hodgkin di derivazione linfocitaria B, tipo mantellare. A distanza di circa un mese dalla data di dimissione, il paziente si è rivolto nuovamente presso la nostra U.O. a seguito dell esito della TC di stadiazione, che evidenziava una raccolta pluriconcamerata, con minuscola raccolta gassosa: tale reperto deponeva per la diagnosi di pseudocisti esofitica a origine della coda del pancreas. È stato pertanto posizionato un drenaggio sotto guida ecografica all interno della cavità pseudocistica, con evacuazione di circa 250 cc di liquido sierocorpuscolato. Un campione del liquido è stato sottoposto a esame colturale e dosaggio dell amilasi pancreatica per la conferma della diagnosi. Il paziente è stato dimesso il giorno successivo, previo nuovo controllo ecografico, sotto terapia antibiotica e rimandato a un ulteriore screening ecografico a distanza di 7 giorni. Alcuni giorni dopo è stata eseguita un biopsia osteomidollare per mezzo della quale si è dimostrata l infiltrazione midollare di neoplasia linfoproliferativa, compatibile con linfoma non-hodgkin di tipo mantellare. Questo reperto, in aggiunta alla localizzazione splenica rinvenuta in sede d intervento (ritenute localizzazioni extranodali ai fini stadiativi) e al quadro TC, che ha evidenziato un diffuso impegno linfonodale, ha permesso di includere il paziente allo stadio IV. Sotto la guida dei colleghi ematologi è stato intrapresa una terapia chemioterapica composta da 3 cicli FluVelMyo (Fludarabina Velbile, modestamente dolorabile all ipocondrio sinistro. Alla misurazione della pressione arteriosa presentava 105 mmhg di sistolica e 70 mmhg di diastolica. Gli esami ematochimici risultavano sostanzialmente in ordine. L ECO-FAST dell addome completo evidenziava la presenza di versamento libero, diffuso in tutti i quadranti, un importante splenomegalia, nonché un area iperecogena a contorni sfumati, suggestiva per lacerazione del parenchima splenico. L aorta addominale risultava nei limiti. Il paziente è stato sottoposto immediatamente a intervento di splenectomia senza l ausilio di ulteriori indagini diagnostiche. L apertura della cavità addominale confermava la presenza di sangue diffuso in tutti i recessi (circa 1500 cc) e di milza megalica, con frattura laterale (Figg. 1 e 2). Veniva inoltre evidenziata la presenza di un voluminoso pacchetto linfonodale a livello dell ilo splenico. Il decorso postoperatorio si è svolto regolarmente e il paziente è stato dimesso in 12 a giornata p.o.; gli esami ematochimici risultavano sostanzialmente nella norma; la ferita chirurgica era in ordine. the left upper quadrant and clinical signs of haemorrhagic shock. The execution of focused assessment with sonography for trauma in the emergency room revealed the rupture of a pathological spleen with massive haemoperitoneum. The patient underwent emergency splenectomy. Histological examination of the spleen diagnosed infiltration of B cell lymphoma. Spontaneous rupture of the spleen must be considered in patients with acute abdominal pain and haemorrhagic shock. The role of focused assessment with sonography for trauma in the emergency room is discussed. Key words: spontaneous splenic rupture, lymphoma, focused assessment with sonography for trauma (FAST) Chir Ital 2008; 60, 5: 739-744 740
Rottura spontanea di milza in linfoma non Hodgkin Fig. 1. Aspetto intraoperatorio. Fig. 2. Reperto anatomochirurgico: visibile la frattura splenica. cade Myocet): questa triplice combinazione è stata somministrata al 1 o, 4 o, 8 o e 11 o giorno del ciclo. I cicli successivi sono iniziati a 3 settimane di distanza dal precedente. Il secondo ciclo è stato potenziato con l aggiunta di Rituzimab. Il paziente, terminato il terzo ciclo, effettuerà un ulteriore TC per la nuova stadiazione. Discussione Secondo i criteri di Orloff e Peskin 11, la rottura della milza può essere considerata spontanea solamente in quei casi in cui è accertata l assenza di trauma e di patologie che coinvolgano direttamente o indirettamente l organo e il distretto perisplenico. Wiedemann utilizzò questo termine per indicare una infrazione dell organo senza l intervento di forze esterne, intese come traumi. Knoblich sottolineò la distinzione fra la rottura non traumatica di una milza patologica e la stessa evenienza in una milza sana, da eziologia sconosciuta 12,13. In questa accezione, quindi, la rottura spontanea di milza sana si presenta come un evenienza estremamente rara, con pochissimi casi riportati in letteratura. Relativamente più frequente è invece il riscontro di rottura spontanea sopraggiunta in una milza patologica, pur sempre in assenza di trauma. Fra le principali condizioni che possono predisporre a questa evenienza ricordiamo: numerose infezioni, come malaria 1, cytomegalovirus 3, mononucleosi 2, brucellosi e molte altre; una vasta serie di disordini ematologici 7,8, fra i quali linfomi di Hodgkin 4,14 e non- Hodgkin 5,6, la leucemia linfoblastica acuta 15,16,17 e la leucemia mieloide cronica 16 ; alcune neoplasie come, per esempio, il carcinoma del pancreas 9 ; la stessa chemioterapia, attraverso l azione di enzimi litici e vasoattivi; tutto il corredo di patologie associate a ipertensione portale; una pancreatite acuta; l amiloidosi tra le malattie autoimmuni 10 ; infine rarissimi casi in gravidanza o nel post-partum 18,19 (Tab. 1). La revisione della letteratura permette di annoverare i linfomi non- Hodgkin fra le cause più frequenti di rottura spontanea di milza patologica: alcuni studi, con campioni sufficientemente ampi, li ritengono responsabili del 34% dei casi 7. Il MCL (Mantle Cell Lymphoma) è un sottotipo molto aggressivo di linfoma non-hodgkin, colpisce 741
CASO CLINICO/CASE REPORT Chirurgia Italiana 2008 - vol. 60 n. 5 pp 739-744 Tab. I. Classificazione eziologica di rotture spontanee di milza. Patologie neoplastiche maligne (casi: n. 21; 51,2%) Disordini mieloproliferativi cronici 8 Linfomi maligni 5 Leucemie acute 4 Metastasi spleniche 4 Patologie infettive (casi: n. 13; 31,7%) Endocarditi batteriche 7 Mononucleosi infettiva 3 Malattia di Whipple 1 Varicella 1 Pseudocisti pancreatiche infettive 1 Altre patologie (casi: n. 7; 17,1%) Cirrosi epatica 2 HIV 1 Pancreatite 1 Morbo di Crohn 1 Lupus eritematoso sistemico 1 Terapia con Dicumarolici 1 maggiormente il sesso maschile in età avanzata e fa il suo esordio in stadi già evoluti nella maggior parte dei casi. A esso viene attribuito il 5-10% della casistica dei linfomi a cellule B e il 3-10% di tutti i linfomi non-hodgkin in Europa e Nord America. È caratterizzato dalla traslocazione cromosomica t(11;14) (q13;q32)m, che determina un iperespressione di ciclina D. In aggiunta a questa, sono state evidenziate molte altre alterazioni cromosomiche secondarie, attraverso le quali si cerca di individuare dei sottogruppi clinici di pazienti 20,21. La splenomegalia di elevato grado, indotta da patologie come quelle sopracitate, rende possibile la lacerazione dell organo anche di fronte a eventi traumatici di lievissima entità, a carico del distretto addominale. A tal punto che di frequente non vengono neppure ricordati dai pazienti 22. Clinicamente il paziente si presenta con il quadro di dolore addominale acuto, riferito generalmente all ipocondrio sinistro e in fossa iliaca sinistra, possibile irradiazione alla regione sopraclaveare omolaterale (segno di Kehr) 8,22, pallore, astenia, fino al quadro conclamato di shock emorragico (Fig. 3). Giagounidis et al, in una revisione della letteratura, riportavano 136 casi di rottura spontanea di milza patologica. La maggior parte dei pazienti è stata trattata con splenectomia in emergenza (88/136), mentre 43/136 pazienti sono stati trattati con terapia conservativa. In 5/147 casi non è noto il trattamento eseguito. Degli 88 pazienti sottoposti a splenectomia, 55 (63%) sono sopravvissuti, mentre 33 (37%) sono deceduti. La maggior parte dei pazienti con rottura spontanea di milza secondaria a patologia ematologica trattati in maniera conservativa è deceduta (40/43). La chirurgia della milza in pazienti con patologia ematologica maligna in condizioni di emergenza è caratterizzata da elevate morbilità e mortalità a causa dell aumentato rischio emorragico e infettivo. La comparsa di una rottura spontanea di milza come esordio di una neoplasia ematologica presenta inoltre ulteriori problematiche diagnostiche. La nostra esperienza sottolinea e conferma il ruolo fondamentale dell ecografia addominale FAST: questa tecnica, eseguita già in pronto soccorso, può apportare un contributo enorme alla tempestività della diagnosi, raggiungibile senza ulteriori step diagnostici, che potrebbero richiedere tempo prezioso per la vita del paziente. Alcuni studi retrospettivi riportati in letteratura 20,23 attribuiscono a questa tecnica una specificità del 99% e una sensibilità dell 86-98%, testimoniando a favore di un utilizzo sistematico nei casi suggestivi di emoperitoneo. Non possiamo neppure trascurare l utilizzo della TC in regime di urgenza, se è vero che, grazie alle sue scansioni, si possono ottenere indicazioni fondamentali in termini chirurgici; d altra parte la sua esecuzione può richiedere del tempo prezioso, un dettaglio non proprio trascurabile in regime di urgenza. Il tempestivo trattamento chirurgico rappresenta dunque la scelta ottimale per il controllo dell emorragia, nonostante, nella successiva gestione del paziente splenectomizzato, le complicanze di origine infettiva risultino ovviamente aumentate. A tal proposito, alcuni Autori si sono espressi in termini di terapia conserva- 742
Rottura spontanea di milza in linfoma non Hodgkin 4 =10% 8 =19% Dolore nel quadrante addominale superiore sinistro Dolore diffuso 25 = 61% 4 =10% Nessun dolore Nessuna informazione Fig. 3. Presentazione clinica di rottura spontanea di milza (da Gorg et al 23 ). co ha permesso la sopravvivenza del paziente, oltre che la diagnosi di linfoma mantellare attraverso l esame istologico. Conclusioni Nei pazienti in cui la clinica depone per un quadro di emoperitoneo, risulta fondamentale include- tiva 1 : sono state effettuate a riguardo delle scale di valutazione secondo parametri ultrasonografici e TC 20, 23, allo scopo di realizzare linee-guida standardizzate verso le varie strategie. Il caso da noi riportato si è dimostrato in linea con queste direttive: non si poteva certamente pensare a un approccio di tipo conservativo e il tempestivo intervento chirurgire nella gamma delle ipotesi diagnostiche anche la rottura atraumatica di milza patologica. I numerosi vantaggi dell ECO addome FAST, come la non invasività, la rapidità di esecuzione e l economicità, la rendono in questi casi uno step irrinunciabile, nonostante essa sia fortemente influenzata dalla perizia e dall esperienza dell operatore. 743
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