Occlusione intestinale in pazienti con neoplasia ovarica avanzata: valore prognostico di specifici segni TC nel predire l evoluzione maligna Poster No. PD-24/18 Tipo EPOSTER DIDATTICO Sezione DIAGNOSTICA PER IMMAGINI IN ONCOLOGIA Autori NINIVAGGI VALERIA - CASSINO (FR), MICCÒ MAURA, GUI BENEDETTA, MARINI MARIA GIULIA, VALENTINI ANNA LIA, BONOMO LORENZO Obiettivi didattici: Lo scopo del lavoro è di descrivere i segni di tomografia computerizzata (TC) importanti nella valutazione delle cause dell occlusione intestinale maligna (OIM) ed eventualmente predire l outcome in pazienti con carcinoma ovarico (CO) al fine di aiutare il clinico/chirurgo ad attuare il più idoneo iter terapeutico per la paziente. Tali informazioni possono essere semplificate e schematizzate per il clinico utilizzando un referto strutturato Introduzione: OIM è la complicanza comune nelle pazienti con CO avanzato (15%).[1, 2]. Normalmente le pazienti con chiara sintomatologia ostruttuva, dopo aver eseguito un RX dell addome che conferma il sospetto diagnostico, eseguono un esame TC addome con mdc per definire le cause, l entità e la gravità dell ostruzione. Il management della paziente include successivamente trattamenti chirurgici o l'adozione di misure palliative. Pertanto, l individuazione di segni TC con valore prognostico appare clinicamente necessario per poter adeguatamente indirizzare il clinico verso una delle due possibilità terapeutiche. Descrizione: Per ogni paziente dovrebbero essere esaminati i seguenti segni: punto di transizione (singolo/ multiplo) [3] sito di ostruzione (piccolo/grande intestino) [3] caratteristiche delle anse intestinali: valutare l ispessimento o assottigliamento > o < 5mm della parete intestinale e se l ispessiemento di parete è focale o diffuso. Importante è esaminare anche il contenuto endoluminale, enhancement di parete ed il calibro dell intestino giudicato francamente patologico quando supera i 4 cm. [3] definire presenza, localizzazione (peritoneo, legamenti dei quadranti superiori, omento) e distribuzione (nodulare o diffusa) degli impianti di carcinosi, [4] definire il coinvolgimento della radice mesentere, [3] la presenza di ascite. [4] eventuali comorbidità (embolia polmonare, edema polmonare, trombosi venosa profonda). I segni descritti sono riportati nelle figure (fig.1-6). Alcuni tra questi segni sono fattori predittivi di prognosi infausta e pertanto dovrebbero essere sempre segnalati: l infiltrazione della radice mesenterica, l enhancement parietale del piccolo intestino, l assotigliamento della parete intestinale (<5 mm) e l ascite abbondante. Sulla base dei dati della letteratura abbiamo creato un esempio di referto strutturato [5]( fig.7) Questa flow chart può essere d aiuto al radiologo per la pratica clinica quotidiana (fig 8). Conclusioni: Un'accurata valutazione dei reperti TC suggestivi di prognosi negativa può avere un ruolo rilevante nel percorso terapeutico delle pazienti con CO in OI. In tali casi suggeriamo un referto strutturato da seguire per migliorare la comunicazione con il clinico/chirurgo.
Informazioni Personali: ninivaggi.valeria@hotmail.it Istituto di Radiologia Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, Largo A. Gemelli 8, 00168 Roma Note Bibliografiche: [1] Bais JMJ, Schilthuis MS, Slors JM, Lammes FB. Intestinal obstruction in patients with advanced ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer. 1995;5:346 50. [2] Tunca JC, Buchler DA, Mack EA. The management of ovariancancer-caused bowel obstruction. Gynecol Oncol. 1981;12:186 92. [3] Rauh-Hain JA, Olawaiye AB, Munro M, Ko E, Alarcon IA, Del Carmen MG, Duska L. Role of computed tomography in the surgical management of patients with bowel obstruction secondary to recurrent ovarian carcinoma.ann Surg Oncol. 2010;17(3):853-60 [4] Vargas HA, Miccò M, Hong SI, Goldman DA, Dao F, Weigelt B, Soslow RA, Hricak H, Levine DA, Sala E. Association between morphologic CT imaging traits and prognostically relevant gene signatures in women with high-grade serous ovarian cancer: a hypothesis-generating study. Radiology. 2015;274:742-51 [5] Schwartz LH, Panicek DM, Berk AR, Li Y, Hricak H. Improving communication of diagnostic radiology findings through structured reporting. Radiology. 2011;260:174-81 Immagini: Figura 1 : Le immagini TC assiali dopo contrasto mostrano abbondante ascite. Le anse tenuali appaiono distese e ripiene di liquido. Nella doccia parieto-colica destra è possibile osservare dei grossolani depositi sierosi. È possibile notare segni di ostruzione quali ispessimento di parete dell ansa tenuale (>4 cm), aumento dell enhancement di parete, stiramento del mesentere adiacente. La paziente ha avuto una prognosi infausta.
Figure 2: Le immagini assiali dopo somministrazione di mezzo di contrasto mostrano ostruzione del grosso intestine con il tipico aspetto omental cake ovvero una massa peritoneale derivante dall infiltrazione carcinomatosa dell omento, localizzata anteriormente al colon. Il grosso intestino è dilatato ha normale contenuto fecaloide. La paziente è stata sottopossa ad una bypass enterotomia con buona prognosi. Figura 3: la ricostruzione coronale dell esame TC post-contrastografico mostra distensione del grosso intestino con pareti sottili e striate. È visibile inoltre l ispessimento focale del colon ascendente e discendente dovuto alla presenza di una massa, con due punti di ostruzione. La paziente è stata sottoposta a digiunostomia ed è vissuta per i successivi 8 mesi con una qualità di vita accettabile.
Figure 4 Le ricostruzioni coronali della TC dopo contrasto mostrano ascite sovramesocolica ed ostruzione del piccolo intestino e diffusa infiltrazione mesenteriale. È evidente lo stiramento e la distorsione del mesentere che appare diffusamente ispessito. Questo dato suggerisce una cattiva prognosi. Figura 5 La ricostruzione sagittale della tc dopo contrasto mostra una diffusa infiltrazione del mesentere in una paziente con ostruzione intestinale. Il mesentere appare stirato, e si osservano multiple linfoadenopatie ed una grossolana massa in sede pelvica. La paziente ha avuto una cattiva prognosi.
Figura 6 Le immagini TC assiali dopo somministrazione di mezzo di contrasto mostrano alcune anse intestinali angolate e stirate da aderenze verso un grossolano impianto sieroso adiacente. Le anse intestinali a monte dell ostruzione sono distese da fluido. La paziente, operata, ha avuto una prognosi buona. Fig. 7. Flow chart
Fig. 8: proposta di referto strutturato.