Nefropatie in fase avanzata: dialisi o/e cure palliative? IL PUNTO DI VISTA DEL PALLIATIVISTA Barbara Rizzi, medico direttore scientifico barbara.rizzi@vidas.it 28 marzo 2017
Bibliografia di riferimento Le cure di fine vita e l Anestesista-Rianimatore: Raccomandazioni SIAARTI per l approccio al malato morente SIAARTI Commissione di bioetica - 2006 - Palliative Medicine in end-stage renal failure In Oxford Textbook of Palliative Medicine (IV edition) Grandi insufficienze d organo end stage : cure intensive o cure palliative? Documento condiviso per una pianificazione delle scelte di cura Documento approvato dal Consiglio Direttivo SIAARTI in data 22 aprile 2013 Le Cure Palliative nelle persone con malattia renale cronica avanzata Documento condiviso SICP-SIN - ottobre 2015 -
Nefropatia in fase avanzata Kidney Failure, Chronic The end-stage of CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY. It is characterized by the severe irreversible kidney damage (as measured by the level of PROTEINURIA) and the reduction in GLOMERULAR FILTRATION RATE to less than 15 ml per min (Kidney Foundation: Kidney Disease Outcome Quality Initiative, 2002). These patients generally require HEMODIALYSIS or KIDNEY TRANSPLANTATION. Year introduced: 1967(1966)
Le cure palliative: QUANDO Stadio Danno renale + Funzione Renale: Clearance Creatinina I Normale o Aumentata > 90 ml/min II Compromissione Lieve 60-89 ml/min III Compromissione Moderata 30-59 ml/min IV Compromissione Grave 15-29 ml/min V Insufficienza Renale Terminale < 15 ml/min
Le cure palliative: PERCHÈ Se l obiettivo delle CP è: la migliore qualità di vita possibile per il paziente e il suo nucleo familiare Se l intervento dell équipe di CP è utile per: migliore controllo dei sintomi condivisione del percorso di cura supporto nelle scelte di fine vita
Le cure palliative: COME GRADUALMENTE attraverso un percorso di: INTEGRAZIONE con il MMG con gli specialisti
Nefropatie in fase avanzata e cure palliative: OGGI I NUMERI Poche segnalazioni da parte degli specialisti (scarsa conoscenza delle CP) Poche attivazione da parte dei MMG (scarsa cultura delle CP) LA MOTIVAZIONE Sospensione / Non attivazione della dialisi (CP in alternativa al Centro di Riferimento) Prognosi infausta a breve termine (PIC tardiva) Necessità di setting assistenziale «protetto» (hospice) CRITICITÀ / DIFFICOLTÀ (dal punto di vista del palliativista) Sul piano clinico (sintomi difficili refrattari) Sul piano assistenziale (bisogni «nuovi» a fronte di una repentina perdita dell autonomia) Sul piano relazionale (pazienti e famiglie «impreparate») Sul piano etico (scarsa attitudine al «ragionamento» etico)
Cure palliative «precoci»: quali vantaggi MIGLIORE APPROCCIO E MIGLIORI RISULTATI: sul piano clinico sul piano assistenziale sul piano relazionale sul piano etico L identificazione precoce di un malato con patologie croniche in fase avanzata che presenti dei bisogni di cure palliative consente di evitare un modello che insegue le criticità (cliniche, assistenziali) quando si presentano, per concentrarsi su modalità di intervento proattive. RELAZIONE ETICA CLINICA ASSISTENZA TEMPO (per conoscersi, comprendere, pianificare ) Principi BIOETICA (beneficialità, non maleficienza, autonomia, giustizia) DAT/PAC (verifica delle volontà del paziente; paziente competente tutore) TERAPIA del DOLORE (maggiore expertise nell uso degli oppioidi) Controllo PRECOCE dei sintomi (obiettivo CP: qualità di vita) «Anticipazione» dei BISOGNI - GESTIONE della perdita di autonomia (preparazione nucleo paziente-famiglia al peggioramento clinico)
Cure palliative: fattori prognostici FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI IN PAZIENTE CON MALATTIA RENALE AVANZATA Peso assegnato Età elevata Tipo (cardiopatia+++) e severità delle comorbilità associate Malnutrizione severa Grave compromissione cognitiva Ridotta autonomia funzionale Comparsa di eventi sentinella (ripetute ospedalizzazioni) LINEE GUIDA - RENAL PHYSICIANS ASSOCIATION Demenza grave o altra patologia terminale Età > 75 anni Presenza di almeno due fattori tra: Condizione NO DIALISI SE: RISPOSTA NEGATIVA ALLA DOMANDA SORPRENDENTE (Saresti sorpreso se il tuo paziente morisse entro 6-12 mesi a causa della patologia da cui e affetto?) elevato numero di comorbilità con un indice di Charlson maggiore di 8 importante riduzione dell autonomia funzionale con un indice di Karnofsky < 40 severa malnutrizione cronica con albuminemia inferiore a 2.5 g/dl 1 Cardiopatia ischemica, SCC, malattia vascolare periferica, malattia cerebro-vascolare, demenza, malattia polmonare cronica, connettiviti, ulcera peptica, malattia epatica di grado lieve, diabete mellito 2 Emiplegia, malattia renale cronica moderata o severa, diabete mellito con danno d organo, neoplasia, leucemia 3 Malattia epatica moderata o severa 6 Tumore solido con metastasi, AIDS conclamato
Cure palliative: fattori prognostici & relazione ed etica The 5Ds of prognostication 1. Disease progressione / recurrence 2. Death 3. Disability / Discomfort 4. Drug toxicity 5. Dollars (cost of health care)
Cure palliative: controllo dei sintomi e gestione del fine vita CONTROLLO DEI SINTOMI E GESTIONE DEL FINE VITA assicurare una cura adeguata del dolore sospendere ogni intervento non proporzionato o invasivo rimodulare il trattamento dialitico fino alla sospensione rimodulare e semplificare le terapie: rivedere le vie di somministrazione (preferire la via sottocutanea) utilizzare solo i farmaci necessari al controllo dei sintomi assicurare attenzione e accoglimento della sofferenza globale (total suffering) garantire ove possibile un ambiente riservato, silenzioso in cui vi sia possibilità di permanenza di alcuni famigliari assicurare il massimo comfort al morente (cura della persona e dell ambiente) DOLORE > 50% dei pazienti in dialisi NRS 4 multifattoriale causa di depressione, riduzione della QdV e insonnia Causa di DOLORE Comorbidità IRC IRC complicata Dialisi Infezione Esempio Neuropatia diabetica Malattia renale policistica Osteodistrofia renale Crampi Cefalea Dolore Addominale/Fistola Peritonite
Cure palliative: quali farmaci? Sospendere ogni intervento non proporzionato o invasivo Rimodulare e semplificare le terapie: rivedere le vie di somministrazione (preferire la via sottocutanea) utilizzare solo i farmaci necessari al controllo dei sintomi FARMACI IRC Accumulo dei farmaci o dei metaboliti attivi con conseguente aumento della loro TOSSICITÀ SINTOMO Farmaco Variazione / suggerimenti DOLORE NO FANS STEP 1 PARACETAMOLO Nessuna STEP 2 CODEINA Titolazione Note TRAMADOLO Riduzione dosi 50% 100-200 mg die STEP 3 FENTANYL Farmaco d elezione IDROMORFONE Titolazione MORFINA METADONE Evitare l uso cronico Usare SE si è «capaci» DOLORE NEUROPATICO AMITRIPTILINA Nessuna GABAPENTIN Max 300 mg die Assumere dopo dialisi CLONAZEPAM Riduzione dosi 50% Max 2 mg die
Cure palliative: quali farmaci? Sospendere ogni intervento non proporzionato o invasivo Rimodulare e semplificare le terapie: rivedere le vie di somministrazione (preferire la via sottocutanea) utilizzare solo i farmaci necessari al controllo dei sintomi FARMACI IRC Accumulo dei farmaci o dei metaboliti attivi con conseguente aumento della loro TOSSICITÀ SINTOMO Farmaco Note DOLORE FENTANYL Da 12.5-25 mcg/h SIND. GAMBE SENZA RIPOSO CRAMPI CARNITINA Se non c è HF CLONAZEPAM GABAPENTIN 50% dosi usuali Titolazione (GRF) DISPNEA FENTANYL Da 12.5 mcg/h AGITAZIONE DIAZEPAM Ridurre le dosi nel tempo MIDAZOLAM 50% dosi usuali MIOCLONIE MIDAZOLAM 50% dosi usuali NAUSEA METOCLOPRAMIDE 50% dosi usuali ALOPERIDOLO Ridurre dosi (GRF) IPERSECREZIONI RESPIRATORIE IOSCINA BUTILBROMURO Dosi normali
Le cure palliative: DOVE QUALE SETTING Volontà del paziente Équipe specialistica di CP territoriale Domicilio «adeguato» (spazi e risorse) Adeguatezza del care giver
Nefropatia e Cure Palliative
Grazie dell attenzione barbara.rizzi@vidas.it