Documento di indirizzo relativo ai Farmaci per la BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) Dicembre 2015
Il presente documento è stato redatto dalla Segreteria Scientifica della Commissione del Farmaco AVEN sulla base delle decisioni condivise tra la CF AVEN e gli specialisti pneumologi AVEN, nell incontro tenutosi il 1 dicembre 2015. Di seguito si riportano i nomi degli specialisti pneumologi presenti alla riunione: Severino Aimi (U.O. Fisiopatologia respiratoria e Allergologia, Ospedale di Fidenza, AUSL di Parma) Angelo Casalini (U.O. Pneumologia, AOU Parma), Alfredo Chetta (Clinica pneumologica, AOU Parma) Leonardo Fabbri (U.O. Pneumologia, AOU Policlinico di Modena) Cosimo Franco (U.O. Pneumologia, AUSL di Piacenza) Michele Giovannini (U.O. Pneumologia, AUSL di Modena) Mirco Lusuardi (U.O. Riabilitazione respiratoria, AUSL di Reggio Emilia) Elisabetta Rovatti (U.O. Pneumologia, AOU Policlinico di Modena) Pietro Roversi (U.O. Pneumologia, AOU Policlinico di Modena) Luigi Zucchi (U.O. Pneumologia, ASMN di Reggio Emilia). Legenda BPCO Broncopneumopatia cronica ostruttiva CF AVEN Commissione Farmaco Area Vasta Emilia Nord CRF Commissione Regionale del Farmaco FEV1 Volume Espiratorio massimo in 1 secondo LABA Agonista beta2-adrenergico a lunga durata d azione LAMA Anticolinergico a lunga durata d azione PT AVEN Prontuario Terapeutico Area Vasta Emilia Nord PTR Prontuario Terapeutico Regionale
Premessa Le Commissioni di Area Vasta della Regione Emilia-Romagna annoverano, tra le proprie attività, oltre alle valutazioni per l inserimento di nuovi farmaci e al recepimento delle decisioni regionali, anche il monitoraggio della adesione locale alle raccomandazioni contenute nei documenti del PTR e confronti con i clinici in tema di appropriatezza prescrittiva e dati di impiego. Nella riunione di marzo 2014 la CRF, in occasione dell inserimento in PTR dei farmaci indacaterolo, aclidinio e glicopirronio, rispettivamente un beta2-agonsta long acting (LABA) e 2 antimuscarinici long acting (LAMA) con indicazione nella terapia sintomatica di mantenimento della BPCO, aveva chiesto alle Commissioni di Area Vasta di incontrare i clinici pneumologi per diffondere le raccomandazioni d uso formulate e definire indicatori per monitorarne l aderenza nella pratica clinica. Al fine di dare seguito al mandato della CRF, la CF AVEN ha invitato gli specialisti pneumologi delle Aziende Sanitarie AVEN a partecipare alla riunione del 01 dicembre 2015 con l obiettivo di: - un confronto in merito alla prescrizione dei farmaci per la BPCO, analizzando i dati di prescrizione a livello nazionale, regionale e AVEN; - condividere gli obiettivi RER per la prescrizione dei farmaci per la BPCO, tenendo conto del contesto attuale (prossima pubblicazione del PDTA regionale per la gestione dei pazienti con malattie respiratorie croniche, immissione in commercio di nuovi principi attivi/associazioni, disponibilità di farmaci equivalenti, tipologie di erogatori disponibili,..) Per la descrizione dettagliata della valutazione condotta nella riunione del 01 dicembre e delle osservazioni formulate durante la discussione con gli specialisti si rimanda al verbale pubblicato sul sito di AVEN (http://www.aven-rer.it/areeintervento/commfarmaco/verbali.aspx).
Di seguito sono riportate le indicazioni riguardanti la terapia della BPCO stabile elaborate durante l incontro, che tengono conto delle raccomandazioni delle principali Linee Guida internazionali sulla diagnosi e trattamento della BPCO, in particolare le LG GOLD, update 2016 1 e le LG NICE del 2010 2 : 1. La diagnosi di BPCO deve essere ottenuta con l esame spirometrico Esecuzione dell esame spirometrico: - La diagnosi di BPCO, sospettata sulla base della presenza di sintomi/segni respiratori (dispnea, tosse cronica o produzione di escreato) e/o esposizione a fattori di rischio (es. fumo di sigaretta, esposizione occupazionale ad agenti chimici,.), deve essere confermata dalla esecuzione di una spirometria che dimostri la presenza di broncostruzione persistente (FEV1/FVC < 0,7). - nella fase di follow-up del paziente dopo la prescrizione della terapia farmacologica, le visite periodiche (la cui cadenza viene definita in base alla gravità / evoluzione della patologia) devono includere una rivalutazione dei sintomi respiratori ed un esame fisico. Rispetto alla opportunità di eseguire ad ogni visita una spirometria per valutare il grado di broncostruzione, le Linee Guida non esprimono raccomandazioni. Pertanto l opportunità di una sua esecuzione nell ambito del follow-up del paziente deve essere valutata caso per caso. 2. Scelta della terapia farmacologica I farmaci inalatori rappresentano la terapia di scelta della BPCO stabile; in particolare secondo le raccomandazioni delle LG GOLD e NICE: 1,2 a. sono da considerare di I scelta: - i beta2-agonisti (LABA) o gli antimuscarinici (LAMA) inalatori da soli nella BPCO moderata; - le associazioni corticosteroide inalatorio / beta2-agonista (ICS/LABA) o un LAMA da solo, nelle forme più gravi (Gruppi C e D delle LG GOLD; FEV 1 < 50% dell atteso per le LG NICE); b. le associazioni LABA/ICS o LABA/LAMA devono essere prese in considerazione quando le precedenti opzioni non consentono di ottenere un controllo adeguato dei sintomi/segni [persistenza della dispnea, elevata frequenza di riacutizzazioni ( 2-3 riacutizzazioni/anno)] o nelle forme molto gravi 1. In questo contesto il LAMA in associazione al LABA rappresenta una alternativa alla associazione ICS/LABA nei pazienti che non possono utilizzare/non accettano di utilizzare un ICS 2 ; c. la triplice terapia (LABA/LAMA/ICS) è una opzione ulteriore quando il paziente rimane comunque sintomatico (es. dispnea/riacutizzazioni) nonostante la terapia in corso. In assenza di prove a supporto di una maggior efficacia dei singoli principi attivi all interno di ciascuna classe, le LG NON formulano raccomandazioni relativamente all uso di un singolo p.a. all interno di ciascuna classe. Inoltre, l efficacia broncodilatatrice di LABA e LAMA è sovrapponibile. Pertanto, la scelta dell una o dell altra classe e, nell ambito della stessa classe, del principio attivo da utilizzare deve tenere conto dei seguenti elementi: rapporto costo-efficacia: a fronte di una sostanziale sovrapponibilità dell efficacia terapeutica, occorre porre l attenzione a favorire l impiego del prodotto con il migliore rapporto costo efficacia. La classe dei LABA è quella con il minore costo/terapia e tra i p.a. della classe quello con il minore impatto sui costi è il formoterolo. 3 Tra i LAMA i principi attivi a minore costo sono aclidinio e glicopirronio. - tipologia del device associato: all atto della prescrizione deve essere individuato il device che risulta più facile da utilizzare da parte del paziente. presenza di eventuali comorbilità: LABA e LAMA presentano differenze rispetto alla tipologia e frequenza degli eventi avversi. Tali differenze assumono importanza diversa in funzione delle comorbilità che il paziente presenta e vanno tenute, pertanto, in considerazione nella scelta della terapia. 1 The Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (updated 2016). http://www.goldcopd.org [accesso: dicembre 2015] 2 Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. Clinical guideline. Published: 23 June 2010 nice.org.uk/guidance/cg101 [accesso: dicembre 2015] 3 in virtù del fatto che in seguito alla scadenza della copertura brevettuale la formulazione in polvere predosata è stata inserita in Lista di trasparenza
3. Aderenza alla terapia Per quanto riguarda l aderenza alla terapia, dalla analisi del dato nazionale (Osmed 2014) emerge che questa è bassa (circa il 28% dei pazienti). Diversi fattori possono concorrere a determinare tale dato e devono essere presi in considerazione nell ambito della rivalutazione della terapia in corso e delle scelte terapeutiche successive: a. la mancata accettazione della patologia porta spesso il paziente ad abbandonare precocemente la terapia prescritta, inoltre b. i farmaci per la BPCO sono sintomatici e non influenzano il decorso della malattia, che è comunque progressivo, pertanto se il paziente non ottiene un miglioramento in tempi rapidi spesso decide di non proseguire il trattamento. E pertanto necessario che ad ogni visita di controllo venga rivalutata la adesione alla terapia e vengano approfondite le ragioni di una eventuale interruzione/non rispetto della stessa; c. il dispositivo associato al farmaco costituisce un elemento che influenza senza dubbio la compliance. E pertanto importante oltre ad una adeguata formazione/istruzione del paziente all utilizzo del device, che la terapia in corso NON venga modificata se risulta efficace nel controllare i sintomi. Inoltre, nell ambito delle visite di controllo periodiche occorre rivalutare la tecnica di auto-somministrazione, al fine di assicurare che venga mantenuta nel tempo la modalità corretta. d. frequenza delle somministrazioni. Alcuni farmaci richiedono la bisomministrazione giornaliera, mentre altri la monosomministrazione. Tale differenza, tuttavia, NON appare rilevante al fine della adesione alla terapia nei pazienti con BPCO e, pertanto, non si ritiene debba influenzare la scelta del farmaco da utilizzare.