SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE INFETTIVE IN LOMBARDIA: ANNO Luglio 2017

SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE INFETTIVE IN LOMBARDIA: ANNO 2016 Luglio 2017

Sorveglianza delle malattie infettive in Lombardia Report 2017 dati 2016 UO Prevenzione DG Welfare Regione Lombardia A cura di: Danilo Cereda, Sabrina Senatore, Anan Judina Bastiampillai, Anna Maria Rosa, Marco Mentasti, Marilena Aceti and Maria Gramegna Milano Luglio 2017 Fonte Dati: Mainf Regione Lombardia (dati aggiornati a Luglio 2017) 2

Il presente report aggiorna il quadro della malattie infettive soggette a notifica relativo all anno 2016 nei residenti lombardi e fornisce alcuni approfondimenti relativi a vaccinazioni e tubercolosi e un aggiornamento rispetto al 1mo semestre 2017 per morbillo e epatite A. La fonte dati è il DataWareHouse (DWH) regionale che è alimentato dal sistema gestionale delle malattie infettive regionale Mainf. Ove non esplicitato diversamente i dati sono elaborati per data inizio sintomi, Si ricorda che ove presenti i tassi di incidenza tengono in considerazione soli i casi dei residenti lombardi. Si specifica che la definizione di caso epidemico riguarda i casi di malattie infettive che coinvolgono almeno due soggetti con una correlazione epidemiologica. Quadro d insieme Le patologie più frequenti notificate sono le malattie esantematiche infantili (tabella 1), in particolare la varicella (211 casi per 100.000 abitanti) e la scarlattina (51 casi per 100.000 abitanti). La mononucleosi negli ultimi 5 anni ha avuto un trend crescente, con un aumento attribuibile alla fascia di età da 0 a 19 anni e una media di 382 casi/anno. A completamento dei dati rappresentati in tabella 1 si segnala che comprendendo anche i casi notificati in Lombardia in pazienti residenti in altre regioni italiane o all estero, i casi notificati in Lombardia per il 2016 sono: mononucleosi infettiva 460; parotite epidemica 339; pertosse 136; scarlattina 5.155; varicella 21.685; morbillo 153; rosolia 10. Per tutte le patologie i casi dei residenti lombardi rappresentano il 98-99% del totale ad eccezione del morbillo e della rosolia per cui rappresentano l 86% e il 90% (differenze percentuali giustificate da numeri di casi esigui). Si segnala in allegato l aggiornamento sul primo semestre 2017 dei casi di morbillo. Tabella 1. Frequenza di casi notificati per i residenti lombardi di malattie esantematiche per anno (anni 2006-2016) MONONUCLEOSI INFETTIVA PAROTITE EPIDEMICA PERTOSSE SCARLATTINA VARICELLA MORBILLO ROSOLIA 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 n. 230 262 329 266 279 300 276 391 379 414 449 Tasso 100.000 2,4 2,7 3,4 2,7 2,8 3 2,8 4 3,8 4,2 4,1 n. 572 443 472 426 349 349 370 283 325 292 331 Tasso 100.000 6 4,6 4,9 4,4 3,6 3,5 3,8 2,9 3,3 2,9 3,3 n. 84 119 52 83 47 59 82 76 123 59 134 Tasso 100.000 0,9 1,2 0,5 0,9 0,5 0,6 0,8 0,8 1,2 0,6 1,3 n. 6.598 6.406 7.076 6.295 6.219 7.819 8.905 7.732 4.872 5.014 5.085 Tasso 100.000 69 66 73 65 63 79 92 79 49 50 51 n. 25.992 21.096 25.333 18.864 21.259 24.676 20.908 23.671 22.023 21.872 21.234 Tasso 100.000 272 219 263 194 216 249 216 242 221 219 211 n. 68 106 1.045 170 157 749 120 728 163 107 131 Tasso 100.000 0,7 1,1 10,8 1,7 1,6 7,6 1,2 7,4 1,6 1,1 1,3 n. 37 47 292 43 21 22 35 26 12 13 9 Tasso 100.000 0,4 0,5 3 0,4 0,2 0,2 0,4 0,3 0,1 0,1 0,1 In termini di frequenza seguono le patologie gastrointestinali/a trasmissione alimentare: ai primi posti si attestano le salmonellosi non tifoidee (12 x 100.000 abitanti) e le diarree infettive (40 x 100.000 abitanti). Le notifiche di listeriosi, in maniera similare al contesto epidemiologico europeo, sono andate aumentando negli ultimi anni con un picco di 70 casi nel 2011; nel 2015 sono stati notificati 54 casi. Nell ultimo decennio si sono verificati meno di 200 casi all anno di epatite A con due picchi epidemici nel 2009 e nel 2013, si segnala in 3

allegato l aggiornamento sul primo semestre 2017 dei casi di epatite A per le quali si sta manifestando un nuovo picco epidemico. A completamento dei dati rappresentati in tabella 2 si segnala che, comprendendo anche i casi notificati in Lombardia in pazienti residenti in altre regioni italiane o all estero, sono stati notificati per il 2016 i seguenti casi: diarrea infettiva 4.315; epatite A 113; giardiasi 48; listeriosi 55; salmonellosi non tifoidee 1.313; shigellosi 15. Per tutte le patologie i casi dei residenti lombardi rappresentano il 98-99% del totale ad eccezione della epatite A (94%). Tabella 2. Frequenza casi di patologie ad interessamento prevalentemente gastrointestinale (anni 2006-2016) DIARREA INFETTIVA EPATITE A GIARDIASI LISTERIOSI SALMONELLOSI NON TIFOIDEE SHIGELLOSI 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 n. 1.456 1.862 2.883 3.638 3.996 3.848 4.185 3.966 4.450 5.028 4.148 Tasso 100.000 15,2 19,3 29,9 37,3 40,7 38,8 43,2 40,5 44,6 50,3 40,4 n. 197 153 182 396 169 147 145 342 148 75 106 Tasso 100.000 2,1 1,6 1,9 4,1 1,7 1,5 1,5 3,5 1,5 0,7 1,1 n. 33 48 41 35 36 56 50 50 37 51 48 Tasso 100.000 0,3 0,5 0,5 0,4 0,4 0,6 0,5 0,5 0,4 0,5 0,5 n. 34 32 49 44 67 70 45 68 53 63 54 Tasso 100.000 0,4 0,3 0,5 0,5 0,7 0,7 0,5 0,7 0,5 0,6 0,5 n. 1.863 2.328 2.431 1.988 1.784 1.789 1.626 1.531 1.581 1.241 1.284 Tasso 100.000 19,5 24,2 25,2 20,4 18,2 18 16,8 15,6 15,9 12,3 12,4 n. 19 20 31 24 18 27 19 22 20 22 15 Tasso 100.000 0,2 0,2 0,3 0,2 0,2 0,3 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 Le notifiche di salmonellosi, come visibile in figura 1, continuano ad essere in diminuzione coerentemente al quadro europeo 1. Negli ultimi 5 anni le diarree infettive si attestano su una media di oltre 4.000 casi l anno, dopo un netto aumento dovuto anche al rafforzamento del sistema di sorveglianza. Stabile l andamento delle infezioni e tossinfezioni alimentari. Figura 1. Confronti tassi incidenza tra principali patologie gastrointestinali e tossinfezioni alimentari non specificate (anni 2000-2016) 60 50 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 DIARREA INFETTIVA EPATITE A SALMONELLOSI NON TIFOIDEE INFEZ.,TOSSINFEZIONI E INTOSS. ALIM. 1 Fonte: European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of seven priority food- and waterborne diseases in the EU/EEA. Stockholm: ECDC; 2015. 4

In Figura 2, sono descritti gli agenti eziologici causa delle 4.148 diarree infettive del 2016: gli agenti eziologici che sostengono le diarree infettive notificate sono rappresentati nel 68% dei casi da batteri, nel 31% da virus e nel restante da altri agenti. altro 1% virus 31% Figura 2. Agenti eziologici diarree infettive - anno 2016 (totale casi 4.148) batteri 68% campylobacter 21% altro 2% clostridium difficile 77% In particolare le diarree infettive ad eziologia batterica sono causate nel 77% dei casi da Clostridium difficile, nel 21% da Campylobacter spp e nel restante 1% da altri batteri (Figura 3). Più nello specifico, nel 2016 sono stati registrati 2.189 casi di Clostridium difficile con un tasso di 21 ogni 100.000 abitanti, dato stabile negli ultimi 5 anni. Nel 2016 i casi di diarrea sostenuti da Campylobacter sono stati 599. Figura 3. Frequenza diarree infettive batteriche per agente eziologico anno 2016 (totale casi 2.840) Per quanto riguarda le diarree infettive di origine virale, la Figura 4 mostra come nell 85% dei casi si tratti di Rotavirus, nel 12% di Adenovirus e nel 3% di altri virus. Le diarree virali notificate nel 2016 sono prevalentemente a carico dei bambini: il 93% da Rotavirus e il 97% da Adenovirus si verificano al di sotto dei 5 anni. adenovirus 12% altro 3% Figura 4. Frequenza diarree infettive virali per agente eziologico anno 2016 (totale casi 1.266) rotavirus 85% 5

La fascia più colpita da diarrea da Rotavirus risulta essere quella degli 0-4 anni con 864 casi e un tasso di 194 x 100.000 abitanti nel 2016 (Tabella 3), in diminuzione rispetto all anno precedente (230 x 100.000 abitanti); per il 2016 l infezione è più frequente nei bambini di 1 e 2 anno, con rispettivamente 292 e 266 casi (Figura 5). Tabella 3. Numero di casi e tasso di diarree da Rotavirus per fasce d età (anno 2016) Fasce d età (anni) Casi (n) Casi (%) Tasso (x 100.000) 0-4 864 80% 194 5-9 144 13% 29 10-14 28 3% 6 15-19 10 1% 2 >20 30 3% 0,4 1.076 11 Figura 5. Casi di diarree da Rotavirus nella fascia d età 0-4 anni (anni 2014-2016) 500 400 300 200 100 0 0 1 2 3 4 2014 2015 2016 Dall analisi dei focolai di diarree infettive viene confermato che, su un totale di 47 verificatisi nel 2016, Clostridium difficile e Rotavirus rappresentano gli agenti patogeni più frequenti, rispettivamente responsabili del 36% e 28% dei focolai di diarree infettive(figura 6),. I soggetti esposti sono stati in media 3 per focolaio, con un range da 2 a 26; il 38% dei focolai sono insorti in ospedale. Figura 6. Focolai di diarree infettive per agente eziologico nel 2016 (totale casi = 47) 7% 2% 4% 4% 2% 28% NOROVIRUS ROTAVIRUS CLOSTRIDIUM DIFFICILE 17% CAMPYLOBACTER JEJUNI CAMPYLOBACTER SPP ADENOVIRUS CAMPYLOBACTERJ JEJUNI/COLI 36% NON INDICATO Tra le malattie di interesse cutaneo il trend delle dermatofitosi si mantiene costante negli ultimi 5 anni con 482 casi nel 2016 e un tasso di 4,8 x 100.000 abitanti (497 casi considerando anche i non residenti lombardi). Le forme cliniche sono classificate in base al sito anatomico o alla struttura infettata: tinea capitis (capelli, sopracciglia, ciglia), tinea faciei -barbae (volto -barba), tinea corporis (zone glabre della pelle), tinea cruris (inguine), tinea pedis (piede), tinea unguium (onicomicosi) 2. Sul totale dei casi notificati nel biennio 2016 (totale 482 casi), il 36% era rappresentato da tinea corporis, il 40% da forme miste o non specificate, il 19% da tinea capitis, il 5% da altre forme. Il 56% dei casi coinvolge bambini sotto i dieci anni di età. I casi si riducono progressivamente all aumentare della fascia d età. Il 36% delle forme era sostenuto da Microsporum spp, il 23% da Trichophyton spp, il 4% da Microsporum Canis, il 1% da Epidermophyton spp, il 3% da Trichophyton 2 Mondello F. Funghi patogeni per l uomo: generalità e prospettive. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2008. (Rapporti ISTISAN 08/10). 6

Tonsurans, il 2% da Trichophyton Violaceum 6% da altre forme, l agente eziologico non è stato identificato nel 25% dei casi. La notifiche per scabbia nei residenti lombardi nel 2016 sono state 1.685 per un tasso di 16 x 100.000 abitanti (2.325 casi considerando anche i non residenti lombardi, complessivamente in calo rispetto al 2015) e un totale di 257 focolai. L andamento relativo alle patologie rilevanti in termini di gravità clinica, quali AIDS, epatite B e C, meningiti e malattie invasive batteriche, tubercolosi è illustrato in Tabella 4. A completamento dei dati rappresentati in tabella 3 si segnala che comprendendo anche i casi notificati in Lombardia in pazienti residenti in altre regioni italiane o all estero i casi notificati per il 2016 sono: AIDS 216; epatite B 77; epatite C 39; legionellosi 515; malattia invasiva meningococcica 43; malattia invasiva pneumococcica 604; meningiti batteriche 95; malattia invasiva da HIB 29; meringo encefalite virale 146; tubercolosi 912. Tabella 4. Frequenza di casi notificati per anno (anni 2006-2016) Patologia AIDS EPATITE B EPATITE C LEGIONELLOSI MALATTIA INVASIVA MENINGOCOCCICA MALATTIA INVASIVA PNEUMOCOCCICA MENINGITI BATTERICHE MALATTIA INVASIVA DA HIB MENINGO- ENCEFALITE VIRALE TUBERCOLOSI Inizio Sintomi Anno 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 n. 337 353 313 311 280 264 249 290 191 205 187 Tasso 100.000 3,5 3,7 3,2 3,2 2,8 2,7 2,6 3,0 1,9 2,0 1,9 n. 211 199 170 144 100 108 99 102 94 65 68 Tasso 100.000 2,2 2,1 1,8 1,5 1,0 1,1 1,0 1,0 0,9 0,6 0,7 n. 30 50 31 23 29 31 33 41 40 35 30 Tasso 100.000 0,3 0,5 0,3 0,2 0,3 0,3 0,3 0,4 0,4 0,3 0,3 n. 331 331 389 404 401 340 405 409 454 491 492 Tasso 100.000 3,5 3,4 4,0 4,1 4,1 3,4 4,2 4,2 4,6 4,9 4,7 n. 38 45 51 53 26 34 30 34 32 31 39 Tasso 100.000 0,4 0,5 0,5 0,5 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,4 n. 97 143 170 213 269 302 296 326 363 506 563 Tasso 100.000 1,0 1,5 1,8 2,2 2,7 3,0 3,1 3,3 3,6 5,1 5,5 n. 86 71 63 73 68 76 68 63 52 65 92 Tasso 100.000 0,9 0,7 0,7 0,7 0,7 0,8 0,7 0,6 0,5 0,6 0,9 n. 4 10 15 9 14 12 12 23 30 35 29 Tasso 100.000 0,0 0,1 0,2 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2 0,3 0,3 0,3 n. 118 133 158 129 103 127 119 127 134 142 141 Tasso 100.000 1,2 1,4 1,6 1,3 1,0 1,3 1,2 1,3 1,3 1,4 1,4 n. 11151 1140 1177 1166 1194 1033 978 980 892 879 746 Tasso 100.000 10,9 10,7 10,4 9,8 10,1 8,9 8,9 9,0 8,0 7,8 7,4 Le malattie invasive pneumococciche hanno registrato in Lombardia un trend in aumento rappresentato da 563 casi nel 2016 con un tasso di 5,5 x 100.000 abitanti versus 2,41 x 100.000 a livello nazionale 3 nel 2016 (4,6 x 100.000 considerando le sole regioni Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Lombardia, PA Trento, PA Bolzano, Piemonte, Veneto). Le malattie invasive meningococciche si attestano su valori pari a 39 casi nel 2016, con un tasso di 0,4 x 100.000 abitanti versus 2,4 x 100.000 a livello nazionale. La malattia invasiva da HIB ha provocato 29 casi nel 2016 pari ad un tasso del 0,3 x 100.000 versus 0,2 x 100.000 a livello nazionale (0,4 x 100.000 considerando le sole regioni Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Lombardia, PA Trento, PA Bolzano, Piemonte, Veneto). 3 Fonte: Istituto Superiore di Sanità, Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 4 aprile 2017. http://www.iss.it/binary/mabi/cont/report_mbi_20170403_finale.pdf (verificato il 10/7/2017) 7

Tra le meningo-encefaliti di origine virale, in Lombardia nell anno 2016 si sono verificati 141 casi, tra questi sono stati confermati 15 casi autoctoni di meningo-encefalite da West Nile Virus, di cui 9 soggetti residenti nella provincia di Mantova, 3 in quella di Cremona, 1 in quella di Lodi e 2 in quella di Milano; dal punto di vista temporale 3 casi si sono verificati in Agosto, 6 in Settembre, 3 in Ottobre e 3 in Novembre. Il 71% dei casi ha un età maggiore di 65 anni e 9 su 15 sono di sesso maschile. Si completa l informazione in tema di West Nile segnalando che i donatori positivi sono stati 18 soggetti: gli approfondimenti relativi ai risultati della sorveglianza di tipo veterinario e sui donatori sono consultabili sul report dedicato 4. Rispetto alle altre Arbovirosi il quadro epidemiologico evidenzia che nel 2015, in linea con gli anni precedenti, si sono verificati 13 casi importati di Dengue e 0 casi importati di Chikungunya. Negli ultimi anni si è rilevato un trend in aumento dei casi di importazione, soprattutto da Paesi che sono ad alta endemia di Dengue. Si sono inoltre registrati 27 casi di Zika virus (per i quali non si sono registrati casi autoctoni da puntura di zanzara). Nel 2016 le nuove diagnosi di HIV segnalate in Lombardia sono state 774 (833 considerando anche i residenti non lombardi) con un tasso d incidenza del 7,7 per 100.000 abitanti dato in calo rispetto agli anni precedenti (2015-812 casi, al 2014-848 casi); l incidenza di nuove diagnosi HIV in Italia è 6,5 nuovi casi per 100.000 residenti. Il trend dei casi di AIDS è stabile con una media di 224 casi/anno (periodo 2012-2016). I casi di tubercolosi sono in calo negli ultimi anni pari ad un tasso di 7,4 x 100.000 abitanti nel 2016. Il tetano ha colpito 7 soggetti nel 2016 (8 considerando i residenti non lombardi) di cui 6 su 7 con età superiore agli 81 anni di cui 4 di sesso maschile. Come modalità di esposizione in 5 casi su 7 sono citati lavori di giardinaggio. Nel 2016 si sono inoltre verificati due casi di botulino. Le patologie per le quali non sono stati registrati casi nel 2015 sono: colera; difterite; epatite d; epatite virale non specificata; febbre ricorrente epidemica; filariosi; poliomielite; rabbia; trichinosi; tularemia. Sono stati riportati meno di 25 casi di: tifo esantematico; lebbra; leishmaniosi cutanea; brucellosi; infezione erpetica; leishmaniosi viscerale; leptospirosi; rickettsiosi; malattia da cmv; toxoplasmosi; epatite e; malattia di lyme; amebiasi; encefalopatia spongiforme trasmissibile (mcj). 4 Regione Lombardia. REPORT WEST NILE DISEASE (WND) Anno 2016 8

Malattie infettive nelle diverse età I tassi per le patologie infettive più comuni nei diversi gruppi d età sono riportati in tabella 5. Nei bambini e giovani adulti le principali patologie sono di tipo esantematico e gastroenterico: varicella e scarlattina si attestano ai primi posti sotto i 5 anni, in bambini e giovani adulti. Nei soggetti dai 25 ai 44 anni, sebbene i tassi siano drasticamente inferiori ai soggetti più giovani, le prime cause infettive sono ancora varicella e scabbia, cui si aggiunge la tubercolosi. Negli adulti dai 45 ai 64 anni i tassi si riducono ulteriormente: le principali patologie che colpiscono questi soggetti sono diarree infettive, scabbia e legionellosi. Nei grandi anziani analizzati per il 2016 si evidenzia un aumento delle diarree infettive. I tassi di malattie infettive tornano a livelli rilevanti nei soggetti ultrasessantacinquenni, con ai primi posti diarree infettive, salmonellosi e legionellosi. Tabella 5. Tassi per patologie infettive nelle classi di età 2016 2015 Classe D età Tassi Età Specifici Tassi Età Specifici Classe D età X 100.000 X 100.000 Bambini Sotto I 5 Anni Bambini Sotto I 5 Anni Varicella 3.022 Varicella 2.940 Scarlattina 779 Scarlattina 741 Diarrea Infettiva 284 Diarrea Infettiva 362 Salmonellosi Non Tifoidee 89 Salmonellosi Non Tifoidee 90 Scabbia 43 Scabbia 31 Bambini E Giovani Adulti (5-24 Anni) Bambini E Giovani Adulti (5-24 Anni) Varicella 355 Varicella 363 Scarlattina 84 Scarlattina 77 Scabbia 40 Scabbia 35 Diarrea Infettive 21 Salmonellosi Non Tifoidee 24 Salmonellosi Non Tifoidee 19 Diarrea Infettive 20 Adulti (25-44 Anni) Adulti (25-44 Anni) Varicella 35 Varicella 35 Scabbia 16 Scabbia 16 Sifilide 13 Tubercolosi 10 Tubercolosi 11 Sifilide 8 Infez.,Tossinfezioni E Intoss. Alim. 7 Infez, Tossi. E Intossic Alimentari 6 Adulti (45-64 Anni) Adulti (45-64 Anni) Diarrea Infettiva 10 Diarrea Infettiva 13 Scabbia 7 Varicella 6 Varicella 6 Legionellosi 6 Legionellosi 6 Scabbia 6 Sifilide 6 Tubercolosi 5 Adulti Anziani (65-84 Anni) Adulti Anziani (>=65 Anni) Diarrea Infettiva 66 Diarrea Infettiva 109 Salmonellosi Non Tifoidee 15 Salmonellosi Non Tifoidee 15 Legionellosi 12 Legionellosi 14 Malattia Invasiva Pneumococcica 12 Malattia Invasiva Pneumococcica 13 Tubercolosi 7 Tubercolosi 7 Grandi Anziani (>=85 Anni) Diarrea Infettiva 246 Malattia Invasiva Pneumococcica 27 Salmonellosi Non Tifoidee 17 Legionellosi 15 Tubercolosi 7 9

Vaccinazioni In Lombardia ogni anno sono erogate oltre 4 milioni di vaccinazioni, di cui indicativamente 1 milione per la campagna di vaccinazione anti-influenzale (da ottobre a dicembre di ogni anno); 2,8 milioni per la prevenzione delle malattie infettive nell infanzia e nell adolescenza e circa 200.000 negli adulti. Nel report sono riportati i dati di confronto con le medie nazionali 5. In figura 7 è mostrata la copertura per il vaccino esavalente (ciclo completo di 3 dosi) in Regione Lombardia per la coorte di nascita 2014: i valori sono inferiori al 95% ma comunque superiori alla media nazionale. Analogamente per la stessa coorte sono stati registrati anche i dati relativi alle coperture per vaccinazione anti morbillo-parotite-rosolia (figura 8), per cui la Lombardia identifica una copertura del 93% versus una copertura nazionale del 87%. La copertura per la vaccinazione antimeningococcica è pari al 88% (una dose) e antipneumococco 86% (tre dosi) (figura 9). Figura 7. Copertura per il vaccino esavalente a 24 mesi 100,0 98,0 Esavalente (3dosi) a 24 mesi anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2014 96,0 94,0 92,0 94,2 94,4 94,2 93,3 93,6 93,7 93,6 92,8 93,0 92,9 93,1 91,9 90,0 Polio Difterite Tetano Pertosse Epatite B Hib RL 2016 ITA 2016 Figura 8. Copertura per il vaccino trivalente anti Morbillo - Parotite Rosolia a 24 mesi 100,0 Morbillo - Parotite - Rosolia (1 dose) a 24 mesi anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2014 95,0 93,4 93,3 93,3 90,0 87,3 87,2 87,2 85,0 80,0 Morbillo Parotite Rosolia RL 2016 ITA 2016 5 http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_8_3_1.jsp?lingua=italiano&id=20 10

Figura 9. Copertura per il vaccino anti Meningococco Pneumococco a 24 mesi Meningococco C (1 dose) Pneumococco (3 dosi) a 24 mesi anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2014 100,0 95,0 90,0 85,0 80,0 88,2 80,7 Meningococco C 85,7 88,4 Pneumococco coniugato RL 2016 ITA 2016 In figura 10 e 11 sono descritte le coperture storiche delle vaccinazioni antitetanica e antimorbillo che sono rispettivamente di riferimento per la vaccinazione esavalente e la vaccinazione trivalente morbillo - parotite rosolia. La copertura antitetanica lombarda e quella nazionale sono in costante calo dal 2010 con qualche segno di ripresa nel 2016. Analogamente la vaccinazione antimorbillo in calo dal 2013 mostra nell ultimo biennio una lieve ripresa. La soglia del 95% è stata raggiunta per regione Lombardia fino al 2014 per l Italia fino al 2013. La soglia del 95% è stata sostanzialmente raggiunta nel periodo 2009 e nel 2012 per regione Lombardia, mai raggiunta a livello nazionale. Figura 10. Andamento storico coperture antitetanica a 24 mesi 100,0 98,0 96,0 94,0 92,0 Andamento storico coperture antitetanica a 24 mesi 90,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 RL ITA Figura 11. Andamento storico coperture antimorbillo a 24 mesi Andamento storico coperture antimorbillo 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 RL ITA 11

Nelle figure 12, 13, 14 sono riproposte le coperture per le vaccinazioni già visualizzate nelle figure precedenti analizzando però la coorte di nascita 2013 ovvero verificando a 36 mesi (12 in più della precedente) la copertura. Per l esavalente (figura 12) eppur si mostra un recupero rispetto all anno precedente (dalla figura 12 si evince che il valore era di 93.6% per la Lombardia) i valori rimangono ancora inferiori al 95%. Ciò si descrive anche per morbillo parotite e rosolia. Figura 12. Copertura per il vaccino esavalente a 36 mesi Esavalente (3dosi) a 36 mesi anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2013 100,0 95,0 94,0 94,1 93,9 94,0 94,294,3 93,9 94,0 93,7 93,8 93,193,5 90,0 Polio Difterite Tetano Pertosse Epatite B Hib RL 2016 ITA 2016 Figura 13. Copertura per il vaccino trivalente anti Morbillo - Parotite Rosolia a 36 mesi Morbillo - Parotite - Rosolia (1 dose) a 36 mesi anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2013 100,0 95,0 90,0 85,0 80,0 92,5 92,3 92,3 88,0 87,9 88,0 Morbillo Parotite Rosolia RL 2016 ITA 2016 Figura 14. Copertura per il vaccino trivalente anti Meningococco Pneumococco a 36 mesi Meningococco C (1 dose) Pneumococco (3 dosi) a 36 mesi anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2013 100,0 95,0 90,0 85,0 80,0 87,7 81,3 Meningococco C 83,9 88,7 Pneumococco coniugato RL 2016 ITA 2016 12

La copertura vaccinale a 6 anni prevede la quarta dose di vaccino anti difterite - tetano - pertosse - polio e la seconda dose di vaccino anti morbillo parotite - rosolia: in entrambi i casi i dati della Lombardia sono di poco inferiori al 90% e comunque superiori alla media nazionale (figure 15 e 16). Figura 15. Copertura per il vaccino anti Difterite - Tetano - Pertosse - Polio a 6 anni Difterite - Tetano - Pertosse - Polio (4 dosi) a 6 anni anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2009 100,0 90,0 89,1 89,2 89,2 85,9 86,0 86,2 85,3 85,7 80,0 70,0 Difterite Tetano Pertosse Polio RL 2016 ITA 2016 Figura 16. Copertura vaccinale a 6 anni Morbillo - Parotite - Rosolia (2 dosi) a 6 anni anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2009 100,0 95,0 90,0 85,0 80,0 87,4 86,7 86,9 82,2 82,0 82,0 Morbillo Parotite Rosolia RL 2016 ITA 2016 Infine nelle figure 17 e 18 sono descritti i dati relativi alle coperture a 16 e 18 anni ovvero la 5 dose di vaccino anti difterite tetano - pertosse. Figura 17. Copertura vaccinale a 16 anni Difterite - Tetano - Pertosse (5 dosi) a 16 anni anno rilevazione 2016 coorte di nascita 2000 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 63,6 63,9 56,5 56,7 61,1 53,2 Difterite Tetano Pertosse RL 2016 ITA 2016 13

Figura 18. Copertura vaccinale a 18 anni Difterite - Tetano - Pertosse (5 dosi) a 18 anni anno rilevazione 2016 coorte di nascita 1998 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 63,2 66,4 63,5 66,6 61,1 51,2 Difterite Tetano Pertosse RL 2016 ITA 2016 In Tabella 6 sono invece descritte le coperture per anno di coorte di nascita per l offerta della vaccinazione anti HPV alle ragazze dodicenni (esempio: alla coorte 2004 la vaccinazione è stata offerta a 11 anni e pertanto la copertura è stata rilevata nel 2016). Tabella 6. Copertura vaccinazione anti-hpv nelle dodicenni per coorte di nascita HPV Coorte di nascita RL ITA 1997 65,6 70,3 1998 70,4 70,7 1999 74,9 71,5 2000 77,5 72,2 2001 79,1 70,0 2002 68,5 64,6 2003 67,4 56,3 2004 59,8 nd La vaccinazione antinfluenzale è proposta alla popolazione over 65 anni e alle fasce di popolazione a rischio. Ha inizio indicativamente nel mese di ottobre di ogni anno; il volume totale delle vaccinazioni antinfluenzali erogate nel 2016-17 è stato di 1.213.042, nella stagione 2015-16 1.165.277, nella stagione 2014-15 1.137.050, nella stagione 2013-14 1.147.577: rispetto al 2013-14 l ultima stagione ha mostrato un aumento del 6% dell erogato. In figura 19 sono mostrate le coperture per le ultime campagne di vaccinazione: lo standard previsto a livello nazionale del 75% non è raggiunto da nessuna regione italiana; Regione Lombardia registra una copertura di poco inferiore al 50%. In tabella 7 è evidenziato il numero di vaccinazioni per categoria: dopo gli over 65 anni la categoria con più vaccinazioni sono i pazienti a rischio con età inferiore a 65 anni e gli operatori sanitari. Nel 2016-17 il 64% dei vaccini utilizzati rientra nella tipologia subunità/split (trivalente), 22% nella tipologia intradermico (trivalente), 11% nella tipologia adiuvato(trivalente), 3% nella tipologia split (quadrivalente). 14

Figura 19. Copertura vaccinazione antinfluenzale over 65 anni 100,0 antinfluenzale >= 65 anno stagione di rilevazione 2016-2017 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 55,4 48,6 48,6 49,9 47,0 47,7 48,2 20,0 2013-14 2014-15 2015-16 2016-17 ITA RL Tabella 7. Antinfluenzale categorie vaccinate stagione 2016-17 Categoria vaccinati stagione 2016-17 N Soggetti di età pari o superiore a 65 anni 1.056.067 Soggetti di età compresa fra 6 mesi e 65 anni con condizioni di rischio 118.109 Bambini e adolescenti in trattamento a lungo termine con acido acetilsalicilico 30 Donne nel secondo e terzo trimestre di gravidanza 354 Individui di qualunque età ricoverati presso strutture per lungodegenti 4.294 Medici e personale sanitario di assistenza 15.034 Familiari e contatti di soggetti ad alto rischio 8.262 Soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo e categorie di lavoratori a rischio 4.895 Personale che, per motivi di lavoro, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali non umani. 642 15

n. casi casi per 100.000 n. casi Tubercolosi In Lombardia negli ultimi anni si sta registrando un trend della tubercolosi in lieve riduzione con un numero di notifiche pari a 879 per l anno 2015 e un tasso di incidenza di 7,8 per 100.000 abitanti (Figura 20). Figura 20. Andamento storico della tubercolosi (Lombardia - anni 2006-2015) Numero dei casi di tubercolosi notificati e tasso di incidenza (Lombardia - anni 2006-2015) 1.400 1.200 1.000 800 600 400 200 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 N di casi Tassi di incidenza per 100.000 abitanti Tra il 2006 e il 2015 si osserva un numero di casi costantemente superiore negli uomini rispetto alle donne con un rapporto maschi/femmine nel 2015 pari a 1,64 (Figura 21). Figura 21. Casi di tubercolosi (Lombardia - anni 2006-2015) 1.400 Trend dei casi di tubercolosi notificati per sesso (Lombardia - anni 2006-2015) 1.200 1.000 800 600 400 200 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Totale Femmine Maschi Nel 2015 il 58% dei casi ha interessato soggetti stranieri tra i quali si registra, nel periodo 2006-2015, un incidenza media (64,1 x 100.000) 14 volte superiore a quella degli italiani (4,4). 16

casi per 100.000 Come mostrato in Figura 22, si osserva un trend di incidenza per nazionalità stabile negli italiani a fronte di una netta diminuzione negli stranieri. Figura 22. Andamento della tubercolosi per nazionalità (Lombardia - anni 2006-2015) 100 90 80 Tassi di incidenza per 100.000 abitanti della tubercolosi per nazionalità (Lombardia - anni 2006-2015) 70 60 50 40 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 italiani stranieri Tra gli stranieri la malattia colpisce prevalentemente la fascia d età giovane-adulta mentre negli italiani il maggior numero di casi si concentra nelle fasce di età più avanzate (Figura 23). Al di sotto dei 5 anni la maggior parte dei bambini italiani risulta nato in Italia da genitori stranieri. Figura 23. Casi di tubercolosi notificati in italiani e stranieri per classi d età (Lombardia anno 2015) Come mostrato in Figura 24, nella fascia di età giovane-adulta i cittadini stranieri rappresentano il 90% dei casi di tubercolosi mentre negli anziani il rapporto si inverte. La quota di casi per i quali l informazione relativa alla nazionalità risulta mancante sottolinea la necessità di migliorare la completezza delle informazioni registrate in Mainf. 17

Figura 24. Percentuale di casi di tubercolosi notificati in italiani e stranieri per classi d età (Lombardia anno 2015) Confrontando il numero di casi notificati nel quinquennio 2011-2015 per ex ASL, si può notare come il territorio con il maggior numero di casi risulta essere quello della ex ASL di Milano dove il peso maggiore viene dall area metropolitana (Figura 25). Figura 25. Numero di casi di TB notificati suddivisi per ex ASL e per nazionalità (Lombardia - anni 2011-2015) In tabella 8 sono descritti i fattori di rischio associati a tubercolosi dei soggetti con comparsa di sintomi nel periodo 2011-2015. 18

Tabella 8. Fattori di rischio per TB: fonte dati Mainf (Lombardia - anni 2011-2015) Fattori di Rischio N casi % su tot casi 2011-2015 Diabete 198 4% Neoplasia Maligna 183 4% Aids 122 3% Bpco 118 3% Immunodepressione 86 2% idiopatica o Iatrogena Malattie infettive aspecifiche (otiti, polmoniti, sinusiti, ecc..) 67 1% Insuff. Renale Cronica 64 1% Altro 27 1% Non presente 2930 63% Non compilato 858 18% Si evidenzia che nel 81% dei casi l informazione relativa ai fattori di rischio in Mainf risulta mancante o perché non identificata o perché il campo in Mainf non è compilato. È stato fatto, pertanto, un approfondimento analizzando le esenzioni su un campione di 4130 soggetti con tubercolosi dal 2011 al 2015. Dall analisi si conferma che diabete, neoplasia e HIV/AIDS rappresentano i fattori di rischio più frequenti, sebbene i valori percentuali risultino superiori rispetto a quanto rilevato attraverso le schede MAINF. Si sottolinea la necessità di una corretta e completa raccolta e compilazione di tutti i campi MAINF, requisito fondamentale per il monitoraggio e la sorveglianza della tubercolosi. Le localizzazioni con interessamento polmonare (polmonare, polmonare + extrapolmonare, polmonare + disseminata) rappresentano il 70% del totale dei casi notificati, mentre le altre localizzazioni (extrapolmonare e disseminata) costituiscono il 30% dei casi relativi agli anni dal 2011 al 2015 (Figura 26). Figura 26. Localizzazione dei casi di tubercolosi: fonte dati Mainf (Lombardia - anni 2011-2015) 2% totale= 4130 28% POLMONARE 1% 9% 60% POLMONARE + EXTRAPOLMONARE POLMONARE + DISSEMINATA EXTRAPOLMONARE Nel 2014 l esame microscopico è stato eseguito nel 86% dei casi di TB polmonare a fronte del 82% nel 2015 con positività pari, in entrambi gli anni, a oltre il 50% (Tabella 9). Tabella 9. Esito dell esame microscopico: fonte dati Mainf (Lombardia - anni 2014-2015) 2014 2015 Totale biennio Esito esame microscopico n % n % n % Positivo 330 54 339 52 699 55 Negativo 197 32 198 30 395 31 Non eseguito 83 14 118 18 201 16 Totale casi TB polmonare 610-655 - 1265-19

L esame colturale, nel 2014, è stato eseguito nel 89% dei casi di TB polmonare, valore leggermente superiore rispetto al 2015 (86%); la prevalenza degli esiti positivi è passata dal 80% nel 2014 al 76% nel 2015 (Tabella 10). Si precisa che in circa il 12% dei casi, nel biennio 2014-2015, l informazione sull esito del colturale risulta mancante, a riprova, ancora una volta, dell urgenza di migliorare il sistema di recupero e registrazione in MAINF delle informazioni. Tabella 10. Esito dell esame colturale: fonte dati Mainf (Lombardia - anni 2014-2015) 2014 2015 Totale biennio Esito esame colturale n % n % n % Positivo 487 80 499 76 986 78 Negativo 57 9 69 11 126 10 Non eseguito 66 11 87 13 153 12 Totale casi TB polmonare 610-655 - 1265 - In tabella 11 è riportata la mediana del ritardo diagnostico, per gli anni 2011-2015, calcolata come differenza tra la data di segnalazione e la data di inizio dei sintomi. Complessivamente, nel quinquennio in esame, si osserva un maggiore ritardo diagnostico tra gli Italiani rispetto agli stranieri. Tabella 11. Mediana del ritardo diagnostico (in giorni) suddivisa per nazionalità (Lombardia - anni 2011-2015) Totale Italiani Stranieri Apolidi Ritardo massimo 2011 44 44 35 48 1096 2012 49 51 31 52 1338 2013 55 33 46 57 910 2014 54 33 49 58 660 2015 42 36 27 44 537 Mediana periodo 2011-2015 48 38 35 52 1338 Confrontando le forme polmonari (comprese eventuali sovrapposizioni con altre localizzazioni, es. polmonare+disseminata) con le localizzazioni esclusivamente extrapolmonari e/o disseminate, le mediane di ritardo diagnostico risultano inferiori per le prime, come illustrato nella figura 27. Figura 27. Mediana di ritardo diagnostico per localizzazione (Lombardia - anni 2011-2015) Da un analisi delle notifiche relative al periodo 2012-2014, su 2761 casi di TB, 2666 hanno effettuato il primo trattamento antitubercolare con una durata media della terapia di 202 giorni. La modifica della terapia è stata segnalata in 132 casi. In tabella 12 sono riportati i dati percentuali degli esiti di trattamento, rapportati al numero di pazienti che hanno effettuato il primo trattamento. 20

Tabella 12. Percentuale degli esiti del trattamento sui casi al primo trattamento (Lombardia - anni 2012-2014) Esito % anno 2012 % anno 2013 % anno 2014 Trattamento completato 51 51 54 Paziente guarito 26 24 25 Paziente perso al follow-up 8 7 6 Paziente deceduto 4 4 3 Trattamento interrotto 1 2 3 Fallimento terapeutico 0 0 0 Trasferito 11 12 9 Sul totale delle notifiche di TB degli anni 2012-2014 con primo trattamento (2666), l informazione sull esito del trattamento è disponibile nel 86% dei casi. La mancanza del dato in oltre il 10% mette in luce una criticità nel sistema sia di scambio delle informazioni tra strutture di diagnosi e ATS sia di registrazione del dato in MAINF. Appare prioritario, pertanto, un accurato monitoraggio dell adesione al trattamento dei pazienti da parte degli operatori dei Dipartimenti di Igiene e Prevenzione Sanitaria (DIPS) delle ATS sia attraverso il recupero delle schede di fine trattamento sia attraverso l inserimento puntuale e completo dei dati in MAINF, in modo da avere il dato più completo ed esaustivo possibile. Limitando l analisi ai soli casi con esito noto a livello del sistema regionale MAINF, escludendo anche i soggetti trasferiti (complessivamente 2076 casi) la terapia ha avuto esito favorevole (trattamento completato, paziente guarito) nel 86% dei casi (Figura 28). Figura 28. Distribuzione percentuale degli esiti del trattamento (Lombardia - anni 2012-2014) Totale = 2076 È stato effettuato un approfondimento andando a incrociare i dati delle notifiche di tubercolosi con comparsa dei sintomi tra il 2011 e il 2014 (n.=3.360) con le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) degli stessi soggetti con prima diagnosi alla dimissione di tubercolosi. Per ogni singola coorte sono stati analizzati i ricoveri fino al 31 dicembre 2015. Complessivamente, nel periodo in esame, sono stati ricoverati 2.323 pazienti (69%), con una degenza media di 19 giorni. Come riportato in tabella 13, nel primo anno dalla comparsa dei sintomi è stato ricoverato il 55% circa dei pazienti, con un costo medio stimato pari a 2.340.849 euro. 21

Tabella 13. Percentuale pazienti ricoverati per TB per coorte e anno ricovero (Lombardia anni 2011-2014) Coorte per anno Anno di ricovero sintomi I II III IV 2011 55,4% 1,5% 0,7% 0,5% 2012 55,3% 2,0% 0,5% 2013 55,1% 2,3% 2014 53,3% Considerando che, in linea con quanto riportato nelle linee guida nazionali sulla tubercolosi, l ospedalizzazione è indicata solo in specifici casi, il dato evidenzia una possibile inappropriatezza del ricorso al ricovero. Viene di seguito riportato un approfondimento sui dati del Laboratorio di Riferimento Regionale relativi ai casi del biennio 2014-2015 confermati microbiologicamente (totale=1416). I casi di nazionalità straniera, suddivisi per area geografica di provenienza, sono illustrati in Figura 29, mentre in Tabella 14 sono riportate le nazioni di origine più frequenti. Figura 29. Origine geografica casi di TB in stranieri: fonte Laboratorio Regionale (Lombardia - anni 2014-2015) Totale = 898 Tabella 14. Paesi di origine più frequenti dei casi di TB tra gli stranieri: fonte Laboratorio Regionale (anni 2014-2015) Paese N % su pratiche con cittadinanza straniera Romania 100 11% Pakistan 88 10% Marocco 85 9% India 77 9% Perù 65 7% Filippine 60 7% Senegal 57 6% Cina 32 4% Ucraina 27 3% Ruanda 24 3% 22

Su 1416 casi con antibiogramma del periodo 2014-2015, 75 (5% circa) risultano resistenti all isoniazide, 40 sono MDR (3%), 17 dei quali XDR (Tabella 15). In tabella 16 sono riportate le resistenze ai farmaci antitubercolari per area geografica di provenienza. Tabella 15. Resistenze ai farmaci: fonte dati Laboratorio Regionale (Lombardia - anni 2014-2015) 2014 2015 Totale biennio Farmacoresistenza n % n % n % Nessuna resistenza 586 83,5 596 83,5 1182 83,5 Resistenza a un farmaco 57 8,1 47 6,6 104 7,3 di cui resistenza a isoniazide 45 6,4 30 4,2 75 5,3 MDR (incluso XDR) 23 3,3 17 2,4 40 2,8 Pre XDR+XDR 10 1,4 7 1,0 17 1,2 Altre resistenze 36 5,1 54 7,6 90 6,4 Totale antibiogrammi 702 714 1416 Tabella 16. Principali resistenze ai farmaci per area geografica di provenienza: fonte dati Laboratorio Regionale (Lombardia - anni 2014-2015) Farmacoresistenza Asia Africa America Europa Sud Est Italia Resistenza a un 15 18 farmaco 30 (10%) (5%) 4 (3%) (11%) 37 (7%) di cui resistenza a isoniazide 18 (6%) 11 (4%) 3 (2%) 14 (9%) 29 (6%) MDR (incluso XDR) 22 4 (1%) 5 (2%) 2 (2%) (14%) 7 (1%) Pre XDR+XDR 0 (0%) 2 (1%) 0 (0%) 11 (7%) 4 (1%) Totale ceppi per Paese 303 303 124 161 502 Su tutti i ceppi di M. Tuberculosis il Laboratorio di riferimento ha effettuato la genotipizzazione con tecnica MIRU a 24 loci; attraverso l inserimento nel database internazionale VNTR plus (www.miru-vntrplus.org) è possibile delineare, a seconda della totale o parziale identità, i lineage corrispondenti ai profili inseriti. I ceppi per i quali non viene trovata alcuna corrispondenza, probabilmente in quanto famiglie diversificatesi in tempi più recenti, e quindi con un profilo ancora indefinito o di classificazione incerta, sono definiti a livello internazionale come indefiniti. Associando i diversi sistemi di classificazione basati sulle differenti tecniche di tipizzazione, si possono raggruppare i principali lineages e le aree geografiche in questo modo (Tabella 17): la famiglia definita Indo- Oceanic, corrispondente al lineage EAI, diffusa nell area dell Oceano Indiano; la famiglia East Asian, che include il Beijing, lineage altamente prevalente in molti Paesi dell Est e del Sud dell Asia e che si sta diffondendo rapidamente, specialmente nell Europa dell Est; la famiglia East African-Indian, che è prevalente nell Africa dell Est, nel Nord dell India e in Pakistan, che include il lineage definito Dehli/CAS; la famiglia più recente dal punto di vista evolutivo Euro-American/(African), che è la più frequente in Europa e nelle Americhe e si è anche diffusa in diversi Paesi dell Africa e del Medio Oriente, e che include i lineages Haarlem e LAM. 23

Tabella 17. Famiglie genotipiche e lineage secondo tecnica MIRU/VNTR Fenotipo Famiglia Lineage TB Lineage (MIRU/VNTRPlus) M.tuberculosis Euro-American/African HAARLEM CAMEROON LAM S UGANDA I e II TUR URAL GHANA H37Rv X NEW-1 East-Asian Beijing East-African/Indian Delhi/CAS Indo-Oceanic EAI M.africanum West African West African 1 West African 2 M.bovis Bovis Bovis In Lombardia nel biennio 2014-2015 i lineages più comuni risultano essere complessivamente l Indefinito (23%), l Haarlem (23%) e il LAM (12%), tutti altamente rappresentati sia tra gli Italiani che tra gli stranieri (Figure 30 e 31). Figura 30. Lineages totali e per nazionalità (italiani vs stranieri): fonte dati Laboratorio Regionale (Lombardia - anni 2014-2015) Totale* Stranieri Italiani LINEAGE n % LINEAGE n % LINEAGE n % Haarlem 323 23 Haarlem 195 22 Indefinito 149 30 Indefinito 323 23 Indefinito 171 19 Haarlem 123 25 LAM 169 12 Delhi/CAS 125 14 LAM 79 16 Delhi/CAS 141 10 EAI 93 10 S 49 10 EAI 102 7 LAM 88 10 M. bovis 16 3 Beijing 77 5 Beijing 66 7 Delhi/CAS 16 3 S 63 4 Cameroon 41 5 Beijing 11 2 Cameroon 53 4 M.africanum 21 2 Cameroon 10 2 M. bovis 31 2 New-1 17 2 BCG 9 2 M.africanum 24 2 URAL 17 2 EAI 8 2 New-1 24 2 M. bovis 14 2 non definibile 8 2 URAL 19 1 S 14 2 H37rv 7 1 TUR 17 1 TUR 12 1 New-1 7 1 non definibile 17 1 non definibile 9 1 M.africanum 3 1 H37rv 11 1 Uganda1 6 1 TUR 3 1 BCG 9 1 Ghana 5 1 URAL 2 0 Uganda1 7 0 H37rv 4 0 Ghana 1 0 Ghana 6 0 BCG 0 0 Uganda1 1 0 Totale 1416 Totale 898 Totale 502 *compresi 16 casi con nazionalità non nota Come si può osservare in Figura 31, alcuni lineage, quali ad esempio il Beijing e il Delhi/Cas, Cameroon, EAI, circolano prevalentemente nella popolazione straniera. 24

Figura 31. Lineage dei casi di TB in Italiani e stranieri: fonte Laboratorio Regionale (Lombardia - anni 2014-2015) Considerando le aree geografiche di provenienza dei casi (Figura 32), i lineage DELHI/CAS ed EAI si distribuiscono nella quasi totalità tra i pazienti asiatici, mentre il Cameroon tra gli Africani. Il gruppo INDEFINITO è presente principalmente oltre che tra gli Italiani, tra i pazienti dell Est Europa. Dall analisi delle farmacoresistenze per lineage emerge che i lineage maggiormente interessati dalla monoresistenza all isoniazide sono l Uganda e il TUR con, rispettivamente, oltre il 10% dei casi; Ghana, seguito da URAL e Beijing, sono i lineages dove si concentra il maggior numero di Multiresistenze a rifampicina e isoniazide (MDR RMP-INH); questi ultimi sono anche i lineages con la quota più elevata di XDR (Figura 33). Figura 32. Lineage per area di origine: fonte dati Laboratorio Regionale (Lombardia - anni 2014-2015) 25

Figura 33. Farmacoresistenze casi di TB per Lineage: fonte Laboratorio Regionale (Lombardia - anni 2014-2015) 26

AGGIORNAMENTO CASI DI MORBILLO PRIMO SEMESTRE 2017 Nel 2017si sta registrando in regione Lombardia una epidemia di morbillo in linea con quanto sta accadendo nel panorama nazionale. I casi notificati nel primo semestre sono pari a 686 (di cui 40 riguardano non residenti lombardi), con un tasso di incidenza pari a 12,8 x 100.000 abitanti, dato superiore a quanto registrato nel 2016 (1,3 x 100.000 abitanti) (vedi tabella 1) e negli ultimi due picchi epidemici del 2013 (7,4 x 100.000 abitanti e del 2008 (10,8 x 100.000 abitanti). La tabella 17 descrive l andamento spazio-temporale dell epidemia: le ATS più coinvolte sono ATS Brianza, ATS Valpadana, quindi ATS Insubria e ATS Milano, meno coinvolte le altre ATS. Dal punto di vista temporale a giugno l epidemia ha coinvolto prevalentemente ATS Milano, 88 casi in un solo mese, mentre è in diminuzione nelle altre ATS. Tabella 17 casi di morbillo per data inizio sintomi e ATS di residenza per il 1 semestre 2017 gen feb mar apr mag giu Tot 1 semestre incidenza x 100.000 ab 321-ATS DELLA CITTA' METROPOLITANA DI 19 14 36 37 32 88 226 13,1 MILANO 322-ATS DELL'INSUBRIA 9 23 23 20 12 87 12,1 323-ATS DELLA MONTAGNA 1 3 6 10 5,9 324-ATS DELLA BRIANZA 27 26 47 37 33 17 187 31,0 325-ATS DI BERGAMO 1 7 4 1 1 14 2,5 326-ATS DI BRESCIA 6 10 1 2 5 2 26 4,5 327-ATS DELLA VAL PADANA 11 10 6 15 23 12 77 19,9 328-ATS DI PAVIA 2 1 1 2 5 4 15 5,5 NON residente Lombardo 2 1 5 12 8 16 44 REGIONE LOMBARDIA 67 72 126 133 130 158 686 12,8 Le età maggiormente coinvolte sono la fascia d età 0-4 anni e la fascia tra i 25 e i 34 anni, molto coinvolte anche le classi di età tra 15-19 anni e tra 35-44 anni; casi rari sopra i 60 anni (tabella 18). I generi maschile e femminile sono coinvolti in egual modo. Tabella 18 incidenza di morbillo per età e sesso - 1 semestre 2017 - casi x 100.000 Classe di età 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Da 80 M 39,4 6,3 9,9 10,1 16,1 32,0 51,0 17,7 13,4 8,4 6,0 1,8 0,7 1,4 1,8 1,9 0,0 F 51,9 8,4 7,0 11,8 17,1 38,6 40,2 22,3 20,2 6,2 7,1 2,4 0,7 0,0 2,3 0,8 0,0 M+F 45,5 7,3 8,5 10,9 16,6 35,2 45,6 20,0 16,7 7,3 6,5 2,1 0,7 0,7 2,1 1,3 0,0 In tabella 19 sono descritti i dati di genotipizzazione dei casi di morbillo in Lombardia a cura dei laboratori di riferimento regionale per morbillo e rosolia 6. I casi genotipizzati nel primo semestre sono 301 (43% del totale), complessivamente il genotipo D8 è il più rappresentato (82%) e prevalente in tutte le ATS ad eccezione di ATS Valpadana dove sono presenti in egual misura anche i genotipi H1 (35% dei casi della ATS) e B3 (32% dei casi della ATS), in ATS Milano è presente anche nel 13% dei casi il genotipo B3. Tabella 19 genotipizzazioni casi di morbillo 1 semestre 2017 D8 H1 B3 321-ATS DELLA CITTA' METROPOLITANA DI MILANO 106 0 17 322-ATS DELL'INSUBRIA 45 0 6 323-ATS DELLA MONTAGNA 3 0 0 324-ATS DELLA BRIANZA 68 0 2 325-ATS DI BERGAMO 4 0 3 326-ATS DI BRESCIA 2 0 2 327-ATS DELLA VAL PADANA 11 12 11 328-ATS DI PAVIA 8 0 1 247 12 42 6 Laboratorio di Virologia molecolare, SS virologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo (Prof. Fausto Baldanti e Dott.ssa Francesca Rovida) e Laboratorio del Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università di Milano (Prof.ssa Antonella Amendola e Dott.ssa Silvia Bianchi) 27

AGGIORNAMENTO CASI DI EPATITE A PRIMO SEMESTRE 2017 Nel 2017 si sta osservando in regione Lombardia una epidemia di Epatite A in linea con quanto sta accadendo nel panorama europeo, infatti già a dicembre 2016 ECDC aveva redatto un report per segnalare l allerta di epatite A ora arrivato al 3 aggiornamento 7. Prevalentemente il contagio avviene per via sessuale ed è a carico di giovani uomini. Ciò trova conferma nei casi lombardi 2017; infatti in Lombardia i casi registrati nel primo semestre sono pari a 759 (di cui 129 riguardano non residenti lombardi), con un tasso di incidenza pari a 15,2 x 100.000 abitanti 8, superiore a quanto registrato nel 2016 (1,1 x 100.000 abitanti) (vedi tabella 2), e negli ultimi due picchi epidemici del 2013, con 3,5 casi x 100.000 abitanti (epidemia legata al consumo di frutti di bosco) e del 2009 con 4,1 casi x 100.000 abitanti. La tabella 20 descrive l andamento spaziotemporale dell epidemia: le ATS più coinvolte sono ATS Milano, ATS Bergamo. Tabella 20 casi di Epatite A per data inizio sintomi e ATS di residenza per il 1 semestre 2017 gen feb mar apr mag giu Tot 1 semestre incidenza x 100.000 ab 321-ATS DELLA CITTA' METROPOLITANA DI 16 44 76 77 52 44 309 18,0 MILANO 322-ATS DELL'INSUBRIA 3 5 16 5 17 9 55 7,7 323-ATS DELLA MONTAGNA 2 1 3 8 3 17 10,1 324-ATS DELLA BRIANZA 3 8 12 20 13 5 61 10,1 325-ATS DI BERGAMO 4 11 18 15 13 18 79 14,3 326-ATS DI BRESCIA 4 9 11 9 6 9 48 8,3 327-ATS DELLA VAL PADANA 3 4 8 6 10 3 34 8,8 328-ATS DI PAVIA 1 2 7 8 5 4 27 9,9 NON residente Lombardo 12 21 42 22 21 11 129 REGIONE LOMBARDIA 46 106 191 165 145 106 759 15,2 Maggiormente coinvolti sono i maschi con il 90% dei casi ed in particolare i maschi della fascia d età tra i 20-49 anni (64% del totale dei casi) con un picco nella fascia 25-34 anni; in tabella 21 sono descritti i tassi x 100.000 abitanti di incidenza per sesso e classe di età relativi al primo semestre 2017. Tabella 21 incidenza di Epatite A per età e sesso - 1 semestre 2017 - casi x 100.000 abitanti Classe di età 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Da 80 M 2,6 2,4 2,5 5,0 33,8 74,2 66,0 49,2 43,9 35,9 14,1 9,9 7,1 2,1 1,8 0,0 0,0 F 0,9 3,4 3,5 2,7 4,5 4,0 2,8 4,7 4,4 2,9 2,5 3,0 2,0 1,9 0,0 0,0 0,0 M+F 1,8 2,8 3,0 3,9 19,6 39,6 34,7 27,3 24,5 19,6 8,3 6,4 4,4 2,0 0,8 0,0 0,0 Di seguito l analisi della circolazione virale di Epatite A a cura del laboratorio di riferimento per le Epatiti virali in Lombardia 9 : - 194 (93.3%) campioni genotipo IA di cui 115 (59.3%) correlano con Event 1 (UK) 76 (39.2%) correlano con Event 2 (Amsterdam) 3 (1.5%) non correlano con alcuno dei cluster associato all'epidemia in MSM - 14 (6.7%) campioni genotipo IB. 7 https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/rapid-risk-assessment-hepatitis-outbreak-eueea-mostly-affecting-men-who-have-sex 8 Si ricorda che il tasso 2017 ha preso in esame solo i primi 6 mesi 9 Laboratorio del Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università di Milano (Prof.ssa Luisa Romanò) 28