L ANTICOAGULAZIONE CON EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE CPSI FERRERO ELISA OSPEDALE DI ASTI
A oggi non è ancora stato individuato un farmaco o un sistema ottimale per la prevenzione della trombosi del circuito extracorporeo, necessario per la terapia renale sostitutiva.
Diversi metodi alternativi all eparina sono oggi disponibili, così da evitare l elevato l rischio di sanguinamento derivato dall uso dell eparina. eparina.
EBPM derivate con metodi chimici o enzimati dall eparina standard
MINOR RISCHIO di trombocitemia indotta da eparina standard Somministrazione per via sottocutanea 1-21 volte die anche al domicilio Il costo elevato ne rappresenta lo svantaggio più marcato
Molecole di minor dimensioni rispetto all eparina standard che vantano numerosi vantaggi rispetto a quest ultima. ultima.
Siamo di fronte ad un paziente di terapia intensiva che sviluppa IRA, MOF(sindrome da insuff. multiorgano), piastrinopatia uremica, ritenzione di liquidi resistente a terapia farmacologica. Ne deriva un elevato rischio di mortalità legato ad un aumentato rischio emorragico
Ne deriva una stimolazione verso la ricerca di nuove tecniche di anticoagulazione per il circuito extracoreporeo,, infatti il trattamento renale sostitutivo può protrarsi anche per più da 24 ore, per ottenere graduale rimozione ed evitare brusche variazioni di volume e osmolarità.
Se non si riesce a raggiungere un idoneo livello di anticoagulazione ne consegue una minore durata del trattamento perché si è costretti all interruzione dello stesso e ad una compromissione della rimozione di fluidi e soluti.
La scelta è influenzata da vari fattori che determinano il tempo di transito del sangue nelle linee del circuito: Velocità del flusso ematico Lunghezza delle linee del circuito Inoltre altri fattori concorrono nella scelta come le preferenze dello staff medico locale(nel nostro centro viene anche utilizzata ATIII)e l accesso l ematico di calibro elevato che rappresenta un sito di potenziale emorragia.
EBPM hanno peso molecolare compreso tra i 3000 e i 7000 daltons Rispetto all eparina tradizionale sono dotate di azione inibitrice preferenziale a livello del fattore Xa,, ne deriva soppressione delle prime tappe della cascata coagulativa CIO GARANTISCE BUONA PREVENZIONE DEL PROCESSO TROMBOTICO CON DIMINUZIONE DEL POTENZIALE EMORRAGICO. IL DOSAGGIO UTILIZZATO VARIA A SECONDA DEL PRODOTTO COMMERCIALE UTILIZZATO.
Da ricordare che le EBPM rispondono in minor misura all antagonista antagonista dell eparina eparina (solfato di protamina)
Secondo la classificazione di SWARTZ e PORT il rischio emorragico è suddiviso in 4 livelli ed è fortemente influenzato dalla scelta dell anticoagulante, tale rischio diminuisce progressivamente nel seguente ordine: - EPARINA REGIONALE - EPARINA DOSE CONTROLLATA - EBPM - NESSUN ANTICOAGULANTE(lavaggi filtro) - CITRATO
KRAMER alla fine anni 70 introduce concetto di emodilisi continua CAVH operante 24ore su 24 (utilizza press. art. del paz. come spinta propulsiva del sangue all interno del circuito) GERONEMUS e SCHNEIDER introducono CAVHD (emodialisi art. ven.. continua) utilizza bagno dialisi CAVHDF utilizza membrane sintetiche ad alta permeabilità,, presenza di bagno di dialisi e di liquido di reinfusione.si ottiene maggiore clearance dei soluti.
CLERANCE: QUANTITA DI SANGUE DEPURATA DA UN SOLUTO NEL TEMPO DI 1 MINUTO ESPRESSA IN ML
CVVH emofiltrzione veno venosa continua(depura dalle medie molecole 500-5000 5000 dalton es. vit.b12) La rimozione dei soluti avviene per via convettiva (sposta i soluti con il flusso di acqua attraverso la membrana.effetto trascinamento) l elevata l ultrafiltrazione è ripristinata dalla soluzione di reinfusione
CVVHDF - EMODIAFILTRAZIONE Unisce emodialisi a emofiltrazione Con questa metodica trovano combinazione diffusione e convezione per ottenere miglior clearances per soluti di piccole e medie dimensioni
Monitor utilizzato nelle terapie intensive di rianimazione e utic del nostro ospedale. Possibile utilizzo in pre e post diluizione.
EMODIALISI depura dalle piccole molecole inferiori a 500 dalton come urea e creatinina Il passaggio avviene dal sangue al dialisato e viceversa sfruttando la diffusione(sposta soluti di piccole dimensioni da zona di elevata concentrazione ad una di minor concentrazione)
SE UTILIZZA MONITOR ON LINE in PRE DILUIZIONE si migliora la vita e la performance del filtro garantendo elevati volumi di sostituzione. Indispensabile a tal fine è l accesso ematico che abbiamo a disposizione(ottimale un Qb di 150/180 ml/min)
Raccolta dati antropometrica Età 71.18 media 13.31 dev. standard 27 min. 86 max Peso 69.05 media 13.55 dev.standard 43 min. 98 max
N trattamenti totali (119) Causa di malattia
Tipo accesso vascolare / monitor utilizzati 5 trattamenti con fav 114 trattamenti con cvc (sede femorale) Protocollo d utilizzo d della Nadroparina Bolo iniziale di circa 50 UI/kg Infusione in continuo in pompa opportunamente diluito a circa 6 UI/kg/h Variazioni in relazione al circuito, ai parametri coagulativi, su prescrizione medica.
Tipo trattamento CVVHDF per tutti i paz.. trattati con relativi parametri UF/h Qb Reinfusione Dialisato 154,58 148,14 1271,19 1128,26 Media 88,652245 26,245 349,8721854 533,28387 Dev. Standard 0 110 0 0 Min 800 280 2000 2000 Max
Unità di EBPM consumata pro / kilo/ ora in relazione alla malattia
Variazione delle piastrine (in valore assoluto e percentuale) Non sono state osservate variazioni significative del fibrinogeno, o, dell attivit attività trombinica o dell INR, dell ematocrito ematocrito durante il trattamento in area critica. Sono state tuttavia osservate in alcuni pazienti variazioni dell antitrombina III che si è mediamente ridotta durante i trattamenti con Nadroparina,, non raggiungendo rilevanza statistica. PLT inizio PLT fine DeltaPLT Delta% 170,07 80,16422 159,015 6-14,619-9,34894 Media 84,1305 7 37,29068 23,76738 Dev. Standard 19 19-106 -81,25 Min 340 307 60 40,6015 Max
Outcome DECESSO 15 decessi su 45pazienti trattati 33% Outcome SANGUINAMENTO De novo / ripresa 4 episodi su 119 trattati 3% Decesso non correlato al trattamento dialitico.
Conclusioni L utilizzo della nadroparina calcica nella nostra esperienza si è dimostrata utile ad ottenere buone sopravvivenze del circuito e del paziente. Abbiamo osservato una riduzione della conta piastrinica, che tuttavia ha influito minimamente sulla complicanza più temibile, il sanguinamento de novo o la ripresa del sanguinamento. Tale circostanza si è verificata nel 3% dei casi, percentuale assolutamente accettabile in area critica.