IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE CON IPERATTIVITA ADHD Dott.ssa Anna Maria Re Università degli studi di Padova Servizio per i disturbi dell apprendimento
Equivoci frequenti in relazione al ADHD Il bambino ADHD non riesce a prestare attenzione a nulla. Il bambino ADHD è sempre distratto e iperattivo. Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto. I bambini ADHD sono maleducati. L ADHD scompare con l età. L'ADHD è un disturbo di natura ambientale dovuto ad una scadente capacità educativa dei genitori e a mancanza di disciplina.
Sintomi nucleari dell ADHD Deficit di attenzione Iperattività Impulsività
Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-IV A. Presenza persistente per almeno 6 mesi di 6 (o più) sintomi al punto 1 o 2 o in entrambi. 1. Disattenzione 2. Iperattività - Impulsività Alcuni dei sintomi di iperattività-impulsività o di disattenzione che causano compromissione erano presenti prima dei 7 anni di età. B.Una certa menomazione a seguito dei sintomi è presente in due o più contesti (ad esempio, a scuola - o al lavoro- e a casa).
Sintomi e criteri diagnostici secondo il DSM-IV (segue) C.Deve esserci una evidente compromissione clinicamente significativa del sociale, scolastico o lavorativo. funzionamento D. I sintomi non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un disturbo generalizzato dello sviluppo, di schizofrenia o di un altro disturbo psicotico, e non risultano meglio attribuibili a un altro disturbo mentale (ad esempio,disturbo dell umore, disturbo d ansia, disturbo dissociativo o disturbo di personalità).
DSM-V 4 nuovi sintomi? Netta separazione fra D e H? Riduzione del rapporto M/F Attenzione al preschool (rispetto al classico limite dei 6-7 anni) Criteri meno severi per la diagnosi nell adulto ADHD sarà nella sessione developmental disorder e non più insieme ai disturbi esternalizzanti o disturbi del comportamento quindi verrà separato da DOP e DC.
In altre parole I SINTOMI... devono essere più gravi di quelli rilevati in altri bambini della stessa età... devono essere più gravi di quelli rilevati in altri bambini dello stesso livello di sviluppo... devono essere presenti in diversi contesti (per es.: famiglia, scuola)... si modificano con l età e possono durare per tutta la vita... devono creare gravi problemi nella vita quotidiana
CLASSIFICAZIONE ADHD/HKD Inattenzione + DIAGNOSI SECONDO DSM-IV (ADHD) Iperattività/impulsivita Solo inattenzione Solo iperattività/impulsività DIAGNOSI SECONDO ICD-10 (HKD) ADHD: tipo combinato ADHD: tipo prevalentemente inattentivo ADHD: tipo prevalentemente iperattivo/impulsivo + + + Inattenzione Iperattività Impulsività Disturbo della condotta Disturbo ipercinetico Disturbo ipercinetico della condotta
Alcune considerazione sul ADHD La frequenza è del 3-5 % della popolazione infantile, anche se questi valori possono variare molto da Paese a Paese. E più frequente nei maschi che nelle femmine con una rapporto di 3:1.
Percentuale (%) CLASSIFICAZIONE ADHD Sottotipi per genere 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Femmine con AHDH (n=140) Maschi con AHDH (n=140) Combinato Iperattivo/impulsivo Inattentivo Biederman et al 2002
ADHD e sintomi secondari Iperattività motoria Impulsività Inattenzione Difficoltà relazionali Bassa autostima Difficoltà scolastiche
Difficoltà relazionali - Emarginazione da parte dei coetanei - Scarse amicizie durature - Tendenza all isolamento - Rapporti con bambini più piccoli o più instabili - Incapacità nel cogliere indici sociali non verbali
Bassa autostima - Demoralizzazione - Scarsa fiducia in sé stessi - Solitudine - Sentimenti abbandonici - Inadeguatezza per rimproveri, rifiuto sociale, insuccesso scolastico, sportivo, ecc. - Rischio di un disturbo depressivo, ansioso, comportamentale
ADHD e problemi scolastici Spesso i bambini con ADHD vanno incontro ad una carriera scolastica problematica (58%, Cantwell e Satterfield, 1978). Un alta percentuale di studenti necessita di un programma di sostegno (30-40%). Molti studenti ripetono almeno un anno scolastico (30%). Alcuni non riescono nemmeno a completare la scuola superiore (10-35%). (Da alcuni studi di Barkley, 1990, 1998).
COMORBIDITÀ Studio MTA The MTA cooperative group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. The MTA cooperative group multimodal treatment study of children with ADHD. Arch Gen Psychiatry; 56: 1073-86. ADHD 14% Disturbo della condotta 11% Tic 34% Disturbi d ansia 40% Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP) 4% Umore
Comorbilità Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP, 30-40%). Disturbo di Condotta (DC, 36%). Disturbo d ansia (25%) Disturbo dell umore 32% (Munir et al., 1987)
Comorbilità: ADHD e disturbi dell apprendimento In alcune situazioni si può verificare anche una compresenza di uno o più disturbi specifici dell apprendimento. Secondo alcuni studi si parla el 50-80% dei casi (Lambert e Sandoval, 1989; Barkley, 1981), secondo altri nel 25-50% (Mayes et al. 2000), a seconda dei criteri diagnostici. Da una ricerca americana (Barkley, 1990) è emerso che da un campione di bambini ADHD il 21% manifestava anche un problema di lettura strumentale, il 26% un deficit in ortografia e il 28% problemi nell area logico-matematica.
EVOLUZIONE DEL ADHD Iperattività ed impulsività si riducono L inattenzione e le difficoltà esecutive (Achembach, 1995; Hart, 1995) persistono
Evoluzione del ADHD Il ADHD cambia con l età. Momenti importanti sono quelli di TRANSIZIONE. In particolare l ingresso alla scuola elementare e il passaggio alla scuola media. Con l adolescenza diminuisce soprattutto l iperattività, ma posso sopraggiungere problemi nell autostima e nel tono dell umore. Durante l età adulta permangono soprattutto problemi di disorganizzazione e pianificazione delle attività.
ADHD in età prescolare - Massimo grado di iperattività - Comportamenti aggressivi - Crisi di rabbia - Litigiosità, provocatorietà - Assenza di paura, condotte pericolose, incidenti - Disturbo del sonno
ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/ diagnosi differenziale La diagnosi è più difficile poiché alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolare i sintomi possono essere mascherati da un comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-bambino È particolarmente utile l osservazione comportamentale
ADHD in età scolare - Comparsa di sintomi cognitivi (disattenzione, impulsività) - Difficoltà scolastiche - Possibile riduzione della iperattività - Evitamento di compiti prolungati - Comportamento oppositorio-provocatorio
ADHD in adolescenza Possibili evoluzioni - 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche talvolta inferiori ai controlli. - 45%: permanenza della sindrome, frequente attenuazione della componente iperattiva, crescente compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) e sociale - 20%: permanenza della sindrome, disturbi comportamentali di adattamento sociale
ADHD in adolescenza - Disturbo dell attenzione: difficoltà scolastiche, di organizzazione della vita quotidiana (programmazione). - Riduzione del comportamento iperattivo (sensazione soggettiva di instabilità). - Instabilità scolastica, lavorativa, relazionale. - Condotte pericolose. - Disturbi depressivo-ansiosi.
ADHD in età adulta - Difficoltà di organizzazione nel lavoro (strategie per il disturbo attentivo) - Intolleranza di vita sedentaria - Condotte rischiose - Rischio di marginalità sociale Bassa autostima, tendenza all isolamento sociale, vulnerabilità psicopatologica
Un po di teoria
ADHD disturbo poligenetico: determinato dal concorso di più geni. I figli di genitori con la sindrome hanno fino al 50% di probabilità di svilupparla in seguito (Barkley, 2001); I fratelli di bambini ADHD hanno una probabilità da 5 a 7 volte superiore di sviluppare ADHD. il rischio di ADHD in un gemello monozigote di un bambino affetto dal disturbo è tra 11 e 18 volte superiore a quello di un fratello non gemello di un bambino con ADHD (Gillis, 1992); Stevenson (1994), riassumendo numerosi studi condotti su gemelli mono ed eterozigoti conclude che il ADHD sarebbe determinato per l 80% da fattori ereditari.
Fattori di rischio non genetici 20 30% possono essere spiegati in base a cause contingenti ambientali Una nascita prematura; l uso di alcool e tabacco da parte della madre; elevato numero di complicazioni mediche durante la gravidanza; problemi di salute nel primo anno di vita e ritardo nello sviluppo motorio e linguistico; lesioni cerebrali, specialmente nelle regioni prefrontali.
Fattori di rischio (2) Condizioni socio-economiche svantaggiate Situazione psicologica familiare difficile Rapporto genitori-figlio ADHD: genitori più direttivi e critici verso i comportamento del bambino (ricerca di Barkley). Scarse risorse cognitive generali
Aspetti neuro-anatomici del ADHD Corteccia Prefrontale Sistema Limbico Gangli della Base Cervelletto Neurotrasmettitori: Dopamina e Norepinefrina
Neuroanatomia: volume ridotto in ADHD 1. Ginocchio del Corpo Calloso 2. Nucleo Caudato Sx 3. Globo pallido V8.10 Cervelletto (Lobuli VIII-X) Prefrontale Dx Cervello Castellanos et al 1996 Giedd et al 1996 Hynd et al 1994
Aree cerebrali e funzioni cognitive Corpo calloso Collegamento tra emisferi, trasmette le informazioni Nucleo caudato Attenzione, WM, EF, Apprendimento implicito. Link con DLPFC e VLPFC Globo Pallido Apprendimento motorio, Emozioni e Motivazione Cervelletto Coordinazione motoria, Linguaggio, Funzionamento Cognitivo e Sensoriale in genere Prefrontale Destro: Circuito attentivo deputato al controllo della vigilanza
VIE DOPAMINERGICHE COINVOLTE SINAPSI DOPAMINERGICA LE SCIENZE n365, Gen 1999
Mutazioni nel gene per il recettore della dopamina possono rendere i recettori meno sensibili alla dopamina. mutazioni nel gene per il trasportatore della dopamina possono rendere eccessivamente attivi i trasportatori facendo in modo che essi eliminino la dopamina secreta prima che essa abbia la possibilità di legarsi agli specifici recettori situati su un neurone adiacente.
Geni Cook (1995) i bambini ADHD hanno una maggiore probabilità di presentare una particolare variante del gene per il trasportatore (carrier responsabile del trasporto transneuronale e del re-uptake) della dopamina DAT1. Gerald (1996) osservarono che nei bambini affetti da ADHD era particolarmente abbondante una variante del gene per i recettori di dopamina D2 e D4, il cui polimorfismo giustificherebbe le varianti cliniche dell ADHD.
DRD4 e DAT DRD4 contiene stessa sequenza di DNA ripetuta da 2 a 11 volte Forma più comune ha 4 ripetizioni (70% delle persone) Forma più rara (20% delle persone) contiene 7 ripetizioni ed è disfunzionale Nei ADHD la forma con 7 ripetizioni è più diffusa (40%) rispetto al resto della popolazione DRD4 con 7rip OR= 1.7 (5,1% sono ADHD) (Faraone et al. 2001) DAT 10-10 rip OR= 1.2 (3.6% sono ADHD) (Waldman et al., 2002)
Il modello di Barkley (1997) Meccanismi di inibizione Memoria di lavoro Autoregolazione dell emozione Discorso interiorizzato Ricostruzione comportamento
Ridotto gradiente di attesa Riduzione dell efficacia del rinforzo nel caso in cui comportamento e rinforzo sono più distanti temporalmente La manifestazione comportamentale è l avversione ad attendere che si esprime con iperattività motoria per ridurre la sensazione di attesa. Come base neuroanatomica potrebbe essere coinvolto il Nucleo Accumbens (oltre a Striato e Cervelletto)
Delay Aversion Gli ADHD-Combinati non sono in grado di tollerare l attesa Preferiscono un oggetto di valore inferiore, ma immediato rispetto ad uno di maggior valore, ma dilazionato I sintomi sono meccanismi compensativi per ridurre la percezione temporale che li distanzia dal rinforzo Deficit di inibizione (Stop task) e delay aversion sono due meccanismi indipendenti Sonuga-Barke, 1996
Modello a 2 vie di Sonuga-Barke
La valutazione diagnostica del ADHD Dott.ssa Anna Maria Re Università degli studi di Padova Servizio per i disturbi dell apprendimento
La Valutazione Diagnostica Il colloquio con genitori e bambino. L osservazione. La somministrazione di test e questionari.
Il colloquio con... Genitori anamnesi e raccolta dati; vissuti dei genitori; esemplificazione di situazioniproblema; intervista libera o semi-strutturata (pro e contro). Bambino idee del bambino circa la figura del clinico; consapevolezza e vissuti del problema; eventuali attribuzioni di cause.
L Osservazione L osservazione a casa ( i genitori). L osservazione a scuola (insegnanti e/o psicologo) Il contesto strutturato del rapporto uno a uno.
Le scale di valutazione
Questionari Schede SDA I insegnanti G genitoricornoldi B bambini Schede SCOD Insegnanti Marzocchi Genitori COM Insegnanti Cornoldi et al. Genitori Scale Conners CBCL di K. Conners di Achenbach IPDDAI e IPDDAG rivolto ad insegnanti e genitori per l identificazione precoce dei bambini a rischio ADHD
Le Scale SDA... (Cornoldi et al. 1996) Sono composte da18 item: 9 sulla Disattenzione (item dispari) Incontra difficoltà a concentrare l attenzione sui dettagli o compie errori di negligenza. 9 sull Iperattività (item pari) Spesso si agita con le mani o i piedi o si dimena sulla sedia. L osservatore deve giudicare la frequenza del comportamento descritto dall item. Punteggio da 0 ( mai ) a 3 ( molto spesso ).
Le scale IPDDAI e IPDDAG Scale di Identificazione Precoce del ADHD per Insegnanti e Genitori. L IPADHD e l IPDDAG sono scale di osservazione per insegnanti e genitori, rispettivamente. Sono composte da 18 item di cui : - gli item pari (7) per l iperattività - gli item dispari (7) per la disattenzione - gli ultimi 4 item per i fattori di rischio
Le scale SCOD (Marzocchi et al. 2001-2003) Le scale SCOD sono costituite da: 18 item ADHD 8 item DOP 16 item DC Esiste una versione per genitori e una per insegnanti. Valutazione della frequenza dei comportamenti (scala Likert a 4 punti).
Le scale COM E uno strumento per la valutazione della compresenza due o più sindromi nello stesso bambino. Esiste una versione per insegnanti e una per genitori. Particolarmente indicato per valutare sindromi in comorbilità con il ADHD, può essere usato anche come screening per bambini che presentano problematiche emozionali o comportamentali. Il questionari è composto da 30 item ed è diviso in 6 aree, che indagano le sindromi più frequentemente associate al ADHD.
Aree COM Aree Item Totale Item specifici 1, 2, 3, 4, 5 5 Disturbo di Tourette 6 1 Disturbo di condotta 7, 8, 9, 10 4 Disturbo oppositivo provocatorio 11, 12, 13, 14, 15 5 Autismo 16, 17, 18, 19, 20 5 Depressione 21, 22, 23, 24 4 Ansia 25, 26, 27, 28, 29, 30 6
Valutazione e calcolo del punteggio alla COM Il questionario viene compilato dall insegnante o dal genitore indicando la frequenza o l intensità del comportamento descritto dall item attraverso una scala Likert a 4 punti (0=mai/per nulla 3=sempre/molto). Si sommano i valori degli item relativi alle diverse subscale. Sommando i valori degli item dal 6 al 30 si può calcolare il valore dell indicatore complessivo di comorbilità.
La valutazione neuropsicologica specifica dovrebbe sempre includere almeno Test di analisi di dettagli e richiesta di risposte riflessive (test di impulsività) Capacità di inibizione di riposte errate Test di attenzione sostenuta e shift Test di pianificazione Test che richiedano l uso flessibile di strategie, il monitoraggio e l autocorrezione
Il test delle campanelle Il test è volto a valutare il livello di attenzione in bambini di età compresa tra i 4 gli 8 anni. Vengono presentati al bambino 4 fogli, contenenti ognuno 35 campanelle insieme ad altre figure. Compito del bambino è quello di individuare e barrare quante più campanelle nel minor tempo possibile. Vengono dati due minuti per foglio. Se il bambino si interrompere prima della fine della prova si può esortarlo fino ad un massimo di tre volte per foglio.
TEST DELLE CAMPANELLE
Correzione del test delle campanelle La rivelazione del numero di campanelle barrate viene fatta ogni trenta secondi e annotata sul foglio di risposta. Si ottengono due punteggi: 1. Punteggio di rapidità = numero di campanelle trovate nei primi trenta secondi di ricerca. 2. Punteggio di accuratezza = numero totale di campanelle trovate nei 120 secondi previsti.
Torre di Londra E composta da 3 pioli disposti in verticale e di lunghezza crescente. 3 dischi colorati che vengono inseriti nei pioli. Il piolo più corto può contenere solo un disco, quello intermedio 2 e quello più lungo 3. Il compito del bambino è quello di ricomporre con i dischi una configurazione che gli viene mostrata dall operatore, seguendo delle regole, ad es. non si possono fare più di un tot di mosse. Oltre alle abilità di pianificazione, questo test valuta la capacità di immaginazione e la memoria di lavoro.
TEST DELLA TORRE DI LONDRA
GRAZIE PER L ATTENZIONE annamaria.re@unipd.it