La gestione delle La gestione delle Malattie infettive in carcere
A livello internazionale i cittadini detenuti sono considerati una popolazione ad alto rischio di contrarre malattie infettive (HIV, epatiti, MST) Questa specificità è causata dall alta prevalenza di comportamenti a rischio messi in atto durante il periodo detentivo in particolare attraverso l uso iniettivo di droghe, rapporti sessuali non protetti, tti uso in comune di aghi ipodermici per l esecuzione di tatuaggi Nelle Carceri dell Europa Occidentale i detenuti hanno: 1. TASSI d infezione i da HIV 25 volte più elevati delle medie nazionali 2. Tassi d ifezione da HCV 40 volte superiori rispetto alle medie nazionali Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
Su circa 4172 detenuti sottoposti allo studio in Toscana il 31.05.2012 solo il 28,3% risulta sano cioè SENZA PATOLOGIE I più sani sono i detenuti provenienti da: ASIA = 53,7% Europa dell Est = 47,8% Mentre i più malati sono: Arabi = 85,2% Italiani = 78,7% Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
in Toscana negli Istituti Penitenziari vi è una grande diffusione di: Disturbi di natura Psichica (41,0%) Malattie Apparato Digerente (14,4%) Malattie Infettive e Parassitarie (11,1%) Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
Raffronto Residenti in Toscana - Detenuti in Toscana Residenti età > 60 anni = 35,4% Detenuti età > 60 anni = 4,3% Residenti età < 30 anni = 13,3% Detenuti età < 30 anni = 22,8% Residenti Malattie infettive/parassitarie = 2,0% Detenuti Malattie infettive/parassitarie = 11,% Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
Gruppi etnici più rappresentati tra i Detenuti in Toscana Italiani = 49,8% Nord Africani = 22,6% Est Europei = 17,7% Altri Paesi = 9,9% 9% Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
Gruppi etnici i più rappresentati ti tra i Detenuti in Toscana Malattie Infettive/Parassitarie Italiani affetti da malattie infett/parassit = 15,6% Nord Africani affetti da malattie infett/parassit = 7,5% Est Europei affetti da malattie infett/parassit = 6,9% Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
L OMS pone particolare attenzione alla TUBERCOLOSI (TB) Che, nelle carceri, raggiunge tassi da 10 a 100 volte superiori a quelli osservati nella popolazione p generale Vi è una grande variabilità tra i penitenziari europei ad esempio nei paesi dell EST i detenuti affetti da TB rappresentano il 93% dei casi Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
Infezione da TUBERCOLOSI ITALIANI = 0,14% NORDAFRICANI = 1,20% EST EUROPEI = 1,50% ALTRI PAESI = 1,65% Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
Elevata percentuale tra gli Italiani di infezione da HCV ITALIANI = 6,78% NORD AFRICANI = 1,60% EST EUROPEI = 2,06% ALTRI PAESI = 0,99% Una così alta percentuale di HCV positività negli italiani non si spiega con lo stato di Tossico Dipendenza che risulta essere più presente tra la popolazione nordafricana Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
Minor percentuale tra gli Italiani di infezione da HBV Dovuta senza dubbio alla vaccinazione Infezione da HBV ITALIANI = 0,58% NORDAFRICANI = 0,70% EST EUROPEI = 2,25% ALTRI PAESI = 1,32% Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
Infezione da HIV ITALIANI = 0,96% NORDAFRICANI = 0,40% EST EUROPEI = 0,19% ALTRI PAESI = 1,65% Infezione da SIFILIDE ITALIANI = 0,17% NORDAFRICANI = 0,60% EST EUROPEI = 0,75% ALTRI PAESI = 1,65% Fonte: Stato di salute dei detenuti toscani ARS Toscana 2012
Nel 2008 la sanità penitenziaria è passata alle USL Come vengono gestite le patologie infettive in Carcere?
Si possono individuare alcune tappe fondamentali nella gestione del paziente con problematiche infettivologiche in carcere 1. Individuazione del soggetto affetto da patologia infettiva 2. Gestione del soggetto a cui viene fatta per la prima volta diagnosi di malattia infettiva 3. Attuazione di specifici Protocolli laboratoristici, strumentali, terapeutici e di follow-up 4. Attuazione di interventi di educazione sanitaria rivolti sia al paziente affetto da patologia infettiva sia a tutta la popolazione carceraria (detenuti, agenti di polizia penitenziaria ecc..) Si tratta di uno sforzo diagnostico terapeutico notevole anche con costi elevati che può essere vanificato da una improvviso trasferimento del paziente ad altro carcere
UNA PROPOSTA L Azienda USL 5 di Pisa ha deliberato un percorso assistenziale che contempla tutti i passaggi sanitari del detenuto dall ingresso in istituto alla sua uscita. Nel caso di 1 ingresso il paziente viene visitato, di norma, entro le 24 h vengono richiesti una serie di esami specifici previsti nel percorso assistenziale fra i quali anche una batteria di esami necessari per conoscere la situazione infettivologica del soggetto Viene sempre richiesto il consenso informato per l effettuazione degli accertamenti spiegando le motivazioni ioni della loro o effettuazione, la richiesta per la ricerca degli anticorpi anti HIV viene effettuata in anonimato e la risposta consegnata direttamente dal medico al paziente in busta chiusa La Gestione delle Malattie Infettive in Carcere Pisa 6 20 Febbraio 2013
Il percorso assistenziale viene riassunto nella Carta dei Servizi dove vengono segnalate anche le vaccinazioni che vengono effettuate nell istituto La Gestione delle Malattie Infettive in Carcere Pisa 6 20 Febbraio 2013
Il percorso assistenziale viene riassunto nella Carta dei Servizi dove vengono segnalate anche le vaccinazioni che vengono effettuate nell istituto La Gestione delle Malattie Infettive in Carcere Pisa 6 20 Febbraio 2013
La Gestione delle Malattie Infettive in Carcere Pisa 6 20 Febbraio 2013
La Gestione delle Malattie Infettive in Carcere Pisa 6 20 Febbraio 2013
Qualora il paziente abbia effettuato l intera batteria almeno tre mesi prima e risulti agli atti, questa non verrà ripetuta. La Gestione delle Malattie Infettive in Carcere Pisa 6 20 Febbraio 2013
Fanno parte del percorso assistenziale i due protocolli che seguono AZIENDA USL N. 5 DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI VOLTERRA PROTOCOLLO SCREENING DELLA TUBERCOLOSI AZIENDA USL N. 5 DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI VOLTERRA PROTOCOLLO VACCINAZIONE CONTRO L EPATITE A E CONTRO L EPATITE B IN DETENUTI TERAPIA DELL EPATITE CRONICA DA HCV E HBV IN DETENUTI La Gestione delle Malattie Infettive in Carcere Pisa 6 20 Febbraio 2013
AZIENDA USL N. 5 DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI VOLTERRA PROTOCOLLO SCREENING DELLA TUBERCOLOSI Intradermoreazione Secondo Mantoux a tutti i nuovi ingressi Corretta lettura dei risultati a 48-72 ore dall esecuzione La Gestione delle Malattie Infettive in Carcere Pisa 6 20 Febbraio 2013
Considerare cuti positivi i soggetti che, con anamnesi negativa per TB, sottoposti a intradermoreazione secondo Mantoux presentino un diametro dell infiltrato cutaneo: 5 mm se: sieropositivi per HIV, soggetti sottoposti a trapianto di organo, soggetti immunodepressi (per terapia cortisonica con dosaggio equivalente 15 mg di prednisone per più di 1 mese o sottoposti a terapia con farmaci ad azione anti-tnf alfa, come infliximab, etanercept, adalimumab), contatti stretti recenti di TB attiva soggetti con esiti fibrotici alla radiografia del torace compatibili con pregressa TB 10 mm se: immigrati da paesi ad alta endemia nei primi 5 anni di soggiorno in Italia tossicodipendenti per via ev residenti in comunità (carceri, dormitori, case d accoglienza) soggetti con patologie favorenti la TB (DM scompensato, silicosi,gastrectomia, by pass digiuno-ileale, malnutrizione, calo ponderale > al 10% del peso ideale, leucemia, linfoma, insufficienza renale cronica, k testa-collo, k polmone, k colon, k mammella soggetti con rischio professionale 15 mm: se non fattori di rischio La Gestione delle Malattie Infettive in Carcere Pisa 6 20 Febbraio 2013
Procedura Ogni individuo che risulti tubercolino positivo secondo i criteri sopra esposti dovrà effettuare: RX torace 2 P Visita Spec Infettivologica. Lo Spec. Infettivologo effettuerà un anamnesi mirata, potrà effettuare ulteriori i accertamenti ti e deciderà se trattarett o meno il paziente
AZIENDA USL N. 5 DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI VOLTERRA PROTOCOLLO VACCINAZIONE CONTRO L EPATITE A E CONTRO L EPATITE B IN DETENUTI TERAPIA DELL EPATITE CRONICA DA HCV E HBV IN DETENUTI Studi riferiti a realtà nazionali hanno evidenziato come le epatopatie virali costituiscano una problematica di assoluto rilievo in ambito penitenziario. I risultati ottenuti nell ambito di uno studio siero-epidemiologico in 14 Istituti Penitenziari italiani hanno indicato: 1.620 detenuti ti esaminati Tasso di esecuzione test per HBV = 56,2% Tasso di esecuzione test per HCV = 56,9% La siero prevalenza è risultata: 8,6% per HBs Ag 26% per HBs Ab 37,9% per anti-hcv. Babudieri S. et al., Correlates of HIV, HBV, and HCV infection in a prison inmate population: Results from a multicentre study in Italy, J Med Virol 2005; 76 (3); 311-17.
AZIENDA USL N. 5 DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI VOLTERRA PROTOCOLLO VACCINAZIONE CONTRO L EPATITE A E CONTRO L EPATITE B IN DETENUTI TERAPIA DELL EPATITE CRONICA DA HCV E HBV IN DETENUTI La circolazione del virus dell epatite epatite A non è stata fino ad oggi verificata all interno delle comunità penitenziarie italiane, neppure come segnalazione di singoli cluster epidemici. La conoscenza dei tassi di prevalenza intramurari di HAV potrebbe fornire informazioni utili sul grado di igienizzazione delle strutture penitenziarie. Vaccinazione contro l Epatite A Le carceri sono un ambiente in cui confluiscono diversi fattori di rischio quali : promiscuità sessuale Uso di droghe scarso livello igienico La vaccinazione è suggerita Fonte: L uso del vaccino anti epatite A in Italia (PNLG 3 anno 2004)
AZIENDA USL N. 5 DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI VOLTERRA PROTOCOLLO VACCINAZIONE CONTRO L EPATITE A E CONTRO L EPATITE B IN DETENUTI TERAPIA DELL EPATITE CRONICA DA HCV E HBV IN DETENUTI Procedura La vaccinazione verrà consigliata a tutti coloro che risultino affetti da una malattia cronica del fegato e che risultino HAV IgG negativi. Infatti le persone con malattia epatica cronica che non hanno mai avuto l'epatite A hanno una maggiore incidenza di epatite A fulminante con rapida insorgenza di insufficienza epatica. Tempi di esecuzione: 0, 6 mesi: due iniezioni con un intervallo di sei mesi; Alcuni studi hanno dimostrato che la dose di richiamo può essere somministrata a qualsiasi distanza (Ivarson S, Vaccine 2002, 20:2017-8; Ivarson S, Scandinav J Infect Dis 2002, 34:110-1)
AZIENDA USL N. 5 DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI VOLTERRA PROTOCOLLO VACCINAZIONE CONTRO L EPATITE A E CONTRO L EPATITE B IN DETENUTI TERAPIA DELL EPATITE CRONICA DA HCV E HBV IN DETENUTI Ricordando lo sforzo. che può essere vanificato da un improvviso trasferimento del paziente ad altro carcere Procedura Si cerca di fornire protezione in tempi brevi, per cui, per i pazienti detenuti si consiglia: Doppia dose al tempo 0 0, (15 30 gg): due iniezioni con un intervallo di un 15 gg - un mese
AZIENDA USL N. 5 DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI VOLTERRA PROTOCOLLO VACCINAZIONE CONTRO L EPATITE A E CONTRO L EPATITE B IN DETENUTI TERAPIA DELL EPATITE CRONICA DA HCV E HBV IN DETENUTI Vaccinazione contro l Epatite B Procedura Verrà consigliata a tutti coloro che risulteranno HBsAg e HBsAb negativi i pazienti HBcAb Positivi non vanno vaccinati; Il metodo accelerato può indurre livelli di anticorpi protettivi precocemente in una percentuale leggermente superiore di vaccinati e si consiglia per i pazienti detenuti. 0, 1, 2, 12 mesi: tre iniezioni con un intervallo di un mese; una quarta dose dovrebbe essere somministrata al dodicesimo mese.
AZIENDA USL N. 5 DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI PISA PRESIDIO SANITARIO CARCERE DI VOLTERRA PROTOCOLLO VACCINAZIONE CONTRO L EPATITE A E CONTRO L EPATITE B IN DETENUTI TERAPIA DELL EPATITE CRONICA DA HCV E HBV IN DETENUTI Trattamento delle epatiti virali in pazienti detenuti Da Linee guida EASL 2011 e AASLD 2009 Procedura La valutazione clinica operata dai Medici del Presidio Sanitario del carcere persegue i seguenti obbiettivi: stabilire l'effettiva cronicità; ità effettuare la diagnosi etiologica; valutare lo status clinico complessivo; acquisire elementi predittivi di suscettibilità al trattamento. Chi trattare: tutti i pazienti naive con malattia epatica compensata, che chiedono trattamento e sono in assenza di controindicazioni assolute considerare prioritario il trattamento nei casi di epatopatia cronica con fibrosi avanzata (Metavir F3-F4) considerare il trattamento se fibrosi moderata (Metavir F2)
Procedura
I Medici del Carcere, operando la preliminare selezione dei pazienti dovranno altresì verificare l'eventuale presenza di criteri di esclusione dal protocollo Indicazioni Terapeutiche HBV secondo il Paradigma di Stresa 2010 Lo Specialista infettivologo prescrive il farmaco stabilendo posologia, durata, modalità di somministrazione, visita il paziente con cadenza mensile, prescrive il monitoraggio dei parametri bio umorali e clinici (prelievi ematici, ecografie ecc.) Il paziente verrà inoltre visitato dal medico del Presidio Sanitario (case manager) e dallo Spec. Psichiatra a cadenza mensile o con cadenze più ravvicinate La gestione del paziente infettivo in carcere Firenze 15 Giugno 2012
Attuazione di interventi di educazione sanitaria rivolti sia al paziente affetto da patologia infettiva sia a tutta la popolazione p carceraria (detenuti, agenti di polizia penitenziaria ecc..) Corsi informativi sulle malattie a trasmissione ematica e a trasmissione sessuale a tutta la popolazione carceraria, corsi specifici ad attività particolari (barbieri) Possibilità di fornire preservativi alla popolazione carceraria, presenza di cassette di medicazione con guanti in lattice nelle sezioni Consegna a tutti i nuovi giunti di Kit di pulizia fornito dalla Regione Toscana composto da dentifricio, spazzolino da denti con copritestina e saponette. Sostituizione e programma di disinfezione di materassi, guanciali, federe, ecc. su questo la Regione Toscana ha investito molto con una legislazione specifica ed uno sforzo economico importante