Dolore neuropatico
Classificazione del dolore NOCICETTIVO NEUROPATICO (dovuto a danno/disfunzione del sistema somatosensoriale) MISTO quando i sintomi del dolore nocicettivo si sommano a quelli del dolore neuropatico
Strutture nervose e Dolore Talamo NEURONE DI TERZO ORDINE ENCEFALO Corteccia Vie neuromodulatorie discendenti NEURONE DI SECONDO ORDINE Stimolo MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE CUTE O VISCERI RECETTORE
Dolore Nocicettivo i recettori del dolore svolgono il loro compito, segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno Primo neurone Nocicettore Ganglio Corno dorsale Secondo neurone Terzo neurone Talamo Corteccia Dolore Neuropatico una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme direttamente lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore
Tipologie descrittive di sintomi e segni Dolore neuropatico Spontaneo Evocato Continuo Parossistico Stimoli termici meccanici non nocicettivi Stimoli termici meccanici nocicettivi Allodinia meccanica Allodinia termica Iperalgesia meccanica Iperalgesia termica Dinamica o statica
Trasmissione del dolore (via anatomica dal neurone di 1 ordine a quello di 2 ) Proiezione spinotalamica Microglia Neurone nocicettivo (neurone di 2 ordine) Proiezioni discendenti inibitorie Neuroni inibitori GABAergici Neurone con fibre mielinizzate nonnocicettivo Baron R, Lancet Neurology 2010
Esempio di trasmissione del Sinapsi tra afferente dolorifico primario e neurone dolorifico midollare (di 2 ordine) dolore (a livello molecolare) Sostanza P Membrana presinaptica Glutammato Membrana postsinaptica a riposo Tappo ioni Mg Rec. NMDA Rec. AMPA Membrana presinaptica dopo attivazione intensa Rec. NMDA depolarizzato Membrana postsinaptica Rec. AMPA
Dolore neuropatico patogenesi Woolf CJ, Pain 2011
Dolore neuropatico patogenesi Woolf CJ, Pain 2011
Fibre degenerata mielinizzata Fibra non mielinizzata Fibra degenerata non mielinizzata Fibre mielinizzata Neurone nocicettivo (di 2 ordine) NMDA: N-Metil-D- Aspartato (glutammatergico) NE: norepinefrina 5HT: serotonina AMPA: alfa-amino-3- Idrossi-5-Metil-4- isoxazolone propionato (glutammatergico) TRPV1: transient receptor potential cation channel subfamily V member 1 (recettore nocicettivo) Coesistenza di fibre integre e danneggiate + Complesse modificazioni neuro trasmettoriali e recettoriali = Facilitazione in senso eccitatorio dei neuroni nocicettivi che diventa no indipendenti dagli stimoli periferici Baron R, Lancet Neurology 2010
Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Vengono in genere definite attraverso l utilizzo di aggettivi ad es. urente, a scarica elettrica, compressivo, a tenaglia, a morsa, a puntura
Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Qualitative Aiutano nell Individuare causa: che cosa provoca e calma il dolore localizzazione: dove nasce e dove si irradia
Valutazione clinica del Dolore CARATTERISTICHE Quantitative VENGONO IN GENERE VALUTATE ATTRAVERSO SCALE DI VARIO TIPO SEMANTICHE: aggettivi quantitativi NUMERICHE: 0-10; 0-100; 0-3 ANALOGICHE: lineari, colori
Il Dolore nel Paziente CARATTERISTICHE Temporali DOLORE ACUTO segnale d allarme in presenza di specifica lesione tissutale DOLORE CRONICO dolore che si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia
Semeiotica Dolore neuropatico Sintomi/Segni POSITIVI MOTORI Fascicolazioni Distonia SENSITIVI Parestesie Disestesie Iperestesie - Allodinia - Iperalgesia Sintomi/Segni NEGATIVI MOTORI Paresi Paralisi SENSITIVI -Ipoestesia -Ipoalgesia
Sintomi Dolore Neuropatico Segni DOLORE SPONTANEO -Dolore bruciante -Dolore intermittente, lancinante, a fitta -Dolore parossistico -Parestesie/Disestesie DOLORE EVOCATO -Iperalgesia -Allodinia
Dolore evocato (indicativo di sensitizzazione centrale) Significato di IPERALGESIA ALLODINIA Una risposta dolorosa incrementata e sproporzionata verso stimoli che sono dolorosi Una risposta dolorosa conseguente a stimoli di solito non dolorosi La loro presenza ci dice che il SNC è coinvolto
Valutazione clinica Allodinia
Iperalgesia e Allodinia 100 Iperalgesia Normale Risposta al dolore 0 Allodinia Intensità dello stimolo Martin WJ et al. Curr Biol 1998;
Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine centrale - SNC Danno post-ictale Sindromi siringomieliche Sclerosi multipla Patologie post-traumatiche con lesione del midollo spinale Dolore dell arto fantasma
Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine periferica - SNP Neuropatie post-infettive (HIV, sifilide, m. di Lyme) Nevralgia del trigemino Neuropatia diabetica Neuropatie tossiche (da alcol, farmaci, ecc.) Neuropatie post-chirurgiche Neuropatie ischemiche
Dolore Neuropatico Sindromi cliniche scatenanti Origine mista SNC - SNP Nevralgia posterpetica Avulsione di plesso
Terapia Dolore Neuropatico: razionale inibizione dei canali Na + inibizione dei canali Ca ++ riduzione della trasmissione glutamatergica potenziamento della trasmissione GABAergica potenziamento dei sistemi inibitori discendenti
Trattamento farmacologico Dolore Neuropatico: Antiepilettici Carbamazepina Gabapentin Pregabalin Antidepressivi Amitriptilina Duloxetina Venlafaxina Oppiacei Ossicodone Tramadolo Terapie topiche Lidocaina Capsaicina
Livello d azione dei trattamenti antalgici Talamo TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SINAPTICA (oppioidi) NEURONE DI SECONDO ORDINE NEURONE DI TERZO ORDINE TECNICHE E FARMACI AD AZIONE SULLA CONDUZIONE An. locali, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione ENCEFALO TECNICHE E FARMACI AD AZIONE CENTRALE Analgesici ad az. centrale (oppiodi) Antidepressivi, Neurolettici, Anticonvulsivanti, Elettrostimolazione FARMACI E TECNICHE AD AZIONE LOCALE Anestetici topici Antiinfiammatori non steroidei Elettrostimolazione (T.E.N.S.) MIDOLLO NEURONE DI PRIMO ORDINE RECETTORE