Neoplasie della mammella - 2
Fattori prognostici Numero di N+ : >3 Età e stato menopausale Diametro di T Invasione linfatica e vascolare Tipo istologico Grading Recettore per Estrogeni/Progesterone Amplificazione del gene mutato HER2/neu Elevato indice mitotico (Ki67) Slamon DJ. Chemotherapy Foundation. 1999;46. Winer E, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 6th ed. 2001;1651-1717.
Indicazioni alla radioterapia ADIUVANTE : sulla parete toracica e cavo ascellare dopo mastectomia solo in presenza di 4 o più linfonodi ascellari metastatici COMPLEMENTARE : sulla mammella (con sovradosaggio sulla cicatrice) dopo intervento chirurgico conservativo PALLIATIVA : su lesioni metastatiche sintomatiche (osso, encefalo, linfonodi)
Carcinoma mammario Impiego della chemioterapia Primaria Neo-adiuvante in neoplasie operabili per poter effettuare interventi conservativi Esclusiva nella mastite carcinomatosa Adiuvante In pazienti a rischio elevato di recidiva Linfonodi positivi Malattia non ormonodipendente Diametro del tumore primitivo superiore a 2 cm Elevato indice di proliferazione cellulare (Ki67) Età inferiore a 35 anni Invasione vascolare peritumorale
Carcinoma mammario SCHEMI DI CHEMIOTERAPIA Epirubicina + Docetaxel (TAXOTERE ) Gemcitabina (GEMZAR ) + Paclitaxel (TAXOL ) 5-Fluorouracile in infusione continua o Capecitabina (XELODA ) + Vinorelbina (NAVELBINE ) o Docetaxel Monochemioterapie : Vinorelbina (EV o orale) Gemcitabina Doxorubicina liposomiale (CAELIX Docetaxel o Paclitaxel Farmaci biologici : Trastuzumab (HERCEPTIN ) CAELIX, MYOCET ) Trastuzumab (anticorpo monoclonale contro il gene mutato HER2)
Ormonoterapia Indicata se vi sono recettori ormonali positivi Adiuvante (esclusiva o dopo chemioterapia) Palliativa (nella malattia metastatica) Farmaci Tamoxifene (blocco del recettore estrogenico) Inibitori dell Aromatasi (inibizione della produzione ormonale) Anastrozolo, Exemestane, Letrozolo Analoghi LHRH (inibizione della stimolazione ormonale) Buserelin, Goserelin, Leuprorelin, Triptorelin Progestinici (Blocco del recettore e inibizione della produzione) Medrossiprogesterone acetato Megestrolo
Scelta della terapia medica Ormonoterapia Malattia torpida, lungo intervallo libero Mets tessuti molli linfonodi e osso Età > 35 anni Buona risposta a prima linea endocrina Chemioterapia Malattia a rapida crescita, intervallo libero breve Mets viscerali Tutte le età Risposta scarsa a una prima linea endocrina
Carcinoma mammario Impiego della chemioterapia nella malattia metastatica Malattia molto sintomatica Malattia poco sintomatica a rapida evoluzione a decorso torpido Schemi di polichemioterapia ad alta densità di dose Maggior risposta possibile ottenuta nel tempo più breve possibile Sequenze di monochemioterapie Terapia -> risposta -> intervallo libero -> progressione -> terapia -> risposta -> intervallo libero -> progressione -> terapia
Amplificazione del gene mutato HER-2 Il gene HER-2 è amplificato nel 25%-30% E fattore prognostico negativo, che comporta una riduzione della sopravvivenza a 5 anni sia nei casi N+ che N- alla diagnosi Viene dosato con metodica immunoistochimica (HERCEPTEST +, ++, +++) o molecolare (FISH) Se viene dimostrata l amplificazione (+++) l iperespressione (FISH+) la paziente può essere curata con TRASTUZUMAB (Herceptin ( Herceptin ), anticorpo monoclonale specifico o
COME DECIDERE QUALE SIA LA TERAPIA POST-CHIRURGICA ADATTA A UNA SINGOLA PAZIENTE? INDIVIDUARE LE PAZIENTI RISCHIO ELEVATO DI RECIDIVA A INDIVIDUARE LE TERAPIE APPROPRIATE, SULLA BASE DEL RISCHIO DI RECIDIVA INDIVIDUARE LA STRATEGIA DELLE TERAPIE PRECAUZIONALI
COSA ABBIAMO IMPARATO NEGLI ULTIMI 20 ANNI NON SOTTOVALUTARE I CASI APPARENTEMENTE A BUONA PROGNOSI, MA IN REALTA A RISCHIO PIU ELEVATO (VALUTAZIONE PIU ACCURATA DELLA PRESENZA DI FATTORI PROGNOSTICI SFAVOREVOLI NELLE PAZIENTI CON LINFONODI ASCELLARI INDENNI) CONSIDERARE L INTEGRAZIONE DI TERAPIE DIVERSE PER OTTENERE UN REALE AUMENTO DEL NUMERO DI PAZIENTI GUARITE
NEGLI ANNI 2000 : LA MORTALITA PER CARCINOMA MAMMARIO DIMINUISCE ANCHE SE AUMENTA IL NUMERO DI NUOVI CASI DIAGNOSTICATI
MORTALITA PER CARCINOMA MAMMARIO 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 2008
SU QUALI DATI SI BASANO LE EVIDENZE SCIENTIFICHE ATTUALI? OLTRE 300 STUDI CLINICI PUBBLICATI (I DATI ATTUALI SONO STATI AGGIORNATI ALLA FINE DEGLI ANNI 90) 200.000 PAZIENTI CURATE NELL AMBITO DI STUDI CLINICI CONTROLLATI 70.000 PAZIENTI DECEDUTE, DA CUI E POSSIBILE VALUTARE LE DIFFERENZE NELLA SOPRAVVIVENZA
QUALI FATTORI AUMENTERANNO ANCORA LE PROBABILITA DI GUARIRE? MAGGIOR NUMERO DI DIAGNOSI PRECOCI FARMACI CHEMIOTERAPICI PIU EFFICACI NEI CASI A RISCHIO MAGGIORE FARMACI NON CHEMIOTERAPICI, MIRATI SPECIFICAMENTE SU PROCESSI BIOLOGICI DELLE CELLULE TUMORALI ORMONOTERAPIE PIU EFFICACI NEI CASI A RISCHIO PIU BASSO COLLABORAZIONE PIU EFFICIENTE TRA TUTTI GLI SPECIALISTI PER GARANTIRE AD OGNI PAZIENTE DI AFFRONTARE LA PROPRIA MALATTIA IN TEMPO PER POTER GUARIRE
QUAL E IL PRINCIPALE PROGRESSO DEGLI ULTIMI 20 ANNI? NEL 1980 L ASPETTATIVA DI VITA MEDIA DI UNA DONNA A CUI VENIVA DIAGNOSTICATO UN CARCINOMA DELLA MAMMELLA ERA DI 8.7 ANNI NEL 2008 L ASPETTATIVA DI VITA MEDIA NELLA STESSA SITUAZIONE E PASSATA A 20.5 ANNI