Diagnostica Microbiologica Delle Infezioni Delle Basse Vie Respiratorie

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1 Con la dizione Broncopneumopatie Croniche Ostruttive () si indica un gruppo di affezioni respiratorie invalidanti dell età adulta con elevati costi sociali, clinicamente caratterizzate da persistente espettorazione e tosse e da difficoltà respiratoria Diagnostica Microbiologica Delle Infezioni Delle Basse Vie Respiratorie Sono nosologicamente costituite da entità morbose che in parte si sovrappongono nell ambito della bronchite cronica, dell asma cronico e dell enfisema polmonare (escludendo forme di asma bronchiale allergica, di enfisema senile e di distrofia polmonare) 13 marzo 2007 Le Le comprendono una serie di malattie che riconoscono nell aumento delle resistenze al flusso dell aria il nesso tra l eziopatogenesi e l espressione clinico-sintomatologica Dott.ssa N. Stanflin E presente una ostruzione delle vie aeree (bronchi e bronchioli) che porta ad una limitazione del flusso aereo non completamente reversibile Si sviluppa lentamente, negli anni A prescindere da particolari condizioni cliniche (fibrosi cistica e deficit di alfa1 anti-tripsina) tra le diverse malattie che è possibile comprendere nelle solo il complesso bronchite cronica - enfisema polmonare si rende responsabile delle forme ad evoluzione naturale verso l invalidità fisica Sintomi tipici Dispnea quotidiana ingravescente Malattia con infiammazione sistemica, cachessia, disfunzione muscolatura scheletrica con effetti negativi sulla ventilazione che aumenta dopo sforzo Tosse cronica Espettorazione cronica Quotidiana/ intermittente Prevalentemente diurna Componenti Componentidella della Enfisema I soggetti che si trovano in questa condizione sono prevalentemente fumatori o ex-fumatori, di sesso maschile, d età compresa tra 60 e 70 anni Bronchite cronica Enfisema ma non Bronchite semplice Limitazione del flusso aereo alla spirometria Asma Asma senza limitazione al flusso aereo La sopravvivenza media a dieci anni, in questa fascia d età, che sarebbe del 72% per la popolazione generale, scende al 40% - 20% nei pazienti affetti da di grado severo 1

2 L Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nell ambito del progetto World Development Report, Investing in Health indicava che il complesso bronchite cronica-enfisema, si posizionava nel 1993 al 5 posto tra le malattie che determinano uno stato di invalidità permanente: cardiopatie ischemiche (6,0 %) la depressione unipolare (5,5%) gli incidenti stradali (5,0%) malattie cerebro vascolari (4,5%) bronchite cronica- enfisema (4,5%) La è la 4a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5a nel mondo L OMS ha stimato che nel 2000 si sono verificati 2.8 milioni di morti per In Italia le Malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3a causa di morte Nelle nazioni industrializzate è in assoluto una delle principali cause di morbosità, mortalità ed aumentati costi economici Le sono responsabili del 50-55% delle morti per malattie dell apparato respiratorio La mortalità interessa le fasce di età più avanzate e maggiormente i maschi rispetto alle femmine Colpisce almeno il 5% della popolazione adulto-anziana Nei paesi in via di sviluppo la prevalenza è ritenuta assai superiore (> 15%) Futura Futura mortalità mortalità nel nel mondo mondo La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 al 6 posto In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le risultano al 7 posto Murray MurrayLancet Lancet

3 Fattori Fattori di di rischio rischio Fattori Fattori di di rischio rischio Il più importante fattore di rischio della è il fumo di sigaretta Anche il fumo di pipa, di sigari e di altri tipi di tabacco rappresentano fattori di rischio in grado di determinare l'insorgenza di Polveri respirate in ambiente lavorativo e sostanze chimiche (vapori, irritanti e fumi) quando l'esposizione sia stata sufficientemente intensa o prolungata Inquinamento degli ambienti interni determinato dalle cucine e dal riscaldamento in ambienti poco ventilati Inquinamento esterno, il cui ruolo nel determinare la non è ancora ben determinato Fumo passivo Infezioni respiratorie nell infanzia (?) Indicatori Indicatori diagnosi diagnosi Diagnosi Diagnosi Spirometria Spirometria Misurazione di Tosse cronica di solito diurna, intermittente, più spesso quotidiana Capacità Vitale Forzata (CVF) Espettorazione cronica Volume Espiratorio Forzato in un Secondo (FEV1) Dispnea progressiva nel tempo, presente tutti i giorni, peggiora con lo sforzo ed a seguito di infezioni respiratorie Anamnesi di esposizione a fattori di rischio fumo di tabacco, esposizione professionale a polveri e sostanze chimiche, fumi riscaldamento e combustioni Calcolo del rapporto FEV1/CVF. % del predetto (indice di Tiffenau) espresso considerando i valori normali per sesso, l'età e l'altezza Tipica è una riduzione sia del FEV1 che del rapporto FEV1/CVF Emogasanalisi del sangue arterioso in pazienti con valori di FEV1 < 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro Diagnosi Diagnosi Indagini Indagini radiologiche radiologiche Le riacutizzazioni si osservano soprattutto nei pazienti con FEV1 < 50% 3

4 Obiettivi Obiettivi trattamento trattamento Prevenire l'evoluzione della malattia Migliorare la sintomatologia Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e trattare le complicanze Prevenire e trattare le riacutizzazioni Ridurre la mortalità Prevenire o ridurre al minimo gli effetti collaterali del trattamento Sospensione abitudine tabagica Programma Programma trattamento trattamento Il trattamento farmacologico può prevenire e controllare i sintomi, ridurre la frequenza e la gravita delle riacutizzazioni, migliorare lo stato di salute e la tolleranza allo sforzo broncodilatatori glucocorticosteroidi antibiotici vaccini Valutazione e Monitoraggio della malattia Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della stabilizzata Trattamento delle riacutizzazioni Broncodilatatori Trattamenti non farmacologici riabilitazione ossigenoterapia interventi chirurgici (riduzione volume) L'infezione è la principale causa di morte in pazienti con Haemophilus influenzae non tipizzabile Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis sono i patogeni che più frequente sono riscontrati nelle riacutizzazioni di una (da soli fino al 75% dei casi) Dati di di laboratorio leucocitosi neutrofila aumento della VES aumento della proteina C reattiva aumento delle alfa 2 globuline aumento procalcitonina Di secondaria importanza sembra il ruolo svolto da altri bacilli aerobi gram-negativi (incluso Pseudomonas aeruginosa) e Staphylococcus aureus 4

5 Diagnosi eziologica o Consente di effettuare una terapia antibiotica mirata o Esame microscopico e colturale di escreato mediante campioni raccolti con manovre in corso di fibrobroncoscopia La carica infettante ed il contesto clinico permettono di attribuire rilevanza al reperto microbiologico Il rilievo di germi intracellulari (ICO) permette in molti casi di dare ulteriore valore alla identificazione dell agente infettante isolato (ad es. con la colorazione di MMG basta osservare 200 cellule) De Brauwer E et al. J Clin Micr 1999; 37 (2), criterio di Bartlett per il controllo dell'attendibilità del campione o Ricerca degli antigeni pneumococcici nelle urine mediante metodi immunoelettroforetici Terapia antibiotica domiciliare nelle riacutizzazioni SETTING COMMUNITY LRTI TYPE LRTI@ SEVERITY/SUB- GROUP ALL PREFERRED AMOXICILLIN or TETRACYCLINE** ALTERNATIVE* CO-AMOXICLAV MACROLIDE*** La somministrazione di antibiotici è indicata in caso di riacutizzazione in presenza di tutti i tre sintomi seguenti HOSPITAL COPD@ COPD MILD MODERATE / SEVERE AMOXICILLIN or TETRACYCLINE** CO-AMOXICLAV CO-AMOXICLAV MACROLIDE*** aumento della dispnea aumento di volume dell espettorato in presenza di espettorato purulento COPD CAP + RISK FACTORS FOR Ps aeruginosa NON-SEVERE CIPROFLOXACIN PENICILLIN G ± MACROLIDE*** AMINOPENICILLIN ± MACROLIDE*** CO-AMOXICLAV ± MACROLIDE*** 2 nd OR 3 rd CEPHALOSPORIN ± MACROLIDE*** Gli antibiotici sono consigliati nelle riacutizzazioni in caso di severe CAP SEVERE 3 rd CEPHALOSPORIN + MACROLIDE*** 3 rd CEPHALOSPORIN + ( OR ) La terapia antibiotica deve essere impostata in base alle eziologie locali CAP BRONCHIECTASIS SEVERE + RISK FACTORS FOR Ps aeruginosa NO RISK ACTORS FOR Ps aeruginosa ANTI-PSEUDOMONAL ACYLUREIDOPENICILLIN/β- CEPHALOSPORIN + CIPROFLOXACIN LACTAMASE INHIBITOR + CIPROFLOXACIN or CARBAPENEM + CIPROFLOXACIN AMOXICILLIN CLAVULANATE BRONCHIECTASIS RISK FACTORS FOR Ps aeruginosa CIPROFLOXACIN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005 GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ

6 Le situazione cliniche in regime di urgenza più frequenti ed impegnative (sia per il paziente che per l operatore) si verificano A livello bronchiale infatti si verifica edema della mucosa, ipersecrezione di muco vischioso che ristagna nel lume dando luogo a varie complicazioni: in corso di scompensata con insufficienza respiratoria grave in atto in pazienti ricoverati in reparti di Rianimazione o Terapia Intensiva intubati ed in corso di ventilazione meccanica sia invasiva che non invasiva riduzione del calibro del bronco con riduzione della ventilazione alveolare In questi pazienti anche un modesto processo infettivo broncopolmonare può causare uno scompenso cardiorespiratorio La occlusione completa di un bronco da parte di tappi di muco/mucopus può dare luogo al fenomeno della atelettasia a causa della tosse inefficace e del danneggiamento del movimento metacronale delle ciglia il muco diventa infatti pabulum ideale per lo sviluppo della flora microbica L atelettasia può essere A di un lobo se il tappo si localizza a livello di un bronco lobare A: muco fluido B: muco molto denso B Complicazioni possibili a seguito di interventi chirurgici toracici interventi chirurgici extratoracici successivamente a traumi sul torace in corso di ventiloterapia meccanica in pazienti intubati Lo scopo del trattamento endobronchiale con FBS è dunque quello di rimuovere le secrezioni che sono spesso dense e tenacemente adese alle pareti bronchiali effettuando lavaggi broncoalveolari (BAL) mirati con soluzione fisiologica sterile a 37 c, permettendo contemporaneamente prelievi mirati per esami microbiologici ed instillazioni locali di mucolitici ed antimicrobici Br Lob Sup Sn di un intero polmone se il tappo si localizza a livello di un bronco principale occlusione completa di un bronco da parte di tappi di muco/mucopus Br Pr Sn Sono evidenti i vantaggi dell impiego del FBS nei pazienti tracheostomizzati con flogosi bronchiale in atto In questi casi le secrezioni sono particolarmente dense e spesso è presente un quadro di tracheo bronchite crostoso emorragica le manovre di disostruzione con aspirazione alla cieca con sondino possono causare più facilmente emorragie Tosse cronica in esiti tubercolari 6

7 Ruolo Ruolo delle delle infezioni infezioni virali virali Le infezionivirali possono alterare l interazione fra ospite e batteri in quanto portano alla distruzione della integrità dell epitelio e possono quindi anche influenzare la risposta anticorpale conseguente alla infezione batterica I più frequentemente isolati sono i virus dell influenza A, l RSV, ed il virus dell influenza B 7