INTERSTIZIOPATIE POLMONARI

Transcript

1 Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie Rosa Di Matteo Assistente in formazione Malattie dell Apparato Respiratorio Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie: Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria

2 Anatomia interstizio Definizione Classificazione Diagnosi Terapia

3

4 Struttura dell interstizio polmonare COMPONENTE COLLAGENO: : 70 % circa TIPO I TIPO III TIPO IV-V ELASTINA: : 25 % circa INTERSTIZIO PROTEOGLICANI: : 5 % circa INTERSTIZIO M. BASALE GLICOPROTEINE STRUTTURALI FIBRONECTINA LAMININA DISTRIBUZIONE SINTESI INTERSTIZIO FIBROBLASTI EPITELIO ENDOTELIO INTERSTIZIO FIBROBLASTI PERIVASALE EPITELIO ENDOTELIO M. BASALE EPITELIO ENDOTELIO FIBROBLASTI FIBROBLASTI FIBROBLASTI INTERSTIZIO FIBROBLASTI M. BASALE ENDOTELIO MACROFAGI M. BASALE EPITELIO ENDOTELIO

6 Definizione I.L.D.:.: Interstizial Lung Disease Le INTERSTIZIOPATIE POLMONARI DIFFUSE comprendono un gruppo eterogeneo di malattie, caratterizzate nel loro insieme, da alterazioni immuno-infiammatorie infiammatorie interessanti estensivamente l interstizio alveolare con possibile coinvolgimento delle strutture bronchiali periferiche. Tali patologie hanno in comune l alveolite e la fibrosi ma non un unica eziologia, che nella maggior parte dei casi è sconosciuta.

8 Classificazione etiologica Interstiziopatie ad eziologia nota Amianto Fumi, gas Farmaci (antibiotici, amiodarone,, sali d oro) e chemioterapia Radiazioni Polmonite da aspirazione Fase di guarigione della sindrome da distress respiratorio dell adulto - Reazione polmonare: granulomatosi Polmoniti da ipersensibilità (polveri organiche) Polveri inorganiche (silice di berillio) Harrison Principi di Medicina Interna McGraw-Hill, 2002

9 Classificazione etiologica Interstiziopatie ad eziologia ignota Polmoniti interstiziali idiopatiche: : Fibrosi polmonare idiopatica,, Polmonite interstiziale cronica parenchimatosa, Bronchiolite respiratoria associata a patologie interstiziali polmonari, Polmonite onite interstiziale acuta (danno alveolare diffuso), Polmonite criptogenetica cronicizzante,, Polmonite interstiziale non specifica Malattie del tessuto connettivo (Lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide,, spondilite anchilosante, sclerosi sistemica, sindrome di Sjogren, poli-dermatomiosite dermatomiosite) Sindromi emorragiche polmonari (Sindrome di Goodpasture, emosiderosi polmonare idiopatica, capillarite polmonare isolata) Proteinosi alveolare polmonare Malattie infiltrative linfocitarie (polmonite interstiziale linfocitaria associata a collagenopatie) Polmonite eosinofila Linfangioleiomiomatosi Amiolidosi Malattie ereditarie (Sclerosi tuberosa, neurofibromatosi,, malattie di Niemann-Pick Pick,, malattia di Gaucher,, sindrome di Hermansky- Pudlak) Malattie gastrointestinali o epatiche (malattia di Crohn,, cirrosi biliare primitiva, epatite cronica attiva, colite ulcerosa) Malattia del trapianto contro l ospite (trapianto di midollo osseo, trapianto di organi) - Reazione polmonare: granulomatosi Sarcoidosi Granulomatosi a cellule di Langherans (granuloma eosinofiloi del polmone) Vasculiti granulomatose (Granulomatosi di Wegener, granulomatosi allergica di Churg-Strauss Strauss) Granulomatosi broncocentrica Granulomatosi linfomatoide Harrison Principi di Medicina Interna McGraw-Hill, 2002

11 Diagnosi INTERSTIZIOPATIE POLMONARI - Clinica - Esami funzionali - Imaging: : R.C., HRTC, Scintigrafia polmonare perfusiva con Ga 67 - BAL in FBS - Biopsia in VATS o in toracotomia minima

12 Clinica Rilievi clinici Tosse secca Dispnea ingravescente Rantoli sub-crepitanti tele-inspiratori

14 Esami funzionali -Spirometria -Compliance -DLCO -Walking-test -EGA Sindrome disventilatoria restrittiva Riduzione Riduzione Riduzione, evidente, rapida SaO 2 Ipossiemia Ipo-normocapnia

15 Esame spirometrico

16 Esame spirometrico

17 Esame spirometrico; ; DLCO

18 West J. B., Fisiopatologia polmonare. Mc Graw Hill 1999

20 CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI RADIOGRAFICHE DELLE INTERSTIZIOPATIE POLMONARI IDIOPATICHE IPF NSIP COP AIP DIP RB-ILD LIP Radiografia standard Aspetti tipici TC Distribuzione tipica TC Aspetto reticolare prevalente alle basi con riduzione di volume Ground glass e aspetto reticolare Aree di consolidamento bilaterali a chiazze Ground glass diffuso progressivo /aree di consolidamento Attenuazione diffusa tipo ground glass Ispessimento pareti bronchiali; ground glass Aspetto reticolare, noduli Aspetto reticolare, honeycombing, bronchiectasie da trazione, distorsione architetturale, ground glass focale Ground glass, attenuazioni di tipo lineare Aree di consolidamento a chiazze o noduli Aree di consolidamento ed attenuazione ground glass Attenuazione diffusa tipo ground glass Ispessimento pareti bronchiali; noduli centro lobulari; opacità ground glass a chiazze Noduli centrolobulari, attenuazione tipo ground glass, ispessimeti settali e broncovascolari, cisti a pareti sottili Periferica, subpleurica, basale Basale, simmetrica, periferica, subpleurica Subpleurica / peribronchiale Diffusa Prevalentemente periferica, lobi inferiori Diffusa Diffusa ATS/ERS International Multidisciplinar Consensus Am J Resp Crit Care Med vol 165, pag , 2002

21 Rilievi semeiologici alla radiologia convenzionale (R.C.) - Opacità reticolari - Opacità reticolo-nodulari - Opacità nodulari - Opacità lineari - Aspetti a nido d aped Queste immagini sono spesso la conseguenza dell effetto di sommazione

22 HRCT nello studio dell interstizio polmonare - Evidenzia le minime lesioni anatomo-morfologiche morfologiche rilevabili alla R.C. non - Le scansioni dell HRCT, di spessore pari a 1,5 mm ed eseguite con esposizione di 1,9 sec., riproducono più fedelmente della T.C. usuale le caratteristiche anatomo- patologiche dell interstizio polmonare. - Le immagini della HRCT consentono una migliore valutazione topografica ed una più esatta quantificazione della lesione.

23 Rilievi semeiologici progressivi, rilevabili alla HRCT - Ispessimenti lineari - Opacità lineari - Opacità nodulari - Opacità reticolo-nodulari - Aspetti a nido d aped Immagini senza effetto di sommazione

25 Broncofibroscopia (BFS): lavaggio bronco-alveolare (BAL) ml ml di di soluzione fisiologica in in aliquote da da ml ml Centrifuga (500 (500 g x min) min) Sovranatante (fosfolipidi) Pellet Pellet (cellule)

26 BAL: valori normali -Cellularità: 1 X 10 6 cellule/ml -Citogramma: -Sottopopolazioni linfocitarie: macrofagi 80 ± 5.0 % linfociti 10 ± 2.0 % neutrofili 1 ± 1.0 % eosinofili 0 ± 0.5 % bas././mast. -- CD3 80 ± 10 CD4 40 ± 5 CD8 35 ± 5 Linfociti B 5 ± 2 Linfociti NK 5 ± 2

27 BAL: aspetti patologici -Cellularità:: consente definizione di alveolite -Citogramma: -Sottopopolazioni linfocitarie: consente qualificazione dell alveolite macrofagica linfocitaria neutrofila eosinofila caratterizzazione del tipo di movimento immunologico valutazione del rapporto CD4/CD8

28 Classificazione delle alveoliti - LINFOCITARIA: : % di linfociti > %, a seconda che lo striscio sia stato eseguito manualmente o con la citocentrifuga - NEUTROFILA: : % di neutrofili > 4 % - EOSINOFILA: : % di eosinofili > 2 % - GLOBALE: : aumento di linfociti, neutrofili ed eosinofili - MACROFAGICA: : aumento della cellularità senza modificazioni della formula - GIGANTOCELLULARE: : presenza di numerosi elementi multinucleati e di grossa taglia (anche oltre 110 µ)

29 Patologie correlate con una alveolite macrofagica - ASBESTOSI - SILICOSI - EMOSIDEROSI - ISTIOCITOSI (con cellule LANGERHANS > 5 %)

30 Patologie correlate con una linfocitosi della formula alveolare - PREVALENZA DI CD4+ SARCOIDOSI TUBERCOLOSI BERILLIOSI ASBESTOSI SILICOSI ARTRITE REUMATOIDE MALATTIA DI CHRON - PREVALENZA DI CD8+ POLMONITE ALLERGICA ESTRINSECA POLMONITE DA IPERSENSIBILITA in AIDS SILICOSI ISTIOCITOSI X INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE A MALATTIE DEL COLLAGENO POLMONITI DA FARMACI BLASTOMICOSI BRONCHILITE OBLITERANTE INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE A GvHD INTERSTIZIOPATIE ASSOCIATE AD INFEZIONE DA HTLV-1

31 Patologie associate con una neutrofilia della formula alveolare - SARCOIDOSI POLMONARE evoluta allo stadio di fibrosi - PNEUMOPATIE IATROGENE - PNEUMOPATIE DA IPERSENSIBILITA in fase acuta - PNEUMOPATIE BATTERICHE in fase iniziale - LOCALIZZAZIONI POLMONARI DI MALATTIE SISTEMICHE (es. SCLERODERMIA) - FIBROSI INTERSTIZIALE DIFFUSA PRIMITIVA - ASBESTOSI

32 Patologie associate con una eosinofila della formula alveolare - VASCULITE DI CHURG-STRAUSS - POLMONITE EOSINOFILA CRONICA DI CARRINGTON - POLMONE EOSINOFILO DI QUALSIASI EZIOLOGIA - PNEUMOPATIE IATROGENE

34

35 PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI IDIOPATICHE Definizione Classificazione Patogenesi Forme anatomo-cliniche

36 Pneumopatie interstiziali idiopatiche - Definizione Gruppo di pneumopatie infiltrative diffuse con: Eziologia sconosciuta Patogenesi immuno-mediata Andamento solitamente cronico Tendenza alla progressiva fibrosi interstiziale Prognosi spesso infausta, nonostante terapia farmacologica aggressiva

38 INTERSTIZIOPATIE POLMONARI Classificazione pneumopatie interstiziali idiopatiche Liebow AA, Carrington CB Polmonite interstiziale usuale (UIP) Polmonite interstiziale desquamativa (DIP) Bronchiolite obliterante con polmonite interstiziale e danno alveolare diffuso (DAD) Polmonite interstiziale linfoide (LIP) Polmonite interstiziale a cellule giganti The interstitial pneumonias. Frontiers of pulmonary radiology, 1st edition. pag Katzenstein A 1997 Polmonite interstiziale usuale (UIP) Polmonite interstiziale desquamativa (DIP)/ bronchiolite respiratoria con malattia polmonare interstiziale Polmonite interstiziale acuta (AIP) Polmonite interstiziale non specifica (NSIP) LA. Katzenstein and Askin s surgical pathology of non neoplastic lung desease: Philadelphia: W.B. Saunders; Müller NL, Colby TV Polmonite interstiziale usuale (UIP) Polmonite interstiziale desquamativa (DIP) Bronchiolite obliterante con polmonite organizzata (BOOP) Polmonite interstiziale acuta (AIP) Polmonite interstiziale non specifica (NSIP) Idiophatic interstitial pneumonias: high resolution CT and histologic findings. Radiographics 17: ATS 2002 Fibrosi polmonare idiopatica/alveolite fibrosante criptogenetica (IPF/CFO) Polmonite interstiziale non specifica (NSIP) Polmonite organizzata criptogenetica (COP) Polmonite interstiziale acuta (AIP) Bronchiolite respiratoria associata a malattia polmonare interstiziale (RB- ILD) Polmonite interstiziale desquamativa (DIP) Polmonite interstiziale linfoide (LIP) Am. J. Respir. Crit. Care Med. Vol. 165 pag , 2002 UIP = Usual interstitial pneumoniae DIP = Desquamative interstizial pneuomoniae DAD = Diffuse alveolar damage LIP = Lymphoid interstizial pneumonia AIP = Acute interstitial pneumonia NSIP = Nonspecific interstizial pneumonia BOOP = Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia IPF = Idiopathic pulmonary fibrosis (denominata anche CFO = Cryptogenic fibrosing alveolitis) COP = Cryptogenic organizing pneumonia RB-ILD = Respiratory bronchiolitis associated iterstizial lung desease

40 Patogenesi polmoniti interstiziali idiopatiche - Noxa patogena (virus? geni?) - Accumulo linfo-monociti e PMN (neutrofili e eosinofili) nel contesto delle strutture alveolointerstiziali - Attivazione delle cellule con rilascio di citochine - Espansione ed automantenimento del processo - Reclutamento fibroblasti e miofibroblasti in grado di produrre matrice neoformata densa (collagene)

41 Lesione alveolare Danno/necrosi epiteliale/alveolare Interruzione della lamina basale Attivazione cellulare Lesione acuta Alveolite Proliferazione dei dei fibroblasti cellule di di II II tipo Essudato alveolare Lesione progressiva Morte Riparazione Fibrosi Risoluzione Lesione cicatriziale Polmone in in stadio terminale

43 Fibrosi interstiziale idiopatica UIP - Forma più frequente (70-80%) - Prognosi peggiore - Quarta/sesta decade di vita - Esordio subdolo - Rx: : opacità di aspetto reticolare con distribuzione disomogenea (maggiore alle basi) honey-combing - Mortalità 60-70% (scarsa risposta agli steroidi)

44 UIP

45 Polmonite interstiziale desquamativa DIP - Adulti intorno ai 40 anni - 90% fumatori - Simile dal punto di vista clinico e radiologico alla UIP - Maggiore aspetto a vetro smerigliato, minore l honeyl honey-combing; non preferenza dei campi polmonari inferiori - Prognosi migliore della UIP e buona risposta agli steroidi

46 DIP

47 Bronchiolite respiratoria con malattia interstiziale polmonare: RB-ILD - Frequenza: 5% di tutte le forme - Clinica ed imaging simile alle DIP - Interessamento diffuso dei polmoni - Non progredisce verso la fibrosi

48 RB - ILD

49 Polmonite interstiziale acuta AIP - Rara (M. di Hamman-Rich Rich) - Andamento acuto (d.d.( con ARDS) - Febbre e dispnea, importante, di recente insorgenza (1-2 2 giorni) - Rx: : infiltrati densi bilaterali - HRCT: opacità alveolo-interstiziali dense - Progressione rapidissima versi l insufficienza l respiratoria, scarsa risposta alla terapia

50 AIP

51 Polmonite criptogenetica organizzata COP - 5% di tutte le forme - Esordio acuto/subacuto - Progressione in fibrosi nel 10% dei casi - Rx: : addensamenti parenchimali periferici mono o bilaterali - HRCT: opacità a vetro smerigliato o consolidazione parenchimale periferica - Prognosi generalmente favorevole. Recidive frequenti

52 COP

53 COP

54 COP POST TERAPIA CORTICOSTEROIDEA

55 Polmonite intestiziale aspecifica NSIP % 15% di tutte le forme - Rx: : non specifico, opacità interstiziali bilaterali - HRCT: eterogeneo, opacità a vetro smerigliato, subpleurici, bilaterali. Rari i quadri di honey-combing - Prognosi migliore che nelle UIP

56 NSIP

57 NSIP NSIP

58 Polmonite intestiziale linfocitaria LIP - Rara la forma idiopatica,, spesso associata a collagenopatie, immunodeficienze primitive e sec ed alterata reattività immunitaria (epatite cronica, tossicità da farmaci) - Rx: : polimorfo - HRCT: aree tipo vetro smerigliato, noduli subpleurici e centrolobulari.. Rari i quadri di honey-combing - Decorso variabile. Prognosi favorevole

59 LIP

61 Terapia di fondo Corticosteroidi: Prednisone 1-1,5 mg/kg/die Immunosoppressori: Ciclofosfamide 1-2 mg/kg/die Azatioprina 1-3 mg/kg/die Terapia di supporto O 2 terapia per migliorare l efficienza degli scambi gassosi Antibiotici per dominare le sovrapposizioni batteriche

62 Altre opzioni terapeutiche Pirfenidone Anti-ossidanti INTERSTIZIOPATIE POLMONARI anti-tnfα Inibitori dell endotelina Phase III Clinical Trials for IPF in planning Fattori angiogenetici+ inibitori di chemochine (CXC) Levastatina ACE inibitori

63 Conclusioni INTERSTIZIOPATIE POLMONARI Nonostante le moderne tecniche diagnostiche abbiano chiarito molti dubbi sugli eventi immunobiologici,, che sono alla base della patogenesi della malattia interstiziale (I.L.D.: Interstizial Lung Disease) ) del polmone, sono ancora da chiarire quali siano i presupposti individuali (genetici?) ed i meccanismi causali, responsabili dello sviluppo della malattia interstiziale dall alveolite alveolite alla fibrosi conclamata. Resta, inoltre, ancora da definire il significato delle alveoliti sub-cliniche e l opportunità, in tali evenienze, di un trattamento farmacologico preventivo della malattia.