Malattie dell Apparato Respiratorio. Prof. Plinio Carta. 4 anno, 1 semestre [ aa ]
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1 Malattie dell Apparato Respiratorio 4 anno, 1 semestre [ aa ] Prof. Plinio Carta Servizio di Medicina Preventiva dei Lavoratori e di Fisiopatologia Respiratoria Dipartimento di Sanità Pubblica - Sezione di Medicina del Lavoro Università degli Studi di Cagliari Policlinico (Blocco G) (mattina) (sera) cartapl@pacs.unica.it 1
2 Interstiziopatie granulomatose
3
4 Sarcoidosi Reticoloendoteliosi benigna; Malattia di Besnier-Boeck Boeck-Schaumann Granulomatosi cronica multisistemica a prevalente interessamento polmonare (linfonodi ilari, paratracheali, parenchima) ad eziologia sconosciuta. Malattia spesso asintomatica (screening radiologico) o polisintomatica (multisistemicità) Cute, Linfonodi, Lacrimali, Parotidi, Rene, [ 90% Polmone ] Eziopatogenesi immunitaria cellulo-mediata da antigeni sconosciuti Ipotesi: infettiva ( micobatteri atipici, virus, miceti) irritativa (polveri, composti chimici, etc)
5 Distribuzione ubiquitaria Maschi / Femmine: (1:1) Epidemiologia Età: aa; altro picco >50 nelle femmine Familiarità Prevalenza: > 50 / ab (Scandinavia. Afro-americani U.S.A.) < 10 / ab (Spagna, Italia, Portogallo) Disordine immunitario complesso in cui fattori ambientali interagicono con fattori genetici (HLA) nel provocare la malattia e nel modificare le manifestazioni cliniche (fenotipo)
6 Schema patogenesi sarcoidosi
7 Meccanismi immunologici cellulo-mediati nella formazione del granuloma sarcoideo Esaltata attività T-linfocitaria nelle sedi interessate Ridotta attività T-linfociti circolanti ( attività immunologica immunologica cellulo-mediata mediata)
8 Quadro istologico della sarcoidosi Cellule giganti polinucleate del granuloma sarcoideo Cellule epiteliodi con inclusioni citoplasmatiche (corpi di Schaumann - Corpi asteroidi) invecchiamento del granuloma Cellule con scarsa attività di fagocitosi ed elevata attività enzimatica con precipitazioni di sali di CA ++
9 Quadro istologico della sarcoidosi
10 Frequenza di interessamento dei vari organi nella sarcoidosi Parenchima polmonare 90% Linfonodi (mediastino, latero-cervicali, inguinali) 80% Occhio (uveite, cheratocongiuntiviti, irido-ciclite) 30% Fegato e milza (epato-splenomegalia, ittero colostatico) 20-25% Cute (eritema nodoso, lupus pernio, cheloidi) 20% Vie aeree superiori 20% Articolazioni 8-10% Ghiandole (lacrimali, parotidi, salivari) 6-8 % Sistema nervoso (mieline, meningi) 5% Scheletro 3-4% Cuore (setto interventricolare: disturbi conduzione) 3% Sistema muscolare 1% Rene [ deposizione Ca ++ nefrocalcinosi (ipercalciuria) ] 1%
11
12 Frequenza di riscontro di biopsie positive per sarcoidosi nelle sedi di coinvolgimento Linfonodi mediastinici 95% Fegato 80% Linfonodi periferici 76% Congiuntiva 75% Mucosa bronchiale (alterata) 75% Ghiandole 70% Muscoli 43% Cute 15%
13 Caratterizzazione clinica e completamento diagnostico della sarcoidosi Clinica Laboratorio Indagini strumentali Tosse, Dispnea Funzione respiratoria Astenia, Febbre Deficit restrittivo, TlCO, PaO 2 Linfonodi palpabili Tyne test negativo Biopsia linfonodi palpabili Eritema nodoso Test di Kveim BAL Uveite Ipercalcemia Scintigrafia Ga 67 Artralgie Aumento ACE Biopsia polmonare Asintomatico (50%)
14 Elementi di diagnosi della sarcoidosi Sangue : Ipergamma policlonale, Rapporto CD4/CD8, ACE e lisozima Test cutanei di ipersensibilità ritardata negativi, Test di Kveim + BAL : Cellularità Linfo T-linfo CD4 CD8 CD4/CD8 Macrofagi % Neutrofili assenti IgG Il1 e IL2 Tessuto polmonare : Alveolite linfocitica Granulomi epiteliodi non caseosi CD4/CD8 CD4 centrali, CD8 marginali ACE nel granuloma Fibrosi interstiziale (collagene di tipo I)
15 Citologia del lavaggio broncoalveolare
16 Prevalenza del fenotipo dei linfociti nelle interstiziopatie polmonari BAL e Tessuto polmonare Linfociti T-CD4 (helper-correlati): Sarcoidosi, Tubercolosi, Berilliosi Linfociti T-CD8 (citotossico/soppressore-correlati): AAE, AIDS, Silicosi, Asbestosi, Istiocitosi X, Polmonite interstiziale in corso di Collagenopatie
17 Stadi radiologici della Sarcoidosi adenopatie bilaterali ilari (paratracheali) senza lesioni parenchimali adenopatie ilari con nodulia disseminata a distribuzione broncocentrica (assenza di fibrosi) diffusa nodulia e strie fibrotiche a trazione mediastinica
18 Sarcoidosi stadio 1 adenopatie bilaterali ilari (paratracheali) senza lesioni parenchimali Quadro presente nel 50% dei casi all esordio della malattia (asintomatico/paucisintomatico paucisintomatico) Diagnosi differenziale: TBC primaria, linfomi, micosi, carcinoma bronchiale
19 Sarcoidosi stadio 2 e 3 stadio 2 adenopatie ilari con nodulia disseminata a distribuzione broncocentrica (assenza di fibrosi) stadio 3 diffusa nodulia e strie fibrotiche a trazione mediastinica fibrosi diffusa: Stadio 4 (polmone ad alveare)
20 Sarcoidosi polmonare (stadio 3)
21 Sarcoidosi polmonare in fase avanzata (stadio IV) [ fibrosi diffusa con aspetti ad alveare ] Aspergilloma dentro una grossa bolla Fibrosi centrale e grosse bolle periferiche Polmone ad alveare Granulomi epiteliodi con occasionali cellule giganti Corpo di Schauman calcificato in una cellula gigante (linfonodo)
22 Scintigrafia polmonare con Ga 67 nella sarcoidosi [ valutazione attività della malattia ]
23 Scintigrafia total-body Intensa ipercaptazione: ghiandole lacrimali, parotidi e sottomandibolari linfonodi paratracheali a Dx e linfonodi ilari bilateralmente debole ipercaptazione polmonare [ organo di raffronto: fegato ]
24 Mezzi diagnostici (test di Kveim - Istologia di prelievo bioptico)
25 Sindromi extra-polmonari isolate o associate ad interessamento polmonare Esordio acuto o insidioso e cronico Febbre (38 C), artralgie, eritema nodoso cutaneo, iridociclite acuta, adenopatia ilare [ sindrome di Lofgren ] Ipertrofia lacrimali e salivari [ sindrome di Mikulitz ] Uveite, parotite, paralisi facciale [ sindrome di Heerfordt ] Cheratocongiuntivite secca, interessamento parotideo e salivare [ sindrome di Sjogren]
26 Localizzazioni extrapolmonari della sarcoidosi Sindromi Lofgren Mikulitz Osteite di Iungling rarefazione microcistica delle falangi Heerfordt
27 Validità dei vari parametri nel monitoraggio della sarcoidosi Tipo di indagine stadio attività alveolite follow-up Radiografia torace (TAC) Funzione respiratoria Dosaggio ACE BAL Scintigrafia Ga fase 2 e 3
28
29 Flow-chart monitoraggio e terapia della sarcoidosi
30 Diagnosi differenziale di alcune granulomatosi polmonari (1) Sarcoidosi TBC AAE Età tutte Sesso (M:F) 1:1 1:1 2:1 adulti lav. Sintomi febbre rara frequente frequente perdita peso rara frequente rara eritema nodoso frequente raro assente broncospasmo rara raro frequente splenomegalia rara rara rara Rx torace (TAC) adenopatia ilare bilaterale parailare unilaterale apice rara fibrosi parenchimale bilaterale mono o bilaterale diffusa ulcerazione polmonare rara frequente assente
31 Diagnosi differenziale in alcune granulomatosi polmonari (2) Sarcoidosi TBC AAE Interessamento altri organi cute, occhi, parotide pleura, peritoneo, pericardio raro frequente raro frequente raro raro Dati sierologici test tubercolinico test di Kveim-Siltzbach ACE ipergammaglobulinemia ipercalcemia - ipercalciuria negativo positivo elevato isolata frequente positivo negativo basso negativo negativo basso associata rara rara rara Risposta alla terapia steroidi antibiotica immunodepressiva positiva negativa negativa positiva incerta negativa positiva negativa negativa
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