Avendo preso visione ed accettando il regolamento del Master livello sotto riportato per estratto*. CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO AL SEGUENTE MASTER

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1 Cdice cnv. DOMANDA DI AMMISSIONE AL MASTER N Al Magnific Rettre Università Telematica e-campus sttscritt_ (cgnme) (nme) Sess: M F Cdice fiscale nat_ a (Prvincia ) il di cittadinanza eventuale 2 cittadinanza residente in Via Lcalità Cap. Città (Prvincia ) Tel Cell cn recapit in (Prvincia ) press Via Lcalità T el Indirizz dve ricevere la crrispndenza: Residenza Recapit In pssess del titl: Laurea Laurea magistrale/specialistica vecchi rdinament in Avend pres visine ed accettand il reglament del Master livell stt riprtat per estratt*. CHIEDE DI ESSERE ISCRITTO AL SEGUENTE MASTER DENOMINAZIONE E LIVELLO** ; COSTO DEL MASTER EURO***, * Il Reglament cmplet è dispnibile sul sit dell Atene press le segreterie didattiche dell Università * *Riprtare il titl e il livell del Master presente nell fferta frmativa dell ann accademic in crs * * * Il cst del crs, rientrand i crsi nell attività istituzinale dell Atene e nn in quella cmmerciale, resta al di furi del camp di applicazine IVA, pertant nn ptrà esser e rilasciata alcuna fattura REGOLAMENTO DEL MASTER in mdalità FULL ON LINE 1) L Università telematica e-campus, ai sensi del D.M. n 270/2004 attiva per l ann accademic 2016/2017 il Master Universitari s-pra indicat. 2) Titli di ammissine - Pssn iscriversi al Master di 2 livell i cittadini italiani e stranieri che sian in pssess di diplma di laurea magistrale, specialistica, afferente al c.d. vecchi rdina-ment analg titl accademic cnseguit all ester e preventivamente ricnsciut dalle autrità accademiche. Pss-n iscriversi al Master di 1 livell i cittadini italiani e stranieri che sian in pssess di diplma di laurea analg titl acca-demic cnseguit all ester, preventivamente ricnsciut dalle autrità accademiche. Clr che nn sn in pssess di detti titli di ammissine pssn partecipare senza pssibilità di ac-quisire il titl di Master Universitari; al termine del percrs frmativ verrà rilasciat lr un attestat di partecipazine al Master avente natura privata. 3) Cnscenza della lingua italiana - E bbligatria la perfetta cnscenza della lingua italiana. 4) L art. 142 del T.U. 1592/33 vieta la cntempranea iscrizine a più crsi di studi universitari; pertant nn è pssibile iscriversi cn-tempraneamente a più Master Universitari (anche di altre Uni-versità) ad una Scula di Specializzazine, Dttrat di ricerca, Crs di Laurea Laurea Specialistica. 5) Mdalità di iscrizine - L iscrizine si effettua cn la sttscri-zine della presente dmanda di ammissine e si perfezina cn il pagament integrale delle tasse e dei cntributi di cui al suc-cessiv punt 7). L Università si riserva di accettare la presente dmanda. La mancata accettazine verrà cmunicata al candidat entr 15 girni dalla data di presentazine. 6) Prgett frmativ - Il master prevede un impegn cmplessiv di re csì cmpst: A) attività frmativa in FAD (frmazine a distanza): 960 re di lezini in mdalità FAD cn materiale fruibile attravers la piatta-frma dedicata; B) attività di studi individuale: 540 re di studi individuale del materiale didattic di cui al punt A); C) prva finale e rilasci del titl: Al termine del percrs frmativ, superati gli esami di prfitt in presenza, il candidat deve sstenere una prva finale press il Campus di Nvedrate. La Cmmissine frmula un giudizi mtivat su ciascun candi-dat e cncede l idneità alla quale può aggiungere, se unani-me, una menzine di lde. Cmunque, in cas di esit psitiv, l Università rilascerà il titl di Diplma di Master Universitari, avente valre legale. 7) Il cst del Master cmprende le tasse, i cntributi universitari ed i cntributi di funzinament. L imprt indicat NON cm-prende il cst relativ ai tempi di cnnessine ad internet per la fruizine dei cntenuti didattici ergati in mdalità n-line, il cst derivante dalla d-tazine infrmatica minima richiesta, le spese di viaggi, vitt ed allggi e, più in generale, cmprende esclusivamente ciò che è espressamente previst cme cmpres. 8) Il candidat ha facltà, senza neri e penali, di recedere dalla presente dmanda entr 10 girni lavrativi dalla sttscrizine a mezz di raccmandata A.R. da inviare press la sede legale dell Università. Inltre, il candidat che, avend inltrat la pre-sente richiesta di ammissine, viene ammess al Master, può ritirarsi entr la data di inizi Master inviand raccmandata A.R.; in tal cas il Candidat deve crrispndere slamente il rimbrs delle spese generali, pari al 40% dell imprt indicat nella pre-sente dmanda. La mancata frequenza l assenza, per qualsiasi mtiv, superire al 20% del temp stabilit dal punt A) del punt 6, cmprta l impssibilità di cnseguire il diplma del Master. In quest ultim cas nn è previst alcun rimbrs, nean-che parziale, dei cntributi versati. 9) Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, i dati persnali frniti dal candida-t sarann racclti press l Università e-campus, per le finalità di gestine di quant descritt nella presente dmanda. Il cnferiment di tali dati è bbligatri e necessari ai fini della valutazine dei requisiti di partecipazine. I medesimi dati p-trann essere cmunicati esclusivamente ai sggetti incaricati che in frza di cntratt cn l Università svlgn attività ammi-nistrative e/ didattiche cnnesse cn l esecuzine del Master ed ai sggetti press cui verrà svlt l stage. 11) Per quant nn previst nel presente reglament valgn le dispsizini legislative e reglamentari in materia di Master Uni-versitari. DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA 1) dichiarazine sstitutiva ai sensi del test unic di cui al D.P.R n. 445 e successive mdifiche (md. A); 2) infrmativa ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs. 30 giugn 2003 n. 196 (md. B); 3) ftcpia firmata, di un dcument di identità persnale in crs di validità (carta di identità passaprt), cmprensiva del numer del dcument della data e del lug di rilasci; 4) due ftgrafie frmat tessera identiche, firmate sul retr, di cui una da incllare sul mdul di autenticazine ftgrafia (md. D);, (Lug) (Data) (Firma) Dmanda ricevuta da: sede di (Da cmpilarsi a cura della segreteria dell Università del cnvenzinat)

2 Md. A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL TESTO UNICO di cui al D.P.R n. 445 e successive mdifiche ed integrazini (Art. 46- dichiarazini sstitutive di certificazini ; Art. 47 dichiarazini sstitutive di atti di ntrietà) sttscritt_ (cgnme) (nme) cnsapevle delle sanzini penali, nel cas di dichiarazini nn veritiere, di frmazine us di atti falsi, richiamate dall art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 Dichiara stt la prpria persnale respnsabilità SEZIONE ANAGRAFICA di essere nat_ a (Prvincia ) il di avere il seguente cdice fiscale di essere residente in via n. Cmune Prv. ( ) Cap Telefn fiss Cellulare SEZIONE ANAGRAFE NAZIONALE STUDENTI di NON essersi mai immatriclat al Sistema Universitari Italian OPPURE di essersi immatriclat per la prima vlta al Sistema Universitari Italian in data di essersi immatriclat press l Università di ad un crs Pre Rifrma D.M. 509/99 (Diplma Universitari, Laurea Vecchi Ordinament) e di aver cnclus la carriera cn: in data (inserire Cnseguiment Titl Finale Rinuncia Decadenza) di essersi immatriclat press l Università di ad un crs Pst Rifrma D.M. 509/99 e s.m. (Laurea 1 Livell, Laurea Magistrale, LaureaSpecialistica) e di aver cnclus la carriera cn: in data (inserire Cnseguiment Titl Finale Rinuncia Decadenza)

3 SEZIONE TITOLI di nn essere iscritt ad altr crs di studi di questa di altra Università di essere in pssess del Diplma di Istruzine Superire in cnseguit nell ann sclastic cn vti / press l Istitut via Città (Prv. ) di aver frequentat l ann integrativ press l Istitut via Città (Prv. ) nell ann sclastic cn vti / di essere in pssess del titl universitari: Laurea (Laurea 1 Livell) Diplma Universitari Laurea Magistrale Laurea vecchi rdinament Laurea Specialistica in classe di Laurea cnseguit press l Università degli Studi di in data cn vti / ULTERIORI CERTIFICAZIONI di essere studente diversamente abile cn % di invalidità ricnsciuta pari a tip disabilità di avere cnseguit l abilitazine all esercizi della prfessine di in data sessine ann slare cn vt press l Università di di essere iscritt al seguente alb/elenc di essere in pssess della seguente qualifica prfessinale cnseguit press in data

4 al fine di valutare il debit didattic residu, di avere sstenut i seguenti esami: press l Università di Denminazine esame vt data crediti ssd L immatriclazine/iscrizine al Crs di Laurea/Master viene effettuata sulla base dei dati cntenuti nella presente autcertificazine ai sensi del DPR 445/00 e successive mdifiche; qualra a seguit dell accertament d uffici svlt ai sensi degli artt. 43 e 71 del DPR 445/00, un più dati risultasser errati e/ falsi, ferm restand le sanzini penali previste dalla nrmativa vigente, l Università ptrà mdificare annullare l immatriclazine/iscrizine effettuata Nvedrate Firma (firma per estes) Firmare in presenza del funzinari ricevente ppure inviare la dichiarazine già firmata allegand la ftcpia del dcument di identità. Ai sensi del decret legislativ 30/06/2003, n. 196, si infrma che i dati cmunicati sarann trattati nel rispett delle finalità per cui sn richiesti. La presente dichiarazine si cmpne di numer 3 (tre) pagine.

5 Md. D MODULO DI AUTENTICAZIONE FOTOGRAFIA Ftgrafia dell/a studente/ssa firma _I_ sttscritt (Cgnme) (Nme) nat_ a: (Prv. ) il / / residente in: via Città Lcalità Prv. Cap. tel. Fiss dmiciliat in: via Città Lcalità Prv. Cap. tel. Fiss Altri Recapiti: Cell. / e mail. Identificat tramite: Carta d identità n rilasciata dal cmune di Passaprt n rilasciat dalla prefettura di Patente n rilasciata dalla prefettura di rilasciat_ da In data scadente in data Cnferisc i dati di cui spra al fine di autenticare la mia ft spra riprtata Richied di ricevere la crrispndenza cartacea press: Residenza Dmicili (lug) (data) (firma) Infrmativa D.lgs. n 196/2003 (cdice in materia dei dati persnali) I dati cnferiti dall studente verrann trattati esclusivamente per le finalità della presente prcedura e degli eventuali prcedimenti cnnessi Mdul di autenticazine ft Pag. 1/1

6 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART.13 DEL D.,LGS. 30 GIUGNO 2003 N. 196 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali) Md. B Ai sensi dell'art. 13 del decret legislativ n. 196 del 30 giugn 2003 (Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, in G.U. 174 del 29/07/ Suppl.Ord. n Test in vigre dal 01/01/2004: di seguit CODICE), Università e-campus (di seguit e-campus) cn sede in via Isimbardi n. 10, Nvedrate (C0), Italia, P. Iva/CF , in qualità di titlare è tenuta a frnire le infrmazini che segun. e-campus infrma che i dati cnferiti sn ggett di trattament da parte della Segreteria Studenti, del Settre Sistemi Infrmatici e Multimediali, delle Presidenze di Facltà e delle Presidenze dei Crsi di studi ad pera dei sggetti incaricati, cn mdalità sia manuale, cartacea che infrmatizzata, mediante il lr inseriment sia in archivi (cntenenti dcumenti cartacei) sia nelle banche dati degli studenti. Si precisa che il trattament di tutti i dati avviene esclusivamente ai fini dell'adempiment delle prescrizini di legge vver, per frnirle infrmazini più dettagliate al fine della prgettazine ed ergazine delle attività frmative da Lei prescelte, per finalità di gestine amministrativa e cntabile degli studenti e/ per finalità didattiche, cmprese finalità accessrie, cnnesse e strumentali, quali per esempi il trattament e la cnservazine di lezini e/ seminari eseguiti via web webinar, e/ per finalità afferenti alle elezini delle rappresentanze studentesche negli Organi Accademici, per finalità di analisi delle infrmazini ttenute al fine della prpsizine, mediante l'invi di infrmative prmzinali anche telematiche, per finalità di analisi delle infrmazini a fini di rilevazini di tip statistic, per finalità cnnesse alle eventuali cllabrazini a temp parziale degli studenti press le strutture universitarie e limitatamente alla sla durata del rispettiv trattament per il quale sn stati chiesti. Il cnferiment dei dati nn ha natura bbligatria. Il lr mancat cnferiment cmprta l'impssibilità per il titlare, per il respnsabile e per gli incaricati di effettuare le perazini di trattament e quindi, l'impssibilità di ergare i relativi servizi. I dati relativi agli studenti ptrann essere cmunicati a: enti ed assciazini esterne per iniziative di rientament lavr (stages) e per attività di frmazine pst laurea; sggetti pubblici quali, ad esempi, rgani prepsti alla ergazine di cntributi per ricerca e brse trattati e limitatamente agli scpi istituzinali ed al principi di pertinenza; banche e/ istituti di credit incaricati della reglazine dei pagamenti secnd le mdalità cnvenute; istituti di assicurazine per la definizine di eventuali pratiche di risarciment danni; enti d rganismi autrizzati per l'asslviment dei relativi bblighi nei limiti delle previsini di legge; scietà cntrllate, cntrllanti, cllegate e cntitlari; persne fisiche giuridiche che, anche in frza di cntratt cn e-campus, frniscn specifici servizi elabrativi svlgn attività cnnesse, strumentali di supprt a quelle di e-campus. Ai sensi del D.M. 20/09/11 -Circlare Interministeriale del 04/08/11- l'università invierà al Minister del Lavr i curricula vitae di tutti gli iscritti, per la pubblicazine nel prtale ministeriale ClicLavr, in assenza di specific dinieg dell'interessat secnd le mdalità previste dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003 e da esercitarsi all'indirizz privacy@uniecampus.it. Infine, all scp di agevlare l'rientament, la frmazine e l'inseriment prfessinale, anche all'estern, su richiesta e/ cn autrizzazine dell'interessat, l'atene ptrà, in applicazine dell'art. 96 D.lgs 196/2003, cmunicare diffndere, anche a privati e per via telematica, dati relativi agli esiti sclastici, intermedi e finali degli studenti e altri dati persnali diversi da quelli sensibili giudiziari, pertinenti in relazine alle predette finalità. Sn in gni cas fatti salvi i diritti di cui all'art.7 del D.lgs 196/2003 che garantisce ai sggetti interessanti: Il diritt di cnscere: a) l'rigine del dat persnale; b) le finalità e mdalità del trattament; c) la lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l'ausili di strumenti elettrnici; d) gli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza. Il diritt di ttenere a cura del titlare del respnsabile senza ritard: a) l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse l'integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle precedenti lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. Il diritt di pprsi in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament dei dati persnali che l riguardan, ai fini dell'invi di materiale pubblicitari di vendita diretta vver per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciale. Il titlare del trattament dei dati è Università Telematica e-campus cn sede in via Isimbardi n. 10, Nvedrate (C0), Italia, P. Iva/CF Per avere maggiri infrmazini sul trattament dei Sui dati, può scrivere a privacy@uniecampus.it. Prima che e-campus pssa frnirle mdificare qualsiasi infrmazine, ptrebbe essere necessari verificare la Sua identità. In relazine all'infrmativa che dichiar di avere lett e cmpres, cn la sttscrizine del presente dcument: Esprim il cnsens previst dall'art. 23 del CODICE, al trattament dei miei dati persnali e dei miei dati sensibili, da parte di e-campus per tutte le finalità ivi descritte. Esprim il cnsens alla cmunicazine ed all'invi dei dati stessi a sggetti appartenenti alle categrie di sggetti citati, impegnandmi altresì a cmunicare a e-campus l'aggirnament dei dati che dvesser subire variazini rettifiche nel temp. (Lug) (Data) (Firma)