A proposito di Scompenso Cardiaco. Attualità in tema di classificazione e diagnosi. Scompenso Diastolico. Reggio Emilia 20 e 27 Giugno 2012

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1 A proposito di Scompenso Cardiaco Reggio Emilia 20 e 27 Giugno 2012 Attualità in tema di classificazione e diagnosi Gian Paolo Gambarati Classificazione/stadiazione Diagnosi: Peptidi Natriuretici Scompenso Diastolico

2 La classificazione ACC/AHA dello Scompenso Cardiaco A high risk of HF B asymptomatic LVD C history of CHF D end-stage LG ACC/AHA

3 Scompenso Cardiaco Cronico Evoluzione degli Stadi Clinici Normale Non sintomi Normale sforzo Funzione VS normale Disfunzione VS asintomatica Non sintomi Normale sforzo Disfunzione VS Non sintomi toll. sforzo Disfunzione VS Evoluzione degli Stadi Funzionali NYHA Insuff. Cardiaca in compenso Insuff. Cardiaca in scompenso Sintomi toll. sforzo Disfunzione VS Insuff. Cardiaca refrattaria Sintomi non controllati dal trattamento

4 Staging and classification of HF Ipertensione Art. Diabete M Famigliarità Assunzione di farmaci cardiotossici A high risk of HF

5 Optimization of CHF therapy: goals prevention

6 Optimization of therapy: guidelines lipidi-statine CAD stile di vita Ipertesione - 130/70 D.M - stretto controllo Attività fisica

7 ACC/AHA heart failure stages Iniziale danno miocardico Infarto Miocardico Valvulopatie Cardiopatia diabetica A high risk of HF B asymptomatic LVD Cardiopatia ipertensiva Miocardiate e CMD idiopatica C history of CHF D end-stage

8 Staging and classification of HF A B Prevalenza % high risk of HF asymptomatic LVD

9 Optimization of CHF therapy: goals prevention Stabilization e prevention

10 Optimization of therapy: guidelines lipids-statins CAD - life style HTN - 130/70 DM - tight control exercise Beta blocker ACE Inhibitor ARB Hydralazine + nitrate

11 ACC/AHA heart failure stages hemodynamic adaptation A high risk of HF B asymptomatic LVD C history of CHF neurohormonal activation SONO COMPARSI I SINTOMI. D end-stage

12 Staging and classification of HF A high risk of HF B asymptomatic LVD C CHF symptoms

13 Optimization of therapy: goals prevention stabilization control symptoms

14 Optimization of therapy: guidelines lipids-statins CAD - life style HTN - 130/70 DM - tight control exercise beta blocker ACE Inhibitor ARB hydralazine + nitrate diuretics anti-aldosterone digoxin CRT/ ICD D/C bad drugs

15 ACC/AHA heart failure stages progressive structural damage and myocyte loss A B high risk of HF asymptomatic LVD C history of CHF D end-stage

16 Staging and classification of HF A high risk of HF B asymptomatic LVD C CHF symptoms D late-stage HF

17 Optimization of therapy: goals prevention stabilization control symptoms prevent architectural failure

18 Optimization of therapy: guidelines lipids-statins CAD - life style HTN - 130/70 DM - tight control exercise diuretics digoxin anti-aldosterone natrecore D/C bad drugs Beta blocker ACE Inhibitor ARB Hydralazine + nitrate BiVentricular PPM (CRT/ ICD) Cardiac surgery LVAD Transplantation Hospice

19 Classificazione/Stadiazione dello Scompenso Cardiaco NYHA I No limitazione all attività fisica. L attività ordinaria non provoca fatica, palpitazioni o dispnea. NYHA I, II, III I. No limitazione all attività fisica. II. Lieve limitazione all attività fisica. III. Marcata limitazione attività fisica. NYHA IV Incapacità a svolgere qualsiasi attività fisica senza disturbi. Sintomi a riposo. Se viene svolta attività fisica aumentano i disturbi. STADIO A STADIO B STADIO C STADIO D Paziente a rischio di evoluzione verso l insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale Paziente con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso Paziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati

20 Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso cardiaco D scomp. refrattario Cardiologo Specialista C scompenso conclamato B disfunzione sistolica cardiopatia strutturale asintomatica Cardiologo Clinico Infermiere A soggetti ad alto rischio ipertensione,diabete, obesità, fumo, potus MMG

21 TERRITORIO Area Cure Primarie OSPEDALE Area Cure Secondarie Complessità Sistema delle Cure Domiciliari Rete degli ambulatori dei MMG, ADI, ecc. Sistema della Degenzialità Estensiva (Low Care) Unità per lo SC Ambulatori dedicati Day Hospital/Day Service MEDIA MEDICALIZZAZIONE Desease Manegement BASSA MEDICALIZZAZIONE INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA problema acuto a piccolo rischio Problema cronico stabile Controllo terapia farmacologica Prevenzione instabilizzazioni Titolarità MMG + ADI Problema cronico instabile o riacutizzato Fragilità sociale Riabilitazione e recupero funzionale Lungodegenza post-acuti Titolarità del Cardiologo o altri specialisti, in stretta collaborazione con personale infermieristico e MMG Sistema della Degenzialità Intensiva (High Care) CARDIOLOGIA ALTA MEDICALIZZAZIONE Problema acuto a grande rischio Problema di rilevante complessità diagnosticoterapeutica Titolarità del Cardiologo e/o altri specialisti Osp. Continuità assistenziale / Assorbimento Risorse

22 A proposito di Scompenso Cardiaco.. e la storia continua

23 A proposito di Scompenso Cardiaco Attualità in tema di diagnosi Peptidi Natriuretici Scompenso Diastolico 20 e 27 Giugno 2012

24 Attualità in tema di Diagnosi Task Force ESC 2012 Solo nel 25% dei soggetti inviati ad una Rapid Heart Failure Clinic veniva confermata tale diagnosi (London) (Eur J H Fail 2000; 2: ) Una falsa diagnosi di scompenso era stata posta nel 47% dei soggetti seguiti dal MMG ed era più frequente (73%) nel sesso femminile (Dundee), (Quart J Med 1993; 86:17-20)

25 A proposito di Scompenso Cardiaco

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27 L idratazione è difficile da quantificare eccetto che nei casi estremi La plica cutanea???

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29 Tecniche diagnostiche

30 A proposito della Diagnosi Scompenso Cardiaco Storia clinica Es.Obiettivo ECG RX Torace Linee Guida 2008 Peptidi Natriuretici Ecocardio

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32 Flow chart per la diagnosi di SC con PN in pazienti non in trattamento e con sintomi suggestivi di SC LG 2012 Diagnosi differenziale dei sintomi/segni di sospetto S.C : una concentrazione normale in un pz non trattato ha un alto valore predittivo negativo di SC. Ciò gioca un importante ruolo specialmente nella Medicina di base

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34 PN nella diagnosi di scompenso cardiaco Volume Pressione BNP Vasculare endothelium

35 BNP: Potenziali campi di utilizzo

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41 Classe I 1. Il dosaggio di BNP o NT-proBNP può essere usato per escludere o confermare la diagnosi di scompenso cardiaco in pazienti con segni e sintomi di presentazione ambigui o che possono essere confusi con altre patologie (BPCO) in un Dipartimento per acuti (acute setting). LIVELLO DI EVIDENZA A Classe IIa 1. Il dosaggio di BNP o NT-proBNP può essere usato per escludere la diagnosi di Scompenso Cardiaco nei pazienti con segni e sintomi di presentazione sospetti per Scompenso Cardiaco in un Dipartimento non Acuti (non acute setting). LIVELLO DI EVIDENZA C

42 BNP: Potenziali campi di utilizzo OK! OK! Valutazione prognostica

43 PN e determinazione della prognosi 19 Studi

44 ADHERE Relationship Between BNP Quartiles and In-Hospital Mortality

45 BNP < 200 pg/ml BNP 200 pg/ml BNP >200 pg/ml

46 BNP < 200 pg/ml 200<BNP< 500 pg/ml BNP >500 pg/ml

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48 BNP basso alla dimissione Prognosi eccellente. in qualunque sottogruppo

49 BNP: Potenziali campi di utilizzo OK! OK! OK! Monitoraggio clinico-terapeutico

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53 Sono due i principali campi di applicazione del dosaggio del BNP/NT-proBNP immediatamente trasferibili alla pratica clinica: 1 1. Esclusione della diagnosi di nuovi casi di insufficienza cardiaca in soggetti valutati dal medico di base (obiettivo: ridurre il n di visite spec. cardiologiche inutili ) 2. Diagnosi differenziale di insufficienza cardiaca acuta in pronto soccorso (obiettivo: ridurre i tempi di inizio di trattamenti specifici ed efficaci)

54 Sono due i principali campi di applicazione del dosaggio del BNP/NT-proBNP immediatamente trasferibili alla pratica clinica: 1 3. Più remota appare la possibilità che la determinazione dei PNC possa aiutare nella valutazione periodica della stabilità clinica o guida alla terapia del paziente con insufficienza cardiaca in ambito ambulatoriale o domestico, sul modello del controllo glicemico del paziente diabetico. (obiettivo: ridurre il n di visite specialistiche del paz ambulatoriale).

55 Conclusioni 2 Il dosaggio di BNP o NT-proBNP è complementare alla valutazione clinica e strumentale del paziente scompensato, che non sostituisce. Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP per pazienti con ovvia diagnosi clinica di scompenso cardiaco non è necessario. Le concentrazioni plasmatiche di BNP e NT-proBNP possono fornire un valido aiuto nella valutazione clinica di pazienti con SCC in situazioni selezionate, quando è richiesta la stratificazione del rischio.

56 A proposito di Scompenso Cardiaco Conclusioni.. e la storia continua

57 A proposito di Scompenso Cardiaco 20 e 27 Giugno 2012 Attualità in tema diagnosi Peptidi Natriuretici Scompenso Cardiaco Diastolico

58 A proposito di Scompenso Cardiaco Lo Scompenso Cardiaco Diastolico Segni e sintomi di congestione FE > 50% Diastolico (1998) 38% >>>> 54% (2007) Sistolico ( 1998) 62% >>>>> 46% (2007)

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60 Lo Scompenso Cardiaco Diastolico La prevalenza dei classici sintomi e segni di SC è simile nei pazienti con ridotta o normale frazione d eiezione (Zile Ciculation 2002; Mcdermont Am J Med 1995) la diagnosi è difficile da definire nel singolo paziente e spesso incerta (Nielsen, Eur Heart J 2008).

61 A proposito di Scompenso Cardiaco Lo Scompenso Cardiaco Diastolico 1. Sintomi e segni di congestione 2. FE conservata > 50% 3. Parametri Doppler di disfunzione diastolica

62 A proposito di Scompenso Cardiaco Lo Scompenso Cardiaco Diastolico E Frequente (Monica Study Eur Heart J 2003; Aurigemma JACC 2001; Redfield JAMA 2003) E pericoloso (Tribouilloy, Eur Heart J 2008; Owan, NEJM 2006; Bathia,NEJM 2006) E Elusivo (Tribouilloy, Eur Heart J 2008; O Connor Am J Cardiol 2000; Philbin Am Heart J 1997; Dauterman Am Heart J 1998) ) E Difficile (Nielsen, Eur Heart J 2008; Tribouilloy, Eur Heart J 2008).

63 4596 pz USA Mayo Clinic Scompenso Cardiaco Diastolico >>>>>> 38% (1988) >>>> 54% (2007) Scompenso Cardiaco Sistolico >>>>>>> 62% (1988) >>>> 46% (2007) E Frequente

64 4596 pz USA Mortalità ad un anno DHF 29% vs SHF 32% E pericoloso La mortalità è sovrapponibile allo Scompenso con ridotta funzione ventricolare in molti studi

65 4596 pz USA Mortalità ad un anno DHF 29% vs SHF 32% E pericoloso non c è un gran miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con scompenso diastolico, in contrasto con il miglioramento della sopravvivenza nei pazienti con scompenso sistolico

66 Lo Scompenso Cardiaco Diastolico E Elusivo e Difficile la diagnosi e la prognosi è difficile da definire nel singolo paziente e spesso incerta e soprattutto non esiste una terapia farmacologica specifica (Nielsen, Eur Heart J 2008). (Monica Study Eur Heart J 2003; Aurigemma JACC 2001; Redfield JAMA 2003) La prevalenza della disfunzione diastolica è correlata all età e lo DHF aumenta nettamente negli anziani e nelle donne (O Connor Am J Cardiol 2000; Philbin Am Heart J 1997; Dauterman Am Heart J 1998) ( Liendenfeld, JACC 1997 Essendo una popolazione più anziana sono presenti molte comorbidità che ne influenzano la diagnosi e la prognosi (Tribouilloy, Eur Heart J 2008)

67 A proposito di Scompenso Cardiaco.. con normale frazione di eiezione 1 3 2

68 Lo scompenso cardiaco diastolico ( scompenso cardiaco con preservata FE) Tra il 30-50% dei pazienti con SC hanno una funzione sistolica normale Le anomalie della funzione diastolica hanno un ruolo predominante nel produrre i segni e sintomi dello SC L incidenza della disfunzione diastolica è correlata all età e lo scompenso cardiaco da disfunzione diastolica aumenta nettamente negli anziani /donne

69 A proposito di Scompenso Cardiaco Conclusioni.. e la storia continua

70 A proposito di Scompenso Cardiaco Conclusioni

71 A proposito di Scompenso Cardiaco.. e la storia continua