IL TABACCO E IL FUMO, UN PO' DI STORIA...

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1 IL TABACCO E IL FUMO, UN PO' DI STORIA... Pianta originaria del Sud America, importata in Europa in tempi antichi, probabilmente nel periodo delle prime spedizioni spagnole nel Nuovo Mondo In un primo tempo si fumava la pipa, in seguito il sigaro e nella seconda metà dell'ottocento arriva la sigaretta

2 alcaloide naturale presente nelle foglie del tabacco con una percentuale di concentrazione compresa tra 2 e 8% viene assorbita a livello polmonare entra nel circolo sanguigno raggiunge il cervello in 8/10 secondi stimola la liberazione di un mediatore chimico (dopamina) modifica la trasmissione degli impulsi nervosi: viene favorito il rilassamento e si determina la riduzione di stress. aumenta l'attenzione,la concentrazione e l'umore

3 Dopo l'effetto eccitante iniziale subentra un secondo momento di depressione che spinge ad accendere nuovamente una sigaretta e ad aumentare la dose di fumo per mantenere costante il livello di nicotina nell'organismo dipendenza da nicotina Il fumatore accanito, infatti, arriva ad accendere una sigaretta ogni 15/30 minuti, perché proprio questo è il lasso di tempo occorrente per eliminare la dose di nicotina di una sigaretta.

4 SIGARETTE AL GIORNO Meno di 15 Da 10 a 19 Da 20 a 39 Oltre 40 MORTALITA Superiore alla media del 40% Superiore alla media del 70% Superiore alla media del 90% Superiore alla media del 120% Da diversi studi emerge che un fumatore abituale accorci la propria vita di circa cinque minuti e mezzo ad ogni sigaretta fumata:

5 L entità dei danni causati dal fumo di tabacco dipende da molteplici fattori: -numero di sigarette e la marca -aspirazione -l intervallo tra una sigaretta e l altra - fumare fino in fondo - il luogo in cui si fuma - età di inizio

6 DANNI ALLA SALUTE Migliaia di morti per cancro sono dovute al fumo di tabacco: infatti nel tabagista il carcinoma polmonare ha una frequenza di 20 volte superiore che non tra i non fumatori e circa il 90% di tutte le patologie cancerose polmonari riguarda i fumatori di sigarette

7 Secondo l OMS il fumo è responsabile di: 90-95% dei tumori polmonari 80-85% delle BPCO ed enfisema 20-25% degli incidenti CV

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9 DANNI MALATTIE CV: ipertensione, perdita dell elasticità delle arterie, formazione di trombi IMA DEMENZA vascolare ictus cerebri Arteriopatia oblit. arti inf. APP. RESPIRATORIO: raucedine, asma, BPCO, enfisema e tumori polmonari TUMORI: bocca, faringe, laringe,esofago, reni, vescica, pancreas. APP. DIGERENTE: ingiallimento dentina, gengiviti, placca batterica, ulcera APP. RIPRODUTTORE: menopausa precoce, disfunzioni ormonali, disfunzione erettile, impotenza, sterilità.

10 ASTINENZA DISTURBI FISICI aumento di peso bradicardia deficit di performance turbe del sonno costipazione sudorazione DISTURBI PSICHICI o irritabilità o ansia o depressione o ostilità o impazienza

11 BroncoPneumopatiaCronicaOstruttiva Dr. Mariangela P. Dagostino

12 Definizione La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema L ostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e l enfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemica all inalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti come polveri, gas, vapori irritanti e infezioni ricorrenti

13 Comorbidità della BPCO: altamente prevalenti e clinicamente importanti La BPCO si associa frequentemente con altre malattie croniche, definite comorbidità Le comorbidità possono essere classificate come: 1) con-causali (malattie che condividono fattori di rischio, es. fumo ed età, con la BPCO) 2) complicanti (effetti sistemici della BPCO) 3) concomitanti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO) Tuttavia, la distinzione tra categorie non sempre è agevole. Da Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41 mod.

14 BPCO e comorbidità: un tentativo di classificazione Con-Causale Complicante Concomitante Patologia aterosclerotica: coronarica, cerebrale, periferica Depressione Insufficienza renale Deficit cognitivo OSA Glaucoma Neoplasia polmonare Osteoporosi Diabete mellito Scompenso cardiaco Sarcopenia Obesità Aneurisma aortico Aritmie Anemia Embolia polmonare Patologia peptica

15 At Risk for COPD Vengono definiti a rischio i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale. Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

16 Ulteriori (*) fattori determinanti la prognosi nella BPCO Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Grado di intolleranza allo sforzo Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m 2 ) Insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmhg) Ipercapnia (PaCO 2 > 45 mmhg) Cuore polmonare Numero e gravità delle Co-morbidità (*) oltre alla riduzione del VEMS e all aumento della dispnea

17 Prevalenza nel mondo Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con l età.

18 DALY (Disability-Adjusted Life Year) Nel 1990 la BPCO era la 12 causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5 posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. Questo sostanziale aumento nell impatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, l aumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nell età delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

19 Mortalità La BPCO è la 4 a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5 a nel mondo. Nel 2000 l OMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

20 Mortalità in Italia Le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO è causa di circa il 50% delle morti dell apparato respiratorio. per malattie La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

21 Variazione percentuale della mortalità aggiustata per l età in U.S.A. Proporzione della frequenza del Coronaropatie Infarto Altre Malattie CV BPCO Tutte le altre cause % -64% -35% +163% -7%

22 Fattori di rischio Messaggi principali I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e l esposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dall interazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina). I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dall inquinamento degli ambienti interni ed esterni.

23 Fattori di rischio AMBIENTALI INDIVIDUALI Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina Fumo attivo Altri fattori genetici Fumo passivo Stress ossidativo Fumo materno Età Inquinamento outdoor, indoor Comorbidità Esposizione professionale Sesso Femminile? (polveri organiche/inorganiche) Basso peso alla nascita Stato socioeconomico/povertà Nutrizione Infezioni

24 Fumo di sigaretta Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) Negli USA 47 milioni di persone fumano L OMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel Nei Paesi a basso-medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

25 Smoking and lung function decline 100 Never smoked or not susceptible to smoke FEV Smoked regularly and susceptible to smoke Disability Death Age (years) Stopped at 45 years Stopped at 65 years

26 Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi all età del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004).

27 Patogenesi AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori BPCO

28 Patogenesi Particelle e gas nocivi Anti-ossidanti Infiammazione polmonare Fattori legati all ospite Anti-proteasi Stress ossidativo Proteasi BPCO Meccanismi di riparazione

29 Pathogenesis of COPD Cigarette smoke or air pollutant Alveolar macrophage Neutrophil Proteases? CD8+ T-cell Inflammatory cytokines (IL-8, LTB 4 ) CXCR3 CXCL-10 INF- Alveolar wall destruction EMPHYSEMA Mucus hypersecretion CHRONIC BRONCHITIS

30 Patogenesi INFIAMMAZIONE Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze BRONCHIOLITE Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico ENFISEMA RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO

31 Patogenesi ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili REVERSIBILE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO IRREVERSIBILE

32 A COPD B ASTHMA B C D Fabbri LM et al Am J Respir Crit Care Med 2003;

33 Le 4 fasi del trattamento della BPCO 1. Valutazione e monitoraggio 2. Riduzione dei fattori di rischio 3. Trattamento della BPCO stabile: educazionale farmacologico non farmacologico 4. Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

34 Valutazione e monitoraggio Diagnosi La diagnosi di BPCO si basa sull anamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica.

35 Questionario GOLD per l identificazione precoce dei pazienti con BPCO Potrebbe trattarsi di BPCO? Sai cos è la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO 2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 3. Hai limitato l attività fisica per questo? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

36 Valutazione e monitoraggio Spirometria La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e l inquadramento della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà.

37 Valutazione e monitoraggio Spirometria - Indicazioni I soggetti con: presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza all esercizio e/o con tosse cronica ed espettorato dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo.

38 Valutazione e monitoraggio Spirometria misura della riduzione del flusso aereo In presenza di ostruzione come qui definita, la gravità della ostruzione viene valutata sulla base del valore percentuale del VEMS post-broncodilatatore rispetto valore teorico.

39 Classificazione spirometrica (*) di gravità della BPCO (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

40 Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*) Stadio I Lieve II Moderato III Grave Sintomi Dispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC2) Dispnea che costringe il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) Dispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS; è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS

41 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Pulsossimetria (SaO 2 ) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata l emogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare l insufficienza respiratoria e/o l ipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96% Test da sforzo al cicloergometro: per valutare la tolleranza all esercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc. Polisonnografia: in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO.

42 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti Body Mass Index (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m 2 ) Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council) 1: dispnea per esercizio intenso 2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita 3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura 4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura 5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il BODE index che è fattore prognostico di mortalità

43 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini - BODE index Variabili Punteggio nel BODE index (1) VEMS (% teorico) > <35 Distanza percorsa <149 in 6 min (m) Grado di dispnea (MMRC) (2) Body-mass index >21 < (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350: (2) Modified Medical Research Council

44 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Esame emocromocitometrico per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

45 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini : diagnostica per immagini La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti. Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace)

46 Diagnosi di BPCO Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: 1. pianificazione di un intervento chirurgico 2. sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa interstiziale 3. deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma 4. deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)

47 Diagnosi di BPCO Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC 5. diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio) 6. valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante 7. la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dell enfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dell ostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo

48 Trattamento della BPCO Obiettivi Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

49 Trattamento della BPCO In base alla gravità Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.

50 Terapia della BPCO in base allo stadio I: Lieve II: Moderato III: Grave IV: Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 50% del predetto VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Smettere di fumare. Riduzione attiva degli altri fattori di rischio. Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata d azione (quando necessario) Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata d azione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

51 Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare (le 5 A) Ask (chiedere) o Registrare lo stato di fumatore / non fumatore Advise (informare) o Danni a breve e a lungo termine del tabacco o Benefici della cessazione Assess ( valutare) o Valutare la motivazione a smettere Assist ( assistere) o Aiutare nel tentativo di smettere Arrange ( organizzare) o Pianificare il follow-up o Prevenire le ricadute Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l operatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.

52 Stadio I Lieve Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS 80% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione solo al bisogno SALBUTAMOLO FENOTEROLO

53 Stadio II Moderata Caratteristiche Trattamento raccomandato VEMS/CVF < 0.7 VEMS 50% < 80% Con o senza sintomi cronici Broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione(a) (SALMETEROLO/FORMOTEROLO) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

54 Stadio III Grave Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS 30% < 50% Con o senza sintomi cronici Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata d azione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A) Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)* Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato l uso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

55 Stadio IV Molto Grave Caratteristiche VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Trattamento raccomandato Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata d azione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico

56 Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. La loro frequenza aumenta con la gravità dell ostruzione bronchiale. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.

57 Riacutizzazioni Definizione La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dell espettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi

58 Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento dell infiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.

59 Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori eventuale antibioticoterapia Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare il trattamento a lungo termine Nessun miglioramento Corticosteroidi per via orale Rivalutare entro poche ore Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione

60 Riacutizzazioni I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B). La scelta dell antibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.

61 Riacutizzazioni Terapia antibiotica Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo Gruppo Gruppo A Gruppo B Gruppo C Definizione a Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Microrganismi H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di - lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Gruppo B più P. aeruginosa a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi

62 Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a Trattamento orale (senza particolare ordine) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Gruppo A I pazienti con un unico sintomo non dovrebbero essere trattati con antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici ( Penicillina, Ampicillina/Amoxicillina b ) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2 o 3 generazione Ketolidi (telitromicina) Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Fluorochinolonici Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2 o 3 generazione Fluorochinolonici e (Levofloxacina, Moxifloxacina) Gruppo C In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. L uso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

63 Riacutizzazioni CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dell intensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

64 Tumori polmonari Sono una crescita incontrollata delle cellule polmonari che possono costituire un massa che ostruisce il corretto flusso dell'aria oppure provocare emorragie polmonari o bronchiali.

65 PREVALENZA Rappresenta il 20 % di tutti i tumori maligni nelle persone di sesso maschile. In questi ultimi anni, però, si sta registrando un progressivo aumento anche tra le donne (le donne fumano sempre di più).

66 INCIDENZA UOMINI: casi x abitanti DONNE: casi x abitanti

67 FATTORI DI RISCHIO Fumo di sigaretta Fattori occupazionali (asbesto, berillio, arsenico, cloro, ecc) Fattori ambientali Fattori genetici

68 TIPI ISTOLOGICI CARCINOMA SPINOCELLULARE (25-30%): nasce nelle vie aeree di medio-grosso calibro. È dovuto al fumo di sigaretta. ADK (30%): si localizza a livello dei bronchi di calibro minore. Non è correlato al fumo. CARCINOMA A GRANDI CELLULE (10-15%): deriva dalle vie aeree più piccole. MICROCITOMA (20%): insorge nei bronchi di grosso calibro; è correlato con il fumo di sigaretta.

69 SINTOMI Tosse secca produttiva Dispnea Dolore al torace Calo ponderale Dolori ossei Raucedine Febbre

70 DIFFUSIONE DIRETTA: invasione della pleura viscerale e parietale, dei grossi vasi, del pericardio, del diaframma, della parete toracica e della colonna vertebrale. LINFATICA: linfonodi peri e para-tracheali, bronchiali, ecc. EMATICA: Polmone, fegato, cervello, scheletro, surreni, pancreas, rene, cute, milza

71 PROGNOSI dimensioni del tumore presenza metastasi linfonodali presenza di metastasi a distanza

72 DIAGNOSI Rx torace TC torace Esami citologici dell espettorato Broncoscopia Ago-biopsie per via trans-toracica Scintigrafia

73 TERAPIA CHIRURGIA POLICHEMIOTERAPIA RADIOTERAPIA

74 Grazie per l attenzione