Protocollo Operativo per la Gestione del neonato ipoglicemico PO.PED.01. REFERENTI DEL DOCUMENTO Giovanni Danesi,.

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Bonaventura Luciani
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1 Pag.: 1 di 7 Protocollo Operativo per la gestione del neonato ipoglicemico REFERENTI DEL DOCUMENTO Giovanni Danesi,. Indice delle revisioni Codice Documento Revisione N Data nuova emissione Doc. sostituiti PO /06/2012 Protocolli e linee guida interne UU.OO. Firme F.to F.to Redatto Verificato Approvato Ref. documento RAQ AFM Direttore UO PEDIATRIA F.to Firma Firma Firma

Indice delle revisioni Codice Documento Revisione N Data nuova emissione Doc. sostituiti PO.

2 Pag.: 2 di 7 Indice Premessa Oggetto Scopo Applicabilità Modalità operative Valutazione e monitoraggio dei neonati a rischio Alimentazione dei neonati a rischio Trattamento dell'ipoglicemia Farmaci Esami di laboratorio Riferimenti bibliografici...7

.. 4 4.2 Alimentazione dei neonati a rischio... 5 4.3 Trattamento dell'ipoglicemia.

3 Pag.: 3 di 7 PREMESSA IPOGLICEMIA NEONATALE Non esiste uno specifico livello di glicemia o una durata di ipoglicemia che può predire un danno neurologico permanente nei neonati ad alto rischio.. Per praticità in questo lavoro sono considerati neonati a rischio solo i piccoli per l età gestazionale, i grandi per l età gestazionale, i nati da madre diabetica, i neonati latepreterm (neonati di EG tra 34 e settimane). Altri fattori di rischio - Gemelli discordanti; il peso di un gemello è inferiore del 10% rispetto al gemello di peso superiore - Basso peso alla nascita (< 2500 g) - Condizione di stress perinatale; grave acidosi o sindrome ipossico-ischemica - Ipotermia - Policitemia (Hct venoso > 70%)/iperviscosità - Eritroblastosi fetale - Sindrome di Beckwith-Wiedemann - Microfallo o difetto della linea mediana - Sospetta infezione - Distress respiratorio - Errori congeniti del metabolismo noti o sospetti oppure endocrinopatie - Terapia farmacologica materna (es. terbutalina, propranololo, ipoglicemizzanti orali)

4 Pag.: 4 di 7 1. OGGETTO Nel presente protocollo vengono descritte le modalità operative per una corretta gestione del neonato con ipoglicemia. In particolare vengono descritti i criteri per: - l individuazione dei neonati a rischio; - la valutazione e il monitoraggio dei neonati a rischio, asintomatici e sintomatici; - l inquadramento del paziente: timing delle procedure diagnostiche ed assistenziali; - la stesura del piano nutrizionale; - la pianificazione della terapia farmacologica. 2. SCOPO Fornire raccomandazioni di comportamento clinico e assistenziale, allo scopo di orientare gli operatori sanitari nel decidere quali siano le modalità più appropriate ed efficaci nell assistenza al neonato ipoglicemico, ponendo particolare attenzione a: - standardizzare le modalità di gestione in base all evidenza scientifica; - standardizzare ed uniformare la successione di azioni indipendentemente dagli Operatori coinvolti; - diffondere un approccio clinico-assistenziale basato sulla multidisciplinarietà; 3. APPLICABILITÀ Il presente protocollo operativo viene applicato da tutto il personale della coinvolto nella gestione. 4. MODALITÀ OPERATIVE 4.1 VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DEI NEONATI A RISCHIO La glicemia dovrebbe essere misurata prima possibile in ogni neonato che manifesta segni clinici compatibili con ipoglicemia. I sintomi associati a ipoglicemia sono spesso aspecifici: irritabilità, tremori, ipereccitabilità, riflesso di Moro accentuato, pianto di tonalità acuta, convulsioni o mioclonie, letargia, apatia, flaccidità, ipotonia, coma, cianosi, apnea o respiro irregolare, tachipnea, ipotermia, instabilità della temperatura, instabilità vasomotoria, suzione debole o rifiuto ad alimentarsi. 4.2 ALIMENTAZIONE DEI NEONATI A RISCHIO

paziente: timing delle procedure diagnostiche ed assistenziali; - la stesura del piano nutrizionale; - la pianificazione della terapia farmacologica. 2.

5 Pag.: 5 di 7 I neonati a termine allattati al seno hanno minori concentrazioni di glucosio ma maggiori concentrazioni di corpi chetonici rispetto a quelli alimentati con formula. Il neonato allattato al seno tollera glicemie inferiori. I neonati a rischio dovrebbero essere alimentati entro un ora di vita e la glicemia misurata 30 minuti dopo il pasto. I neonati late preterm e i neonati piccoli per l età gestazionale dovrebbero essere alimentati ogni 2-3 ore e la glicemia misurata prima di ogni pasto almeno durante le prime 24 ore. Dopo le 24 ore, si deve ripetere la glicemia se rimane sotto 45 mg/dl, fino alla sua normalizzazione. I figli di madre diabetica e i grandi per l età gestazionale devono avere la glicemia monitorata durante almeno le prime 12 ore. L obiettivo è di mantenere la glicemia sopra 45 mg/dl prima di ogni pasto. L alimentazione, anche con gavage, dovrebbe essere considerata nei neonati che non si attaccano bene al seno. E raccomandato che i neonati a rischio asintomatici con glicemia inferiore a 25 mg/dl (dalla nascita a 4 ore di vita) o inferiore a 35 mg/dl (da 4 a 24 ore di vita) siano rialimentati, e la glicemia sia misurata dopo un ora. Se la susseguente glicemia è inferiore a 25 o 35, rispettivamente, è necessario il trattamento con glucosio endovena. 4.3 TRATTAMENTO DELL IPOGLICEMIA L ipoglicemia asintomatica persistente può essere trattata con un minibolo di 200 mg/kg (2 ml/kg di soluzione glucosata 10%) e successiva infusione di glucosata 10% a 5-8 mg/kg al minuto (da 3 ml/kg/h a 4.8 ml/kg/h). Stesso trattamento per i neonati sintomatici con glicemia inferiore a 40 mg/dl. L obiettivo è raggiungere una glicemia tra 40 e 50 (concentrazioni più alte stimolano increzione di insulina). Se non si raggiunge glicemia superiore a 45 dopo 24 ore va sospettato un iperinsulinismo. Per calcolare la percentuale di glucosata da utilizzare nella terapia abbiamo a disposizione la seguente formula: mg/kg/minuto: (ml/ora) x (% glucosata) x / (peso in Kg)

I neonati late preterm e i neonati piccoli per l età gestazionale dovrebbero essere alimentati ogni 2-3 ore e la glicemia misurata prima di ogni pasto almeno durante le prime 24 ore.

6 Pag.: 6 di FARMACI IDROCORTISONE: riduce l utilizzazione del glucosio in periferia. Il dosaggio è mg/kg/die E.V. diviso in 2-3 dosi o in infusione continua. Ottenuta la stabilizzazione della glicemia, ridurre di 5 mg/kg/die e sospendere 48 ore dopo l ultima modifica. GLUCAGONE: stimola la glicogenolisi. Indicato in soggetti a termine di peso adeguato per l età gestazionale. Può provocare piastrinopenia e iposodiemia. Dosaggio: può essere utile un bolo di 100 gamma/kg in caso di iperinsulinismo in attesa di reperire un accesso venoso. Ripetibile ogni 2-3 ore. DIAZOSSIDO: riduce la produzione di insulina. Dosaggio 5 mg/kg ogni 8 ore per os. OCTREOTIDE: riduce la produzione di insulina e GH. Dosaggio gamma/kg E.V. ogni 6-8 ore. 4.5 ESAMI DI LABORATORIO Gli esami di laboratorio prevedono all inizio glicemia ed emocromo.in caso di ipoglicemia persistente vanno dosati: Insulina, fosfato, PCR, elettroliti, transaminasi, creatinina, azotemia, CK, emogasanalisi, acido lattico, ammonio, acido urico, trigliceridi, colesterolo, GH, cortisolo, FT4, TSH, stick urine per la ricerca di chetonuria. Acidi organici su urine congelate, acilcarnitine su spot di sangue, cromatografia degli zuccheri su urine congelate, sostanze riducenti nelle urine congelate, aminoacidi plasmatici, stato redox (acido lattico, piruvico, β-idrossibutirrico, acetoacetico, assenti nella forma iperinsulinemica): 1 ml di sangue prelevato con una provetta da insulina da mettere immediatamente in provetta contenente 2 ml. di acido perclorico 1 N, stantuffato con siringa e subito congelato. Prendere in considerazione test tossicologici.

Indicato in soggetti a termine di peso adeguato per l età gestazionale. Può provocare piastrinopenia e iposodiemia.

7 Pag.: 7 di 7 5. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

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