ISTITUTO SCIENTIFICO G.GASLINI GENOVA

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1 ISTITUTO SCIENTIFICO G.GASLINI GENOVA U.O. NEUROCHIRURGIA PEDIATRICA Direttore Dr. Armando Cama DIPARTIMENTO CHIRURGIA DIPARTIMENTO NEUROSCIENZE E RIABILITAZIONE 1

2 INDICE - 1 PRESENTAZIONE...Pag. 3-2 STRUTTURA e ORGANIZZAZIONE GENERALE Pag. 7-3 FUNZIONIGRAMMA...Pag DOTAZIONI TECNICHE..Pag PATOLOGIE TRATTATE Pag.18-6 ORGANIZZAZIONE LAVORO REPARTO Pag ATTIVITA DI REPARTO Pag CARTELLA E CONSEGNE INERMIERISTICHE..... Pag ORGANIZZAZIONE SALA OPERATORIA...Pag INDICATORI.Pag VALUTAZIONE DOLORE...Pag LINEE GUIDA CONDIVISE IGG Pag LINEE GUIDA GENERALI NEUROCHIRURGIA.Pag PROTOCOLLI INTERNI..Pag RICERCA...Pag PROGETTI MIGLIORAMENTO QUALITA..Pag INFORMAZIONI PER I GENITORI.Pag

3 1) PRESENTAZIONE La neurochirurgia pediatrica ha il compito di fornire un approccio diagnostico e chirurgico a patologie quali: traumi cranio-encefalici e vertebro-midollari, idrocefalia, cisti aracnoidee e malformazioni cistiche della fossa cranica posteriore, tumori della teca cranica e della colonna vertebrale; cavernomi ed altre malformazioni vascolari (angiomi, fistole artero-venose, etc.) tumori cerebrali e del midollo spinale, complesso malformativo di Chiari, spina bifida e altri disrofismi cranio-spinali (lipomi, lipomielomeningocele, midollo ancorato, idromielia, diastematomielia, etc.), spasticità (paralisi cerebrale infantile) e altri disordini del movimento, epilessia farmaco-resistente. Alcuni gruppi di patologie vengono affrontate secondo programmi e protocolli specifici: NEURO-ONCOLOGIA: l attività di neuro-oncologia fornisce un approccio multidisciplinare ai pazienti affetti da tumori cerebrali e del midollo spinale nel corso del loro iter diagnostico, terapeutico e di follow-up. Il centro ha particolare esperienza nell approccio ai seguenti tumori: medulloblastoma, ependimoma, astrocitomi a basso grado, AT/TR, carcinoma dei plessi, astrocitomi intramidollari, tumori della pineale e tumori maligni nel bambino molto piccolo. Tale attività si svolge attraverso il coordinamento e l integrazione di diverse competenze (neurochirurgo, neurologo, oncologo, radioterapista, neuroradiologo, endocrinologo, patologo, etc..). Il reclutamento annuo è di 40 nuovi pazienti ( media ultimi 5 anni) di cui il 75% proviene da fuori regione. Dal 2001 al 2005 sono stati arruolati rispettivamente 40,51 e 54 pazienti. Attualmente sono in follow-up attivo circa 500 bambini trattati negli anni precedenti. Ultimato il percorso neurochirurgico, la degenza ordinaria e di DH è per un terzo condivisa con le strutture dell UO emato-oncologia pediatrica dove vengono prevalentemente assistitii pazienti che necessitano di Chemioterapia intensiva e trapianto di midollo osseo. Presso L UO neurochirurgia operano il DH e l ambulatorio Neuro-oncologico e viene espletata l attività di consulenza interna ed esterna. Neurochirurghi e Neurooncologi stimolano e coordinano il percorso interdisciplinare, svolgono attività didattica e contribuiscono in modo essenziale ai progetti di ricerca. Il trattamento medico si avvale di protocolli e linee guida nazionali (AIEOP) ed Internazionali (SIOP). CENTRO PER LE PATOLOGIE CONGENITE E ACQUISITE DEL MIDOLLO SPINALE: I difetti del tubo neurale (DTN), comprendono un insieme di malformazioni causate da un imperfetta differenziazione e fusione delle strutture cranio-encefaliche e di quelle dorsali e mediane durante lo sviluppo embrionale. Queste embriopatie che insorgono precocemente sono: cranio-rachischisi, anencefalia, cefalocele, spina bifida aperta (mielomeningocele), disrafismi spinali occulti (lipomi, malformazione di Chiari, diastematomielia, idrosiringomielia, midollo ancorato, etc.). L unità spinale offre ai bambini affetti da queste patologie con problematiche e disabilità assai complesse, prestazioni sanitarie multispecialistiche di alto livello. Il centro è gestito e coordinato dal Servizio di Neurochirurgia dove avviene anche la maggioranza dei ricoveri. I bambini sono ricoverati in altri reparti solo quando debbono essere sottoposti ad interventi di tipo specialistico non neurochirurgico (urologia, ortopedia). Le competenze rappresentate nello Staff sono le seguenti: neonatologo, anestesista, neurochirurgo, radiologo, fisiatria e fisioterapista, ortopedico, psicologo, infettivologo, urologo, nefrologo, neuroradiologo, neuropsichiatra infantile, endocrinologo dietologo, assistente socio-sanitaria. L Unità Spinale Pediatrica offre prestazioni di consulenza genetica ai genitori. In questo settore sono attivi programmi di ricerca epidemiologico-genetica che si prefiggono di identificare i fattori di rischio e i meccanismi genetici che sono all origine di queste gravi sindromi polimalformative. 3

4 CENTRO PER LA CURA DELL IDROCEFALO/NEURO-ENDOSCOPIA : Idrocefalo e altre sindromi malformative: diagnosi prenatale, valutazione neuroradiologica (ecografia, TC, RM) e clinica; trattamento chirurgico secondo le diverse opzioni. Dal maggio 2004, data in cui è stata introdotta nella pratica chirurgica dell Istituto la neuroendoscopia, sono state eseguite 56 procedure endoscopiche in 50 pazienti: 16 sono state le cisti fenestrate nel circolo liquorale; 30 le terzoventricolocisternostomie; 4 gli idrocefali revisionati con rimozione o semplificazione dello shunt; 6 applicazioni dell endoscopia per altre tecniche chirurgiche. Dal 2005 la Neurochirurgia fa parte di uno studio multicentrico internazionale per lo studio delle tecniche chirurgiche riguardo l idrocefalo (IIHS), costituendo il Centro Italiano che ha contribuito con il maggior numero di pazienti selezionatie trattati con la neuroendoscopia. La Neurochirurgia dell Istituto è rappresentata nella Sezione di Neuroendoscopia della Società Italiana di Neurochirurgia dal 2005, anno in cui tale sezione è nata. Nel maggio 2007 la casistica neuroendoscopica dell Istituto verrà presentata alla Quarta Conferenza Mondiale del Gruppo di Studio Internazionale di Neuroendoscopia (ISGNE), che si terrà a Parigi. STEREOTASSIA E NEUROCHIRURGIA FUNZIONALE: Dal 2004, anno in cui è stato rinnovato il casco stereotasssico, sono state eseguite due biopsie stereotassiche ed acquisito il know how riguardo l utilizzo del casco stereotassico per l impianto di elettrodi da Deep Brain Stimulation (moderna tecnica di trattamento dei disturbi del movimento). La Neurochirurgia dell Istituto è rappresentata nella Sezione di Chirurgia Funzionale della Società Italiana di Neurochirurgia, dal 2005, anno in cui tale sezione è nata. Dalla fine del 2004 la tecnica della Neuronavigazione è entrata nella routine delle procedure chirurgiche, venendo applicata per 33 casi di tumore; 9 casi di idrocefalo; 4 casi di angiomi cavernosi profondi; 16 casi di trattamento endoscopico. Le basi culturali per l attività di questo modulo risalgono ad alcuni stage presso: Prof. A. Perneczky, Università di Mainz-Germania Prof. P. Coube, Università di Montpellier-Francia Dr. A. Franzini, Istituto Besta di Milano Dr. M. Egidi, Policlinico di Milano Dr. R. Padovani, Ospedale Civile di Ferrara CRANIOSTENOSI E MALFORMAZIONI CRANIO-FACCIALI: Le craniostenosi sono dimorfismi cranio-encefalici e cranio-facciali caratterizzati dalla prematura saldatura di una o più suture della volta e/o della base cranica. Tale anomalia condiziona un arresto della crescita ossea perpendicolarmente alla direzione della sutura interessata, come conseguente esagerazione del diametro cranico parallelo alla sutura (legge di Virchow). Talora, in corrispondenza della sutura saldata si apprezza palpatoriamente una cresta iperostosica. A seconda della sede e del numero delle suture coinvolte, dell eventuale estensione alla base del cranio e alle arcate orbitarie, si configurano diversi tipi di craniostenosi che variano per gli aspetti morfologici della deformità cranica. L interessamento delle orbite e della faccia causa gravi dismorfismi cranio-facciali, con ostacolo al normale sviluppo dell encefalo e conseguente comparsa di rilevanti problematiche psico-sociali. Nelle forme più gravi e più complesse i danni neurologici sono da ricondurre a un ritardo dello sviluppo intellettivo e a una possibile sofferenza delle vie ottiche, che può evolvere verso l atrofia per la presenza di ipertensione endocranica cronica. Il rapido sviluppo della massa encefalica durante i primi 3 anni di vita sottolinea l importanza della precocità della correzione chirurgica. Ogni bimbo affetto da malformazione cranio-facciale vine sottoposto a: inquadramento genetico, clinico e neuroradiologico (TC 3D in casi selezionati, Risonanza Magnetica), valutazione neurologica, oculistica, maxillo-facciale, odontoiatrica, a trattamento neurochirurgico precoce e follow-up. I quadri più frequenti e tipici di craniostenosi sono: 4

5 - SINOSTOSI UNICHE: - Scafocefalia - Plagiocefalia - Trigonocefalia anteriore - Trigonocefalia posteriore - SINOSTOSI MULTIPLE - Brachicefalia - Oxicefalia - DISOSTOSI CRANIO-FACCIALI - Sindrome di Crouzon - Sindrome di Apert - Acrocefalo-polisindattile - Displasia cranio-fronto-nasale di Choen L intervento viene eseguito all età di 4-6 mesi e consiste nel praticare il rimodellamento cranico o cranioorbitario in funzione del tipo di craniostenosi. La finalità dell intervento è duplice: a) Prevenzione di conseguenze funzionali neurologiche correlate all ipertensione endocranica cronica. b) Ottimizzare l assetto estetico c) Prevenire disturbi della masticazione CHIRURGIA DELL EPILESSIA Composizione del team - Neurochirurgo - Neuroanestesista - Neuroradiologo (RM) - Neurofisiologo, Neurologo e Neuropsichiatra infantile - Neuropsicologo - Medico nucleare (SPECT/PET) - Neuropatologo - Psicologo TRATTAMENTO CHIRURGICO Prevede un ricovero specifico in Neurochirurgia della durata di giorni, programmato dopo il completamento della fase diagnostica NON-INVASIVA ed eventualmente INVASIVA e dopo l esito degli accertamenti laboratoristici pre-operatori. Esistono diverse opzioni chirurgiche dipendenti dal tipo di epilessia e dalla tipologia del Paziente in esame. Le indicazioni ai diversi tipi di intervento neurochirurgico e la discussione sulle tecniche chirurgiche esulano dagli scopi di questa presentazione. Possiamo dire, in linea generale, che gli interventi di chirurgia dell epilessia possono, schematicamente, essere suddivisi in: 5

6 a) TECNICHE di RESEZIONE (lesionectomia, lobectomia, emisferectomia con le sue varianti funzionali, corticectomia) b) TECNICHE DI DISCONNESSIONE (callosotomie, transezioni subpiali multiple) c) TECNICHE DI STIMOLAZIONE (stimolazione vagale, stimolazione cerebellare) FOLLOW-UP Prevede controlli di pertinenza neurochirurgica nel breve termine (per i primi 1-2 mesi), successivamente il Paziente viene ri-affidato ai Neurologi/Neuropsichiatri Infantili per il prosieguo delle valutazioni cliniche e neurofisiologiche e per le necessarie sinergie con i Pediatri e i Medici di famiglia 6

7 2) STRUTTURA E ORGANIZZAZIONE: Staff : Direttore Prof. Armando Cama Neurochirurgia Dr. Marcello Ravegnani Dr. Gianluca Piatelli Dr. Marco Pavanello Dr. Alessandro Consales Neuro-Oncologia Dr.ssa Maria Luisa Garré Dr.ssa Claudia Milanaccio Pediatria Prof. Pierluigi Bruschettini Ricerca Genetica Dr.ssa Valeria Capra Dr.ssa Patrizia De Marco Dr.ssa Elisa Merello Dr. Alessandro Raso Dr.ssa Samantha Mascelli Staff Infermieristico: A. Reparto: Caposala I.P. Maura Gazzo I.P. : 28 OSS: 3 7

8 B. Day-Hospital: Spina Bifida Centro idrocefalo Neuro-Oncologia I.P. Ilaria Ruiu I.P. Mara Uglietta I.P. Orietta Garbarino C. Sala Operatoria: Staff Infermieristico Caposala I.P. Rossella Conforti I.P. : 7 OSS: 4 Struttura del reparto A- Sale operatorie: B- Posti letto: degenza ordinaria sorveglianza sub-intensiva C- Day-Hospital: 1 Patologie spinali Neuro-oncologia

9 D- Ambulatorio : Neurochirurgia generale Martedì e Mercoledì ore (Dr A.Consales e Dr M.Pavanello) Prenotazioni ore 9-12 e Centro Idrocefalo Martedì ore 15 (Dr M.Ravegnani) Prenotazioni ore 9-12 e Neuro-oncologia Martedi ore 10 Prenotazioni Genetica prenotazioni Giovedì o Venerdì ore (Dr.ssa V. Capra) E- Recapito per Consulenze o Pareri : neurochirurgia@ospedale-gaslini.ge.it tel.: (ore 9-12 e 14-15) fax.: F- Segreteria : Sig.na Michela Malatesta Informazioni e prenotazioni giorni feriali: ORE 9-12 ORE G- Coordinamento cartelle cliniche : Sig.na Anna Agresta H- Sala giochi 9

10 I- Attività scolastica per i bambini ricoverati (Scuola B. Strozzi) L- Ambulatorio di Psicologia Clinica per le Famiglie: Lunedì dalle ore 16:30 alle ore 18:30 10

11 Collaborazione integrata con: UO Anestesia-Rianimazione (Dr. P. Tuo, Dssa M.Tumolo) Neuroradiologia ( Dr. A.Rossi) Neuroradiologia intervenzionistica endovascolare (Dr.L. Castellan S.Martino-Genova, Dr C.Gandolfo IGG) U.O Emato-oncologia pediatrica ( Dr. G.Dini) Neuropatologia (Dr. C.Gambini, Dr. P.Nozza) Neurofisiologia ( Drssa. L. Doria Lamba) Neuropsichiatria ( Prof.ssa E.Veneselli, Dssa A.Pessagno,Dr R.Gaggero ) Infettivologia (Dr E. Mantero) Epidemiologia e Bioatatistica (Dr.R.Haupt) Endocrinologia (Prof. M. Maghnie) Fisioterapia-Riabilitazione (Dr Doglio, Dr. ssa Pernigotti) Radiologia (Dr. P.Toma ) Lab.Analisi ( Dr. Melioli) Centro Trasfusionale (Dr. Tripodi) Servizio dietologia (Dr Fiore) Psicologia ( Dr.E.Casari) Radioterapia Oncologica ( Dssa S. Barra IST Genova) Medicina Nucleare ( Osp. Sampierdarena) SPECT ( Med.Nucleare Osp.S.Martino) UO Radioterapia Osp. Civ. Padova (Dr G. Scarzello) Collaborazione chirurgica con: UO Ortopedia ( Dr.S.Becchetti, Dr. A Andaloro, Dr. F. Becchetti) UO Chirurgia pediatrica (Prof.V.Iasonni, Dr. P. Buffa, Dr. E. Di Rovasenda, Dr. Torre, Dr. Pini Prato) UO Chirurgia Vascolare (Dr. Dalmonte) UO Chirurgia Maxillo-Facciale ( Dr. Verrina e Dr. Carta Osp. Galliera, Prof A.Bozzetti Monza) UO Chirurgia Plastica (Osp.S.Martino) 11

12 Associazioni ONLUS che ci sostengono : Associazione Ligure Genitori Spina Bifida (A.Li.Pa.S.) Sig. Giancarlo Marabotti Tel. 010/ / gcmarabotti@libero.it Associazione per la ricerca sui tumori cerebrali del bambino Sig. Michele De Mori Tel./Fax. 0383/ GASBI AVO ABEO Liguria Gaslini Band Band American International Women s Club 12

13 3) FUNZIONIGRAMMA: - Dr. A. Cama Direttore dell Unità Operativa: coordinamento e gestione delle attività di assistenza, formazione e ricerca. Referente per patologia malformativa, vascolare ed oncologica del sistema nervoso centrale. Gestione reparto e consulenze. Attività formativa del team. - Dr M. Ravegnani Centro Idrocefalo, Neuro-endoscopia Stereotassia e Neurochirurgia funzionale (Distonie) Referente per Day Hospital, Infezioni Ospedaliere Gestione reparto e consulenze Attività di reperibilità. - Dr GL. Piatelli Centro per le Patologie del Midollo Spinale Referente per Day Hospital, M&M Gestione reparto e consulenze Attività di reperibilità. - Dr A. Consales Chirurgia Epilessia Responsabile Ambulatorio divisionale Gestione reparto e consulenze Attività di reperibilità. - Dr. M. Pavanello Traumatologia del SNC, patologia vascolare e paralisi cerebrale infantile. Ambulatorio Gestione reparto e consulenze Attività di reperibilità. - Dssa ML. Garrè Neuro-oncologia Referente per organizzazione e gestione pazienti neurooncologici U.O. Neurochirurgia ed U.O. Ematoonocolgia attività ambulatoriale e di consulenza interne ed esterne. Attività di aggiornamento, formazione e ricerca. 13

14 - Dssa C. Milanaccio Neuro-oncologia Referente DH neuro-oncologico presso l U.O. Neurochirurgia. Gestione pazienti neurooncologici U.O. Neurochirurgia ed U.O. Ematoonocolgia - Dr.ssa V.Capra Coordinamento progetti di ricerca genetica sui DTN e sui tumori sistema nervoso centrale. Consulenza genetica ai bambini e alle famiglie con problematiche neurochirurgiche/neurologiche per i bambini ricoverati nell U.O. Neurochirurgia e nell ambito del dipartimento di neuroscienze. Attività ambulatoriale. Referente nell ambito del team malattie rare. - Prof. P. Bruschettini Valutazione pediatrica e nutrizionale. Accoglienza. 14

15 Responsabile Dr. Armando Cama Staff Medico Neurochirurgia Dr. Marcello Ravegnani Dr. Gianluca Piatelli Dr. Alessandro Consales Dr. Marco Pavanello Staff Medico Neuro-Oncologia Dr.ssa M. L.Garré Dr.ssa C.Milanaccio Laboratorio Ricerca Genetica Dr. Valeria Capra Dr.ssa Patrizia De Marco Dr.ssa Elisa Merello Dr. Alessandro Raso Dr.ssa Samantha Mascelli Coordinatore Infermieristico Reparto I.P. Maura Gazzo Coordinatore Infermieristico Sala Operatoria I.P: Rossella Conforti REPARTO Totale Infermiere Pediatriche n. 32 DAY HOSPITAL Spina Bifida I.P. Ilaria Ruiu I.P. Mara Uglietta DAY HOSPITAL Neuro-Oncologia I.P. Orietta Garbarino SALA OPERATORIA Totale Infermiere Pediatriche n. 10 Ausiliari Socio-Sanitari: n. 3 Operatori Socio-Sanitari: n. 3 Segreteria: Sig.na Michela Malatesta Sig.na Anna Agresta (part-time) 15

16 CENTRO SPINA BIFIDA e PATOLOGIE MIDOLLO SPINALE CENTRO IDROFEFALO NEUROENDOSCOPIA CENTRO CHIRURGIA EPILESSIA PATOLOGIA VASCOLARE e CENTRO MOYA MOYA NEURO-ONCOLOGIA MALFORMAZIONI CRANIO-FACCIALI LABORATORIO DI RICERCA NEUROCHIRURGIA IGG NEUROCHIRURGIA DELLA PCI (SPASTICITA ) NEURO-ORL NEURO-OFTALMOLOGIA CHIR MAX-FACCIALE CHIR.PLASTICA / RICOSTRUTTIVA NCH FUNZIONALE COLLABORAZIONI NAZIONALI COLLABORAZIONI INTERNAZIONALI 16

17 4) DOTAZIONI TECNICHE: Microscopio operatorio Strumentario microchirurgia Neuronavigazione Neuroendoscopia Stereotassia (CRW) Aspiratore ad ultrasuoni Ecografia intraoperatoria Monitoraggio intraoperatorio con potenziali evocati (SEP,PEM, ABR) Registrazione EEG intraoperatoria (elettrocorticografia) Rilevamento e monitoraggio pressione intracranica (PIC) sia parenchimale che ventricolare Laboratorio isto-patologia intraoperatoria Possibilità di intubazione con fibroscopio in caso di patologia cranio-cervicale 17

18 5) PATOLOGIE TRATTATE: A) Tumori Sistema Nervoso Centrale T. Cerebrali (Sopratentoriali): Astrocitoma Oligodendroglioma Ganglioglioma Tumori dei plessi corioidei Ependimoma Craniofaringioma T. Vie Ottiche T. Regione Pineale DNET Ganglioglioma Atypical Teratoid-Rhabdoid Tumor Neurinoma n.cranici Meningioma T. Fossa posteriore(sottotentoriali): Medulloblastoma Ependimoma, Astrocitoma Pilocitico T. Tronco encefalico Emangioblastoma Tumori Disontogenetici T. Giunzione Bulbo-Midollare 18

19 T. Vertebro-Midollari: Astrocitoma, Ependimoma Neurinoma, Nurofibroma (NF) Shwannoma Meningioma, T.Disembriogenetici (Dermoidi,Epidermidi,Teratomi), Compressioni spinali (Neuroblastoma,T.Ewing, etc), Osteoblastoma, Istiocitosi X Casistica ( ): Circa 850 bambini trattati,quando necessario, con modalità interdisciplinare ( Neurochirurgia +/- Chemioterapia +/- Radioterapia) B) Malformazioni a) Craniostenosi e Malformazioni cranio-facciali Scafocefalia, Trigonocefalia, Plagiocefalia, Brachicefalia, Oxicefalia, S. Di Crouzon, S. di Apert, S. di Saethre- Chotzen, S. di Pfeiffer, S. di Carpenter etc. Casistica : oltre 600 bambini operati Collaborazione con: Chirurghi Maxillo-facciali, Odontoiatri, Oculisti e Psicologi 19

20 Consulenza e valutazione genetica b) Malformazioni cerebrali Idrocefalo congenito od acquisito Cisti Aracnoidee Igroma sub-durale Cefalocele Malformazioni cistiche fossa posteriore e S. Dandy Walker Schizencefalia ed Oloprosencefalia (operati solo in caso di ipertensione endocranica) Casistica : Oltre 1500 bambini trattati Modalita terapeutiche: Neuroendoscopia Derivazione liquorale (Shunt) Approccio diretto c) Malformazioni giunzione cranio-cervicale Chiari I (+/- Idromielia), Chiari II (Spina Bifida), Impressione Basilare, Instabilità C1-C2 (Congenita, S.Down, Mucopolisaccaridosi, ecc.) Stenosi del forame occipitale (Acondroplasia ), Altre malformazioni della cerniera occipito-cervicale. Casistica : Oltre 200 pazienti operati con monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio. In casi selezionati procedura chirurgica in collaborazione con specialisti ortopedici per l applicazione e gestione dell Halo-Vest e l esecuzione dell artrodesi cervicale. d) Malformazioni vertebrali (in collaborazione UO Ortopedia e in caso di cointeressamento del midollo spinale) Cifoscoliosi, Cisti aneurismatica, Spondilolistesi 20

21 e) Malformazioni spinali Mielomeningocele, Mielocele Meningocele Lipoma Lipomieloschisi e Lipomielomeningocele Idromielia Diastematomielia Midollo Ancorato Regressione Caudale e S. Currarino Anomalie di Segmentazione vertebrale Cisti neurenterica Lesioni disembriogenetiche Casistica ( ): 1500 bambini trattati e/o in follow-up multidisciplinare C) Patologia Vascolare Aneurismi Malformazioni artero-venose (MAV Queste patologie vengono trattate sia con approccio diretto sia con approccio combinato multidisciplinare neurochirurgico e/o embolizzazione per via endovascolare e/o radiochirurgia Emorragia intraventricolare nel bambino pretermine Questi bambini, che hanno un peso varibile intorno ai grammi, sono ricoverati presso l U.O. Anestesia e Rianimazione. Qualora l emorragia si associ a progressiva dilatazione ventricolare, viene applicato drenaggio liquorale esterno di lunga durata finalizzato a prevenire sia ulteriore sofferenza cerebrale sia l idrocefalo definitivo. S. Moya-Moya Ottenuta la diagnosi mediante studio angiografico selettivo si procede ad intervento di rivascolarizzazione cerebrale indiretta tramite Emangio-duro-arterio-sinangiosi (EDAS) Cavernomi 21

22 Queste malformazioni vengono trattate con l ausilio della neuronavigazione e dell ecografia intraoperatoria. Tipi di trattamento: Approccio Neurochirurgico Trattamento endovascolare Radiochirurgia Rivascolarizzazione indiretta (EDAS etc) Drenaggio liquorale esterno long-term D) Patologia Infettiva Ascessi cerebrali Empiemi, Infezioni di Shunt, Idrocefalo post-infettivo, Complicanze infettive spinali Complicanze infettive generali e neurologiche Collaborazione con Infettivologi e Laboratorio Analisi Linee guida per prevenzione infezioni ospedaliere E) Traumi cranio-encefalici Trattamento neurochirurgico urgente Neuroprotezione rianimatoria Misurazione e monitoraggio Pressione Intracranica (PIC) sia parenchimale che ventricolare Riabilitazione F) Traumi vertebro-midollari Impostazione diagnostica e terapeutica interdisciplinare Interventi combinati Neurochirurgico-Ortopedici 22

23 Riabilitazione G) Spasticità Collaborazione con Centro Paralisi Cerebrale Infantile (PCI) Trattamento con: Baclofen intratecale Radicellotomia posteriore selettiva H) Epilessia Interazione con centro Epilessia IGG Trattamento neurochirurgico delle lesioni epilettogene Elettrocorticografia Video-EEG Impianto elettrodi registrazione profonda per via stereotassica 23

24 6) ORGANIZZAZIONE LAVORO REPARTO 8.30 : Visita medica : Controllo accurato cartella e documentazione dei pz in nota operatoria per il giorno successivo Esecuzione prove crociate e compilazione nota operatoria Colloquio informativo per intervento (oltre quello previsto routinariamente) e consenso informato operandi Gestione cartelle e programmazione es. Neuroradiologici, visite specialistiche, esami radiologici e paraclinici Gestione comunicazioni telefoniche con medici esterni Medicazioni Dimissioni con relazione Visita pz in rianimazione Valutazione pz neurochirurgici ricoverati in altri reparti Valutazione tc/rm urgenti o di pz operati Trasferimento pz da rianimazione Preparazione consensi informati Presa in carico e management del pz operato e del suo decorso post-operatorio 24

25 10.00 : Martedi : ambulatorio neuro-oncologia : Visita parenti nel settore degenza ordinaria : Breefing quotidiano 14,30: Lunedi : riunione centro spina bifida Martedi e mercoledi pomeriggio : ambulatorio : Visita dei pz in dh Consulenze interne come da richieste ricevute entro le ore 14 Consulenze su documentazione giunta via posta, via , via internet 25

26 15.00: Accoglienza e valutazione dei nuovi ricoveri programmati : Visita parenti terapia sub-intensiva 16.00: Visita medica pomeridiana con colloquio genitori per aggiornamento quotidiano Verifica esami neuroradiologici, bioumorali e consulenze da noi richieste Eventuali medicazioni non fatte al mattino 16.30: Inizio reperibilita : Eventuale visione tc di controllo post-operatoria : Visita parenti degenza ordinaria 26

27 7) ATTIVITA DI REPARTO A) MEDICO DI REPARTO: Ore 8.30: Visita dei pazienti accompagnato dal personale infermieristico deputato a trasmettere le informazioni ai turni successivi. Ore Aggiornamento delle cartelle e dei relativi diari clinici dei pazienti Richieste radiologiche e neuroradiologiche per i pazienti ricoverati, e per i pazienti del day-hospital. Contattare e compilare le richieste di consulenze specialistiche. Medicazioni delle ferite chirurgiche dei pazienti degenti. Assistere i pazienti che devono eseguire esami radiologici in regime di sedazione. Relazioni o lettere di dimissione con relativi appuntamenti successivi o follow-up Compilare la nota operatoria del giorno successivo e inviare le prove crociate richieste in rapporto al tipo di intervento. Visionare gli esami radiologici e neuroradiologici programmati entro le ore e successivamente dovrà essere il medico reperibile ad occuparsene. Programmare i ricoveri del pomeriggio in rapporto ai posti letto disponibili. Ai pazienti giunti nella notte deve essere compilata la cartella dal medico reperibile che ha disposto il ricovero. Verificare la compatibilità di emoderivati(entro le ore successivamente subentra il medico reperibile). Rispondere alle richieste dei genitori ricoverati. Deve fare mantenere l ordine e far rispettare il regolamento di reparto dal personale infermieristico e dai genitori. Il medico di reparto deve essere reperibile con telefono personale o deve comunicare i suoi spostamenti alle persone interessate. 27

28 B) REPERIBILITA Dalle ore : Il medico reperibile deve assolvere le seguente mansioni: Se possibile partecipare alla visita medica pomeridiana per ricevere consegne Pronta disponibilità per le urgenze ed emergenze neurochirurgiche Ricevere le telefonate da ex-pazienti degenti in altri Ospedali per problematiche Neurochirurgiche o pazienti che necessitano di comunicare urgentemente con il Neurochirurgo. Deve eseguire le consulenze urgenti Contattare i DEA o reparti da dove vengono trasferiti i pazienti urgenti Essere raggiungibile con cellulare di servizio o altri numeri comunicati volta per volta Deve organizzare per pazienti urgenti gli esami diagnostici ed eventuale intervento chirurgico in tempi brevi informando le persone interessate del team. Deve assolvere a quelle mansioni che non sono state portate a termine dal medico di reparto entro le ore

29 C- CONSULENZE INTERNE I medici di turno deputati alle consulenze interne devono portare a termine quanto segue: Consulenze interne all Istituto o tramite diretta comunicazione del reparto richiedente o tramite richiesta scritta collocata nell apposito contenitore entro le ore D- CONSULENZE ESTERNE I medici di turno deputati alle consulenze esterne devono portare a termine quanto segue: - Rispondere tramite , fax o relazione scritta a: Documentazione radiologica Esami ematici o strumentali Inviati all attenzione della U.O Neurochirurgia. - Le risposte ai suddetti quesiti deve essere esaudita entro e non oltre 72 ore dal timbro postale o dalla ricevuta di ritorno o dalla telefonata. - Gli ex-pazienti che hanno una cartella clinica deve essere allegata la risposta cartacea inviata o devono comparire le date di trasmissione delle informazioni e le relative fotocopie dei referti. - Le risposte devono essere memorizzate in un file e una copia deve essere presente in segreteria. - La documentazione inviate deve essere restituita al paziente o all Istituto di provenienza. - La immagini trasmesse via Web devono essere stampate e allegate alla copia della risposta cartacea. - Ai pazienti che presentano problematiche Neurochirurgiche deve essere organizzato in rapporto al problema: DH, ambulatorio o ricovero. 29

30 E) DAY-HOSPITAL A) Spina bifida : Visita e colloquio coi i genitori al fine di sintetizzare i risultati delle diverse valutazioni specialistiche o dei diversi esami. Valutazione collegiale il lunedì successivo al DH Se dagli accertamenti dovessero emergere problematiche Neurochirurgiche deve essere disposto un ricovero. I referti non pervenuti devono essere visionati prima della archiviazione del caso. Le TC, RM del DH devono essere visti dal medico di reparto. I pazienti adulti devono eseguire la maggior parte degli esami in regime ambulatoriale. B) Altre patologie : Visita e colloquio coi i genitori al fine di sintetizzare i risultati delle diverse valutazioni specialistiche o dei diversi esami Se dagli accertamenti dovessero emergere problematiche Neurochirurgiche deve essere disposto un ricovero. I referti non pervenuti devono essere visionati prima della archiviazione del caso. Le TC, RM del DH devono essere visti dal medico di reparto. I pazienti adulti devono eseguire la maggior parte degli esami in regime ambulatoriale. F) MEETING O LEZIONI ALLO STAFF INFERMIERISTICO Il personale medico deve svolgere durante l arco dell anno diversi seminari organizzati al fine di poter offrire al personale infermieristico gli strumenti per costruire le basi per la gestione di ogni patologia. Gli argomenti decisi collegialmente devono essere trattati a turnazione da tutti i medici. I temi delle presentazioni per il 2008 saranno: - Traumi cranici e politrauma - Idrocefalo - Spina bifida e disrafismi spinali - Craniostenosi - Derivazione esterna e suoi impieghi - PIC - Effetti collaterali dei farmaci 30

31 8) CARTELLA A- Cartella clinica 31

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50 B- Sorveglianza e consegne infermieristiche CS ANNINA GASLINI SEGNALAZIONE errori di terapia data segnalazione. PROFESSIONISTA: MEDICO CAPOSALA INFERMIERE PROFESSIONALE INFERMIERE PEDIATRICO OSTETRICA La presente scheda costituisce uno strumento per garantire la sorveglianza di errori di terapia favorendo così la possibilità di intraprendere azioni che portino alla loro eliminazione prima che questi si verifichino. ( rif. STANDARD JCI QPS.3.4 e COP ) Pertanto sulla scheda dovranno essere riportati tutti quegli errori che si verificano nell attività sanitaria e che potenzialmente costituiscono un rischio di danno a carico degli utenti. DEFINIZIONE ERRORE DI TERAPIA Evento prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente. ( DOC. Risk management in Sanità. Il problema degli errori. DM 5 marzo 2003 ). Il modulo compilato deve essere imbucato nelle apposite cassette del CCD e servizio qualita.grazie PER LA COLLABORAZIONE! Errore di prescrizione, presumibilmente dovuto a: mancanza di informazioni essenziali ( nome del paziente o del farmaco) prescrizione di farmaci che interagiscono tra di loro o di un farmaco sbagliato prescrizione di un dosaggio e/o di un regime inappropriato l utilizzo di un unità di misura errata ( es. milligrammi invece di microgrammi) terapia non adatta alle caratteristiche del paziente ( es. in caso di insufficienza renale o epatica, allergie documentate o particolari controindicazioni per quel determinato principio attivo ) cambio di principio attivo senza adeguata comunicazione altro.. Errore di trascrizione/interpretazione, presumibilmente dovuto a: prescrizione medica non comprensibile prescrizione medica non correttamente interpretata prescrizione medica non correttamente trascritta altro.. Errore di preparazione ( errata formulazione o manipolazione di un prodotto farmaceutico prima della somministrazione ), presumibilmente dovuto a: diluizione non corretta 50 ricostituzione non corretta associazione di farmaci fisicamente o chimicamente incompatibili confezionamento non appropriato di farmaci

51 deterioramento (medicinale scaduto o non correttamente conservato ) altro.. Errore di distribuzione ( processi che intercorrono tra la preparazione Farmaceutica e la consegna all Unità Operativa dove verrà somministrato il farmaco ), presumibilmente dovuto a: discrepanza tra quanto prescritto e quanto somministrato ritardo di consegna altro.. Errore di somministrazione ( variazione di ciò che il medico ha prescritto in cartella clinica o previsto dalle buone norme di pratica clinica ), presumibilmente dovuto a: mancata somministrazione dose errata somministrazione di farmaco non prescritto ( erronea sostituzione ) forma farmaceutica extradose via di somministrazione tempo e/o frequenza di somministrazione educazione del genitore/paziente in autosomministrazione consegna del farmaco al genitore e mancata verifica di somministrazione paziente errato altro. 51

52 9) ORGANIZZAZIONE SALA OPERATORIA A) INTERVENTI PROGRAMMATI 7.00: Contatto telefonico con il personale del reparto per conferma della nota operatoria giornalirea Pulizia della sala e dei locali attigui (come da linee guida regionali) 7.30 Preparazione dei tavoli operatori, conteggio dei ferri e aghi taglienti da utilizzare, controllo apparecchiature per l esecuzione anestesia ed intervento chirurgico, compilazione relative check list Presa in carico del pz dal reparto e trasporto alla sala operatoria Accoglienza del paziente e dei suoi famigliari trasferimento nel blocco operatorio: controllo check list di Controllo della cartella clinica, documentazione radiologica. Rivalutazione del paziente, esecuzione pre-anestesia e monitoraggio circa : Trasporto del paziente in sala operatoria, monitoraggio: Ecg. spo2- nibp- induzione dell anestesia e ventilazione, monitoraggio etco2 ed eventuale mac gas alogenati. Time out 52

53 In base al tipo d intervento: - Incannulamento vaso arterioso per monitoraggio pa cruenta - Posizionamento di catetere venoso centrale tramite controllo radiologico (rx scopia) eventuale monitoaggio pvc. - Posizionamento ulteriori accessi venosi per terapia infusionale - Posizionamento catetere vescicale e monitoraggio diuresi oraria - Monitoraggio termico - Eventuale monitoraggio sep - Eventuale monitoraggio pic - Eventuale emodiluizione. Rasatutra e pulizia della cute. Disinfezione definitiva e preparazione del campo operatorio Intervento ( durata variabile, ma frequentemente fino al pomeriggio ) Compilazione finale check list Risveglio e monitoraggio parametri vitali secondo le linee guida sarnepi: Sorveglianza in sala operatoria e succesivamente nella zona risveglio, monitoraggio spo2 e frequenza cardiaca finche non sussistono le condizioni necessarie per la dimissibilita dal blocco operatorio Colloquio informativo con i genitori sull andamento e sull esito dell intervento Verifica dell adeguatezza della terapia analgesica post-operatoria precedentemente impostata dall anestesista Compilazione check list di dimissione A risveglio stabilizzato e a giudizio dell anestesista, trasferimento in reparto o in rianimazione (accompagnato dall anestesista) Se trasferito in reparto di neurochirurgia trasmissione consegne infermieristiche Pulizia e riorganizzazione della sala operatoria e degli strumenti chirurgici secondo le linee guida fornite dalla direzione sanitaria su indicazione della regione liguria e del ministero della sanita Pz in nota operatoria: 53

54 Visita anestesiologica, controllo cartella clinica, verifica esami, colloquio con i genitori e consenso informato per le procedure anestesiologiche. Se possibile questa fase viene svolta con la presenza concomitante del neurochirurgo al fine di presentare nel modo piu esaustivo e uniforme possibile le problematiche correlate all intervento. Si esegue il primo time out e il segno identificativo sulla cute B)INTERVENTI URGENTI La procedura da attuare riguardo al paziente e uguale agli interventi programmati, cambiano solo le metodihe organizzative come di seguito riportate: In caso di urgenza notturna feriale dalle ore alle ore 7.00 il chirurgo chiama telefonicamente la strumentista reperibile la quale si mette in pronto contatto con la collega turnista della s.o.chir, sempre presente in istituto che la precedera in sala operatoria per l allestimento generale La strumentista di neurochirurgia deve raggiungere nel piu breve tempo possibile il posto di lavoro e avvisare l oss del turno di notte per l aiuto necessario. Se l urgenza si svolge di sabato o festivo diurno l oss dovra essere incaricato direttamente dal responsabile del servizio infermieristico reperibile precedentemente informato. In caso di estrema urgenza, gravita del paziente e/o peculiarita dell interventio potrebbe essere necessario chiamare una seconda strumentista del blocco operatorio di neurochirurgia In caso di urgenza diura feriale il chirurgo avvisa telefonicamente o di persona il personale di sala operatoria che garantisce la sua presenza dalle ore 7.00 alle ore La preparazione inizia immediatamente tenendo presente il protocollo prefissato per gli interventi programmati. 54

55 Istruzioni per la richiesta di esami preoperatori nei pazienti pediatrici Premessa Per valutazione preoperatoria si intende il processo di definizione delle condizioni cliniche di un paziente, effettuato prima di procedere ad un anestesia per interventi chirurgici e per procedure non chirurgiche. La valutazione preoperatoria.deve essere effettuata in tutti i soggetti candidati a ricevere l anestesia e solo in circostanze non comuni, quali la condizione di emergenza, questa regola può essere disattesa. La decisione dell idoneità del paziente deve essere considerata in ogni caso una specifica responsabilità solo ed unicamente dell anestesista. Una corretta valutazione preoperatoria del paziente pediatrico è fondata su una approfondita raccolta dell anamnesi familiare e personale e su un accurato esame obiettivo. A completamento dei dati ottenuti dall anamnesi e dall esame obiettivo si ritiene opportuno, a seconda dell età, delle condizioni cliniche e del tipo di intervento programmato procedere all esecuzione di esami ematochimici e indagini strumentali preoperatorie. Quelle che seguono sono le istruzioni per la richiesta di esami ematochimici e di indagini strumentali da effettuarsi prima di procedere ad un anestesia per intervento chirurgico o per le procedure non chirurgiche nei pazienti pediatrici. Tali istruzioni sono da considerarsi indicative fermo restando che ogni medico anestesista in sede di valutazione preoperatoria del paziente candidato a essere sottoposto ad un anestesia ha la facoltà, qualora lo ritenga indicato sulla base degli elementi emersi nel corso della visita anestesiologica, di richiedere ulteriori approfondimenti utili a una miglior valutazione preoperatoria del paziente. 55

56 Esami preanestesia e preoperatori nch 1)Tutti i bambini di età compresa tra 0 e 3 mesi per qualsiasi tipo di procedura Emocromo, coagulazione, proteinemia, albuminemia, creatininemia, SGOT, SGPT, bilina, ionogramma, ECG e visita cardiologia, ecoencefalo (solo su richiesta del medico). 2) Interventi 1) Esami ematochimici (validità 3 mesi) - emocromo completo - glicemia - azotemia - creatinina - ionogramma - PT - aptt - Fibrinogeno - SGOT- SGPT- γgt - CPK - Proteinemia - VES PCR - HBsAg, HCV, HIV - Gruppo e fattore Rh 2) Esame urine (validità 3 mesi) 3) ECG (validità 6 mesi) 4) Visita cardiologica (validità 6 mesi) - se età < 3 mesi - se intervento maggiore - se anamnesi positiva per problemi cardiaci (cardiopatia congenita, cianosi, scompenso) - se alterazioni ECG significative - se grave scoliosi e deformità toracica - se patologia malformativa associata 56

57 5) Ecocardiogramma (validità 6 mesi) - se indicazione da parte del cardiologo - se cardiopatia congenita - se anamnesi positiva per sindrome apnoica e difficoltà respiratoria cronica (quesito: ipertensione polmonare?) - facomatosi 6) RX torace (validità 1 anno) - se problemi respiratori in anamnesi - se grave scoliosi e deformità toracica 7) Esami colturali (validità 3 mesi) - tampone faringeo - tampone nasale dx e sin - urinocoltura ( in casi selezionati, es. spina bifida) Non necessari per le cisti dermoidi della teca cranica 3) Neuroradiologia intervenzionistica Come per intervento nch 4) Angiografia Emocromo, coagulazione, creatinina, azotemia, ECG 4) TC e RMN - Esami ematochimici nei casi complessi ( in Nch praticamente sempre) o a giudizio dell anestesista. - ECG a giudizio dell anestesista che visiterà tutti i pazienti i giorni precedenti l esame (questo percorso inizierà probabilmente in autunno su direttive del Dr. Tuo); per il momento d obbligo tra 0-3 mesi salvo altre problematiche. 57

58 INTERVENTI MAGGIORI INTERVENTI MINORI - Tumori encefalici e spinali - Malformazioni SNC (craniostenosi, complesso di Chiari, malformazioni del midollo spinale, cefalocele, complesso di Dandy-Walker, cisti aracnoidee in fossa posteriore) - MAV - Cavernomi - Aneurismi - Acondroplasia (stenosi forame magno) - Patologia cerniera cranio-cervicale - Stabilizzazioni / artrodesi vertebrali - Applicazione stimolatore vagale - Sindrome di Moya-Moya - Paralisi cerebrale infantile - Cisti aracnoidee cerebrali - Embolizzazioni - DVP - DVA - Derivazione esterna - Revisione derivazione - Cisti teca cranica - III-ventricolocisternostomia in neuroendoscopia - Osteolisi teca cranica - Biopsie muscolari - Posizionamento Broviac - Angiografie 58

59 Percorso chirurgico Sicurezza dei percorsi in sala operatoria 1 Finalità e scopo Questo documento si propone di definire le procedure organizzative finalizzate a garantire la sicurezza dei percorsi in sala operatoria. Le disposizioni si applicano di norma in tutte le sale operatorie dell Istituto. 2 Responsabilità 2.1 Responsabilità del blocco operatorio Il coordinamento organizzativo generale del blocco operatorio (B.O), la relativa vigilanza sul buon andamento delle attività nei blocchi e con altre UO dell Istituto è competenza del Coordinatore del singolo Dipartimento cui afferisce il blocco. Il Resp.le dell UO di Anestesia e Rianimazione partecipa al coordinamento organizzativo ed alla vigilanza svolta dal Coordinatore di Dipartimento per gli aspetti e le materie di competenza professionale. Il Coordinatore del Dipartimento si dovrà fare carico di trovare adeguata collocazione alle richieste di spazi operatori/prestazioni chirurgiche urgenti o estemporanee provenienti dalle varie UU.OO. dell Istituto e che non hanno trovato disponibilità immediata o programmabile. Per coordinamento organizzativo generale del B.O., espletato dal Coordinatore di Dipartimento, consiste con maggior dettaglio nel: collegamento e coordinamento con l alta Dirigenza, collegamento e coordinamento con le UU.OO. dell Istituto informazione, disposizione e verifica dell applicazione delle norme generali, delle regolamentazioni interne dell Istituto o del Dipartimento, applicabili ai B.O., valutazione delle risorse ed espressione di pareri connessi all acquisizione di beni e servizi, verifica del raggiungimento degli obiettivi assegnati dall Amministrazione verifica del buon andamento dei rapporti fra professionisti e delle relazioni interne nei B.O. oltre gli eventuali compiti specificamente assegnati dal regolamento di Dipartimento. 2.2 Responsabilità della gestione della sala operatoria All interno del blocco operatorio possono operare UU.OO. differenti. La responsabilità della singola sala operatoria (gestione locale delle risorse) inserita all interno di un blocco operatorio è affidata di norma, con pari dignità, ai Responsabili di struttura complessa (Resp.le di U.O.) che operano prevalentemente in quella sala. La sala operatoria può essere dedicata prevalentemente ad un determinato tipo di chirurgia ovvero condotta prevalentemente da una determinata U.O. chirurgica nel qual caso il Responsabile di quella struttura complessa ne è il Responsabile. Nel caso in cui la sala sia equamente utilizzata da UO differenti, la responsabilità generale della sala è affidata con pari dignità ai Resp.li di struttura complessa operanti di norma (prevalentemente) nella sala. I Dirigenti medici sono responsabili della vigilanza sulla corretta e completa attuazione delle norme e regolamenti applicabili all interno delle sale durante l atto operatorio a loro affidato. 59

60 La responsabilità della singola sala operatoria viene formalmente attribuita dal coordinatore del Dipartimento e trasmessa alla Direzione Sanitaria ed alla Direzione Generale. Nulla varia per quanto professionalmente attribuibile, per competenza o per norma, al personale medico Anestesista (competenze tecniche specifiche derivanti dal percorso di studi, proprie della specializzazione e della consuetudine consolidata e condivisa dalla prassi anestesiologica). 2.3 Gestione locale delle risorse del B.O Per gestione locale delle risorse del B.O. si intende l attività di: - pianificazione, organizzazione, direzione e controllo delle risorse assegnate - collegamento e coordinamento con le UU.OO. afferenti al B.O. - collegamento e coordinamento con l U.O. di Anestesia e Rianimazione - coordinamento e vigilanza sul personale - attuazione e vigilanza riferiti ad obiettivi, disposizioni e regolamentazioni normative e d Istituto - gestione e verifica degli impegni di budget - applicazione e verifica di quanto previsto dalla normativa in tema di sicurezza - applicazione e verifica di quanto previsto dalle regolamentazione in tema di prevenzione delle Infezioni Ospedaliere (di concerto con la capo sala del BO) - valutazione e verifica clinico-gestionale delle risorse tecnologiche e strutturali assegnate - applicazione e verifica delle linee guida e protocolli clinici relativi a profili di cura, piani terapeutici, tecniche operatorie adottati - verifica e vigilanza della qualità clinico-professionale del personale - approvazione del programma operatorio della seduta giornaliera (responsabile della compilazione della nota operatoria ed afffidamento del paziente al chirurgo operatore) e verifica quotidiana di congruità dello stesso con le risorse assegnate/presenti in sala, di concerto con il medico Anestesista assegnato alla seduta o di turno - verifica della disponibilità di spazi nella nota operatoria della giornata a favore di altre UU.OO. dell Istituto e conseguente tempestiva comunicazione o ai diretti interessati o al Coordinatore di Dipartimento. 2.4 Responsabilità per singolo intervento: principio di supremazia e lavoro di equipe Nel lavoro di equipe operatoria (talvolta mista per presenza di chirurghi di diverse specialità per il trattamento di un caso) predomina la responsabilità decisionale del medico la cui competenza specialistica è in quel momento maggiormente rilevante per la gestione assistenziale del paziente. La responsabilità decisionale è dunque predominante contestualmente alle varie e diverse fasi dell evoluzione/progressione dell evento chirurgico. In tale ottica ognuno degli operatori deve assicurare sotto la propria responsabilità il contributo operativo in relazione alle diverse fasi del percorso operatorio (es. anestesia, intervento fase chirurgo A, intervento fase chirurgo B, risveglio, dimissione etc.) e deve affidarsi alla buon pratica clinica degli altri componenti della equipe nei rispettivi settori di competenza. In altre parole ciò configura che gli oneri di responsabilità sono distribuiti in modo orizzontale poiché specificamente distinti, fermo restando che le fila della gestione complessiva del paziente (definizione, programmazione e coordinamento delle attività cura, vigilanza sul buon andamento delle stesse) devono essere tenute dall equipe/u.o. che lo assiste in maniera continuativa/prevalente ed in sede operatoria ne risulta garante il chirurgo 1 operatore (primus inter pares) cui il Primario ha affidato il caso ed impartito le opportune istruzioni. Il chirurgo 1 operatore risulta pertanto il capo equipe. 60

61 Dal punto di vista pratico ciò comporta che in caso di interventi in cui è presente una equipe multi specialistica (es. interventi di scoliosi con accesso anteriore), il registro di sala da attivarsi e la firma finale del chirurgo operatore sono da attribuirsi alla equipe che effettua la parte preponderante dell intervento o comunque gestisce le necessità prevalenti dal punto di vista chirurgico, mentre i componenti di altre U.O. chiamati ad operare risultano complementari al raggiungimento dell obiettivo (anche se concorreranno alla compilazione della descrizione dell intervento evidenziando le parti di pertinenza con firma). 2.5 Responsabilità del chirurgo 1 operatore E responsabile - dell atto operatorio e del coordinamento dell equipe operatoria - del controllo dell andamento dello stato postoperatorio (anche dopo la dimissione dal BO) e della generale vigilanza clinica del paziente da lui operato, per gli aspetti di competenza - della verifica di adeguatezza delle informazioni sull intervento da parte del paziente/tutori e completezza del consenso all intervento - della gestione delle possibili complicanze dell atto chirurgico durante l intervento - della corretta e completa tenuta del registro di sala relativo all intervento - della vigilanza sul buon andamento complessivo dell intervento chirurgico - della adeguatezza dei farmaci e dei materiali necessari alla chirurgia - della adeguatezza delle apparecchiature necessarie alla chirurgia - della corretta applicazione dei protocolli di profilassi antibiotica adottati formalmente dall Istituto/dall UO - della corretta e completa tenuta della documentazione prevista dal presente regolamento ad esclusione delle parti di specifica competenza dell anestesista - del posizionamento del paziente (in collaborazione con l anestesista) - della vigilanza complessiva sul corretto comportamento del personale presente in sala in relazione alla regolamentazione in uso in Istituto o, se in generale applicabili, in base a criteri EBM o previsti da normativa/giurisprudenza cogente - dei rapporti e della comunicazione con il reparto di provenienza e di trasferimento post intervento del paziente (se diverso dall U.O. di Anestesia e Rianimazione) - istruzione del personale su argomenti di propria pertinenza specifica Il Chirurgo presente in sala, sentito il medico Anestesista referente e la capo sala, provvede alla tempestiva segnalazione di spazi resisi disponibili all interno della nota operatoria, al fine di favorire eventuali situazioni di urgenti o estemporanee. Tale notizia viene segnalata ai Resp.li di UU.OO./Strutture Semplici che hanno fatto recente/contingente richiesta di spazi operatori o al Resp.le della sala. 2.6 Responsabilità dell anestesista E responsabile - della verifica della visita preoperatoria - della presenza e completezza della scheda anestesiologica in cartella - della verifica delle condizioni del paziente immediatamente prima dell inizio dell anestesia - della verifica circa l adeguatezza delle informazioni ricevute sull anestesia dal paziente/tutori e completezza del consenso all anestesia - della adeguatezza dei farmaci e dei materiali necessari all anestesia - della adeguatezza delle apparecchiature necessarie alla anestesia - del buon uso del sangue e degli incombenti correlati all uso di sangue ed emoderivati - dei rapporti e della comunicazione con l U.O. di Anestesia e Rianimazione in caso di dimissione dell operato verso questa UO - della vigilanza sul corretto funzionamento dei sistemi di evacuazione dei gas e controllo delle misure di prevenzione della dispersione degli anestetici volatili - dello svolgimento delle attività di anestesia (preparazione, induzione, anestesia, estubazione, risveglio) - della dimissione del paziente dal blocco operatorio 61