Riabilitazione e Cronicità (Principi, metodi e strumenti)

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1 Riabilitazione e Cronicità (Principi, metodi e strumenti) Formazione Medici RSA Trento 19 dicembre 2009 Bruno Bernardini UO Neuroriabilitazione Dipartimento di Riabilitazione IRCCS Istituto Clinico Humanitas, Rozzano (Mi) bruno.bernardini@humanitas.it

2 Prevalence and overlaps of comorbidity, disability and frailty Complex care needs Comorbidity Disability 21.5% 46.2% 5.7% 26.6% Frailty Proactive assessment Screening Fried, J Gerontol 2001;56(3):M146-M156, modificata.

3 Fragilità Sindrome biofisiologica caratterizzata dalla progressiva riduzione della riserva omeostatica a livello di ogni organo-sistema associata all invecchiamento. Questa riduzione, disomogenea e non necessariamente irreversibile, rende l organismo anziano più vulnerabile allo stress causato da situazioni patogene, aumentando il rischio di cattivi esiti.

4 La riserva funzionale si riduce: omeostenosi Stroke volume (ml) Frequenza cardiaca (b.p.m.) Riserva 20 Riserva Età (anni) Frequenza cardiaca (b.p.m.) Kenney R.

5 Il ciclo della fragilità Disregolaz. neuroendocrina Anoressia Iponutrizione cronica Invecchiamento Modif.muscolo-schel Bilancio energetico negativo Bilancio azotato negativo MALATTIA Perdita di peso Consumo energetico Perdita di massa muscolare SARCOPENIA Attività Att.metabolica a riposo Velocità del cammino Disabiltà Dipendenza Forza & Potenza VO 2 max Fried LP& Walston J, 1998

6 Co-morbilit morbilità Presenza di patologie molteplici ed interattive L 88% degli anziani è portatore di almeno una patologia cronica ed il 25% di questi ha 4 o più patologie. Le malattie vascolari, muscoloscheletriche e neurologiche sono le più importanti, per frequenza ed impatto sulla salute e la qualità della vita.

7 Dis-Abilità Difficoltà a svolgere le attività della vita quotidiana normali per età, sesso e ruolo sociale: è la via via finale comune di tutte le fragilità e patologie. Circa il 20% degli anziani è permanentemente disabile, circa il 30% ha limitazioni motorie, il 7-8% è affetto da demenza grave, il 20-33% ha deficit di vista o udito. Le donne, le minoranze etniche e le persone di basso livello socio-economico sono i gruppi di popolazione a rischio particolarmente elevato di disabilità.

8 Qualità della vita Il vissuto di malattia da parte del paziente (caregiver caregiver), le aspettative e le preferenze riguardo ai trattamenti Il miglioramento della QoL è un outcome primario dell intervento geriatrico, che assume un importanza crescente in relazione, ad esempio, alla grave disabilità, alla demenza, o nel contesto delle cure palliative.

9 1 SUPPORT A PARADIGM SHIFT Health care is organized around an acute, episodic model of care that no longer meets the needs of many patients, especially those with chronic conditions. Decreases in communicable diseases and the rapid ageing of the population have produced this mismatch between health problems and health care, and chronic conditions are on the rise. Patients, health care workers, and most importantly, decision-makers must recognize that effective chronic condition care requires a different kind of health care system. The most prevalent health problems such as diabetes, asthma, heart disease, and depression require extended and regular health care contact. A new paradigm will dramatically advance efforts to solve the problem of managing diverse patient demands given limited resources.

10 Targeting Arthritis: The Nation s Leading Cause of Disability 2003

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12 Che cosa significa avere una malattia cronica? E una malattia inguaribile con deviazione dalla normalità, caratterizzata da: permanenza nel tempo, disabilità residua, necessità di supervisione sanitaria e di riabilitazione interpretazione/vissuto personale della malattia.

13 Invecchiamento e disabilità Percento di autonomia Evento clinico avverso A-ADL E-ADL B-ADL E adeguato nel proprio ruolo Coltiva interessi e hobbies ecc. Esce di casa Usa i mezzi Fa la spesa Gestisce le finanze ecc. Si veste e si lava Cammina E continente Si alimenta ecc 0 20 Anni 100

14 Case complexity and complexity of care De Jonge, 2006

15 Chi sono i pazienti complessi Un paziente è definito complesso quando presenta malattie multisistemiche che hanno conseguenze permanenti a livello dei differenti domini dello stato di salute: biologico, funzionale e socio-relazionale. Malattie oncologiche Stroke e TCE Terapia intensiva (ventilazione meccanica) Psichiatrico Anziano vulnerabile

16 Hospitals and elderly The demographics of hospitals are such that older patients currently represent the core business of hospitals. Older people make up 63% of patients with cancer, 60% of visits to cardiologists, 53% of visits to urologists, 52% of visits to ophthalmologists. Of patients in critical care, 46% are aged 65 and older, and these patients account for more than 50% of intensive care unit expenditures. Of patients in Stroke Unit, 50% are aged 75 and older. Mezey, 2005.

17 Functional transitions in older adults hospitalized with medical illnesses Pre Hospital Admission Discharge pazienti No declino 57% stabili No declino Declino 45% stabili 20% recupero H 65% dimessi ai livelli funzionali basali Declino Recupero 12% declino H 43% declino No recupero 18% declino pre-h 35% dimessi con perdita autonomia funzionale Peggioramento Kovinsky KE. JAGS 51: , % declino pre-h e H

18 Geriatric Syndromes: Clinical, Research, and Policy Implications of a Core Geriatric Concept Inouye SK et al. JAGS 2007 A unifying conceptual model demonstrates that shared risk factors may lead to geriatric syndromes, which may in turn lead to frailty, with feedback mechanisms enhancing the presence of shared risk factors and geriatric syndromes. Such self-sustaining pathways may result in poor outcomes involving disability dependence, nursing home placement, and ultimately death, thus holding important implications for elucidating pathophysiological mechanisms and designing effective intervention strategies.

19 La sindrome da immobilità Creditor, M. C. Ann Intern Med 1993;118:

20 Comprehensive Interdisciplinary Team

21 STABILIZZAZIONE CLINICA: OBIETTIVI PREVENIRE / TRATTARE La disidratazione e gli squilibri elettrolitici La malnutrizione Le infezioni Il dolore L immobilità e le sue complicazioni La comorbilità (malattie e limitazioni funzionali molteplici) Gli eventi clinici avversi

22 RECUPERO FUNZIONALE: OBIETTIVI RECUPERO: Funzione muscolare (trofismo, elasticità, forza) Articolarità (ROM passivo ed attivo) Coordinazione Postura e cambi posturali Stazione eretta e distribuzione del carico Cammino Autonomia nelle B-ADL

23 RITORNO AL DOMICILIO E QUALITA DELLA VITA: OBIETTIVI EDUCAZIONE/COUNSELING: Del paziente sui rischi della propria condizione e sul significato della disabilità. Dei familiari sui bisogni e le modalità di assistenza al parente. SUPPORTO: Prescrizione ausili Attivazione dei servizi territoriali Modificazioni ambiente Assistenza sociale

24 Physiotherapy Treatment Approaches for Stroke (Stroke. 2008;39: ) However, there is limited evidence that physiotherapy using a mix of components from different approaches may be more beneficial than no treatment or placebo control for the recovery of functional independence after stroke. This evidence provides a sound scientific rationale for physiotherapists to use a selection of treatments, regardless from which treatment approach, if any, they are derived.

25 Id. Birth date Date of hip fracture M W TRANSITIONAL INDICATORS No Yes ACEs occurrence Date of Ortho. Ward admission Urinary tract infection Date of surgery Non urinary tract infection Type of fracture / surgery / Non infectious ACEs Antidepressive treatment Date of SARU admission Pain treatment Date of SARU discharge / transfer / death Artificial nutrition Physical and/or pharmacological restraint ASSESSMENT SCORES Pre. Adm. Disch. Fall without major traumatic injuries Barthel Index total score Fall with major traumatic injuries CIRS severity index FIM TM cognitive subscore PATIENT CENTERED OUTCOME INDICATORS Walking independence No Yes MMSE score Presence of severe-complete functional dependence P PULSES Profile score Presence of indwelling bladder catheter CAM score Urinary continence Presence of pressure sores STATUS INDICATORS No Yes Age >75 years ORGANIZATION CENTERED OUTCOME INDICATORS Yes Pre-morbid disability Discharged to home -no further rehabilitation Medical complexity Moderate-complete communicative disability Discharged to home -home care rehabilitation Transferred to Day Hospital for rehabilitation Socioeconomic frailty Transferred to other rehabilitative facilities Presence of acute infection Transferred to Nursing Home Presence of medical instability Presence of delirium Presence of severe-complete functional dependence Presence of indwelling bladder catheter Presence of pressure sores Tranferred to acute care unit for medical instability Deceased Use this form to collect the indicators from patient s clinical charts. Please, complete the general section, register the assessment scores, then check the appropriate indicator s box.

26 Il Modello Evento Catastrofico Condizioni Premorbose Stato Clinico Funzionale Stato Clinico Funzionale P A B Fase Iper Acuta Fase Acuta Fase Postacuta Bernardini 2008

27 Studio multicentrico frattura femore Coorte di derivazione (n=194) Coorte di validazione (n=212) Setting Intensivo (n=101) Setting Estensivo (n=111) Functional Risk Idex Sensitivity (true positive rate) Specificity (false positive rate) ECS ICS Obiettivi: Descrivere i percorsi di cura per strati di rischio, Verificare gli esiti funzionali tra ICS ed ECS a parità di rischio Verificare l efficienza dei setting

28 Gruppi di Rischio Basso Intermedio Alto Totale Indipendenza nel cammino per setting di cura e gruppi di rischio Riabilitazione Intensiva 87.8 (41) 82.1 (28) 38.5 (26) 72.6 (95) Riabilitazione Estensiva 62.5 (23) 34.9 (43) 11.8 (34) 34.0 (100) RR (95% IC) 2.8 ( ) 3.6 ( ) 1.4 ( ) 2.4 ( ) Valori %. Tra parentesi il n dei pazienti. IC intervallo di confidenza. P

29 Un ultima evidenza Kaplan-Meier estimates by care setting Discharged after functional gain (%) Weeks ICS ECS Functional gain according to care setting Lenght of stay (weeks) Lenght of stay (weeks) ECS ICS Proportion of patients discharged with functional gain Proportion of patients discharged with functional gain Proportion of patients discharged with functional gain Functional gain according to care setting ECS ICS Functional gain according to care setting Lenght of stay (weeks) ECS ICS

30 ICTUS: PERCORSI CLINICI PER GRAVITA SINDROMICA (#1/3) IND. PREMORBOSI E DI STATO LACS n=22 POCS n=15 PACS n=40 TACS n=39 Valore di P Totale N=116 Età >75 anni Comorbilità cronica Anamnesi positiva per demenza Disabilità premorbosa Fragilità sociale Presenza di instabilità clinica/delirium Presenza di infezioni Presenza di ulcera da pressione Presenza di catetere vescicale Presenza di disfagia Presenza di deficit neuropsicologici Presenza di disabilità comunicativa Presenza di disabilità fisica >49% Giorni evento ind.-ricovero (mediana)

31 ICTUS: PERCORSI CLINICI PER GRAVITA SINDROMICA (#2/3) LACS n=22 POCS n=15 PACS n=40 TACS n=39 Valore di P Totale N=116 ACEs (tutti i tipi) ACEs Infettivi ACEs Non Infettivi Cadute Contenzione fisica/farmacologica Trattamento depressione Supplementazione nutrizionale orale Nutrizione artificiale (SNG / PEG) Trattamento del dolore Aderenza al programma riabilitativo ACEs=Eventi Clinici Avversi

32 ICTUS: PERCORSI CLINICI PER GRAVITA SINDROMICA (#3/3) INDICATORI DI ESITO Organizzazione-orientati LACS n=22 POCS n=15 PACS n=40 TACS n=39 Valore di P Totale N=116 Trasferimento degenza acuti Decesso NA 0.9 Conclusa riabilitazione Protratta riabilitazione Istituzionalizzazione Paziente-orientati Assenza di disabilità comunicativa Assenza di disabilità fisica >49% Cammino indipendente Assenza di ulcera da pressione Assenza di catetere vescicale Continenza urinaria Giorni di degenza (mediana)

33 ANALISI DEI PROCESSI Complessità Medico-Infermieristica Pazienti LIEVI NIHSS <7 Pazienti GRAVI NIHSS >8

34 ANALISI DEI PROCESSI Dipendenza Funzionale Pazienti LIEVI NIHSS <7 Pazienti GRAVI NIHSS >8

35 VMD: Definizioni Un processo diagnostico multidimensionale spesso interdisciplinare, che consente -attraverso l identificazione delle risorse e dei problemi medici, psicosociali e funzionali della persona anziana fragile, di programmare un piano di trattamento e di follow up specifico ed individualizzato per quel paziente. Una valutazione multidimensionale tramite la quale vengono scoperti, descritti e per quanto possibile, vengono spiegati i multipli problemi della persona anziana, e nella quale le risorse ed i punti di forza della persona sono classificati, valutate le necessità di assistenza, e viene sviluppato un piano coordinato, focalizzato sui problemi specifici della persona.

36 Scale valutative strutturate, specifiche per ambiti di valutazione ( funzionale, cognitivo, affettivo, gravità di malattia, stress familiare, ecc.). Lavoro centrato per problemi: La presentazione del paziente per la presa in carico, la gestione del paziente ed il follow up sono organizzati secondo la metodologia della lista dei problemi: vengono identificati problemi e risorse del paziente, vengono identificati i punti di rottura dell'equilibrio della situazione globale del paziente e vengono identificati e possibilmente trattati le chiavi di volta della situazione.

37 Il problema delle scale Poiché la VMD è un processo multidisciplinare che coinvolge il paziente, i familiari del paziente, l infermiere professionale, l aiutante, il terapista della riabilitazione, il medico l assistente sociale ecc è necessario creare un linguaggio comune e, oggettivo e universalmente condiviso per comunicare, confrontare i risultati e gli insuccessi

38 Perché è importante adottare un sistema comune di classificazione e valutazione? Non è indispensabile: un sistema di valutazione è uno strumento che mira alla sua eliminazione; esso aiuta il gruppo di lavoro ad acquisire uno stesso linguaggio, uno stesso modo di valutare, una stessa sistematicità di osservazione e una stessa filosofia di lavoro.

39 Permette la trasmissione delle informazioni: Che cosa intendo quando dico che il paziente è migliorato, peggiorato, stazionario? Permette la condivisione e l acquisizione dei risultati: dove il sistema non ha funzionato. Come posso apprendere dai miei insuccessi o dai miei progressi? Conoscendo, trasmettendo e condividendo i risultati. Per condividere e trasmettere i risultati devo possedere un linguaggio comune. Permette di essere sistematici: assicura che tutti gli operatori guardino le stese cose, osservino le stesse cose e non si perdano di vista elementi importanti.

40 Misura in secondi il tempo necessario ad un individuo per alzarsi da una sedia di altezza normale, camminare 3 metri, girarsi e tornare a sedersi. La persona è vestita normalmente, usa le sue scarpe ed usa i suoi eventuali ausili. Inizia al comando con la schiena contro lo schienale della sedia, le sue braccia appoggiate ad i braccioli. Il soggetto effettua una prova prima della prova a tempo.

41 Timed up and go 2 Classificati a seconda del tempo: <20 secondi; sec, >30 secondi Test correlato con le prestazioni funzionali del soggetto, la velocità di cammino, l equilibrio. Può essere utilizzato come screening per mobilità Come indice delle capacità funzionali, sensibile al cambiamento.

42 Timed up & go test (from Diane Podsiadlo BSc PT, Sandra Richardson MD, Div. Of Geriatrics, Victoria Hospital, Mc Gill University, Montreal, Quebec, Canada, adattato dall'autore) Descrizione del test Punteggio in secondi impiegati Probabilità di indipendenza nelle attività (primarie: basic, allargate: extended) IL TEST: Alzarsi da una comune sedia ( di alt. cm 46), con braccioli ( di alt. cm 63), percorrere una distanza di tre metri in linea retta, girare su se stessi, ritornare, risedersi sulla sedia. E' concessa una prova preliminare, prima di quella cui viene attribuito il punteggio.il punteggio è dato dai secondi impiegati per concludere la prova. Il test inizia con il soggetto appoggiato allo schienale della sediaal soggetto è consentito usare l'ausilio abituale se presente: stampella, tripode o deambulatore, ma non è consentita assistenza da parte di persone sec sec. oltre i 30 sec. basic mobility skills: trasferimento a e da sedia 100%, trasferimento a e da wc 100%, ausili per il cammino 53%, extended mobility skills: trasferimento a e da doccia o vasca 59%, cammino per 70 m 82%, salire le scale 77%, us basic mobility skills: trasferimento a e da sedia 93%, trasferimento a e da wc 87%, ausili per il cammino 75%, extended mobility skills: trasferimento a e da doccia o vasca 60%, cammino per 70 m 67%, salire le scale 60%,uscir basic mobility skills: trasferimento a e da sedia 62%, trasferimento a e da wc 73 %, ausili per il cammino 89 % extended mobility skills: trasferimento a e da doccia o vasca 23 %, cammino per 70 m 15%, salire le scale 4%, usc

43 Tinetti Balance & Gait #1/2 Tinetti ME J Am Geriatr Soc 1986; 34: A. STARE SEDUTO 0. Si appoggia o scivola sulla sedia 1. Diritto, stabile B. ALZARSI 0. Incapace senza aiuto 1. Capace ma usa le braccia per alzarsi 2. Capace senza l uso delle braccia F. SPINTA SULLO STERNO 0. Inizia a cadere 1. Oscilla, tende ad aggrapparsi ma mantiene l equilibrio. 2. Resta fermo, capace di sostenere la pressione G. OCCHI CHIUSI 0. Instabile 1. Stabile C. TENTATIVI PER ALZARSI 0. Incapace senza aiuto 1. Capace ma richiede più di 1 tentativo 2. Capace al primo tentativo H. GIRARSI DI Passi discontinui 1. Passi continui 0. Instabile, barcolla 1. Stabile D. EQUILIBRIO APPENA IN PIEDI 0. Instabile (oscilla, muove i piedi, marcata deviazione del tronco 1. Stabile ma usa ausilio o si aggrappa a qualche ggetto 2. Stabile senza nessun supporto I. SEDERSI 0. Insicuro, valuta male la distanza, cade sulla sedia 1. Usa le braccia, movimento brusco 2. Sicuro, movimento fluido E. EQUILIBRIO IN STAZ. ERETTA 0. Instabile 1. Stabile ma a base allargata (malleoli mediali a più di 5 cm.) o usa supporti 2. Dritto, piedi uniti, non usa supporti Totale equilibrio /16

44 Tinetti Balance & Gait #2/2 Tinetti ME J Am Geriatr Soc 1986; 34: A: INIZIO DEL CAMMINO 0. Qualsiasi esitasione o tenta più volte 1. Nessuna esitazione E. DEVIAZ. DAL TRACCIATO 0. Deviazione marcata 1. Deviazione lieve/moderata o uso ausilii 2. Diritto, senza ausilio. B. LUNGHEZZA ED ALTEZZA PASSO 0. Non supera col passo il piede di appoggio 1. Supera col passo il piede di appoggio 0. Il piede non si solleva bene dal pavimento 1. Il piede si solleva bene dal pavimento Dx. Sx. F. STABILITA DEL TRONCO 0. Deviazione marcata o uso di ausilii. 1. Non deviazione, ma flessione delle ginocchia o della schiena, o allarga le braccia mentre cammina 2. Nessun segno dei precedenti, non ausilio C. SIMMETRIA DEL PASSO 0. La lunghezza del passo varia da un lato all altro 1. La lunghezza del passo è uguale per la maggior parte del cammino. G. BASE DI APPOGGIO 0. Base allargata. 1. I malleoli quasi si toccano. D. CONTINUITA 0. Discontinuo o si ferma tra un passo e l altro 1. I passi appaiono continui. DATA AUSILIO AUSILIO 1. Nessuno 2. Bastone 3. Tripode 4. Walker 5. Aiuto 6. Carrozzina 7. Altro T. BAL. T. GAIT /16 /12 /16 /12 /16 /12 T.TOT /28 /28 /28 Totale Andatura /12

45 Cumulative Illness Rating Scale #1/2 Parmalee et al. J Am Geriatr Soc 1995; 43: SISTEMA 1. PATOLOGIE CARDIACHE (solo cuore) 2. APP. VASCOLARE 3. IPERTENSIONE (si valuta la severità, gli organi sono considerati separatamente) 4. APPARATO RESPIRATORIO (polmoni, bronchi, trachea sotto la laringe) 5. OCCHI/ O.R.L. (occhio, orecchio, naso, gola, laringe) 6. APP. DIGERENTE, TRATTO SUPERIORE (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari-pancreatiche, escluso diabete) 7. APP. DIGERENTE, TRATTO INFERIORE (intestino, ernie) 8. FEGATO 9. RENE 10. ALTRE PATOLOGIE GENITO-URINARIE (ureteri, vescica, prostata, genitali) 11. SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO E CUTE 12. PATOLOGIE DEL SISTEMA NERVOSO (SNC e periferico; non include la demenza) 13. PATOLOGIE DEL SISTEMA ENDOCRINO-METABOLICO (include diabete, infezioni, sepsi, malnutrizione) 14. STATO MENTALE E COMPORTAMENTALE (include demenza, depressione, ansia, agitazione, psicosi) DIAGNOSI (ICD9CM) STAGING GRAVITA Lista dei problemi Ingresso Dimiss. STAGING GRAVITÀ INDICI 1. Nessuna menomazione 2. Menomazione Lieve: non interferisce con le normali attività; trattamento facoltativo, prognosi eccellente (es. lesioni dermatologiche, ernie, emorroidi. 3. Menomazione Moderata: interferisce con le normali attività; trattamento necessario, prognosi buona (es. colelitiasi, diabete o fratture trattabili. 4. Menomazione Grave: è invalidante, trattamento necessario con urgenza prognosi riservata (es. carcinoma operabile, insuff. Cardiaca congestizia. 5. Menomazione Molto grave: può essere letale; trattamento di emergenza o inefficace, prognosi grave (es. infarto del miocardio, ictus, emorragie digestive, embolia). INDICE DI SEVERITÀ (IDS) Media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo le patologie psichiat./comport.) INDICE DI COMORBILITÀ (IDC) N delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio >3 (escludendo la categoria 14).

46 Cumulative Illness Rating Scale #2/2 Parmalee et al. J Am Geriatr Soc 1995; 43: Coerenza interna= bassa. Affidabilità test-retest= buona. Correlazione tra i due indici= alta. Validità al criterio= l IDS e l IDC sono significativamente associati alla mortalità, all ospedalizzazione, all uso di farmaci, all alterazione alterazione degli es. di laboratorio, allo stato funzionale.

47 Indice di Barthel (#1/4) E una scala di Dependence (misura quanto aiuto è necessario perchè una persona possa compiere adeguatamente ed in sicurezza le attività di base della vita quotidiana). Shah et al. J Clin Epidemiol 1989; 8:703

48 Indice di Barthel (#2/4) Interessa il medico perché la disabilità è un indice molto sensibile e affidabile dello stato di salute generale dell anziano.

49 Indice di Barthel (#3/4) Interessa il terapista della riabilitazione perché l obiettivo ultimo del trattamento è quello di far recuperare al paziente i massimi livelli possibili di autonomia nelle attività quotidiane (es. camminare, salire e scendere le scale, ecc.), anche se il criterio-guida del terapista è la menomazione.

50 Indice di Barthel (#4/4) Interessa ancora di più il personale di assistenza perché il livello di dipendenza nelle B- ADL serve come indicazione e misura per pianificare gli interventi assistenziali e verificare i progressi nel tempo.

51 Indice di Barthel: struttura Alimentazione Cura di sè Continenza Mobilità Alimentazione Igiene personale Bagno-doccia Abbigliamento Urinaria Intestinale Uso del gabinetto Trasferimenti Deambulazione Carrozzina Scale

52 Indice di Barthel: punteggio totale 100 Minima 91 Lieve 75 Moderata Dipendenza 50 Grave 21 Completa 0

53 Indipendente o con adattamenti Supervisione o aiuto attivo Dipend. Indice di Barthel: es. di items Indice di Barthel: Trasferimenti 15. Capace di avvicinarsi con sicurezza al letto, bloccare i freni, sollevare le pedane, trasferirsi con sicurezza sul letto, sdraiarsi, rimettersi seduto sul bordo, cambiare la posizione della carrozzina, trasferirvisi con sicurezza. E indipendente durante tutte le fasi. 12. Necessaria la presenza di una persona per maggior fiducia o per supervisione a scopo di sicurezza. 8. Necessario minimo aiuto da parte di una persona per uno o più aspetti del trasferimento. 3. Collabora ma richiede massimo aiuto da parte di una persona durante tutti i movimenti del trasferimento. 0. Non collabora al trasferimento. Necessarie due persone per trasferire il Pz., con o senza un sollevatore meccanico. Definisce la situazione e lo standard Stadiano il livello di dipendenza

54 Indice di Barthel: linee-guida (#1/2) Deve servire per il rilievo e la registrazione di ciò che il paziente fa effettivamente, e non di ciò che si pensa potrebbe fare. L obiettivo principale è di stabilire il livello di indipendenza da qualsiasi aiuto, fisico o verbale, o anche di semplice supervisione, per qualsiasi motivo. La necessità di supervisione fa definire il paziente come NON indipendente. Modificato da DT Wade (1992)

55 Indice di Barthel: linee-guida (#2/2) Le abilità del paziente devono essere valutate sulla migliore evidenza. La condizione migliore è l osservazione/interazione diretta durante le attività e l uso del buon senso. Chiedere al paziente o ai parenti può essere fuorviante. Spesso è sufficiente un osservazione di ore, ma qualche volta è necessario più tempo. Modificato da DT Wade (1992)

56 Scala di disabilità comunicativa DISABILITA COMUNICATIVA 0. NESSUNA: Riferisce l anamnesi in maniera attendibile ed è in grado di discutere di tutti i problemi personali. Ben rapportato all interlocutore e collabora senza problemi alla visita e alle manovre assistenziali. 1. LIEVE: Va guidato per ricostruire l anamnesi e stimolato per parlare dei problemi personali. Adeguato all interlocutore ma è necessario assumere un atteggiamento direttivo per ottenere una buona collaborazione alla visita e alle manovre assistenziali. 2. MODERATA: Possono essere scambiate informazioni solo ponendo al Pz. domande semplici e per un contesto comunicativo strettamente personale ed attuale. Adeguato all interlocutore ma non riesce a fornire una buona collaborazione alla visita e alle manovre assistenziali.. 3. GRAVE: La comunicazione è molto compromessa e si ottengono informazioni solo con domande che prevedono risposte si/no e fornendo facilitazioni contestuali e gestuali. Perplesso nel rapporto con l interlocutore e non collabora alla visita e alle manovre assistenziali. 4. COMPLETA: Pressoché assente qualsiasi scambio comunicativo, anche con facilitazioni. Non adeguato all interlocutore e assolutamente non collaborante alla visita e alle manovre assistenziali. 100% Paziente Peso della Comunicazione 100% Operatore Bernardini et al.,1993

57 Scala disabilità comunicativa: struttura implicita e parole-chiave Collaborazione Asseconda i movimenti Gestualità adeguata Aprassia, demenza, disturbi motori Prende l iniziativa Cambia argomento Trova bene le parole Afasia, disartria, dismnesia, demenza, Capacità verbali Rapporto con l interlocutore Mantiene lo sguardo Sintonia emotiva Esplora lo spazio Consapevolezza Neglect, demenza, depressione

58 SDC: pro e contro E un sistema classificazione clinica semplice e ben riproducibile E sensibile ai molti problemi che possono interferire con la comunicazione Ha un elevato valore predittivo Classifica anche disturbi molto gravi della comunicazione (es. demenza grave, afasia) Ha bassa specificità E poco sensibile al cambiamento Non è utile per programmare gli interventi riabilitativi

59 COGNITIVITA : : Mini Mental State Examination 30 Folstein MF, J Psychiat Res 1975; 12: Normale INDIPENDENTE Demenza lieve / moderata Demenza grave DIPENDENTE

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