LE COMPLICANZE DEL COMPLESSO STOMALE

Transcript

1 LE COMPLICANZE DEL COMPLESSO STOMALE Di Nicola Dudy Infermiera-Stomaterapista Riabilitatrice pavimento pelvico

2 COLOSTOMIA

3 ILEOSTOMIA

4 Le complicanze del complesso stomale Richiedere un reintervento chirurgico Ritardare la dimissione del paziente Insorgenza di nuove complicanze Accessi ripetuti ai servizi ambulatoriali Aumento di costi per l utilizzo di medicazioni, accessori e quantita maggiori di presidi DETERMINANO UN MARCATO PEGGIORAMENTO DELLA QUALITA DI VITA

5 VALUTAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO RACCOMANDAZIONE n.10 Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni stomali e peristomali. Livello dell evidenza III (1) Approcciare il paziente dal punto di vista delle patologie sottostanti all alterazione / lesione peristomale MALATTIE DI BASE E CO- MORBIDITÀ: Interventi chirurgici in urgenza Diabete Mellito IBD FARMACI: Corticosteroidi Immunosoppressori Chemioterapici IDENTIFICARE I MECCANISMI/SEGNI E SINTOMI DELL INFEZIONE: Biofilm Quorum Sensing Traslocazione batterica SEDE E TIPO DI STOMIA (1) RNAO Registered Nurses Association of Ontario (2009).

6 POSSIBILI CAUSE MAL POSIZIONAMENTO MAL CONFEZIONAMENTO ERRORI NELLO STOMA-CARE PATOLOGIE CONCOMITANTI

7 MALCONFEZIONAMENTO

8 MALPOSIZIONAMENTO

9 MANAGEMENT CARE 1. Valutazione dell eziologia: chimica, meccanica, infettiva, legata alla malattia 2. Valutazione e classificazione dell alterazione/lesione : identificare le caratteristiche cliniche e l area interessata utilizzando la scala S.A.C.S. 3. Medicazione della lesione: impegno di medicazioni avanzate in modo appropriato

10 MANAGEMENT CARE 4. Rivalutazione dell appropriatezza del dispositivo di raccolta in uso: adattabilità, protezione 5. Utilizzo di accessori che permettono di isolare la pelle dal contatto con le deiezioni permettendo una maggiore stabilità del dispositivo applicato 6. Educazione dell assistito e/o del care-giver sulle nuove modalità di gestione

11 LE COMPLICANZE Le complicanze precoci insorgono nei primi 30 giorni dall intervento Le complicanze tardive insorgono oltre 30 giorni dall intervento

12 LE COMPLICANZE PRIMARIE: direttamente legate al complesso stomale SECONDARIE: Manifestazioni stomali di altre patologie

13 LE COMPLICANZE PRECOCI PRECOCI E TARDIVE TARDIVE

14 COMPLICANZE STOMIA C U T E GIUNZIONE MUCO CUTANEA

15 COMPLICANZE DELLA STOMIA Sanguinamento Edema Ischemia e necrosi Fistola Retrazione Prolasso Recidiva neoplastica/neoformazioni

16 COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA Distacco di giunzione muco - cutanea Fistole e ascessi Stenosi Granulomi/Neoformazioni

17 COMPLICANZE DELLA ZONA PERISTOMALE Fistole-Ascessi Ernia Parastomale Neoformazioni Alterazioni della integrità cutanea

18 COMPLICANZE DELLA STOMIA Sanguinamento

19 COMPLICANZE DELLA STOMIA

20 SANGUINAMENTO OBIETTIVO INFERMIERISTICO: Rassicurare la persona Arrestare il sanguinamento Identificare le possibili cause Controllo del sanguinamento TRATTAMENTO: Applicazione di garze imbibite di acqua fredda/ghiaccio Assistere il medico di in eventuali trattamenti farmacologici o chirurgici

21 COMPLICANZE DELLA STOMIA Edema

22 COMPLICANZE DELLA STOMIA

23 EDEMA POSSIBILI COMPLICANZE: Stenosi momentanea con difficoltà di scarico Ischemia/Necrosi parcellare della mucosa

24 EDEMA OBIETTIVO INFERMIERISTICO: Recuperare la morfologia dello stoma Favorire la canalizzazione/pervietà Mantenere adeso il sistema di raccolta

25 EDEMA TRATTAMENTO INFERMIERISTICO: Valutazione, classificazione, monitoraggio Utilizzo dispositivo idoneo Applicazione borsa del ghiaccio Eventuale irrigazione..trattamento chirurgico

26 COMPLICANZE DELLA STOMIA Ischemia e necrosi

27 COMPLICANZE DELLA STOMIA Ischemia e necrosi: causata da insufficiente apporto vascolare al viscere PARZIALE O TOTALE

28 COMPLICANZE DELLA STOMIA

29 ISCHEMIA E NECROSI OBIETTIVO INFERMIERISTICO: Rassicurare la persona stomizzata Prevenire ulteriori complicanze come il distacco, la stenosi, alterazioni cutanee, peritonite Controllo frequente della sua evoluzione

30 ISCHEMIA E NECROSI TRATTAMENTO INFERMIERISTICO: Controllo Protezione della zona utilizzando presidio ed accessori adatti alla situazione TRATTAMENTO CHIRURGICO Riconfezionamento dello stoma

31 ..necrosi?

32 COMPLICANZE DELLA STOMIA Fistola transtomale

33 FISTOLA TRANSTOMALE

34 COMPLICANZE DELLA STOMIA

35 RETRAZIONE

36 RETRAZIONE CONSEGUENZE: Difficoltà nell apparecchiare lo stoma Alterazioni cutanee Distacco della giunzione muco cutanea Stenosi/Ischemia TRATTAMENTO: Utilizzo di placche convesse o super adattive alla cute, cinture Livellamento della zona peristomale con paste riempitive Praticare l irrigazione nelle colostomie

37 RETRAZIONE

38 COMPLICANZE DELLA STOMIA Prolasso : più frequente in stomie a doppia canna, dell ansa distale e confezionate per motivo ostruttivo

39 PROLASSO POSSIBILI CAUSE: Insufficiente fissazione viscero parietale Eccessiva ampiezza dell incisione parietale e cutanea

40 PROLASSO CONSEGUENZE: Difficoltà di mimetizzazione e gestione della stomia Emorragia da trauma della mucosa protrusa Edema e necrosi da strozzamento TRATTAMENTO: Manovre e didattica di riduzione del tratto prolassato Utilizzo di sistema due pezzi idoneo e atraumatico per la mucosa e cute Utilizzo preventivo di fascia elastica addominale senza foro

41 PROLASSO TRATTAMENTO CHIRURGICO: Ancoraggio parietale del viscere Riconfezionamento della stomia

42 COMPLICANZE DELLA STOMIA Neoformazioni: noduli fibro -produttivi, pseudo polipi infiammatori causati dsa flogosi cronica, traumatismi e corpi estranei Recidiva neoplastica

43 NEOFORMAZIONI CONSEGENZE: Sanguinamenti ripetuti Dolore e bruciore al passaggio delle deiezioni TRATTAMENTO: Emostasi Toccature con nitrato d argento Courettage o debrifing escissione chirurgica (esame istologico) Controllo periodico

44 COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA Distacco di giunzione muco - cutanea Fistole e ascessi Stenosi Granulomi/Neoformazioni

45 COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA Distacco di giunzione muco cutanea con separazione del viscere stomale dalla cute generando una cavità di dimensioni e profondità variabili. Puo essere un distacco parziale o totale

46 DISTACCO DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA

47 DISTACCO DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA CONSEGUENZE: Difficoltà nella apparecchiatura del presidio Infiltrazione degli effluenti nella lesione Stenosi, esiti cicatriziali Peritonite

48 DISTACCO DELLA GIUNZIONE OBIETTIVI INFERMIERISTICI: Ristabilire le caratteristiche normotrofiche della cute peristomale, entro i tempi predefiniti in base allo stadio Mantenere il presidio adeso per il tempo prestabilito Migliorare la qualità di vita MUCO CUTANEA TRATTAMENTO: Rimozione dei punti di sutura Utilizzo di medicazioni avanzate in rapporto alle caratteristiche cliniche della lesione ed eventuale medicazione secondaria per proteggere la primaria Utilizzo di accessori Presidio due pezzi

49 DISTACCO DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA TRATTAMENTO CHIRURGICO: Riconfezionamento dello stoma

50 COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA Fistole e ascessi

51 FISTOLE E ASCESSI CONSEGUENZE: Difficoltà nella apparecchiatura del presidio Infiltrazione degli effluenti nella lesione Stenosi, esiti cicatriziali Infiammazione/ infezione dei tessuti sottostanti TRATTAMENTO: Utilizzo di medicazioni avanzate in rapporto alle caratteristiche cliniche della lesione ed eventuale medicazione secondaria per proteggere la primaria Rimozione dei punti di sutura

52 FISTOLE E ASCESSI TRATTAMENTO CHIRURGICO: Drenaggio della raccolta Sutura muco cutanea dopo o nel corso della guarigione Riconfezionamento dello stoma

53 COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA Stenosi che si presenta con restringimento del lume stomale a livello fasciale o cutaneo, secondario ad altre complicanze: Esito di un processo suppurativo, ischemia o necrosi Inadeguata incisione cutanea

54 STENOSI

55 STENOSI CONSEGUENZE: TRATTAMENTO: Ristagno fecale con fermentazione putrefazione delle feci Occlusione intestinale Dilatazione digitale o con dilatatore Praticare irrigazione trans stomale Dilatazione con Hegar Trattamento chirurgico

56 DILATATORE PERISTOMALE

57 COMPLICANZE DELLA GIUNZIONE MUCO CUTANEA Granulomi/Neoformazioni

58 COMPLICANZE DELLA ZONA PERISTOMALE Ernia Parastomale Fistole-Ascessi Neoformazioni Ematoma Alterazioni dell integrità cutanea

59 COMPLICANZE DELLA PARETE ADDOMINALE Ernia Parastomale dislocazione dell ansa peristomale per indebolimento della parete addominale (dovuta a distacco parziale o totale della fascia aponeurotica)

60 ERNIA PARASTOMALE

61 ERNIA PARASTOMALE

62 ERNIA PARASTOMALE

63 ERNIA PARASTOMALE CONSEGUENZE: Disagio psicologico Sindromi sub occlusive o occlusive Intasamento viscerale Pesantezza, tensione, dolore Difficoltà nell apparecchiare lo stoma TRATTAMENTO: Utilizzo di fasce contenitive senza foro Controllo peso e alvo Utilizzo di presidio adatto con eventuale applicazione della cintura Trattamento chirurgico (riconfezionamento/ utilizzo di Mesch)

64 ERNIA PARASTOMALE PREVENZIONE INIZIO PROGRAMMA RECOVERY ME NEL MOMENTO DEL DISEGNO PRE OPERATORIO

65 COMPLICANZE DELLA ZONA PERISTOMALE Fistole-Ascessi : causate dalla patologia primaria, trauma, suppurazione da uno o più punti di sutura, mal confezionamento

66 FISTOLA PERISTOMALE

67 FISTOLA PERISTOMALE

68 FISTOLA PERISTOMALE CONSEGUENZE: Formazione di ascessi Difficoltà nell apparecchiare la stomia Alterazioni cutanee Stenosi, esiti cicatriziali TRATTAMENTO: Facilitazione del drenaggio delle secrezioni al fine di preservare l adesività del presidio Utilizzo medicazioni avanzate in base alla lesione presente Presidio due pezzi Utilizzo di accessori

69 FISTOLA PERISTOMALE TRATTAMENTO: Utilizzo della VAC Escissione della fistola Riconfezionamento della stomia

70 FISTOLA VISCERO CUTANEA

71 FISTOLA VISCERO CUTANEA CONSEGUENZE: Formazione di altri ascessi Difficoltà nell apparecchiare la stomia Alterazioni cutanee Stenosi Rischio infettivo Peggioramento delle condizioni cliniche Peritonite Esiti cicatriziali

72 FISTOLA VISCERO CUTANEA TRATTAMENTO: Facilitazione del drenaggio delle secrezioni al fine di preservare l adesività del presidio Utilizzo medicazioni avanzate in base alla lesione presente Presidio due pezzi Utilizzo di accessori Escissione della fistola Riconfezionamento della stomia

73 COMPLICANZE DELLA ZONA PERISTOMALE Neoformazioni/Recidiva Ematoma Varici

74 NEOFORMAZIONI/RECIDIVA

75 NEOFORMAZIONI OBIETTIVO INFERIERISTICO: Far rimanere in situ il presidio Collaborare nelle eventuali indagini diagnostiche (es. asportazione) e terapeutiche (es. trattamento topico del pioderma gangrenoso) TRATTAMENTO : Scelta del presidio più idoneo in base alla situazione Utilizzo di accessori Educazione al nuovo sistema protesico

76 EMATOMA

77 EMATOMA Rassicurare la persona Individuazione di eventuali con cause Controllo dell evoluzione Applicazione locale di ghiaccio se appena avvenuto Trattamento topico Eventuale trattamento chirurgico

78 COMPLICANZE DELLA ZONA PERISTOMALE Alterazioni dell integrità cutanea

79 ALTERAZIONI DELLA INTEGRITA CUTANEA Distribuzione Alterazioni presenti nel: 57% delle ileostomie 48% delle urostomie 35% delle colostomie Ileostomie e urostomie caratterizzate da lesioni più severe rispetto alle colostomie Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, et al. Ostomy skin study: a study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas. British Journal of Nursing 2006; 15 (16):

80 TIPOLOGIA LESIONI Erosioni indotte da feci: 33% Macerazione: 20% Eritema: 16% Dermatite da contatto: 8.5% Follicolite: 4% Granulomatosi: 4% Ulcerazione: 3% Eczema : 2% (solventi) Presenti da oltre 3 mesi nel 76% dei casi! Contatto con effluenti stoma Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, et al. Ostomy skin study: a study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas. British Journal of Nursing 2006; 15 (16):

81 ALTERAZIONI DELLA INTEGRITA Cause: Alterazioni traumatiche CUTANEA Legate all'azione meccanica esercitata dalle protesi al momento della rimozione Alterazioni da contatto Causate dal contatto di feci o urina con la cute Alterazioni da sensibilizzazione Legate alla sensibilizzazione ai componenti della protesi con possibile sovrapposizione infettiva

82 FATTORI SCATENANTI Irritanti chimici (effluenti stoma) Danno meccanico Infezione (follicolite) Patologia cutanea sottostante (pioderma) Disordini immunologici (sporiasi) Patologia addominale primaria Rolstad BS, Erwin-Toth PL. Peristomal skin complications: prevention and management. Ostomy Wound Manage 2004; 50:

83 ALTERAZIONI DELLA INTEGRITA CUTANEA Obiettivi infermieristici Ristabilire le caratteristiche normotrofiche della cute peristomale, entro i tempi predefiniti in base allo stadio. Mantenere il presidio adeso per il tempo prestabilito Migliorare la qualità di vita per permettere all individuo la massima autosufficienza possibile

84 AREA DI RISCHIO IN STOMATERAPIA RISCHIO DI ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI Valutare lo stoma immediatamente dopo l intervento e le condizioni della cute stomale/peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze (Livello di evidenza IV) Educare il cliente e la famiglia a riconoscere le complicanze che interessano lo stoma (Livello evidenza IV)

85 VALUTAZIONE DELL ALTERAZIONE CUTANEA RACCOMANDAZIONE n. 9 Valutare lo stoma immediatamente dopo l intervento e le condizioni della cute stomale / peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze. Livello dell evidenza IV Studio Alterazioni Cutanee Stomali (SACS) RNAO Registered Nurses Association of Ontario (2009).

86 G CHIR VOL N. 6/7 - PP GIUGNO-LUGLIO 2006 STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICO SULLE ALTERAZIONI CUTANEE POST- ENTEROSTOMIE (SACS). CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI PERISTOMALI G. Bosio, F. Pisani1, A. Fonti 2, A. Scrocca 3, C. Morandell 4, L. Anselmi 4, M. Antonini 5, G. Militello 6, D. Mastronicola7, S. Gasperini 7, L. Lucibello 8

87 Scala SACS (Studio Alterazioni Cutanee Stomali) 2006 Definizione e classificazione delle alterazioni cutanee peristomali LESIONE (L) descrive la gravità della lesione che va dall arrossamento all ulcera con tessuto necrotico Topografia (T) Identifica dei quadranti per poter indicare in modo corretto a che livello della zona peristomale si presenta la lesione

88 Lesioni peristomali Scala S.A.C.S. Quadrante sup. dx Quadrante sup. sx Quadrante inf. dx Quadrante inf. sx T V tutta l area

89 L1 Lesione iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza). L2 Lesione erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma.

90 Alterazione cutanea L2 TV Ileostomia a doppia canna

91 L3 Lesione ulcerativa oltre il derma. L4 Lesione ulcerativa fibrinosa/necrotica.

92 Lx Lesione proliferative (granulomi, depositi di ossalati, neoplasia Legenda TI = superiore destro TII = superiore sinistro TIII = inferiore sinistro TIV = inferiore destro TV = totale

93 TRATTAMENTO Abolire le sostanze antisettiche, per la detersione della lesione utilizzare soluzione fisiologica. Toccature con eosina al 2% in soluz. acquosa* Valutazione dello stoma, del presidio in uso. Uso di polveri o associate a medicazioni avanzate. Presidi con placche a protezione totale, solitamente a 2 pezzi. * Clinica Infermieristica in Stomaterapia Dalle evidenze agli strumenti operativi Gruppo di ricerca A.I.O.S.S. a cura di Carla Saracco - Hollister

94 TRATTAMENTO Collaborazione con altri professionisti(dermatologo, chirurgo, oncologo, gastroenterologo,ecc.). Utilizzo di accessori per stomia (pasta, cintura, film protettivo). Attuare un programma educativo per la persona e il familiare. Classificare e segnalare l osservazione dell alterazione/ lesione, il monitoraggio, la medicazione usata e le valutazioni (se è possibile meglio fotografare la lesione).

95 CONCLUSIONE Le complicanze della cute peristomale influenzano negativamente la qualità della vita e pregiudicano la gestione e l adesione del presidio. La loro prevenzione parte da: Il disegno preoperatorio L educazione al paziente e al care giver Il riconoscimento e il trattamento delle complicanze con medicazioni, accessori e presidi La corretta igiene stomale con prodotti adeguati

96 AREA DI RISCHIO IN STOMATERAPIA RISCHIO SVILUPPO COMPLICANZE STOMALI Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i clienti o per chi è già portatore di stomia (Livello di evidenza IV)

97 AREA DI RISCHIO IN STOMATERAPIA RISCHIO SVILUPPO COMPLICANZE STOMALI Si raccomandata una valutazione e un follow-up di un infermiere stomaterapista (ETN) per il paziente e la famiglia dopo la chirurgia, per diminuire il distress psicologico,per promuovere una qualità di vita ottimalee prevenire le complicanze (Livello di evidenza II-b)

98 Le equipe sanitarie non sono composte da elementi con la stessa formazione e le stesse competenze, quindi, il termine equipe, dovrebbe essere meglio inteso come equipaggio, nell ambito del quale si riconoscono il comandante e gli ufficiali e dove ognuno ha dei compiti ben precisi APM (Alleanza per òe Professioni Mediche)

99 COMPLESSITA ASSISTENZIALE PROBLEMA DOMANDA ASSISTENZIALE ASSISTITO COMPETENZE ESPERIENZE FINALIZZATE ABILITA PROFESSIONISTA STRUTTURA SANITARIA PROCESSI TECNOLOGIA LOGISTICA

100 PDTA ESECUZIONE PIANIFICAZIONE OUTCOME

101