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Virgilio Antonucci
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1 Università degli Studi di Roma La Sapienza Management infermieristico della stomia dopo chirurgia colorettale. Valutazione della qualità di vita mediante SQOLS di Maria Lucia D'Elia Relatore: Pasquale Ricci A.A 2006/2007

2 Introduzione Durante il mio percorso formativo e lavorativo sono stata spesso a contatto con persone colostomizzate. Il fardello di problematiche che coinvolgevano l intera esistenza di queste persone, e con esse i loro familiari, spesso mi hanno fatto sentire inadeguata benché fosse impellente in me il desiderio di prestare in qualche modo un aiuto. L esigenza di prendermi cura di persone colostomizzate ha suscitato in me l interesse ad approfondire maggiormente le tematiche relative alla patologia del colon e del retto al fine di fornire una assistenza qualificata che nel contempo permettesse ai singoli ammalati di riconquistare e riappropriarsi della loro vita. 3

3 1 LE STOMIE 1.1CENNI STORICI La soluzione di un occlusione intestinale attraverso la cosiddetta stomia trae le sue origini sin dai tempi biblici, attraverso la formazione di una fistola spontanea, dovuta ad un trauma o da un viscere strozzato. Per un arco di tempo molto lungo, l uomo si è trovato di fronte all incapacità di salvare la vita alle numerose vittime delle ostruzioni intestinali o dalle ferite penetranti l addome. Di fronte ad un quadro clinico di un addome acuto, chiamato nell antichità passione iliaca sono stati escogitati i rimedi più disparati ed improbabili, quali: clismi, purghe, decotti, clisteri misteriosi. Tali trattamenti venivano propinati al paziente con il medesimo infausto effetto finale. Il primo ano artificiale è stato eseguito nel 1700, dal chirurgo francese Pillore, pioniere della chirurgia dello stoma, mentre effettuava una ciecostomia. Lo stesso è passato alla storia anche perché informò il paziente del tipo di intervento e dei problemi post-operatori e inoltre, ideò e realizzò il primo presidio per stomizzati. Tale presidio consisteva in una lamiera con della spugna a forma di bottone, sostenuta da una fascia elastica per la chiusura della stomia. In seguito 4

4 molti furono gli interventi effettuati da chirurghi francesi con scarsi successi poiché la chirurgia del colon nell 800 era gravata da un elevatissima mortalità a causa dell assenza di norme posta a garanzia della sepsi e delle rudimentali tecniche anestesiologiche. Le infezioni del peritoneo erano la regola e questo portò i chirurghi ad utilizzare la via extraperitoneale, che fece nascere l idea di realizzare la colonstomia attraverso una lombotomia trasversa. Questa tecnica, nata intorno alla metà del diciannovesimo secolo, si diffuse in Europa e in America, ma non diminuì la percentuale di mortalità, per cui si studiarono altre vie di accesso. Significativi progressi in ambito chirurgico si iniziarono ad ottenere solo all inizio del 900, grazie a Mayo e Miles che contribuirono alla sopravvivenza dei pazienti affetti da cancro del retto, descrivendo la procedura chirurgica di resezione ad domino-peritoneale. Questi sono gli anni in cui la chirurgia compie notevoli passi avanti, si affermano le regole di asepsi e si perfezionano le tecniche anestesiologiche. In questi anni si intuisce che il mal confezionamento di una stomia poteva provocare gravi complicanze ed aumentare la percentuale di mortalità. Nei paesi anglosassoni intorno agli anni 50 viene a crearsi la figura dell enterostomista, infermiere specializzato che opera educando lo 5

5 stomizzato, assistendolo psicologicamente nella nuova condizione. In Gran Bretagna nascono le prime associazioni di stomizzati. Seguiranno poi, negli anni successivi grandi progressi in questo settore, a tutto vantaggio dei pazienti. Oggi i presidi a disposizione sono sacche adesive leggere, impermeabili, deodorate, costruite con materiale anallergico anti fruscio, lontani anni luce dai contenitori metallici o in cuoio legati ad una cintura, che rappresentano ormai la storia dei dispositivi. Attualmente in commercio vengono distribuite paste e creme di barriera in grado di prevenire le dermatiti peristomali che tanto affliggono la vita di questi pazienti. 6

6 1.2CHE COS E UNA STOMIA Una stomia rappresenta la comunicazione, attraverso la parete addominale, tra l apparato digerente e l esterno. L ano naturale viene sostituito da una stomia, cioè da un nuovo orifizio ricavato sulla parete addominale che svolgerà la funzione di scarico delle feci. Il termine stomia viene preceduto dal nome dell organo che, abboccato all esterno, consentirà la fuoriuscita delle feci, ad esempio ileo-stomia o colonstomia. La localizzazione anatomica della stomia dipende dal tipo di patologia che ha colpito l apparato digerente. Le derivazioni digestive esterne vengono distinte in due grandi gruppi: Derivazioni digestive alte Derivazioni digestive basse Questa distinzione interessa la posizione anatomica e quindi tra le prime abbiamo l esofagostomia, la gastrostomia e la digiunostomia. Tra le seconde abbiamo le ileostomie e le colostomie. Quest ultime sono classificate in derivazioni laterali e terminali. 7

7 Le laterali sono abboccamenti esterni e transitori che generalmente vengono ricanalizzati dopo un certo periodo di tempo. Quelle terminali, posso essere anch esse temporanee o possono diventare stomie definitive che accompagnano per tutta la vita il paziente. Sono prevalentemente rappresentate dalle ileostomia e dalla colostomia sinistra. Solitamente l ileostomia è posizionata nei quadranti addominali di dx, con un decorso di circa due centimetri con lo stoma sporgente e la mucosa eversa. Nell ileostomia importante è la scelta accurata della sede di abboccamento, in quanto le feci sono molto liquide e molto irritanti per la cute. La scelta della sede deve avvenire in accordo con il paziente e segnata con una penna dermografica prima dell intervento. La tecnica chirurgica più comune consiste nell esteriorizzazione dell ansa ileale per circa cinque centimetri, in corrispondenza del margine laterale del muscolo retto dell addome, resezione e legatura del mesentere, sutura della parete siero-muscolare a livello cutaneo, sutura dello strato mucoso alla cute al derma utilizzando punti riassorbibili e applicazione della sacca trasparente a fondo aperto con barriera protettiva. La colostomia è confezionata mediante l utilizzo di un segmento colico; quelle destre sono con il cieco (ciecostomie) o colon ascendente. Il colon è una porzione di intestino adatta alla esteriorizzazione per via delle caratteristiche anatomo-fisiologiche. La tecnica chirurgica per la realizzazione della 8

8 colostomia definitiva è di esecuzione relativamente facile, e molti chirurghi personalizzano l esecuzione sulla base della loro esperienza personale o di scuola. Le principali caratteristiche tecniche da prendere in considerazione sono: la sede della stomia, da indicare preventivamente al paziente; il decorso che sarà obliquo se la sede è laterale o perpendicolare alla parete se la sede è paramediana; la lunghezza dell ansa, che risente molto dell esperienza del chirurgo; la necessità di fissazione dell ansa ai vari piani parietali cioè il peritoneo; la fascia muscolare e il sottocute, necessaria secondo alcuni, superflua secondo altri, i quali sostengono che l ansa va fissata solo al derma con punti riassorbibili. 9

9 2.PATOLOGIE INTESTINALI CHE RICHIEDONO UNA STOMIA Le patologie infiammatorie croniche e quelle neoplastiche del tratto digerente, richiedono abitualmente un trattamento chirurgico. Sono interventi che richiedono lunghe degenze in strutture confortevoli ma soprattutto una costante e qualificata assistenza infermieristica. La diffusione delle tecniche mini-invasive in laparoscopia, laddove indicata, ha ridotto i tempi di degenza ed i disagi per il paziente ma non le complicanze. Nel corso di un intervento chirurgico sul colon, la confezione di una ileo o colonstomia viene effettuata solo quando questa è inevitabile, a causa delle condizioni generali e locali che esamineremo più avanti. Le indicazioni più frequenti per la chirurgia del colon sono le seguenti: il cancro del colon-retto. la poliposi del colon; la rettocolite ulcerosa; il Morbo di Crohn; Inoltre bisogna ricordare che l indicazione al confezionamento di una stomia e data anche da quadri di patologia in urgenza quale l occlusione intestinale da ostacolo meccanico, nei casi in cui non sia possibile eseguire al 10

10 momento l intervento radicale con asportazione della causa di ostacolo meccanico, e sia perciò necessario risolvere il caso di occlusione con un intervento chirurgico di minima, cosa che si ottiene proprio deviando il flusso del materiale fecale all esterno grazie ad uno stoma. 11

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