Colo ed Ileostomie: Complicanze

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Giuseppe Castelli
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1 Colo ed Ileostomie: Complicanze

2 Complicanze immediate (compaiono abbastanza precocemente) Complicanze tardive (possono manifestarsi anche a lunga distanza di tempo) Ischemia e necrosi dell ansa estrinsecata Dermatite peristomale Ostruzione dello stoma Ileite prestomale Diarrea persistente Retrazione Prolasso Ernia peristomale Occlusione intestinale Peritoniti e ascessi intraperitoneali Granulomi Ulcerazioni e fistole

3 Ischemia e Necrosi Sono manifestazioni precoci Possono interessare l intera ansa stomale o un suo ampio tratto (ischemia totale); possono essere limitate alla porzione emergente (ischemia parziale o terminale) Eziologia: lesione vascolare, provocata durante le manovre di mobilizzazione o più spesso nella fase di peritoneizzazione quando il meso dell ansa stomale viene impiegato per la chiusura della doccia parietocolica. La devascolarizzazione può verificarsi sia per la sezione che per la legatura di un arteria. L ischemia parziale può essere dovuta alla compressione esercitata sul viscere dai bordi di un apertura parietale mal calibrata, alla tensione provocata da una insufficiente mobilizzazione, o infine, alla eccessiva scheletrizzazione del tratto terminale dell ansa stomale.

5 Dermatite peristomale Incidenza: 25% Comparsa: spesso nell immediato post-operatorio Cause: carattere eccessivamente liquido della secrezione, stomia troppo corta o asimmetrica, inefficace adesione della borsa (eccessive macerazioni della parete addominale, sporgenze ossee, pregresse cicatrici), fistola peristomale, particolare sensibilità cutanea al materiale della borsa o più spesso all adesivo. Trattamento: impiego di uno strato di gelatina contenente pectina, carbossimetilcellulosa e polisobutilene, ad azione protettiva ed adesiva (Stomahesive).

9 Ostruzione dello stoma (stenosi) Molto frequente, specialmente nelle ileostomie; si deve distinguere una forma precoce, legata prevalentemente all edema peristomale postoperatorio, ed una forma tardiva, ascrivibile alla stenosi cicatriziale della bocca ileostomica. Sintomatologia: dolori addominali di tipo colico, distensione addominale, nausea, vomito. Trattamento: introduzione di un catetere di gomma morbido per circa cm nell ileo terminale, correzione dell equilibrio idro-elettrolitico; dilatazioni meccaniche (DILASTOM); in casi gravi revisione chirurgica dell ileostomia stessa (da piccoli interventi in anestesia locale alla riconfezione dello stoma in narcosi)

10 stenosi di ileostomia

11 Ileite prestomale Sindrome di tipo ostruttivo insorgente a distanza di tempo variabile dopo lo stabilizzarsi dell ileostomia, caratterizzata da eccessivo scarico ileostomico (oltre 1000 cc/pro die) maleodorante, con aspetto acquoso, che può rapida- mente portare ad un grave quadro di disidratazione e di shock. Sintomatologia: crampi,tensioni addominali,anoressia, vomito,diarrea. Per la maggior parte degli Autori: forma recidivante della malattia di Crohn. Per alcuni costituirebbe invece una entità clinica autonoma, ad eziologia sconosciuta, probabilmente su base autoimmunitaria.

12 Diarrea persistente Scarico ileale elevato anche dopo la stabilizzazione della ileostomia (1-1,5 l/die) Trattamento: farmaci che rallentano il transito (fosfato di codeina, loperamide), che diminuiscono le perdite idro-saline (corticosteroidi), particolari norme dietetiche.

13 Prolasso Incidenza: 20-50% Consiste in una eccessiva protrusione dell ansa stomale dal piano cutaneo addominale, fino a cm o più. Il fenomeno si verifica più frequentemente nelle colostomie, specialmente quelle escludenti, a doppia canna. Si distinguono 2 tipi di prolasso: - prolasso da scivolamento, in cui la protrusione, almeno all inizio, non è permanen-te, ma avviene solo in occasione di sforzi, stazione eretta prolungata, ecc. E deter- minato da una insufficiente fissazione dell ansa a livello dello spessore della parete addominale e a livello peritoneale endoaddominale. - prolasso fisso, legato ad una eccessiva lunghezza del segmento di intestino esteriorizzato. Principali problemi causati: cattiva igiene dello stoma, difficile mimetizzazione sotto gli abiti, sanguinamento da traumatismi ricorrenti con i dispositivi di raccolta. Trattamento: riduzione manuale; tecniche di ancoraggio; riconfezione della stomia con resezione del tratto prolassato.

15 Retrazione E più frequente nelle colostomie sul trasverso e nelle sigmoidostomie terminali. Così come il prolasso, la retrazione si verifica per un alterazione dei sistemi di fissazione alla parete. Consiste in uno slivellamento dello stoma al di sotto del piano cutaneo per eccessiva tensione dell ansa scarsamente mobilizzata. Se la tensione riesce a sopraffare la sutura viscero-parietale, si può giungere fino al distacco dell intestino. Seri problemi logistici: impossibile l aderenza di qualsiasi tipo di sacca; gravi irritazioni cutanee, dovute al ristagno ed all infiltrazione delle deiezioni. Trattamento: reintervento.

16 Ernia peristomale Complicanza imputabile quasi sempre ad un errore di tecnica. Incidenza: 7% nelle colostomie - 2% nelle ileostomie Eziologia: distacco completo o parziale della fascia aponeurotica dall ansa stomale e attraverso questa apertura avanzamento del contenuto dell ernia (di solito anse del tenue) che si disloca nel sottocutaneo, occupando un congruo spazio. Problematiche: disagio psicologico, alterazioni dell alvo, impedimento all apparecchiatura dello stoma. Trattamento: correzione chirurgica del difetto fasciale; confezione di un altro stoma in una nuova sede.

18 Occlusione intestinale Cause: briglia aderenziale ernia interna Sintomatologia: tipica dell ostruzione intestinale acuta, con completa assenza di scarico dalla stomia e con quadro radiografico di livelli idroaerei

19 Peritoniti Cause: precario trofismo dell ansa stomizzata Granulomi I più frequenti sono i granulomi da punto di sutura e si localizzano sul bordo mucocutaneo in un settore, oppure lungo tutta la circonferenza. Si accompagnano spesso a fistole peristomali. Da tenere in considerazione anche i noduli fibroproduttivi (dovuti al traumatismo continuo esercitato dalla protesi) e gli pseudopolipi infiammatori (causati anche questi ultimi dal traumatismo cronico). Sintomatologia: dolore e bruciore al passaggio delle deiezioni. Trattamento: adozione di protesi morbide, causticazione con nitrato di Ag, cauterizzazione.

21 Ulcerazioni e Fistole L ulcerazione è una complicanza che può verificarsi per il continuo strofinio della borsa sulla parete distale più sporgente di una bocca stomale eccessivamente lunga, oppure quando il bordo della borsa costringe troppo la base dello stoma sino a determinare un ulcerazione. La persistenza di un ulcera-zione può portare alla formazione di tragitti fistolosi. Fistole stomali: trans-stomali peristomali viscero-cutanee Trattamento: chirurgico radicale (riconfezionamento dello stoma)

22 Fistole trans-stomali Passano due volte attraverso la parete intestinale; mettono in comunicazione il lume viscerale con l esterno sboccando nella mucosa eversa Origine: traumatica azione lesiva di supporti protesici rigidi o mancanza di accortezza nelle manovre di detersione Trattamento: chirurgico radicale riconfezionamento dello stoma

23 Fistole peri-stomali a fondo cieco Causa: suppurazione di un punto di sutura con formazione di raccolta corpuscolata Trattamento: drenaggio e detersione della raccolta

24 Fistole viscero-cutanee Causa: errore di tecnica; punto di fascia passato a tutto spessore nella parete del viscere con conseguente suppurazione peristomale Trattamento: conservativo asportazione del punto di sutura che sostiene la suppurazione e drenaggio

25 Fistola viscero-cutanea

26 Recidiva locoregionale

27 STUDIO OSSERVAZIONALE MULTICENTRICO : CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI PERISTOMALI

28 STUDIO MULTICENTRICO: CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI PERISTOMALI Centri coinvolti AMBULATORIO STOMATERAPIA AZ. OSP. SAN MAURIZIO BOLZANO AMB. STOMAT. OSP. SAN GIOVANNI BATTISTA LE MOLINETTE TORINO AMBULATORIO STOMATERAPIA SAN GIUSEPPE EMPOLI AMBULATORIO STOMATERAPIA MISERICORDIA E DOLCE PRATO AMBULATORIO STOMATERAPIA POL. UNIV. CAMPUS BIO-MEDICO ROMA AMBULATORIO STOMATERAPIA AZ. OSP. GARIBALDI CATANIA PRESIDIO OSPEDALIERO SAN LUIGI CURRO CATANIA AMBULATORIO STOMATERAPIA OSPEDALE PIEMONTE MESSINA

29 TOPOGRAFIA (T) DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI LEGENDA T I = SUPERIORE SINISTRO T II = SUPERIORE DESTRO T III = INFERIORE DESTRO I v STOMIA II T IV = INFERIORE SINISTRO T V = TUTTI I QUADRANTI IV III TUTTO CIO CHE RIENTRA IN UN RAGGIO DI 7,5 CM DALLO STOMA VIENE CONSIDERATA LESIONE PERISTOMALE.

30 CLASSIFICAZIONE LESIONE ( L ) L 1 = LESIONE IPEREMICA arrossamento peristomale senza perdita di sostanza L 2 = LESIONE EROSIVA con perdita di sostanza sino e non oltre il derma L 3 = LESIONE ULCERATIVA oltre il derma L 4 = LESIONE ULCERATIVA fibrinosa/necrotica L X = LESIONE PROLIFERATIVA granulomi, depositi di ossalati, neoplasia

34 La classificazione SACS viene accettata dagli americani nel 2009

35 GUIDA ALLA CLASSIFICAZIONE ESEMPIO L 2 T III, IV

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