Tra queste, di primaria importanza ed utilità è la scala funzionale di Kurtzke, che esamina i gradi di compromissione dei diversi sistemi funzionali

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1 Patologie neuropsichiatriche nella valutazione dell inabilità lavorativa assoluta La legge 12 giugno 1984, n. 222 e la legge 8 agosto 1995, n. 335 hanno sancito i criteri relativi alla disciplina dell'invalidità pensionabile. L'art. 2 della L. 222 e l'art. 2 - comma 12 della L. 335 hanno posto le normative relative al riconoscimento della pensione ordinaria di inabilità. Dall'esame delle stesse emerge chiaramente quanto sia difficile il compito dell esaminatore che, posto di fronte non solo al differente livello di prestazione ma, in particolare, anche alle numerose varianti del patrimonio attitudinale professionale in relazione a età, sesso, istruzione, ambiente familiare, predisposizione costituzionale per particolari attività, deve valutare con obiettività medico-legale l inabilità a qualsiasi proficuo lavoro. Tale difficoltà è maggiore nel caso delle patologie neurologiche e psichiatriche in relazione alla possibile compromissione non solo della motricità, ma anche dei sistemi adattativi e della mente. Inabilità e patologie neurologiche Un progetto valutativo dell'invalidità e dell'inabilità, specie se legata a patologie neurologiche, non può prescindere dalle linee guide in uso, ad esempio: quella della American Medical Association o quella di Melennec, i cui principi si rinvengono nel comma 3 dell art. 3 della Legge 335 dell 8/08/95, che vengono di seguito descritti: 1

2 a) validità che rappresenta l efficienza psicofisica allo svolgimento di qualsiasi attività lavorativa e non. b) lesione che è l alterazione dell integrità psicosomatica rappresentata da un processo morboso. c) menomazione che è la conseguenza della lesione e consiste nella compromissione della efficienza fisica e psichica d) handicap che è la proiezione sociale della menomazione. Infatti una malattia o disturbo può dar luogo ad una menomazione (qualunque perdita o anormalità sia psicologica, fisiologica) che causa la disabilità (una restrizione, una perdita di abilità nel compiere un'attività nel modo considerato normale) che, a sua volta, causa uno svantaggio (handicap che impedisce o limita l'individuo ad assumere il suo ruolo nella società). Queste definizioni evidenziano l'esistenza di un legame lineare tra menomazione, disabilità e handicap, così rappresentabile: Malattia o disturbo» menomazioni» disabilità» handicap Premesso che il problema posto dalla Legge 222/84 non è stabilire quanta capacità lavorativa è andata perduta, ma come può essere utilizzato ciò che residua, un primo criterio orientativo ai fini della valutazione della capacità lavorativa è quello della stadiazione in cinque livelli, caratterizzati da: indipendenza al 1 livello, utilità di supervisione al 2 livello, necessità di minima assistenza al 3 livello, necessità di moderata assistenza al 4 livello, assistenza massima e continua al 5 livello. 2

3 Valutazione inabilità M. di Parkinson Volendo applicare questo sistema di valutazione al M. di Parkinson, possiamo in sintesi osservare quanto segue: durante lo stato di indipendenza il parkinsoniano sperimenta i primi disturbi della locomozione, il tremore, la postura non sempre sufficiente, possibili disturbi della psiche, ma è ancora capace di lavorare, eseguire lavori domestici, guidare, socializzare; durante lo stato di super visione è poco probabile che il parkinsoniano possa effettuare attività dipendente anche se è in grado di prendersi cura di sé: egli preferisce la vita domestica e sperimenta la bradicinesia, il blocco della postura, la mancanza di equilibrio. In questo stadio è possibile riscontrare depressione reattiva; durante lo stadio di minima assistenza il parkinsoniano non lavora più, è stato verosimilmente riconosciuto invalido, dichiara difficoltà a iniziare a camminare, inaspettati irrigidimenti per periodi di tempo variabili (acinesie) con rigidità alla deambulazione, movimento sinuoso, difficoltà a raggiungere la destinazione; a partire dall assistenza moderata o massima il quadro clinico e caratterizzato dalla rigidità e dalla bradicinesia con necessità di assistenza nelle attività della vita quotidiana. Su questa base emerge chiaro che a partire già dal 3 stadio o della minima assistenza, il paz. parkinsoniano possa essere considerato inabile. E ovvio che per una valutazione neurologica obiettiva e dettagliata non si può operare in ambito medico-legale senza avvalersi di scale cliniche, nate proprio per la valutazione univoca dei deficit delle varie funzioni. Tra queste, di primaria importanza ed utilità è la scala funzionale di Kurtzke, che esamina i gradi di compromissione dei diversi sistemi funzionali e la Disability Status Scale (DSS). 3

4 Scala funzionale di Kurtzke - gradi di compromissione dei diversi sistemi funzionali 1) Funzioni piramidali 0 = Normale. 1 = Segni anormali senza disabilità. 2 = Disabilità minima. 3 = Lieve o moderata para/emiparesi (ipostenia evidenziabile, ma la funzione è preservata per brevi periodi); marcata monoparesi (abolita ogni funzione). 4 = Marcata para/emiparesi (la funzione motoria è difficoltosa) o moderata tetraparesi (funzione compromessa, ma mantenuta per brevi periodi) o monoplegia. 5 = Para/emiplegia o marcata tetraparesi. 6 = Tetraplegia 2) Funzioni cerebellari 0 = Normale. 1 = Segni anormali senza disabilità. 2 = Lieve atassia (tremori o movimenti impacciati facilmente riconoscibili, ma senza interferenza sulla funzione). 3 = Moderata atassia (tremori o movimenti impacciati facilmente riconoscibili, ma con modesta interferenza sulla funzione). 4 = Marcata atassia (funziona gravemente compromessa). 5 = Gravissima atassia (incapacità a svolgere movimenti coordinati). 3) Funzioni del tronco encefalo 0 = Normale. 1 = Segni anormali asintomatici ( p. es.: nistagmo di I grado). 2 = Lieve disabilità (p. es.: lieve ipostenia dei muscoli oculomotori o di altro nervo cranico, nistagmo di II grado, lieve disartria). 3 = Nistagmo severo (III grado o marcata ipostenia dei muscoli extraoculari o modesta disfunzione degli altri nervi cranici o modesta disartria). 4

5 4 = Marcata disartria o altra marcata disabilità. 5 = Impossibilità a deglutire o a parlare. 4) Funzioni sensitive 0 = Normale. 1 = Ipopallestesia o altro difetto in uno o due arti. 2 = a) Lieve ipoestesia tattile o dolorifica, ipobatiestesia (s. di posizione) e/o ipopallestesia (s. vibratoria) in uno o due arti; b) ipopallestesia in tre o quattro arti. 3 = a) Moderata ipoestesia tattile, dolorifica o ipobatiestesia e/o ipopallestesia in uno o due arti; b) lieve ipoestesia tattile e dolorifica e/o ipoestesia propriocettiva in tre o quattro arti. 4 = a) Marcata ipoestesia tattile o dolorifica o propriocettiva, sole o in combinazione in uno o due arti; b) moderata ipoestesia tattile e dolorifica e/o grave difetto della propriocettiva in almeno due arti. 5 = Anestesia in uno o due arti o moderata ipoestesia tattile o dolorifica e/o difetto della propriocettiva al di sotto del capo. 6 = Anestesia al di sotto del capo. 5) Funzioni sfinteriche 0 = Normale. 1 = Lieve esitazione o ritenzione o urgenza della minzione. 2 = Moderata difficoltà ad iniziare il mitto o ad evacuare; ritenzione od urgenza nella minzione o evacuazione (compressione anche manuale per urinare o evacuare; cateterizzazione intermittente) rara incontinenza urinaria. 3 = Frequente incontinenza urinaria. 4 = Quasi costante cateterizzazione e costante uso di misure per evacuare. 5 = Perdita della funzione sfinterica vescicale. 6 = Perdita di entrambe le funzioni sfinteriche. 5

6 6) Funzioni visive 0 = Visus normale 1 = Scotoma e visus 7/10. 2 = L'occhio peggiore presenta scotoma ed acuità visiva massima corretta compresa fra 3/10 e 7/10. 3 = L'occhio peggiore presenta ampio scotoma, modesto deficit campimetrico ed acuità visiva corretta di 2-3/10. 4 = a) L'occhio peggiore presenta grave difetto campimetrico ed acuità visiva corretta di 1-2/10. b) come grado 3 e massima acuità visiva corretta di 3-4/10 nell'occhio migliore. 5 = a) L'occhio peggiore presenta acuità visiva massima di 1/10 o meno; b) come grado 4 e massima acuità visiva corretta nell'occhio migliore di 3-4/10. 6 = Come grado 5 e massima acuità visiva corretta nell'occhio migliore di 3-4/10. 7) Funzioni mentali 0 = Normale. 1 = Lievi alterazioni dell'umore. 2 = Modesto decadimento mentale. 3 = Moderato decadimento mentale. 4 = Marcato decadimento mentale (moderata sindrome cerebrale cronica). 5 = Demenza o sindrome cerebrale cronica. 8) Altre funzioni A) Spasticità 0 = Assente. 1 = Lieve. 2 = Moderata. 3 = Grave. 6

7 B) Ogni altra funzione neurologica attribuibile alla sclerosi multipla. Disability Status Scale = DSS 0 = Grado 0 in tutti i sistemi funzionali - Esame neurologico normale. 1 = Grado 1 in uno o più s.f. - Nessuna invalidità e minimi segni come quello di Babinski o ipopallestesia. 2 = Grado 2 in uno o due s.f. - Minima invalidità da ipostenia o andatura incerta, disturbi visivi o sensitivi. 3 = Grado 3 in uno o due s.f. oppure grado 2 in tre o più s.f. - Moderata invalidità da monoparesi, atassia moderata o combinazioni di disfunzioni minori, capacità deambulatoria interamente conservata. 4 = Grado 4 in un s.f. oppure grado 3 in tre o più s.f. - invalidità relativamente grave, sebbene interamente in grado di camminare o autosufficiente ed alzato per circa 12 ore al giorno. 5 = Grado 5 in un s.f. o combinazioni di gradi minori - Grave invalidità che preclude la capacità di lavoro per tutto il giorno, senza speciali provvedimenti. Massima funzione motoria: camminare senz'aiuto per metri. 6 = Grado 3 o peggiore in combinazione in più s.f. - Assistenza (bastoni, grucce o bretelle) per camminare. 7 = Grado 4 o peggiore in più s.f.; raramente grado 5 solo nel sistema piramidale - Costretto ad una sedia a rotelle, ma capace di guidare le ruote ed entrare ed uscire da solo dalla sedia. 8 = Grado 4 o peggiore nella maggior parte dei s.f. - Costretto a letto, ma con effettivo uso delle braccia. 9 = Grado 4 o più alto nella maggior parte dei s.f. - Pazienti totalmente impotenti a letto. 7

8 Valutazione medico-legale della sclerosi multipla Benché il medico legale si trovi ad operare in differenti situazioni valutative, alla base di ciascuna di esse esiste un fattore comune rappresentato dal danno biologico, inteso esclusivamente come alterazione dell'integrità psicofisica del soggetto. Esso prescinde dalle ripercussioni che il danno stesso ha sull'ambiente relazionale, sociale, occupazionale, produttivo del singolo individuo e che meglio sono inquadrabili nel "danno conseguenza" rappresentato dal danno alla salute. E' evidente come il "danno biologico" costituisce l'unica effettiva base comune ad ogni tipo di valutazione medico-legale e che, come tale, può trovare una concordanza valutativa universale esprimibile anche in percentuali rigorosamente tabellate. Non altrettanto si può dire del "danno conseguenza" che, invece, proprio per sua definizione, richiede una valutazione personalizzata e quindi non tabellabile. Partendo da questi presupposti e riferendoli alla S.M., esistono delle peculiarità insite nella malattia che debbono essere tenute presenti dal medico legale, in qualsiasi ambito valutativo si trovi ad operare: 1) Incertezza diagnostica: singoli episodi di neurite ottica retrobulbare, encefalite o mielite, soprattutto se a lesione unica, non sono necessariamente espressione di SM. Una valutazione effettuata in fase molto precoce di malattia, annulla un importante criterio diagnostico della SM che è rappresentato dalla disseminazione temporale. Le stesse definizioni di "leucoencefalomielite" o "leucodistrofia", talvolta usate per non rivelare l'esatta natura della patologia al paziente, in altre occasioni sottintendono un'incertezza diagnostica o addirittura una diagnosi completamente diversa dalla SM. 8

9 2) Certezza diagnostica con esiti neurologici in evoluzione: in caso di SM definita o probabile, il quadro neurologico che risulta dalla cartella clinica, può essere anche completamente reversibile nell'arco di pochi mesi e pertanto: a) è indispensabile la visita dell'interessato, evitando la definizione agli atti; b) i deficit neurologici rilevati non hanno ancora il requisito della permanenza, per cui ogni conclusione andrebbe rimandata di alcuni mesi. 3) Certezza diagnostica con esiti neurologici stabilizzati: è la situazione in cui la valutazione del danno biologico risulta più agevole, almeno negli ambiti valutativi previdenziali ed assistenziali in cui, anche ogni eventuale successivo aggravamento può trovare il suo giusto riconoscimento valutativo. Avendo ben chiari questi elementi, è dunque possibile affrontare il problema della valutazione percentuale del danno biologico da SM. La scala funzionale e di invalidità di Kurtzke e la scala di invalidità espansa EDSS, pur nate con finalità essenzialmente di tipo clinico e riabilitativo, risultano di particolare utilità anche per un uniforme inquadramento medico legale delle disabilità legate alla malattia. Su questa base, è possibile individuare cinque gruppi di pazienti. nei cui confronti è stata posta una diagnosi certa. Pertanto, anche a fronte di deficit neurologici completamente regrediti, la valutazione medico legale non può ignorare il problema dei fattori prognostici legati all'evoluzione della malattia stessa: da qui l'assenza, in questa proposta, della valutazione 0 in merito al danno biologico da SM. Rimanendo sempre in tema di valutazione del danno, ma passando all' ambito valutativo INPS, è ben vero che il danno qui tutelato non è quello biologico, ma questo costituisce il presupposto 9

10 omogeneizzabile e la base su cui si fonda la successiva definizione valutativa del "danno conseguenza", nel caso di specie rappresentato dalla riduzione della capacità lavorativa in occupazioni confacenti. Tenendo quindi presenti i presupposti del danno biologico da SM, si può orientativamente (e non certo tassativamente vista la necessità di personalizzare il danno conseguenza) individuare la fascia di invalidità pensionabile (Art. 1 L.222/84) dal grado 4 al grado 5 della scala EDSS che corrispondono ad un danno biologico da noi valutato tra il 40 ed il 60%. Occorre comunque sempre valutare attentamente la compatibilità degli esiti neurologici con l'attività lavorativa confacente, stante anche l'importanza della terapia occupazionale, sia per superare l'inevitabile ripercussione psichica, sia per mantenere quanto più possibile l'inserimento sociale del malato. Quando la disabilità raggiunge o supera il grado 5.5 della scala EDSS (danno biologico >60%), l'assicurato è da considerarsi inabile (Art. 2 L.222/84). Con una disabilità pari o superiore al grado 6.5 EDSS, il paziente necessita di assistenza continuativa (danno biologico >80%). 10

11 Inabilità e patologie psichiatriche L incidenza della patologia psichiatrica sull inabilità è pari al 5,2% del totale, collocandosi così al quarto posto dopo le neoplasie, le malattie del sistema nervoso centrale e le malattie cardiovascolari. Nell ambito delle malattie psichiatriche assumono importanza del tutto preminente le psicosi, le quali peraltro sono state oggetto di un ampio dibattito, giustificato da un lato da divergenze in ordine alla definizione nosologica (da cui le diverse classificazioni proposte), dall altro lato dalle indubbie difficoltà nello stabilire criteri oggettivi di definizione della gravità della patologia. Secondo il DSM-IV sono da considerare come psicosi: la Schizofrenia e suoi sottotipi, il Disturbo schizofreniforme, il Disturbo schizoaffettivo, il Disturbo delirante, il Disturbo psicotico breve, il Disturbo psicotico dovuto ad una condizione medica generale, il Disturbo psicotico indotto da sostanze, il Disturbo psicotico condiviso. Posta questa premessa, la valutazione medico legale finisce per essere scandita in due fasi: la definizione nosografia, con quantificazione della sintomatologia; la definizione delle capacità, del residuo funzionamento del soggetto. Per l esame e la valutazione di entrambe le fasi appare raccomandabile l utilizzazione delle rating scales. Esse si sono ormai affermate come strumenti atti a descrivere in maniera quantitativa i segni ed i sintomi della patologia mentale in modo da accrescere l obiettività della valutazione clinica e consentire un ampia registrazione di sintomi e tratti comportamentali. 11

12 Le rating scales utilizzate nelle psicosi fanno riferimento alla distinzione, proposta da Crow, di due sindromi schizofreniche: il tipo 1, caratterizzato da buon adattamento premorboso, funzione cognitiva normale, prevalenza di sintomi positivi, buon risposta ai neurolettici; il tipo 2, caratterizzato invece da prevalenza di sintomi negativi, scarso adattamento premorboso, compromissione cognitiva, scarsa risposta ai neurolettici. Le scale più utilizzate per la definizione nosografica sono: PANS (Kay e coll. 1987) 3TRE (Pancheri 1995) SCADIS (Pancheri 1995) AHQ (Husting e Hafner 1990) Le scale più utilizzate per la definizione delle capacità fanno riferimento alle scale di valutazione dell adattamento sociale e sono: la VGF (traduz. ital. della GAF), che considera il funzionamento psicologico, sociale e lavorativo del soggetto indipendentemente da limitazioni fisiche o ambientali, secondo un criterio che va da (assenza di sintomi) fino a 1-10 che esprime il massimo grado di compromissione osservabile; la SVFSL, che si distingue dalla precedente perché valuta solo il funzionamento sociale e lavorativo del soggetto e non viene direttamente influenzata dalla gravità globale dei sintomi psichici; inoltre, essa tiene conto di ogni compromissione di funzionamento, anche se dovuta ad eventuali condizioni mediche generali; la SAS II, (Schooler e coll ): scala etero-somministrata, costruita come un intervista strutturata ed articolata su 52 items che esplorano 5 aree (lavoro, famiglia, famiglia esterna, socializzazione e tempo libero, benessere personale); per ogni item è previsto un punteggio, è poi previsto un punteggio sintetico per ciascuna area, nonchè un punteggio sintetico globale. 12

13 Scala per la valutazione globale del funzionamento (scala VGF) Nessun sintomo. Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attività, i problemi della vita non sembrano mai sfuggire di mano, è ricercato dagli altri per le sue numerose qualità positive Sintomi assenti o minimi, buon funzionamento in tutte le aree, interessato e coinvolto in un ampio spettro di attività, socialmente efficiente, in genere soddisfatto della vita, nessun problema o preoccupazione, oltre a quelli della vita quotidiana Se sono presenti sintomi, essi rappresentano reazioni transitorie e attendibili a stimoli psicosociali stressanti; lievissima alterazione del funzionamento sociale, occupazionale e scolastico Alcuni sintomi lievi; oppure, alcune difficoltà nel funzionamento sociale, occupazionale o scolastico, ma in genere funziona abbastanza bene ed ha alcune relazioni interpersonali significative Sintomi moderati, oppure moderate difficoltà nel funzionamento sociale, lavorativo e scolastico Sintomi gravi; oppure qualsiasi grave alterazione del funzionamento sociale, lavorativo e scolastico Alcune alterazioni nel giudizio di realtà o nella comunicazione; oppure, menomazione grave in alcune aree, quali il lavoro o la scuola, le relazioni familiari, la capacità di giudizio, il pensiero o l umore Il comportamento è considerevolmente influenzato da deliri o allucinazioni; oppure, grave alterazione della comunicazione o della capacità di giudizio, oppure incapacità di funzionare in quasi tutte le aree. 13

14 11-20 Qualche pericolo di fare del male a s. stessi o ad altri; oppure, occasionalmente non riesce a mantenere l iigiene personale minima, oppure grossolana alterazione della comunicazione Persistente pericolo di fare del male a sè stessi o ad altri; oppure, persistente incapacità di mantenere un igiene personale minima; oppure, grave gesto suicida con chiara aspettativa di morire. Considerazioni medico legali Le scale rappresentano certamente una preziosa guida valutativa; si tenga tuttavia presente che in ambito previdenziale il parametro di riferimento è più angusto, limitato com è alla valutazione della sola capacità lavorativa variamente aggettivizzata: ciò in ossequio al principio secondo cui le norme previdenziali sono dirette al soddisfacimento di bisogni derivanti da eventi che riducono la capacità lucrativa del soggetto. Per quanto qui interessa, due sono i riferimenti normativi: l art. 1 della legge n. 222/84 (assegno ordinario di invalidità.), con il requisito biologico della compromissione della capacità lavorativa per oltre due terzi in attività confacenti alle attitudini; L art. 2 della stessa legge (pensione di inabilità), ove il requisito biologico previsto è l impossibilità a svolgere qualsiasi lavoro. Va poi specificato che in entrambi i casi è richiesto il requisito della permanenza, intesa in senso relativo come durata per un tempo indeterminatamente lungo. Proprio la previsione del requisito della permanenza ci esime dal prendere in considerazione la categoria diagnostica del: Disturbo Psicotico Breve, in quanto per definizione lo stesso si esaurisce entro un mese. Disturbo Psicotico da Condizione Medica Generale. Disturbo Psicotico Indotto da Sostanza. 14

15 Per le altre categorie diagnostiche il requisito della permanenza è solitamente accertato; il problema è quindi definire i criteri di valutazione, ovvero il corretto accertamento del danno funzionale. Schizofrenia DSM IV TR A. Sintomi caratteristici: due (o più) dei sintomi seguenti, ciascuno presente per un periodo di tempo significativo durante un periodo di un mese (o meno se trattati con successo): 1) Deliri 2) Allucinazioni 3) Eloquio disorganizzato (es., frequenti deragliamenti o incoerenza). 4) Comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. 5) Sintomi negativi, cioè appiattimento dell affettività, alogia, abulia. B. Disfunzione sociale/lavorativa: per un periodo significativo di tempo dall esordio del disturbo, una o più delle principali aree di funzionamento come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé si trovano notevolmente al di sotto del livello raggiunto prima della malattia (oppure, quando l esordio è nell infanzia o nell adolescenza, si manifesta un incapacità di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo prevedibile). C. Durata: segni continuativi del disturbo persistono per almeno 6 mesi. Questo periodo di 6 mesi deve includere almeno 1 mese di sintomi (o meno se trattati con successo) che soddisfino il Criterio A (cioè, sintomi della fase attiva), e può includere periodi di sintomi prodromici o residui. Durante questi periodi prodromici o residui, i segni del disturbo possono essere manifestati soltanto da sintomi 15

16 negativi o da due o più sintomi elencati nel Criterio A presenti in forma attenuata (es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali). Schizofrenia Valutaz. Medico legale Nella schizofrenia è quindi presente sempre un certo grado di compromissione del funzionamento sociale e lavorativo del soggetto, in assenza del quale non è possibile far diagnosi (Criterio B per la schizofrenia); il grado di compromissione è peraltro variabile. La valutazione medico-legale può essere espressa di solito con l inabilità. Schizofrenia - tipo catatonico (DSM IV TR) Il quadro clinico è dominato da almeno due dei seguenti sintomi: 1) Arresto motorio come evidenziato da catalessia (inclusa flessibilità cerea) o da stupor. 2) Eccessiva attività motoria (che è apparentemente senza scopo e non influenzata da stimoli esterni). 3) Negativismo estremo (resistenza apparentemente senza motivo a tutti i comandi, o mantenimento di una postura rigida contro i tentativi di mobilizzazione) o mutacismo. 4) Peculiarità del movimento volontario, come evidenziato dalla tendenza alla postura fissa (assunzione volontaria di pose inadeguate o bizzarre), da movimenti stereotipati, da rilevanti manierismi o smorfie. 5) Ecolalia o ecoprassia. 16

17 Schizofrenia - tipo catatonico Valutaz. Medico legale La compromissione del funzionamento sociale e lavorativo è sempre molto grave, ed è determinata sia dall arresto motorio, sia dall eccessiva attività motoria afinalistica; a complicare il quadro vi sono sempre presenti l automatismo a comando, l ecolalia, l ecoprassia, espressione di una suggestionabilità patologica nonchè i disturbi dell affettività (autismo, ambivalenza). Il decorso è cronico, senza significative remissioni. Anche per tali soggetti può essere espresso di solito un giudizio medico legale di inabilità. Schizofrenia - tipo disorganizzato (DSM IV TR) Un tipo di Schizofrenia in cui risultano soddisfatti i criteri seguenti: A. Sono in primo piano tutti i seguenti: 1) Eloquio disorganizzato 2) Comportamento disorganizzato 3) Affettività appiattita o inadeguata B. Non risultano soddisfatti i criteri per il Tipo Catatonico. Schizofrenia - tipo disorganizzato Valutaz. Medico legale La compromissione del funzionamento sociale e lavorativo è sempre molto grave: la disorganizzazione comportamentale può provocare grave danno della capacità di esecuzione anche delle semplici attività della vita quotidiana, associata ad un decorso cronico senza significative remissioni. 17

18 Per questi soggetti va solitamente espresso un giudizio medico legale di inabilità. Schizofrenia paranoidea DSM IV TR Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: A. Preoccupazione relativa a uno o più deliri o frequenti allucinazioni uditive. B. Nessuno dei seguenti sintomi è rilevante: eloquio disorganizzato, comportamento disorganizzato o catatonico, affettività appiattita o inadeguata. Schizofrenia paranoidea Valutaz. Medico legale La compromissione del funzionamento sociale e lavorativo è di grado variabile, ed è condizionata soprattutto dai deliri; tra questi, di solito i deliri di persecuzione espongono più di altri a manifestazione di collera ed aggressività: ovviamente ciò rende del tutto improbabile il mantenimento del posto di lavoro. In altri casi, in un certo senso più gravi, si realizza il meccanismo cosiddetto della identificazione proiettiva, per cui il delirante colloca in altri alcune parti scisse del proprio sè, parti cattive, negative, riprovevoli, di cui vuole liberarsi, il che sottende atteggiamenti finalizzati alla punizione di altri in se stessi, con manifestazioni di violenza distruttiva. In qualche caso, tuttavia, le relazioni personali sono vissute meno intensamente, anzi prevale nel soggetto un atteggiamento superiore e condiscendente, che si può tradurre in un certo rendimento nello svolgimento di un attività lavorativa: ciò si può osservare con relativa frequenza in caso di deliri di grandezza, deliri scientifici, che tendono come ad autoesaurirsi. 18

19 Una certa rilevanza hanno anche le allucinazioni, soprattutto quelle acustiche e quelle viscerali; i disturbi della volontà (impulsi improvvisi, acting-out repentini ed imprevedibili), i disturbi dell affettività (specie autismo ed ambivalenza). Di un certo rilievo possono essere i disturbi motori da neurolettici (discinesia tardiva, parkinsonismo, acatisia). Nella valutazione di tali soggetti si deve tener conto anche del fatto che essi di solito non presentano importanti deficit cognitivi, e che la terapia neurolettica permette di solito di ottenere una remissione almeno parziale. In considerazione di tali variabili il giudizio medico legale sarà oscillante tra l inabilità (in caso di importanti deliri, specie se di persecuzione, resistenti alla terapia), l invalidità o addirittura la non invalidità (nel caso di soggetti in remissione parziale, con una compromissione del funzionamento sociale e lavorativo solo moderata). Schizofrenia indifferenziata DSM IV TR Un tipo di Schizofrenia nel quale sono presenti i sintomi che soddisfano il Criterio A, ma che non soddisfano i criteri per il Tipo Paranoide, Disorganizzato, o Catatonico. Schizofrenia indifferenziata Valutaz. Medico legale La compromissione del funzionamento sociale e lavorativo è variabile. Nei soggetti non adeguatamente trattati è condizionata essenzialmente dai sintomi positivi (deliri ed allucinazioni soprattutto), ed allora è sempre assai marcata. Nei soggetti trattati, i sintomi più limitanti risultano essere quelli negativi (essendo quelli positivi più sensibili alla terapia neurolettica): molto importante è di solito l abulia, ma rilevanti 19

20 possono essere le limitazioni determinate da altri sintomi, primi tra tutti i disturbi cognitivi e psicomotori, nonchè i disturbi motori da neurolettici (discinesia tardiva, acatisia, parkinsonismo). Il giudizio medico legale oscillerà di solito tra l iinabilità e l invalidità Schizofrenia tipo residuo DSM IV TR Un tipo di Schizofrenia nel quale risultano soddisfatti i seguenti criteri: A. Assenza di rilevanti deliri e allucinazioni, eloquio disorganizzato, e comportamento grossolanamente disorganizzato o catatonico. B. Vi è manifestazione continua del disturbo, come indicato dalla presenza di sintomi negativi o di due o più sintomi elencati nel Criterio A per la Schizofrenia, presenti in forma attenuata (es., convinzioni strane, esperienze percettive inusuali). Schizofrenia tipo residuo Valutaz. Medico legale La compromissione del funzionamento sociale e lavorativo è variabile, ed è condizionata in gran parte dalla durata dell episodio pienamente sviluppato della malattia. Solitamente i sintomi positivi sono assenti o comunque sfumati; presenti i sintomi negativi, spesso gravi, come nel caso dell abulia. In rapporto alla durata dell episodio pienamente sviluppato possono evidenziarsi disturbi cognitivi, talora così importanti da condizionare il funzionamento sociale e lavorativo del soggetto; frequenti sono pure i disturbi motori da neurolettici, di solito però non particolarmente marcati. Il giudizio medico legale potrà oscillare tra l inabilità e l invalidità, a meno che la sintomatologia non sia così povera da giustificare un giudizio di non invalidità. 20

21 Disturbo schizofreniforme La compromissione del funzionamento sociale e lavorativo non è costante, e quando presente di solito non è marcata. Per definizione il Disturbo ha una durata non superiore ai sei mesi, quindi la valutazione medico legale deve proiettarsi necessariamente oltre tale limite temporale, tenendo presente che solo un terzo dei soggetti guarisce, mentre due terzi evolvono verso il disturbo schizoaffettivo. Appare pertanto opportuno, nel caso in cui venga evidenziata tale categoria diagnostica, sospendere il giudizio, in attesa di verificare il decorso del disturbo. Disturbo schizoaffettivo La compromissione del funzionamento sociale e lavorativo in corso di Disturbo schizoaffettivo è variabile, ma non è comune una grave disfunzione. I sintomi positivi e negativi sono infatti meno gravi di quanto si osserva di solito nella schizofrenia, ed inoltre è più frequente una remissione parziale durante la quale i sintomi sono sfumati ed il funzionamento tutto sommato buono. In particolare è stato segnalato un buon funzionamento sociale e lavorativo in soggetti con Disturbo schizoaffettivo tipo bipolare in remissione, meno buono in caso di Disturbo schizoaffettivo tipo depressione in remissione. Il giudizio medico legale oscillerà di solito tra l inabilità e l invalidità, e tra l invalidità e la non invalidità in fase di remissione. Disturbo delirante Il funzionamento psicosociale è variabile. Certi soggetti possono sembrare non compromessi nel funzionamento lavorativo; in altri, all opposto, il funzionamento 21

22 lavorativo è estremamente compromesso, condizionato talora dal ritiro sociale, più spesso dalle stesse convinzioni deliranti. Altra annotazione significativa è quella per cui il funzionamento lavorativo è solitamente meno compromesso del funzionamento sociale e coniugale. Il giudizio medico legale è quindi sostanzialmente condizionato dai deliri, e dal grado in cui questi, per le loro caratteristiche, interferiscono con il funzionamento lavorativo; da tener presente, anche, la possibilità di remissioni, parziali o anche complete, con o senza ricadute, per cui si deve ammettere che il giudizio medico legale potrà oscillare tra i due estremi valutativi. Disturbo psicotico condiviso La sintomatologia delirante condiziona il grado di funzionamento sociale e lavorativo del soggetto; si deve inoltre tener presente che la remissione, parziale o completa, è frequente dopo la separazione dal caso primario. Anche in questi casi quindi il giudizio medico legale potrà oscillare tra i due estremi valutativi. GIOVANNI CUOMO 22