Corso integrato E2 Anche i bambini piangono

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1 Corso integrato E2 Anche i bambini piangono È ormai accertato che il dolore acuto provoca alterazioni fisiologiche, comportamentali, ormonali ed endocrine causando effetti deleteri a breve e a lungo termine.. [ alcune raccomandazioni della Società Italiana di Neonatologia ] Dal II trim di grav.: sviluppo dell apparato sensoriale per la nocicezione Immaturità anche oltre la gravidanza dei sistemi discendenti inibitori e dei loro neurotrasmettitori predisposti a modulare le afferenze nocicettive 1

2 Studi sul comportamento neonatale: Brazelton ( 60): Scala di valutazione del comportamento neonatale ( i neonati possono disorganizzare il loro comportamento, smettere di respirare, agitarsi, iniziare a piangere allo scopo di evitare stimoli eccessivamente intrusivi per loro..) Als (1982): teoria sinattiva : Interazione di 5 sottosistemi: - Neurovegetativo - Motorio - Comportamentale - Attenzione/interazione - autoregolazione a) Fase della stabilizzazione dei sottosistemi (24-29 s.g) b) Fase dell organizzazione (30-35 s.g.) c) Fase dell integrazione (36-40 s.g.) 2

3 Cos è il dolore?.. Un esperienza emozionale e sensoriale sgradevole associata ad un potenziale o reale danno tissutale.. (International Association for the Study of Pain) Il dolore non sempre è proporzionato all entità del danno.. Gli studi di neurofisiologia dimostrano che a livello anatomo funzionale il neonato è in grado di percepire, condurre e decodificare lo stimolo doloroso Il neonato non è in grado di comunicare l esperienza dolorosa.. 3

4 Principali indicatori di dolore nel neonato prematuro: Sopracciglia corrugate Occhi stretti Bocca stirata Pianto.. Ma non sempre il dolore nel neonato si manifesta con una semiologia valutabile;l assenza di pianto o di movimento non esclude la presenza di dolore 4

5 Quante manovre invasive?? Un neonato ricoverato in TIN viene sottoposto in media a 14 procedure invasive al giorno.. il neonato è perennemente occupato a ripristinare il suo equilibrio omeostatico 5

6 Procedure che possono arrecare dolore in TIN: Manipolazioni Applicazione-rimozione sensori Applicazione-rimozione cerotti Posizionamento sondino naso-gastrico Aspirazione vie aeree Intubazione endotracheale Ventilazione meccanica Puntura con lancetta da tallone Iniezione sottocutanea e intramuscolare Inserzione cateteri ombelicali Prelievo venoso-arterioso Inserzione catetere venoso periferico Inserzione catetere venoso centrale percutaneo Inserzione catetere centrale Isolamento venoso chirurgico Posizionamento drenaggio toracico Puntura lombare. 6

7 Possibili rischi dell analgesia o della sedazione: Complicanze cardiorespiratorie Depressioni respiratorie apnea bradicardia desaturazione Parziale ostruzione delle vie aeree ( es. ipersalivazione..) Effetti collaterali dei farmaci Necessità di ventilazione assisitita 7

8 Qualità della care come fattore di protezione della depressione materna. Risultati dello studio NEO-ACQUA (Torino, settembre 2009) NEOnatal Adeguate Care for QUAlity of Life. La nascita di un bambino pretermine può portare a: 1. (Davis et al.,2003) maggiore incidenza nelle madri di sintomi depressivi rispetto alle madri di bb. a termine 2. (Korja et al.,2008) effetti sulla qualità della relazione precoce madre-bambino 3. (Miles et al.,1993) le condizioni cliniche del bambino e la lunga ospedalizzazione conducono ad uno stress che determina alterazione del ruolo genitoriale. 4. (Muller-Nix et al.,2004) riduzione della qulità del legame m-b con comportamenti di maggiore intrusività e minore sensibilità nell interazione col proprio figlio

9 il disagio materno può essere moderato dalla percezione di supporto ricevuto dallo staff medico-infermieristico ( Saenz et al.,2009). Lo studio neo-acqua è andato a valutare, attraverso 70 items, la care in 28 reparti di patologia neonatale indagando le 4 aree: 1. Dati strutturali dell unità operativa 2. Tipo di accesso dei genitori al reparto e pratiche di accudimento materno 3. Procedure per la regolazione dei livelli di stimolazione ambientale 4. Procedure relative alla cura del bambino e al controllo del dolore

10 Correlazione tra rumore e stress nel neonato Nuove raccomandazioni internazionali (non superare i 50 db orari per garantire il riposo dei neonati nella maggioranza del tempo) Istallazione di fonometri per la rilevazione dei livelli sonori [ M. Bartocci, Brain activation and Infant sensory perception, Neonatal Intensive and Research Units, Karolinka University Hospital, Stockholm, Sweden, 2009].

11 Esistono anche delle misure non farmacologiche per lenire il dolore?? Il team Infermieristico può intervenire per modificare i comportamenti 11

12 Nuovo programma di assistenza: NIDCAP: Newborn Individualized Developmental Care Cioè un assistenza interattiva tra equipe, genitori e neonato.. Anche cominciando da interventi ambientali come la riduzione dei rumori, l utilizzo di coprincubatrici per ridurre le fonti luminose, favorire il contatto visivo con la mamma.. 12

13 I più comuni approcci per la gestione non farmacologica del dolore: Interventi legati al concetto di developmental care Utilizzo di saccarosio: Agisce come analgesico: il gusto dolce attiva sistemi endogeni di modulazione del dolore a livello spinale 1. Posizionamento adeguato (cura posturale) 2. contenimento (nido, wrapping, holding con le mani, metodo marsupio, tocco dolce o gentle handling) 3. Promozione del sonno fisiologico 4. Suzione non nutritiva ciuccio - 13

14 I più comuni approcci per la gestione non farmacologica del dolore. Developmental care: 1. Controllo della temperatura e dell umidità dell incubatrice 2. Contenimento e cambio di posizione posturale del bimbo tramite materassini, amache, telini, cuscinetti in gel.. 3. Vestire il neonato con body, calze, cuffia.. 4. MINIMAL TOUCH: l operatore cerca di evitare sul bambino il più possibile interventi inutili, stressanti.. 5. GENTLE HANDING: l operatore si adopera per effettuare le manovre assistenziali in maniera dolce, mai brusca.. 6. WRAPPING:avvolgimento del neonato in un telino per trasmettere il senso di contenimento e stabilità corporea 7. GRASPING: la capacità del neonato di afferrare il dito dell adulto viene utilizzata per infondere sicurezza 8. SATURAZIONE SENSORIALE.. 14

15 I più comuni approcci per la gestione non farmacologica del dolore: Tecnica della saturazione sensoriale Il neonato, a livello neuro-fisiologico, filtra gli stimoli periferici: Stimolazione multisensoriale fornendo stimoli delicati di tipo: - tattile, vestibolare, gustativo, olfattivo, uditivo, visivo si saturano i sensi del neonato attirando l attenzione con gli stimoli positivi Inibizione dello stimolo doloroso da parte di altri stimoli sia a livello del midollo spinale che della corteccia, anche tramite la produzione endogena di beta endorfine ( linee guida del gruppo internazionale sul dolore nel neonato, Rivista Italiana di Medicina Perinatale) 15

16 I più comuni approcci per la gestione non farmacologica del dolore: 9. SUZIONE NON NUTRITIVA : come strumento di autoconsolazione si può utilizzare il ciuccio con la somministrazione di piccole dosi di soluzione glucosata al 10% alleviando così lo stress da procedura. 10. HOLDING: il tocco con le mani dell operatore che si appoggiano ferme,contengono, ascoltano. 11. CANGURO CARE: cioè il contatto a pelle 12. TECNICA DEL MASSAGGIO DOLCE 16

17 Interventi nelle procedure programmabili: ( es. prelievo ematico, posizionamento catetere venoso ) Stato di veglia tranquilla attendere il ritorno allo stato basale 17

18 Prelievo da tallone: Riscaldare la zona e contenere con telini riscaldati Utilizzare tecniche di distrazione ( v. saturazione sensoriale) Se possibile coinvolgere la madre Usare lancetta automatica Non spremere il tallone Utilizzare un succhiotto col saccarosio da qualche minuto 18

19 Venipuntura o posizionamento di un catetere centrale percutaneo Stessi interventi ambientali indicati nella puntura da tallone Posizionamento di crema emla un oretta prima della puntura e fissaggio con bendaggio morbido (facendo attenzione all insorgenza di eventuali reazioni locali) 19

20 Attenzione al paziente significa anche la possibilità di prevedere forme di analgesia e sedazione non solo in caso di intervento chirurgico ma anche nel postoperatorio.. Controllo del dolore Riduzione reazione neuroendocrina e metabolica allo stress chirurgico Miglioramento della funzionalità respiratoria Miglioramento outcome 20

21 Come si valuta il dolore nel neonato? Valutare il dolore dopo ogni situazione che lo ha provocato Verificare l efficacia della terapia analgesica ogni 4 6 ore Valutare i parametri fisiologici (FC, FR, Sat O2, PA..) con le scale uni- o multidimensionali 21

22 PIPP: Premature Infant Pain Profile punteggio Dati Cartella Osservazione 15 sec. Osservazione di base FC-Sat.O2 Osservazione 30 sec. Età Gestazion. Stato comportamentale FC max Sat O2 min Corrugamento Fronte Strizzamento occhi Corrugamento solco nasolabiale >_36 sett sett sett. <28sett. Veglia attiva Occhi aperti Mimica facciale presente Incremento 0-4 battiti/min Diminuzione 0 2,4% Nessuno 0-9% del tempo Nessuno 0-9% del tempo Nessuno 0-9% del tempo Veglia quieta Occhi aperti Mimica facciale assente Incremento 5 14 battiti/min Diminuzione 2,5 4,9% Minimo 10-39% del tempo Minimo 10-39% del tempo Minimo 10-39% del tempo Sonno attivo Occhi chiusi Mimica facciale presente Incremento battiti/min Diminuzione 5 7,4% Moderato 40 69% Del tempo Moderato 40 69% Del tempo Moderato 40 69% Del tempo Sonno quito Occhi chiusi Mimica facciale assente Incremento >_ 25 battiti/min Diminuzione >_7,5% Massimo >_70% Del tempo Massimo >_70% Del tempo Massimo >_70% Del tempo 22

23 Il punteggio totale del PIPP superiore a 12 rivela un dolore moderato o severo. (Steven B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature Infants Pain Profile: development and initial validation. Clin J Pain 1996:12:13-22.) [ogni paziente dovrebbe possedere una scheda personale con il punteggio del dolore e gli eventuali analgesici somministrati..] 23

24 CRIES: Crying Requires O2, Increased vital signs, Expressions, Sleepless: Punteggio Pianto ( Crying) Richiesta O2 Per SaO2> 95% Aumento FC e PA (Increased vital signs) Espressione (expression) Insonnia (sleepless) No Alta tonalità inconsolabile No <30% >30% No Aum. < 20% Aum. > 20% Nessuna Smorfia Smorfia/lamento No Risvegli frequenti Veglia continua 24

25 Il punteggio totale del CRIES superiore a 5 è indice di dolore. (Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatale postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth 1995;5(1):53-61.) 25

26 NIPS: Neonatal Infant Pain Scale Punteggio Espressione Rilassata Smorfia Facciale Pianto Assente Piagnucoloso vigoroso Tipo di respiro Regolare Alterato Braccia Gambe Stato di vigilanza Rilassate, contenute Rilassate, contenute Sonno veglia Flesse, estese Flesse, estese agitato 26

27 Il punteggio totale del NIPS superiore a 5 è indicativo di dolore (Lawrence J, Lacock D, McGrath, Kay, The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw 1993 Sep;12(6):

28 EDIN: Echelle Douleur Inconfort Nouveau-né Punteggio Espressione facciale Rilassata Smorfia transitoria con corrugamento fronte, labbro a borsa, tremori al mento Movimento corporeo Movimenti rilassati Agitazione transitoria, spesso calmo Smorfie frequenti e protratte Agitazione frequente che può essere calmata Qualità del sonno Sonno facile Sonno con difficoltà Frequenti risvegli spontanei, sonno agitato Smorfia permanente che assomiglia a pianto Agitazione permanente con contrazione dita e alluce, ipertono arti o movimenti lenti e prostrazione insonnia Contatto con l infermiera Sorrisi, attento alla voce Transitoria apprensione durante l interazione con l infermiera Comunicazione difficile con l infermiera, pianto per stimoli minori Non rapporti con l infermiera, lamenti anche senza stimolazione dolorabilità Calmo rilassamento totale Calmo con rapida risposta a manipolazioni, voce, o suzione Calmo con difficoltà Non consolabile, suzione disperata 28

29 Il punteggio totale dell EDIN superiore a sette indica dolore ( Debillon T, Zupan V, Ravault N, Magny JF, Dhan M,Development and inizial validation of the EDIN scale, a new tool assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85:F [ps: EDIN è una scala utilizzata per il dolore prolungato ] 29

30 Scale di valutazione del dolore; metodi a confronto: PIPP NFCS NIPS CRIES (Premature Infant Pain Profile) (Neonatal Facial Coding Scale) Neonatal Infant Pain Scale) (Score) 1. Età gest. 2. Stati comportamentali 3. FC 4. Saturazione 5. Sopracciglie corrugate 6. Occhi strizzati 7. Solchi nasolabiali 1. Soppracciglie corrugate 2. Occhi strizzati 3. Solco nasolabiale 4. Labbra aperte 5. Bocca stirata 6. Labbra increspate 7. Lingua tesa 1. Mimica del volto 2. Pianto 3. Patterns respiratori 4. Braccia 5. Gambe 6. Stato di veglia 1. Pianto 2. Richiede aumento som.ne o2 3. Segni vitali aum. 4. Espressione 5. insonnia 8. Tremori al mento 9. Lingua protrusa 30

31 Concludendo la prima parte.. Così come avviene nell adulto e nel bambino è necessario rendersi conto della necessità di un adeguato controllo del dolore nel neonato indipendentemente dall età gestazionale e dalla sua situazione clinica Per trattare adeguatamente il dolore nel neonato bisogna identificarne le fonti e valutarne le caratteristiche Il dolore del neonato dovrebbe essere valutato ogni giorno ed entrare a far parte dell esame obiettivo routinario Prevenire e trattare il dolore deve essere considerato una priorità tra gli Operatori delle TIN 31

32 Concludendo la prima parte.. È importante ricordare che il neonato in TIN, subisce: frequenti manovre dolorose un dolore derivato dalla solitudine, dalla privazione della mamma.. il contatto con mani sempre diverse che raramente hanno il tempo per carezze e coccole Dolore ripetuto che potrebbe provocare angoscia, depressione.. Molto probabilmente il contatto con le mani del personale evoca una reazione di paura.. È quindi necessario che il personale capisca la necessità dell utilizzo di protocolli per la valutazione del dolore 32

33 Il dolore in Pediatria: 33

34 Il dolore in Pediatria: Tipologie di dolore: D. nocicettivo: dolore violento, improvviso, localizzato,acuto; tipo trauma esterno (ustione..),o interno (frattura..) D. viscerale: meno ben localizzato, più profondo a volte intermittente ( tipo colica renale..) D. neuropatico: può comparire in seguito alla lesione di un fascio nervoso; può dare bruciore, costrizione, formicolii; può essere causato da lesioni periferiche oppure midollari e sopramidollari Caratteristiche del dolore: D. acuto D. cronico D. ricorrente 34

35 Linee guida dell OMS per il controllo del dolore nel bambino (1993): L intensità del dolore nei bambini con cancro è un emergenza e deve essere trattata con sollecitudine Usare un approccio multidisciplinare che offra cure palliative onnicomprensive Combinare terapie di conoscenza pratica, comportamentali, fisiche e di supporto con i trattamenti farmacologici appropriati Il dolore e l efficacia del suo controllo devono essere valutati a intervalli regolari durante tutto il corso del trattamento Determinare la causa che sta alla base del dolore e avviare un trattamento Il dolore derivante dalle terapie deve essere trattato con aggressività Utilizzare la scala analgesica dell OMS per selezionare i farmaci per il controllo del dolore Utilizzare la via orale ogni volta possibile Correggere le idee errate sulla dipendenza da oppiacei e sull abuso dei farmaci. La paura della dipendenza da oppiacei è un problema che deve essere evidenziato 35

36 Linee guida dell OMS per il controllo del dolore nel bambino (1993): La dose appropriata di un oppiaceo è quella che effettivamente dà sollievo dal dolore Dosi adeguate di analgesici devono essere somministrate a orari regolari e non al bisogno Deve essere fornita una dose di analgesico sufficiente a consentire ai bambini di dormire per tutta la notte Gli effetti collaterali vanno prevenuti e trattati con aggressività Quando si riduce la somministrazione di oppiacei, le dosi vanno diminuite gradatamente per non causare un improvviso aumento del dolore o sintomi di astinenza Le cure palliative per i bambini che stanno morendo di cancro devono far parte di un approccio onnicomprensivo che si focalizza sui loro sintomi fisici, sulle loro necessità psicologiche, culturali e spirituali. Deve essere possibile, se lo desiderano, fornire tali cure in casa dei bambini. 36

37 La terapia del dolore consta di: tecniche farmacologiche teniche non farmacologiche: Terapie di supporto ( abitudini familiari, informazioni adeguate, il gioco..) Metodi cognitivi Ipnosi Metodi comportamentali ( respirazione profonda, rilassamento progressivo.. ) 37

38 La terapia del dolore consta di: teniche non farmacologiche o biocomportamentali: (scopo: auto inducendo il rilassamento si vuole portare la mente lontano dal dolore => ipnoanalgesia) 1. Respirazione (es: soffia sulla nuvola del dolore..) 2. Rilassamento ( come per training autogeno..) 3. Visualizzazione ( 2. + lo si porta su un immagine che a lui piace..) 4. Desensibilizzazione (es : 2 + utilizzo dell interruttore..) 5. Tecniche di distrazione e/o coinvolgimento (es: con un libro o un giocattolo..) 38

39 Cosa chiedersi per valutare e trattare il dolore nel bambino: Questo bambino ha dolore? Qual è l intensità del suo dolore? Qual è il meccanismo che ne è alla base? Di quali mezzi disponiamo per trattarlo? 39

40 Scale di valutazione del dolore nel bambino: VAS: scala analogica visiva (linea con tacche) VNS: scala numerica verbale (linea con n. 0/10) VRS: scala di valutazione verbale (tramite aggettivi) CAS: scala colorimetrica (colori +o- accesi) SCALA di WONG BAKER (scala delle espressioni facciali) 40

41 LA PROMOZIONE E LO SVILUPPO DELLE TERAPIE DEL DOLORE ( ddl giugno/luglio 2006). Consentire a ciascuna persona di vivere ogni stadio della vita con piena dignità e consapevolezza di sé, combattendo il dolore non necessario e avendo accanto le persone care, è un dovere fondamentale della comunità. Per questo vogliamo, d intesa con le Regioni: promuovere e sviluppare le terapie del dolore secondo linee molto concrete: sburocratizzare e semplificare ulteriormente la prescrizione dei farmaci oppiacei attraverso la eliminazione del ricettario speciale promuovere l applicazione delle linee guida di Ospedale senza dolore a cominciare dalla misurazione del dolore come parametro vitale rendere obbligatoria l informazione degli operatori, a partire dai medici di famiglia, attraverso il sistema dei crediti ECM aumentare l informazione nei confronti dei cittadini per far comprendere a tutti che il sollievo non è solo desiderabile ma anche possibile. 41