Piano di zona 2007/2009 ULSS 6 Vicenza. Aspetti epidemiologici generali

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1 Piano di zona 2007/2009 ULSS 6 Vicenza Aspetti epidemiologici generali Dr Roberto Turra Dipartimento di Prevenzione ULSS 6 Vicenza Indice: Introduzione Sommario Problemi di salute prioritari Aspettativa di vita Anni potenziali di vita perduti Cause principali di morte prematura Cause principali di ospedalizzazione Effetto dei programmi di controllo dei fattori di rischio Morti attribuibili ai principali fattori di rischio Dimissioni attribuibili a patologie vaccino prevenibili Morti da tumori soggetti a screening Problemi di salute acuti Focolai epidemici individuati Commenti Conclusioni 1

2 Introduzione Questo capitolo si propone di descrivere gli aspetti basilari del profilo epidemiologico generale della popolazione dell ULSS 6 di Vicenza, in una prospettiva di Sanità Pubblica rilevante per il Piano di Zona. La Sanità Pubblica è un insieme di attività di difesa e promozione della salute la cui unità di osservazione e di intervento è la Comunità. Le attività di Sanità Pubblica sono di due tipi: risposte acute e risposte pianificate ai problemi di salute della popolazione. Le risposte acute sono l insieme delle attività che proteggono una comunità da eventi critici, estemporanei, di cui non si può prevedere il momento di insorgenza: i focolai epidemici. Le risposte pianificate sono l insieme di attività che agiscono sui determinanti strutturali dello stato di salute, per ridurre i problemi di salute gravi e persistenti di una popolazione. Sono quelle che compongono il ciclo della pianificazione sanitaria. L informazione epidemiologica è indispensabile per intraprendere azioni di Sanità Pubblica razionali basate sull evidenza fattuale, sia per le risposte acute che per le risposte pianificate. Tappe cruciali del ciclo della pianificazione sono la individuazione dei problemi di salute e dei fattori di rischio prioritari e la valutazione dell efficacia dei programmi di controllo intrapresi. L Epidemiologia quantifica il grado di priorità relativa di problemi di salute e di fattori di rischio in termini di impatto sulla durata e sulla qualità della sopravvivenza e accerta e documenta gli eventi salute in una popolazione in accordo con le caratteristiche di persona, luogo e tempo, distinguendo fatti da artefatti dovuti a distorsione, confondimento o casualità. L informazione epidemiologica, con metriche differenti, è una componente necessaria dell analisi della situazione, della individuazione di priorità, della selezione degli interventi inclusi nei programmi, del monitoraggio e della valutazione dei programmi. La sequenza degli argomenti presentati rispecchia questa concettualizzazione dei fabbisogni informativi della Sanità Pubblica. Nel Sommario vengono riassunti sinteticamente i riscontri epidemiologici principali. Nel capitolo Problemi di salute prioritari sono individuate le patologie che causano il maggior numero di morti premature e di ospedalizzazioni. Sono le patologie su cui intervenire prioritariamente per ottenere miglioramenti importanti dello stato di salute in termini di allungamento della sopravvivenza e di aumento della qualità della vita salute-correlata. Nel capitolo Effetto dei programmi di controllo dei fattori di rischio viene riportata la stima dei decessi attribuibili all esposizione ai fattori di rischio principali. Queste stime sono utili se vengono impiegate come indicatori di impatto sullo stato di salute dei programmi di sanità pubblica che hanno lo scopo di controllare l esposizione ai fattori di rischio principali. Il capitolo Problemi di salute acuti riporta i focolai epidemici individuati nell intervallo di tempo considerato. Il capitolo Commenti presenta brevi riflessioni sui limiti del profilo epidemiologico illustrato e sulle ulteriori articolazioni necessarie per fornire conoscenze epidemiologiche rilevanti per la Sanità Pubblica e per la programmazione dei servizi. Le Conclusioni riassumono i riscontri epidemiologici e propongono le ulteriori aree di indagine utili per la Sanità Pubblica. 2

3 Sommario La popolazione dell ULSS 6 Vicenza si può definire vecchia sulla base degli indici di vecchiaia (120 individui di età >65 anni per ogni 100 individui di età <15), di Sundbarg (la ratio età 0-14/età è superiore alla ratio età>50/età 15-49), di Friz (la ratio età 0-19/età è inferiore a 60) e di Burgdöfer (la ratio età 5-14/età è inferiore ad 1). Tra i maschi il 24,25% delle morti avviene prima dei 65 anni, mentre per le femmine è il 12%. L aspettativa di vita alla nascita è di 77,46 anni per i maschi e di 84, 01 anni per le femmine. L età mediana di sopravvivenza, ovvero l età alla quale è sopravvissuto il 50% della coorte teorica, è di 82,5 anni per i maschi, oltre gli 85 per le femmine. Tra i maschi il 46,23% degli anni potenziali di vita perduti (PYLLs) sono attribuibili a morti insorte prima dei 65 anni d età; il 24,24% dei decessi genera il 46,23% dei PYLLs. Tra le femmine il 30,69% dei PYLLs sono attribuibili a morti insorte prima dei 65 anni d età; il 12% dei decessi genera il 30,69% dei PYLLs. Cause esterne di trauma, neoplasie e malattie del sistema circolatorio sono i gruppi di malattie prioritarie che causano morti premature. Una proporzione delle morti, calcolabile solo in modo approssimativo, è attribuibile all esposizione ad un numero limitato di fattori di rischio. I tassi di dimissione ospedaliera sono più elevati tra i maschi che tra le femmine. Vi sono stati 152 ricoveri dovuti a patologie vaccino-prevenibili. Vi sono state 24 morti medie annue tra il 2000 ed il 2004 per tumore della mammella in donne nel gruppo d età 50-69, la popolazione bersaglio dello screening. Sono stati individuati 2 focolai epidemici di malattie trasmesse da alimenti. 3

4 1. Problemi di salute prioritari Profilo demografico Mortalità Cause principali di morte Cause principali di ospedalizzazione Questo capitolo si propone di illustrare i problemi di salute prioritari secondo l approccio epidemiologico. Viene dapprima descritta la popolazione dell ULSS 6 Vicenza nelle sue caratteristiche demografiche e successivamente vengono identificate le cause principali di morti premature. Profilo demografico Lo strumento con cui la Demografia descrive sinteticamente la struttura per sesso ed età di una popolazione è la Piramide di popolazione. Per l ULSS 6 Vicenza, nel 2005, considerando gruppi d età quinquennali, è la seguente: Fonte dei dati sui residenti nel 2005: CED ULSS 6 VI. Il proposito di questo capitolo è di fornire il contesto demografico della popolazione di cui si vuole tracciare un profilo epidemiologico, non di fare una analisi demografica. Dalla struttura di popolazione per sesso ed età vengono pertanto tratti solamente alcuni indicatori demografici che ne danno le caratteristiche principali. 4

5 Indice Valore Friz Sundbarg Burgdöfer Vecchiaia Dipendenza Struttura della popolazione attiva Sostituzione della popolazione attiva Numero di bambini per donna Generational index in the aged Età media Età mediana Indice Significato Friz Calcolo: pop età 0-19/pop età *100. Se indice >160, la popolazione è giovane ; se fra 160 e 60, la popolazione è matura ; se inferiore a 60, la popolazione è vecchia. Sundbarg Burgdöfer Il gruppo d età è fatto pari a 100. Con esso sono confrontati il gruppo 0-14 ed il gruppo >50. Se la % 0-14/15-49 è maggiore della percentuale >50/15-49, allora la popolazione ha carattere progressivo. Se sono eguali è stazionaria ; se è inferiore, allora la popolazione è regressiva. Confronta la % di popolazione di età 5-14 con la % di popolazione di età Se il valore è maggiore di 1, la popolazione è giovane ; se sono approssimativamente eguali è matura ; se è inferiore a 1, la popolazione è vecchia. Vecchiaia Indicatore sintetico del grado di invecchiamento della popolazione. valori superiori a 100 indicano una maggiore presenza di soggetti anziani rispetto ai giovanissimi; viene considerato un indicatore di invecchiamento grossolano poiché nell invecchiamento di una popolazione si ha generalmente un aumento del numero di anziani e contemporaneamente una diminuzione del numero dei soggetti più giovani cosicché il numeratore e il denominatore variano in senso opposto, esaltandone l effetto. Calcolo: pop età>65/pop età<15. Dipendenza Ha rilevanza economica e sociale. Il numeratore è composto dalla popolazione che, a causa dell età, si ritiene essere non autonoma - cioè dipendente - e il denominatore dalla fascia di popolazione che, essendo in attività, dovrebbe provvedere al suo sostentamento. Un valore elevato indica che la popolazione in età lavorativa e l economia complessivamente affronta un grande carico nel sostenere la popolazione non attiva. Vi può essere un indice di dipendenza per i giovani ed uno per gli anziani. E un indicatore che risente della struttura economica della popolazione: ad esempio, in società con una importante componente agricola i soggetti molto giovani o anziani non possono essere considerati economicamente o socialmente dipendenti dagli adulti; al contrario, nelle strutture più avanzate, una parte degli individui considerati nell indice al denominatore sono in realtà dipendenti in quanto studenti o disoccupati. L indicatore nei paesi in via di sviluppo assume valori maggiori rispetto alle popolazioni più avanzate economicamente; ciò è in gran parte dovuto alla maggiore presenza di individui giovani a causa della loro più elevata fecondità. Calcolo: [(pop età<15 e >65)/(pop età 15-64)]*100 Struttura della popolazione Indicatore del grado di invecchiamento di questo settore della popolazione. Calcolo: pop età 40-64/pop età

6 attiva Sostituzione della popolazione attiva E il rapporto tra la popolazione in procinto di uscire dalla età lavorativa (60-64 anni) e coloro che sono in procinto di entrarvi (15-19 anni). E un indice soggetto a forti fluttuazioni e pertanto molto variabile Calcolo: pop età 60-64/pop Numero di bambini per donna Indice generazionale degli anziani Età media Età mediana E un indice del carico di bambini in età prescolare per donna. E utilizzato come indicatore sociodemografico. Calcolo: [(pop età 0-4)/(pop sesso femminile età 15-49)]*100 Rappresenta il numero di individui di età per ogni individuo di età >65. Si assume che misuri il numero di persone nel gruppo di età che potrebbero farsi carico di ogni persona di 65 o più anni. Si stima calcolando la media ponderata dei valori centrali delle classi usando le frequenze relative di ogni gruppo come fattori di ponderazione. L età alla quale il 50% degli individui ha un età inferiore ed il 50 % un età superiore. Divide in parti eguali la popolazione i cui abitanti sono stati ordinati secondo l età. E più variabile dell età media, ma meno sensibile ai cambiamenti strutturali propri di ciascuna popolazione. 6

7 Mortalità Il processo di identificazione dei problemi di salute prioritari è un processo complesso che implica l impiego di una pluralità di criteri per stabilire l ordine di importanza dei problemi di salute che affliggono una comunità. Il criterio epidemiologico di priorità è che i problemi di salute siano gravi e persistenti, non triviali e temporanei. Poiché lo stato di salute comprende due dimensioni, la durata della vita (prognosi quoad vitam) e la qualità della vita (prognosi quoad valetudinem), sono considerati gravi i problemi che più pesano sulla durata della vita e sulla qualità della vita. Tutti augurano a se stessi ed ai propri cari una lunga vita, non una vita breve, e tutti considerano una società dove si muore giovani una società con uno stato di salute peggiore di quella dove si muore anziani. Non è la stessa cosa la morte a 3, a 43 o a 93 anni. Più una morte è prematura (più è giovane una persona quando muore), maggiore è la perdita di vita (maggiore è la conseguenza sulla durata della sopravvivenza). La medicina migliora lo stato di salute per quanto riguarda la durata della vita non perché evita la morte, ma perché evita la morte prematura. La durata della vita migliora sostanzialmente se vengono evitate le morti premature. Sono prioritari i problemi di salute che causano morti premature e impediscono di vivere gli anni di una vecchiaia tarda, lenta e serena. Il criterio epidemiologico dispone in un ordine di priorità le patologie mortali a seconda del numero di anni di vita perduti (non vissuti) a causa della morte. Di seguito viene svolta una semplice analisi della mortalità con l obiettivo di conoscere quali sono i problemi di salute prioritari maggiormente responsabili di morti premature. Il primo passo per valutare l esperienza della morte di una comunità con un approccio epidemiologico è di dare una risposta alle seguenti domande: quanti individui muoiono? Chi sono in termini di sesso ed età? I due grafici sottostanti rappresentano la distribuzione dei decessi avvenuti nell ULSS 6 di Vicenza nel 2005 in accordo con l età della morte, distintamente per maschi e femmine. N morti, maschi, nell' ULSS 6 Vicenza, per gruppo d'età, nel 2005 N morti, femmine, nell'ulss 6 Vicenza, per gruppo d'età, nel 2005 N morti N morti < < Gruppi d'età Gruppi d'età Nel grafico delle femmine la distribuzione delle morti appare spostata verso destra in confronto a quello dei maschi. Tra le femmine le morti avvengono più tardivamente rispetto ai maschi: infatti tra le femmine su morti, 163 (il 12%) sono insorte prima dei 65 anni d età mentre tra i maschi su morti, 327 (il 24,24%) sono insorte prima dei 65 anni d età. La percentuale è doppia e non è necessario un test formale per accertarne la significatività statistica. La popolazione femminile ha meno morti premature rispetto alla popolazione maschile e ha pertanto una maggiore durata della vita. Questo è verificato dal valore dell aspettativa di vita alla nascita. 7

8 Aspettativa di vita alla nascita, per maschi e femmine residenti nell ULSS 6 VI, nel 2005 Maschi Femmine Aspettativa di vita alla nascita 77,46 84,01 Limite di confidenza inferiore (LCI) al 95% 76,76 83,38 Limite di confidenza superiore (LCS) al 95% 78,16 84,64 La tabella riporta la stima puntuale ed i limiti di confidenza al 95% della stima [metodo di Chiang (I)]. L aspettativa di vita alla nascita nel 2005 è il numero medio di anni che può aspettarsi di vivere una coorte teorica di nati vivi che sperimenti nel corso della sua esistenza le probabilità di morte attualmente presenti nella popolazione alle varie età nel E un indice sintetico (aggiustato secondo la struttura per età) dell esperienza di mortalità, utile per confronti fra aggregati geografici e periodi di tempo differenti. Come si nota dalla tabella, non c è sovrapposizione degli intervalli di confidenza al 95%: si può affermare che la differenza tra le aspettative di vita alla nascita di maschi e femmine (84-77,46 = 6,54 anni) è statisticamente significativa, con un livello di confidenza del 95%. Il grafico sottostante mostra l aspettativa di vita a differenti età per maschi e femmine nel Aspettativa di vita (in anni) a differenti età, in Maschi e Femmine, nell'ulss 6 VI Aspettativa di vita < Età maschi f emmine Il gap che separa le due linee è il margine di miglioramento per la longevità della popolazione maschile nei prossimi anni, assumendo che la causa della differenza non sia (totalmente) biologica, ma dovuta anche agli stili di vita, all utilizzo dei servizi sanitari, a fattori ambientali. 8

9 E tanta o poca l aspettativa di vita alla nascita osservata? Una risposta la si può avere con il confronto con i paesi più sviluppati del mondo, i paesi dell OCSE. Chart 1.2. Aspettativa di vita alla nascita, secondo il sesso, 2003 Japan Iceland Spain Switzerland1 Australia Sweden Italia Canada1 Norway France New Zealand1 Netherlands Austria United Kingdom Finland Germany Luxembourg1 Greece Belgium1 OECD Ireland1 Portugal United States1 Denmark Korea1 Czech Republic Mexico Poland Slovak Republic1 Hungary Turkey Females Males Years Fonte: Health at a Glance: OECD Indicators ISBN: OECD 2005 L Italia è al 7 posto al mondo. In tutti i paesi vi è una differenza significativa tra maschi e femmine. I valori per l ULSS 6 VI sono superiori a quelli nazionali Italiani e simili a quelli nazionali Spagnoli (3 posto al mondo). Lo stato di salute, per quanto riguarda la durata della vita, è quello mai sperimentato prima nella storia e da record mondiale. 9

10 Un altro modo per sintetizzare l esperienza della mortalità in una popolazione è tramite la curva di sopravvivenza. Grafico della curva di sopravvivenza di maschi e femmine residenti nell ULSS 6 VI nell anno Curva di sopravvivenza, maschi, ULSS 6 Vicenza, 2005 Curva di sopravvivenza, femmine, ULSS 6 Vicenza, < Età Sopravvissuti coorte standard < Età La curva rappresenta la proporzione di sopravvissuti fino ad una certa età di una coorte teorica di nati vivi che sperimenti nel corso della sua esistenza le probabilità di morte attualmente presenti nella popolazione alle varie età nel Sull asse verticale si parte da una coorte di individui: all inizio, all età 0, il 100% sono vivi. La curva dei maschi si piega prima di quella delle femmine. L età mediana di sopravvivenza, ovvero l età alla quale è sopravvissuto il 50% della coorte teorica, è di 82,5 anni per i maschi, oltre gli 85 per le femmine. Quanti sono gli anni di vita non vissuti, e che si sarebbero potuti vivere, a causa delle morti? Lo standard internazionale rispetto al quale si considera prematura una morte è l aspettativa di vita della popolazione Giapponese. Questo perché non vi è un limite teorico riconosciuto del potenziale biologico di sopravvivenza della specie umana, mentre si conosce il migliore limite empirico finora realizzato, quello appunto della popolazione Giapponese. Semplificando al massimo, quando un individuo muore non vive gli anni di aspettativa di vita che un Giapponese ha a quell età alla quale muore. Il termine tecnico è chiamato anni potenziali di vita perduti (in Inglese Potential Years of Life Lost, PYLLs). Se si muore giovani, gli anni potenziali di vita perduti sono molti; se si muore vecchi, gli anni potenziali di vita perduti sono pochi. Tre morti che avvengono a 50 anni producono un numero di PYLLs superiore di tre morti avvenute a 60 anni. Se supponiamo che le tre morti a 50 anni siano avvenute per infarto mentre quelle a 60 sono avvenute per tumore polmonare, si può dire che le due malattie hanno prodotto lo stesso numero di morti, ma il loro impatto sulla sopravvivenza, in termini di PYLL, è ben differente. Considerare l età della morte e non il mero evento della morte permette di assegnare un peso differente alle morti che insorgono in differenti età della vita e di confrontare le cause di morte tenendo conto del loro impatto sulla sopravvivenza: permette di stabilire un ordine di importanza delle cause di morte. Quando si confrontano gruppi di popolazione differenti si è interessati alle differenze nella probabilità di morte o nell intensità del fenomeno morte: non si usano numeri assoluti, ma proporzioni o tassi. Per la stessa ragione per cui si calcolano tassi di mortalità, così si calcolano tassi di PYLLs. Possiamo confrontare la mortalità di maschi e femmine dell ULSS 6 usando i tassi di PYLLs per 1000 residenti, specifici per gruppo d età. 10

11 Tabella con gli anni potenziali di vita perduti ed il tasso di anni potenziali di vita perduti alle varie età Tasso per 1000 di anni di vita potenziali perduti (PYLLs), maschi, ULSS 6 VI, 2005 Tasso per 1000 di anni potenziali di vita perduti (PYLLs), femmine, ULSS 6 VI, PYLLs per PYLLs per Età (PYLLs e tassi di PYLLs sono stati calcolati usando un template dello Stato di Victoria, Australia) I maschi generano un numero maggiore di PYLLs, com era da aspettarsi, visto che muoiono prima delle donne. Il numero dei morti di maschi e femmine è molto simile e se considerassimo il mero numero delle morti senza prendere in considerazione l età delle morti non ci renderemmo conto della differenza tra i due sessi. Inoltre tra i maschi su PYLLs, (il 46,23%) sono attribuibili a morti insorte prima dei 65 anni d età. Il 24,24% dei decessi genera il 46,23% dei PYLLs; tra le femmine su PYLLs, (il 30,69%) sono attribuibili a morti insorte prima dei 65 anni d età. Il 12% dei decessi genera il 30,69% dei PYLLs. Questi numeri ponderano le morti in accordo con l età di insorgenza della morte Età

12 Cause principali di morte A questo punto si potrebbero identificare i problemi di salute prioritari: le malattie ponderate secondo la proporzione di PYLLs causati sul totale dei PYLLs. In mancanza di questo, un surrogato è costituito dalle cause di morti principali in età del bambino, dell adulto giovane e dell adulto maturo, riportate nelle tabelle seguenti. Principali gruppi di cause di morte di residenti nell ULSS di VI nell anno 2005 per i seguenti gruppi d età 0-14 (pediatrica) (adulto giovane) (adulto maturo) 65+ (anziano) [I raggruppamenti delle cause di morte con il codice ICD-9 sono in accordo con il tabulato statistico breve europeo (Causes of death, European shortlist, Final list August 1998). Fonte dei dati di mortalità: database del SISP ULSS 6 VI] 0-14 (pediatrica) Rango Patologia ICD-9 N morti 1 Malformazioni congenite e anormalità cromosomiche Condizioni insorte in periodo perinatale Malattie del sistema circolatorio Cause esterne di trauma ed avvelenamento E800-E (adulto giovane) Rango Patologia ICD-9 N morti 1 Cause esterne di trauma ed avvelenamento E800-E Neoplasie Malattie del sistema circolatorio Sintomi, segni, riscontri anomali, cause mal definite (adulto maturo) Rango Patologia ICD-9 N morti 1 Neoplasie Malattie del sistema circolatorio Cause esterne di trauma ed avvelenamento E800-E Malattie del sistema digerente (anziano) Rango Patologia ICD-9 N morti 1 Malattie del sistema circolatorio Neoplasie Malattie del sistema respiratorio Malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche

13 Per confronto viene riportata la distribuzione delle maggiori cause di morte in Europa nel 2003 (Da: Statistics in focus, 10/2006. Causes of death in EU) Quanto accade nella dimensione di ULSS sembra rispecchiare l evoluzione epidemiologica dei paesi sviluppati compresi nell Europa a 25. Secondo la pubblicazione The European Health Report 2005 (WHO Europe) le prime 10 cause di morte in Italia nel 2002 (Tabella 4 del testo citato) erano: 1. Cardiopatia ischemica 2. Malattia cerebrovascolare 3. Tumore della trachea, dei bronchi e del polmone 4. Cardiopatia ipertensiva 5. Malattia ostruttiva cronica polmonare 6. Diabete mellito 7. Tumore del colon e del retto 8. Infezioni delle basse vie respiratorie 9. Malattia di Alzheimer ed altre demenze 10. Tumore della mammella 13

14 Cause principali di ospedalizzazione Il livello di priorità di una patologie o gruppo di patologie viene stabilito anche sulla base dell impatto sulla qualità della vita. La qualità della vita a sua volta è una dimensione complessa che comprende più aspetti: funzione fisica (mobilità, attività quotidiane), funzione sociale (interazioni, ruolo, comunicazione, sessualità), funzione psicologica (cognitiva, affettiva), menomazioni (sintomi, segni; vista, udito; vitalità, dolore), autopercezione. La compromissione della qualità della vita viene concettualizzata e misurata operativamente con la disabilità. Un anno vissuto con una disabilità grave non ha la stessa qualità di un anno vissuto senza la disabilità: ad esempio, decenni vissuti con una paralisi degli arti inferiori o in completa sordità non hanno la stessa qualità di vita di decenni vissuti con capacità di deambulazione integre o con un sensorio integro. Attualmente la misura migliore per misurare l impatto sulla qualità della vita di malattie e traumi è costituita dagli anni di vita perduti a causa della disabilità (in Inglese Years Lost to Disability, YLD): è il numero di anni di vita completamente sana perduti a causa di una particolare malattia o di un fattore di rischio. Questa misura prende in considerazione l età alla quale la malattia insorge, la sua durata, e la severità della disabilità creata, quest ultima misurata con un valore compreso tra 0 (nessuna disabilità) e 1 (massima disabilità). Ad esempio un anno di vita vissuto con una psicosi grave o una quadriplegia è equivalente alla morte ed è 1 anno di vita sana perduto. Viceversa, un anno senza disabilità costituisce 0 anni di vita sana perduti. Il grado di priorità di una patologia o di un fattore di rischio si determina in base alla proporzione di anni di vita sana perduti ad esso associati sul totale degli anni di vita sana perduti. Attualmente non esistono informazioni sufficienti per calcoli di questo genere ed è necessario ricorrere a misure più approssimative, meno soddisfacenti, per avere un idea delle patologie che più compromettono la qualità della vita. Una di queste, ricavata dai dati amministrativi correnti rilevati routinariamente dai servizi sanitari, è costituita dalle cause di ospedalizzazione. La morbosità ospedalizzata è quella che raggiunge i livelli di severità più elevati e quindi presumibilmente è quella che più compromette la qualità della vita. Le patologie che determinano le più elevate proporzioni di ricoveri ospedalieri (o di giornate di ospedalizzazione) possono essere considerate, con le dovute limitazioni e incertezze, come quelle prioritarie per quanto riguarda il loro impatto sulla qualità della vita e quindi quelle più degne di attenzione da parte della Sanità Pubblica. Di seguito vengono presentati alcuni dati essenziali riguardanti le ospedalizzazioni e le cause sottostanti il ricovero più frequenti. La prima domanda a cui rispondere è: quanto frequenti sono le ospedalizzazioni? Di quanto varia questa frequenza a seconda del sesso e dell età? I grafici della pagina seguente presentano i tassi di dimissioni per residenti nell ULSS, per vari gruppi d età, separatamente per maschi e femmine nel Da notare che 1) il tasso di dimissioni è una misura dell intensità delle ospedalizzazioni, non della proporzione di popolazione che ha avuto almeno una ospedalizzazione; 2) una ospedalizzazione è un intervallo di tempo compresso tra l ammissione e la dimissione: le ospedalizzazioni iniziate nel 2004 che terminano nel 2005 vengono contate erroneamente come ospedalizzazioni del 2005; questo errore è compensato dalle ospedalizzazioni iniziate nel 2005 e che continuano nel 2006 e non vengono contate nel

15 Tasso di dimissioni ospedaliere, maschi, ULSS 6 Vicenza, 2005 Tasso di dimissioni ospedaliere, femmine, ULSS 6 Vicenza, Tasso x < Età Tasso x < Età I maschi hanno tassi di ospedalizzazione maggiori nelle età da 0 a 19 e dai 55 anni in poi. I tassi delle femmine sono più elevati nell età dell adulto giovane, evidentemente dovuti alle gravidanze, e nella prima metà dell età adulta matura. Ora la seconda domanda: quali sono le cause più frequenti di ospedalizzazione? In analogia con quanto fatto per le cause di morte, i principali gruppi di cause di ospedalizzazioni di residenti nell ULSS di VI nell anno 2005 vengono presentati per i seguenti gruppi d età 0-14 (pediatrica) (adulto giovane) (adulto maturo) 65+ (anziano) [I raggruppamenti delle cause di morte con il codice ICD-9-CM sono in accordo con l International shortlist for hospital morbidity tabulation (ISHMT) Eurostat/OECD/WHO (Version ), l elenco statistico breve internazionale per la tabulazione della morbosità ospedaliera. Fonte dei dati di ospedalizzazioni: Ufficio per il Controllo di Gestione ULSS 6 VI] 15

16 0-14 (pediatrica) Rango Patologia ICD-9 N dimissioni 1 Malattie del sistema respiratorio 0340, Condizione originate in periodo perinatale Malformazioni congenite, deformità ed anormalità cromosomiche 4 Malattie del sistema digerente Malattie croniche delle tonsille e delle adenoidi (adulto giovane) Rango Patologia ICD-9 N dimissioni 1 Malattie del sistema genitourinario 0994, , , Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo 0993, 1361, 2794, 446, Malattie del sistema digerente Traumi, avvelenamenti e altre conseguenze da cause esterne Complicanze della gravidanza prevalentemente nel periodo , prenatale 6 Neoplasie (adulto maturo) Rango Patologia ICD-9 N dimissioni 1 Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo 0993, 1361, 2794, 446, Neoplasie Malattie del sistema circolatorio tranne e Malattie del sistema digerente Malattie del sistema genitourinario 0994, , , (anziano) Rango Patologia ICD-9 N dimissioni 1 Malattie del sistema circolatorio tranne e Neoplasie Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo 0993, 1361, 2794, 446, Malattie del sistema digerente Malattie degli occhi e degli annessi

17 2. Effetto dei programmi di prevenzione e di screening Morti attribuibili ai principali fattori di rischio Dimissioni da patologie vaccino-prevenibili Morti per tumori soggetti a screening La Sanità Pubblica si concentra sui problemi di salute prioritari e sui fattori di rischio associati ai problemi prioritari. Se i programmi di Sanità Pubblica sono formulati con buoni obiettivi e non solamente con buoni propositi, allora l epidemiologia è in grado di sostenere la Sanità Pubblica fornendo una componente importante per la valutazione dei programmi: la misurazione del grado di raggiungimento degli obiettivi. La misurazione può riguardare sia numero dei casi di morte/malattia/disabilità patologia-correlati, in termini assoluti o in termini di tassi, sia la prevalenza di esposizione ai fattori di rischio associati ai problemi di salute prioritari. Usando il problema dell l alcol come esempio esplicativo, un obiettivo di Sanità Pubblica deve descrivere la distribuzione del consumo di alcol a cui si intende pervenire, ed in quanto tempo, e prevedere la riduzione del numero di casi di morte/ospedalizzazione/disabilità conseguente al passaggio dalla attuale alla prevista distribuzione del consumo di alcol (quest ultima misura è chiamata Frazione di Impatto Potenziale, PIF). Gli obiettivi di salute devono essere cioè espressi in termini epidemiologici accertabili e documentabili. Inoltre la misurazione della prevalenza di consumo di alcol nella comunità va realizzata usando categorie di consumo che permettano di calcolare l effetto dell esposizione all alcol in termini di casi di morte/malattia/disabilità ad esso attribuibili ovvero la proporzione di casi di malattia che è attribuibile all esposizione all alcol ( Rischio Attribuibile di Popolazione, PAF). L importanza di un fattore di rischio per la salute di una popolazione dipende infatti sia dalla forza di associazione con l esito di salute sia dal grado di esposizione ad esso nella popolazione. Le categorie di consumo spesso usate sono quattro (astinenza, basso, pericoloso, dannoso), distinte per maschi e femmine, con misurazioni in numero di bicchieri standard (convertibili in grammi di alcol). Che una patologia causi una morte dipende sia dalle caratteristiche della malattia che dalla capacità dei servizi di assistenza sanitaria di prevenirne l insorgenza o di diagnosticarla tempestivamente e di trattarla efficacemente. Per un esteso numero di patologie trasmissibili esistono vaccini efficaci, in grado di evitare l infezione (o lo sviluppo a stadi severi della malattia). Per i tumori femminili della mammella e del collo dell utero vi sono a disposizione test diagnostici in grado di individuarli ad un livello di sviluppo preclinico (cioè prima che compaiano sintomi) per il quale esistono interventi efficaci (che migliorano cioè la prognosi quoad vitam). In questo capitolo viene fornita una stima dei casi di morte attribuibili all esposizione ai principali fattori di rischio (quelli importanti per i paesi sviluppati) riconosciuti dalla letteratura internazionale. Questo può aiutare a dare un idea più precisa dell impatto di tali fattori sulla mortalità della popolazione dell ULSS 6. Viene inoltre riportato il numero di casi di ospedalizzazioni e decessi per le malattie di cui è prevenibile l insorgenza con la vaccinazione o che sono diagnosticabili/trattabili in fase precoce di sviluppo con lo screening. 17

18 Secondo la pubblicazione The European Health Report 2005 (WHO Europe) i primi 10 fattori di rischio cui è attribuibile la maggior parte delle prime 10 cause di morte in Italia nel 2002 (Tabella 5 del testo citato) erano: 1. Ipertensione arteriosa 2. Fumo 3. Ipercolesterolemia 4. Obesità (BMI elevato) 5. Inattività fisica 6. Scarsa assunzione di frutta ed ortaggi 7. Sesso non sicuro 8. Alcol 9. Inquinamento dell aria esterno, urbano 10. Particolato nell aria, in ambiente lavorativo Stima del numero di morti di residenti nell ULSS 6 Vicenza avvenute nel 2005 attribuibili ai principali fattori di rischio: Ipertensione arteriosa Codice ICD-9 PAF totale x mortalità N morti Stima n morti attribuibili Cardiopatia ipertensiva , Cardiopatia ischemica , Malattia cerebrovascolare , Altre malattie cardiovascolari selezionate , , , , , Fumo Codice ICD-9 PAF totale x mortalità N morti Stima n morti attribuibili Malattia ostruttiva cronica polmonare , , K di trachea, bronchi, polmone 162 0, K del fegato 155 0, K del collo dell utero 180 0, K della vescica 188 0, K del pancreas 157 0, K dello stomaco 151 0, K faringe e laringe 146,147, 148; 161 0, Leucemia , Cardiopatia ischemica , Altre patologie cardiovascolari , , 0, , , Malattia cerebrovascolare , Malattie respiratorie selezionate 0,24 Condizioni mediche selezionate 0,17 Soprappeso ed obesità Codice ICD-9 PAF totale x mortalità N morti Stima n morti attribuibili K del colon e del retto 153, 154 0, K della mammella 174, 175 0,

19 K del corpo dell utero 179, 182 0, Diabete mellito 250 0, Cardiopatia ipertensiva , Cardiopatia ischemica , Malattia cerebrovascolare , Osteoartrite 715 0, Inattività fisica Codice ICD-9 PAF totale x mortalità N morti Stima n morti attribuibili K del colon e del retto 153, 154 0, K della mammella 174, 175 0, Diabete mellito 250 0, Cardiopatia ischemica , Malattia cerebrovascolare , Basso consumo di frutta e ortaggi Codice ICD-9 PAF totale x mortalità N morti Stima n morti attribuibili K esofageo 150 0, K dello stomaco 151 0, K del colon e del retto 153, 154 0, K di trachea, bronchi e polmone 162 0, Cardiopatia ischemica , Malattia cerebrovascolare , Alcol Codice ICD-9 PAF totale x mortalità N morti Stima n morti attribuibili Basso peso alla nascita , K della bocca e dell orofaringe , K esofago 150 0, K fegato 155 0, K mammella 174, 175 0, Altre neoplasie selezionate 161, , Disordine depressivo unipolare ,03 Epilessia 345 0,48 0 Disordini da uso di alcol Cardiopatia ipertensiva , Cardiopatia ischemica , Disturbi cerebrovascolari , Cirrosi epatica 571 0,58 Incidenti stradali E810-E819, E , 0, E929.0 Avvelenamenti E , Cadute E880-E888 0, Annegamenti E910 0, Traumi non intenzionali E , Traumi auto-inflitti E , Violenza E , Altri traumi intenzionali E970-E978 0, Patologia Codice ICD-9 PAF totale x N morti mortalità Psicosi alcolica

20 Sindr.Dipendenza alcolica Abuso alcolico Polineuropatia alcolica Cardiomiopatia alcolica Gastrite alcolica Cirrosi epatica alcolica Eccesso di alcol nel sangue Esame sangue medicoleg. V Screening per alcolismo V La PAF utilizzata per la stima è tratta dalla pubblicazione Global Burden of Disease and Risk Factors. AA.VV. Oxford University Press World Bank Chapter 4. Comparative quantification of mortality and Burden of disease attributable to selected risk factors. Per alcune patologie con codice ICD-9 a più di tre cifre non è stato possibile ricavare la frequenza dal database disponibile. La citata pubblicazione non presenta PAF applicabili alle ospedalizzazioni (anche se probabilmente sono simili). Non vengono pertanto calcolate le stime del numero di ospedalizzazioni attribuibili ai principali fattori di rischio, ma viene riportato il numero complessivo di ospedalizzazioni per le patologie per le quali vi è una associazione con i principali fattori di rischio. 20

21 N di dimissioni ospedaliere di residenti nell ULSS 6 VI, nel 2005, per patologie associate ai principali fattori di rischio. Ipertensione arteriosa Codice ICD-9 N dimissioni Cardiopatia ipertensiva Cardiopatia ischemica Malattia cerebrovascolare Altre malattie cardiovascolari selezionate , , , , Tutte le cause 6602 Fumo Codice ICD-9 N dimissioni Malattia ostruttiva cronica polmonare , K di trachea, bronchi, polmone K del fegato K del collo dell utero K della vescica K del pancreas K dello stomaco K faringe e laringe 146,147, 148; Leucemia Cardiopatia ischemica Altre patologie cardiovascolari , , , , Malattia cerebrovascolare Malattie respiratorie selezionate Condizioni mediche selezionate Tutte le cause 7930 Soprappeso ed obesità Codice ICD-9 N dimissioni K del colon e del retto 153, K della mammella 174, K del corpo dell utero 179, Diabete mellito Cardiopatia ipertensiva Cardiopatia ischemica Malattia cerebrovascolare Osteoartrite Tutte le cause 4956 Inattività fisica Codice ICD-9 N dimissioni K del colon e del retto 153, K della mammella 174, Diabete mellito Cardiopatia ischemica Malattia cerebrovascolare Tutte le cause

22 Basso consumo di frutta e ortaggi Codice ICD-9 N dimissioni K esofageo K dello stomaco K del colon e del retto 153, K di trachea, bronchi e polmone Cardiopatia ischemica Malattia cerebrovascolare Tutte le cause 3198 Alcol Codice ICD-9 N dimissioni Basso peso alla nascita K della bocca e dell orofaringe K esofago K fegato K mammella 174, Altre neoplasie selezionate 161, Disordine depressivo unipolare Epilessia Disordini da uso di alcol Cardiopatia ipertensiva Cardiopatia ischemica Disturbi cerebrovascolari Cirrosi epatica Incidenti stradali E810-E819, E , E Avvelenamenti E Cadute E880-E Annegamenti E910 0 Traumi non intenzionali E Traumi auto-inflitti E Violenza E Altri traumi intenzionali Tutte le cause 7416 Patologia Codice ICD-9 N dimissioni Psicosi alcolica Sindr.Dipendenza alcolica Abuso alcolico Polineuropatia alcolica Cardiomiopatia alcolica Gastrite alcolica Cirrosi epatica alcolica Eccesso di alcol nel sangue Esame sangue medicoleg. V Screening per alcolismo V

23 Dimissioni ospedaliere di residenti nell ULSS 6 nel 2005 per patologie vaccino-prevenibili Patologia trasmissibile ICD-9 N dimissioni Antrace Varicella Difterite Epatite A 070.1, Epatite B 070.2, Haemophilus Influenzae B Papillomavirus umano HPV Influenza Morbillo Meningococco Parotite Pertosse Pneumococco/adulto Poliomielite Rabbia Rotavirus Rosolia Vaiolo Tetano Zoster Colera Dengue Febbre gialla E.Coli (enterotossigena ed , enteroemorragica) Encefalite giapponese Shigella Febbre tifoide Tubercolosi Copertura vaccinale a 24 mesi d età, per anno 2005, riferito alla coorte di nuovi nati vivi nell ULSS 6 Vicenza nel 2003: a b c Vaccino Cicli vaccinali completi al 31 Dicembre 2005 % b/3.170 Antipolio a ,16 DT a 13+13T DTP a ,62 Antiepatite B a ,97 Morbillo b 0 MPR b ,45 Hib c ,37 a: ciclo vaccinale di base completo = 3 dosi b: ciclo vaccinale di base completo = 1 dose c: ciclo vaccinale di base con 1, 2 o 3 dosi, secondo l età 23

24 Decessi per tumori femminili oggetto di programma di screening Serie storica del n di morti di sesso femminile residenti nell ULSS 6 per K mammario (174, 175), nel gruppo d età 50-69, e K collo dell utero (180), nel gruppo d età Anno N morti per K mammario gruppo d età N morti K collo dell utero gruppo d età La media annuale di morti per K mammario, calcolata sul quadriennio considerato, è di 24 donne. La tabella seguente mostra le coorti di nascita del gruppo d età bersaglio dello screening per ogni anno (es.: nel 2000 avevano un età compresa fra 50 e 69 anni le donne nate tra il 1931 ed il 1950) Anno gruppo d età coorte di nascita gruppo d età coorte di nascita E da ricordare che i programmi di screening anche al meglio della loro realizzazione non eliminano tutta la mortalità da tumore nel gruppo d età bersaglio, ma solo una parte. 24

25 3. Problemi di salute acuti Focolai epidemici individuati La distinzione tra malattie che abitano permanentemente presso una popolazione (endemiche) e malattie che la visitano periodicamente (epidemiche) non è nuova: è stata fatta da Ippocrate qualche secolo prima di Cristo ed appartiene alle origine stesse della medicina. Nel profilo epidemiologico di una popolazione vanno pertanto inclusi anche i problemi critici, che si presentano in modo estemporaneo, drammatico ed imprevedibile e che costituiscono una minaccia immediata ed un allarme sociale. E importante conoscere il numero e la grandezza dei focolai epidemici individuati perché possono costituire un indicatore di determinanti comportamentali ed ambientali su cui effettuare interventi correttivi o di controllo. Tuttavia tale riscontro dipende dalla capacità investigativa dei focolai epidemici dei servizi di Sanità Pubblica e dal buon funzionamento dei sistemi di sorveglianza delle patologie con potenziale epidemico. Focolai epidemici individuati Focolai di infezioni/intossicazioni alimentari: N N Casi Agente ezionlogico Veicolo Contesto 1 41 Non identificato Insalata di pollo Pizzeria 2 19 Non identificato NP Motonave Per i focolai a trasmissione alimentare si è trattato di focolai a sorgente comune puntuale (le persone sono esposte contemporaneamente allo stesso agente eziologico in una unica occasione e la durata del focolaio è pari alla durata del periodo di incubazione massimo della malattia). 25

26 4. Commenti Per interpretare correttamente i riscontri presentati vanno tenute presenti le seguenti puntualizzazioni. I valori numerici calcolati sono basati sulle osservazioni di un solo anno, il La frequenza di insorgenza del numero di casi di morte/malattia varia però di anno in anno per semplice effetto del caso e le variazioni di rapporti come proporzioni o tassi possono essere molto ampie se sono in gioco numeri piccoli. Sarebbe sempre meglio calcolare i limiti di confidenza al 95% delle stime numeriche (sono quei valori che delimitano l intervallo entro il quale si trova il vero valore con una probabilità di sbagliare del 5%). Questo è stato fatto per l aspettativa di vita alla nascita, mentre non è stato fatto per la proporzione di morti sotto i 64 anni d età e per i tassi di PYLLs per 1000 residenti. Inoltre, non sono state calcolate le proporzioni che le cause principali di morte rappresentano sul totale delle morti. Il numero di decessi in età pediatrica infatti è troppo basso in un anno perchè tale calcolo abbia significato: bastano pochi casi in più o in meno dell anno seguente per cambiare sostanzialmente le proporzioni. A questi problemi si può porre rimedio solamente disponendo delle osservazioni di almeno tre-cinque anni. Sempre a causa della esigua numerosità delle osservazioni a disposizione non è stato calcolato il numero di PYLLs attribuibili alle principali cause di morte. Il numero di morti attribuibili all esposizione ai principali fattori di rischio è stato calcolato usando la PAF per tutta la popolazione tratto dalla citata pubblicazione Global Burden of Disease and Risk Factors. Tale PAF è stata stimata per l Europa e incorpora pertanto stime di prevalenza media europea ai fattori di rischio. Per quanto concerne il fumo, a causa del lungo periodo di induzione tra l esposizione al fumo di tabacco e l insorgenza di tumori e malattia ostruttiva cronica polmonare, il carico di malattia attribuibile non può essere stimato dalla attuale prevalenza di fumatori. Anche con una buona informazione storica sulla prevalenza del fumo non è lineare determinare l ammontare attuale di patologia dovuta al fumo perché il tempo di induzione tra l esposizione rilevante e la malattia è variabile. E un problema che può essere risolto con metodo complesso (Peto e Lopez, 1993). Il numero dei morti stimato è una approssimazione ragionevole della scala numerica del fenomeno. L ideale è disporre di stime di prevalenza locali, disaggregate per un numero sufficiente di gruppi d età. E auspicabile che tali indagini vengano svolte con una frequenza appropriata (tre-cinque anni) e con una impostazione che permetta il calcolo dei PAF. Non sono disponibili al momento stime della prevalenza di disabilità, disaggregate per sesso ed età, e delle loro cause, in una forma che permetta di valutare il grado di priorità delle patologie nel loro impatto sulla disabilità e di documentare l efficacia dei programmi di Sanità Pubblica che hanno l obiettivo di ridurre disabilità specifiche. Per forma si intende una categorizzazione e misurazione coerente con la classificazione internazionale delle disabilità (ICF). E auspicabile che anche questo tipo di indagini vengano intraprese e che la misurazione delle disabilità sia fatta secondo categorie che da un lato permettono il calcolo degli anni di vita sana perduti a causa della disabilità 26

27 (DALYs) e dell aspettativa di vita senza disabilità (HALE) e dall altro consentono di fare stime del fabbisogno di prestazioni socio-assistenziali, utili per la pianificazione dei servizi. Attualmente esistono modalità di accertamento dell invalidità (medico-legale e percentualistica) e dell handicap (medico-legale e descrittiva), nessuna delle due armonizzata con l ICF. Misurare la disabilità è importante perché l ordine di priorità delle cause di morte e dei fattori di rischio ad esse associate cambia infatti se si usano i DALYs al posto delle morti. Secondo la pubblicazione The European Health Report 2005 (WHO Europe) le prime 10 cause di DALYs ed i primi 10 fattori di rischio, cui è attribuibile la maggior parte delle prime 10 cause di DALYs, in Italia nel 2002 (Tabelle 4 e 5) erano: Prime 10 cause di DALYs: 1. Depressione unipolare 2. Cardiopatia ischemica 3. Malattia cerebrovascolare 4. Alzheimer e altre demenze 5. Perdita dell udito, insorgenza nell adulto 6. Diabete mellito 7. Tumore di trachea, bronchi e polmoni 8. Patologie alcol-correlate 9. Incidenti stradali 10. Osteoartrite Primi 10 fattori di rischio: 1. Fumo 2. Ipertensione arteriosa 3. Obesità 4. Alcol 5. Ipercolesterolemia 6. Inattività fisica 7. Droghe illegali 8. Basso consumo di frutta e ortaggi 9. Sesso non sicuro 10. Deficit di Ferro Questo ordine delle priorità dei problemi di salute e dei fattori di rischio ad essi associati si può confrontare con quello precedentemente presentato. 27