VALUTAZIONE DI UN METODO PER LA VALUTAZIONE EFFICACIA DEGLI INTERVENTI NELLA PRATICA. Dott Fiorino Mirabella Reparto Salute Mentale

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Pio Rota
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1 VALUTAZIONE DI UN METODO PER LA VALUTAZIONE EFFICACIA DEGLI INTERVENTI NELLA PRATICA Dott Fiorino Mirabella Reparto Salute Mentale Istituto Superiore di Sanità 1

2 Come valutare l esito l di un intervento? 1\2 Cosa si va a studiare? L efficacia di un intervento; Quale intervento? Occorre una chiara e dettagliata definizione dell intervento che si va a mettere in atto in tutti i suoi aspetti (importanza di uno studio pilota). In che modo valutiamo l efficacia? Mediante la rilevazione della condizione prima dell applicazione dell intervento (T0) e dopo ai follow-up prestabiliti (T1, T2, ) e con cadenza e durata prefissate (di solito ogni 3-6 mesi per 1-2 anni); Come strutturare lo studio? L ideale sarebbe avere due gruppi composti da soggetti assegnati casualmente (randomizzati), uno usato come controllo, di solito trattato con il solo metodo usuale (o di routine), e l altro sperimentale, trattato con il metodo usuale più il metodo che si vuole sottoporre a sperimentazione. 2

Mediante la rilevazione della condizione prima dell applicazione dell intervento (T0) e dopo ai follow-up prestabiliti (T1, T2, ) e con cadenza e durata prefissate (di solito ogni 3-6 mesi per 1-2

3 Come valutare l esito l di un intervento? 2\2 Cosa andiamo a misurare? Misuriamo degli indicatori di esito prestabiliti, come le variabili misurate dalla HoNos, dal SAVE o da altri strumenti strutturati, più altri indicatori reputati importanti e pertinenti (ad es.: tipo e dosaggio dei farmaci, compliance, fumo, salute fisica generale, cura e immagine personale, peso, ecc.) Con cosa? Preferibilmente con degli strumenti (Scale di valutazione o questionari) standardizzati e possibilmente validati. Come effettuare le rilevazioni? l ideale sarebbe fare effettuare le rilevazioni del pre e quelle del post a due rilevatori, preventivamente addestrati, indipendenti e che ignorano il gruppo di appartenenza del soggetto che vanno a valutare. Come valutiamo la significatività dei cambiamenti? Confrontando i punteggi del dopo con quelli del prima mediante appositi test statistici. 3

: tipo e dosaggio dei farmaci, compliance, fumo, salute fisica generale, cura e immagine personale, peso, ecc.) Con cosa?

4 LA HONOS INTRODUZIONE La HoNOS (Health of the Nation Outcome Scales) è un breve strumento di valutazione multidimensionale sviluppato alla fine degli anni 90 dalla Research Unit del Royal College of Psychiatrists. Essa consente un inquadramento generale del paziente psichiatrico mediante la valutazione della gravità dei problemi di tipo clinico e psicosociale. Con la possibilità di somministrazioni ripetute nel tempo, consente anche di valutare gli esiti di un intervento terapeutico. 4

Essa consente un inquadramento generale del paziente psichiatrico mediante la valutazione della gravità dei problemi di

5 La scala di misura 1\2 La scala della HoNOS originale e della versione di Lora: 0=nessun problema 1=problemi minori che non richiedono intervento 2=problemi di gravità lieve 3=problemi di gravità moderata 4=problemi gravi o molto gravi Nella HoNOS-Roma è stata lievemente modificata in: 0 = problemi assenti 1 = problemi lievi, cioè noti solo a chi conosce la persona e senza conseguenze pratiche apprezzabili 2 = problemi evidenti ma non gravi, cioè apprezzabili anche da chi conosce solo superficialmente la persona, ma che non compromettono se non in minima parte il funzionamento sociale 3 = problemi gravi; come il 2, con compromissione evidente ma non totale del funzionamento sociale 4 = problemi molto gravi; come il 3, con compromissione totale o quasi del funzionamento sociale 9 = non noto 5

pratiche apprezzabili 2 = problemi evidenti ma non gravi, cioè apprezzabili anche da chi conosce solo superficialmente la persona, ma che non compromettono se non in minima parte il funzionamento

6 La scala di Misura 2\2 Per gli item di tipo psicopatologico: 0=nessuna evidenza 1=sintomi lievi apprezzabili solo da chi conosce bene la persona 2=sintomi evidenti a tutti ma non gravi 3=sintomi gravi ma non dominanti tutta la vita psichica 4=sintomi molto gravi Le definizioni dei livelli e le istruzioni sono state rese più dettagliate per una migliore riproducibilità delle rilevazioni Dopo la validazione, ai 15 item sono stati aggiunti altri 3 item: - Disponibilità e possibilità dei familiari a collaborare all assistenza; - Gravosità della persona in esame; - Capacità della persona di condividere, pianificare, sforzarsi di raggiungere obiettivi di miglioramento educativo, lavorativo, sociale. 6

migliore riproducibilità delle rilevazioni Dopo la validazione, ai 15 item sono stati aggiunti altri 3 item: - Disponibilità e possibilità dei familiari a collaborare all

7 Veste complessiva Lo strumento finale si presenta come una cartella di 15 riquadri per 6 pagine: 1. Pensieri o comportamenti deliberatamente autolesivi 2. Comportamenti iperattivi, aggressivi, distruttivi ed agitati 3. Abuso di alcol o droghe o altre dipendenze, ad esempio gioco d'azzardo 4. Memoria, orientamento, comprensione e disorganizzazione del pensiero 5. Malattie organiche e disabilità fisica 6. Allucinazioni e deliri 7. Umore depresso 8. Altra sintomatologia psichica (sessuali, del sonno, alim. ecc.) 9. Relazioni coi conviventi, i familiari e il partner 10. Relazioni sociali 11. Autonomia nella vita quotidiana 12. Lavoro, studio e attività lavoro equivalenti 13. Condizioni finanziarie e abitative 14. Carico familiare 15. Opportunità ambientali nella zona in cui abita il paziente 7

Memoria, orientamento, comprensione e disorganizzazione del pensiero 5. Malattie organiche e disabilità fisica 6. Allucinazioni e deliri 7. Umore depresso 8.

8 Struttura fattoriale Fattore 1: Funzionamento personale e sociale Autonomia, Lavoro, Relazioni sociali, Disabilità cognitiva, Carico Familiare, Relazioni familiari, Altri sintomi. Fattore 2: Depressione Depressione, Autolesionismo. Fattore 3: Disturbi del comportamento e di tipo psicopatologico Aggressività, Allucinazioni, Disabilità fisiche, Abuso di sostanze. Fattore 4: Condizioni di vita Opportunità ambientali, Condizioni finanziarie. I quattro fattori spiegano complessivamente il 52% della varianza totale 8

Fattore 3: Disturbi del comportamento e di tipo psicopatologico Aggressività, Allucinazioni, Disabilità fisiche, Abuso di

9 Monitoraggio SI NO Monitoraggio SI/NO 2A. Comportamenti iperattivi, aggressivi, distruttivi ed agitati Comprende anche i comportamenti osceni. Non importa quale è la causa dei comportamenti (ad esempio assunzione di droghe o alcol, psicosi, demenza, mania, depressione). La gravità aumenta passando dall aggressivit aggressività verbale a quella fisica verso gli oggetti a quella fisica verso animali e ancor piùp persone. Non considerare qui i comportamenti bizzarri, che sono presi in esame nell item Assenza di problemi particolari durante il periodo considerato. o. 1. Irritabilità esagerata, litigiosità,, e/o irrequietezza, ma meno gravi che nei livelli successivi; anche a espressioni di minaccia non ripetute (al massimo 2) e che non è probabile che portino all atto. atto. 2. Espressioni di minaccia ripetute (gestuali e/o verbali); e/o atti di molestia fisica ripetuti che è molto improbabile che possano dare luogo a lesioni (ad esempio prese fisiche o spintoni); e/o danni di modesta entità alle cose (ad es. rottura di suppellettili o di vetri); e/o iperattività ed agitazione evidenti e prolungate, ma non particolarmente disturbanti per familiari, conviventi e amici e che il paziente riesce almeno in parte a controllare. 3. Uno o più attacchi fisici a persone o animali, tali da avere causato o potere causare traumi non gravi (cioè con pochi giorni di prognosi, non più di 5); o danneggiamento di cose più grave che al livello 2 ma non tali da mettere in pericolo l incolumità di persone o animali; atti osceni ripetuti, non presenti però nella n maggior parte dei giorni; e/o iperattività evidentemente disturbante, non controllabile. 4.. Uno o più attacchi fisici più gravi a persone o animali; e/o comportamenti evidentemente minacciosi o osceni presenti nella maggior parte dei giorni; e/o atti evidentemente distruttivi e potenzialmente pericolosi per l incolumitl incolumità di persone e animali. 2B B. Natura dei comportamenti. Se codice diverso da zero, scrivere nella casella 2B corrispondente nte il codice relativo alla natura del problema, secondo la seguente classificazione: IP= Iperattività; AP = Agitazione psicomotoria; AG = Aggressività. 9

La gravità aumenta passando dall aggressivit aggressività verbale a quella fisica verso gli oggetti a quella fisica verso animali e ancor piùp persone.

10 Monitoraggio SI NO 14. Carico familiare (nel periodo di riferimento) Considerare il carico oggettivo (spese, perdite di reddito, rinunce dei familiari a fare le cose che avrebbero pot ut o far e se P non soffr isse del dist urbo) e sogget t ivo ( depr essione, ansia) dei familiari at t r ibuit i alla pr esenz a d i P. Non consider ar e qui le r ela z ioni con i fam iliar i, che veng ono pr ese in esam e nelle scale 9 e 1 6, né g li event ua li d ist ur bi psichici d ei fam iliar i che sa r ebb er o st at i della st essa ent it à a nche senz a P. NB. Se P è ricoverato in un reparto per acuti o ospite temporaneo di residenza, riferirsi alla situazione consueta prima del ricovero, anche al di fuori del periodo di riferimento. Considerare come familiari tutti i " careg iver s", cioè in a ssenz a d i fam iliar i convivent i, anche am ici, vicini o alt r i fa m iliar i non convivent i che si occupa no d el paz ient e. Se si co nsider a che il ca r ico fa m iliar e no n sia p er t inent e ( pa z ient e po co g r ave co n disturbo verosimilmente a rapida risoluzione, ecc.), barrare MON Nessun pr oblema par t icolar e. 1. Rinunce occasionali, ad esempio a f est e o a vacanze che avr ebber o f at t o se P non f osse af f et t o dal dist ur bo; assenza di par t icolar i pr oblemi f inanziar i o di disagio psichico legat i a P. 2. Rinunce f r equent i o dif f icolt à f inanziar ie da par t e di almeno un membr o della f amiglia; qualche segno di malesser e psichico, ma non t ale da pot er f ar e una diagnosi di dist ur bo ansioso o depr essivo. 3. Car ico ogget t ivo e/ o sogget t ivo mar cat o per almeno un membro della famiglia; per la maggior par t e del t empo si occupa di P o è assor bit o dalle pr eoccupazioni per P; e/ o evident i dif f icolt à f inanziar ie collegabili alla sit uazione. 4. Car ico gr ave; i f amiliar i/ convivent i vivono in f unzione di P e/ o a almeno un f amiliar e può esser e f at t a diagnosi di dist ur bo ansioso o depr essivo ver osimilment e dovut o alla sit uazione.

dist urbo) e sogget t ivo ( depr essione, ansia) dei familiari at t r ibuit i alla pr esenz a d i P.

11 Grazie Riferimenti: Fiorino Mirabella Reparto Salute Mentale Istituto Superiore di Sanità Mail: 11

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