Struttura del sistema nervoso centrale

Transcript

1 SCLEROSI MULTIPLA Princìpi di base di neuroanatomia ed epidemiologia Malattia infiammatoria cronica demielinizzante del SNC Descritta per la prima volta da Charcot e Vulpian nel 866 Caratterizzata da placche sclerotiche disseminate nella sostanza bianca dell encefalo e del midollo spinale, e da variabilità dei sintomi Struttura del sistema nervoso centrale Cervello Funzione sensitiva Corpo calloso Plesso cervicale Diencefalo Midollo spinale Plesso toracico Plesso lombare Plesso sacrale Ponte Cervelletto Neurone afferente Neurone efferente Funzione motoria Neurone e differenti tipi di cellule neurogliali Neurone Corpo cellulare Sinapsi Astrociti Formano una struttura di supporto, hanno una funzione fagocitaria, prendono il posto dei neuroni morti Assone Dendriti Cellule microgliali Inattive nel SNC normale, proliferano in condizioni patologiche e nella fagocitosi Oligodendrociti Formano la mielina nel SNC, influenzano la biochimica dei neuroni

2 Epidemiologia e latitudine Prevalenza fortemente dipendente dalla latitudine Fattori ambientali (habitat, alimentazione, infezioni) > 30/ / < 5/ Adattata da Compston A. Distribution of Multiple Sclerosis in Mc Alpine s Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 998. Suscettibilità alla SM in base a sesso, età e origine etnica Sesso Rapporto tra sessi: F/M Alto rischio Origine etnica Nordeuropei Bianchi USA Canadesi Età di comparsa 0-40 anni Australiani Bianchi sudafricani Sudeuropei Neri africani Orientali Compston A. Genetic susceptibility to Multiple Sclerosis in Mc Alpine s Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 998. Fattori esogeni e scatenanti della SM Infezioni Morbillo Parotite epidemica Rosolia Mononucleosi (EBV) Virus Retrovirus associato alla sclerosi multipla (MSRV) HHV-6

3 Traumi Traumi elettrici Coesistenza con l artrosi cervicale Parto Fattori genetici In un parente di primo grado di un paziente con SM, il rischio assoluto di SM è: - < 5% - = 0-40 volte quello della popolazione generale Nei gemelli monozigoti, la concordanza per la SM è più elevata (3%) che nei gemelli eterozigoti (5%) La presenza dell allele HDL-DR aumenta il rischio di SM Osservazioni neuroimmunologiche Punti che implicano l intervento del sistema immunitario nella patogenesi della SM Istologici Morfologia della placca: infiltrati infiammatori contenenti linfociti attivati e mediatori immunologici Reperti di laboratorio Analisi del liquor: - sintesi intratecale di IgG - bande oligoclonali delle IgG - linfociti attivati Terapeutici Modalità terapeutiche efficaci: - Immunosoppressori - Immunomodulatori 3

4 Immunità aspecifica Difese esterne Lisozima nelle lacrime e in altre secrezioni Cellule Commensali Basso ph e commensali della vagina Bronchi muco, ciglia Acidità gastrica Commensali Lavaggio delle vie urinarie Cellula polimorfonucleata Macrofago Cellula NK Barriera fisica cutanea, acidi grassi, commensali Fattori umorali Enzimi, complemento, proteine della fase acuta, interferoni Adattata da Roitt I., Brostoff J., Male D. Adaptive and Innate Immunity. Edts Mosby 985. Tipi di interferoni e loro effetti IFNα IFNβ IFNγ Attivazione dei macrofagi Proliferazione delle cellule T H Proliferazione delle cellule T H Maturazione-proliferazione delle cellule T Attività citolitica delle cellule NK Espressione di MHC di classe I Espressione di MHC di classe II Attività antiproliferativa antivirale Yong V. W. Differential mechanism of action of interferon beta and glatiramer acetate in MS. Neurology 00; 59: Stimolazione Inibizione 4

5 Immunità specifica: funzioni dei linfociti Cellula che presenta l antigene Antigene Linfocita T CD4 + Citochine Linfocita B Anticorpi ATTIVAZIONE Grande linfocita granulare Citochine Neutrofilo Cellula T citotossica Macrofago Adattata da Roitt I., Brostoff J., Male D. Adaptive and Innate Immunity. Edts Mosby 985. Possibili meccanismi patogenetici : il ruolo del sistema immunitario - ADESIONE DI CELLULE T AUTOREATTIVE - ROTTURA DELLA BARRIERA EMATOENCEFALICA Cellula T autoreattiva Monocita 3- INFIAMMAZIONE Astrocita 4- DEMIELINIZZAZIONE Produzione di mediatori dell infiammazione e di agenti demielinizzanti Adattata da Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 000; 343:

6 Adesione: possibili meccanismi Fattori genetici e ambientali Astrocita Anticorpi demielinizzanti Cellula endoteliale Circolazione sistemica Barriera ematoencefalica ATTIVAZIONE Cellula T autoreattiva Molecole di adesione (VCAM-, ICAM- + E-selettina) Metalloproteinasi della matrice (penetrazione) ADESIONE Adattata da Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 000; 343: Infiammazione: possibili meccanismi ROTTURA DELLA BARRIERA EMATOENCEFALICA Anticorpi demielinizzanti Cellula endoteliale Cellula T autoreattiva Cellula attivata che presenta l antigene Macrofago TNFα Cellula Th CD4+ IFNγ Danno mediato da citochine IFNγ IL Cellula T CD4+ TCR INFIAMMAZIONE MHC di classe II IFNγ, IL, IL 4, IL 0 Ipotetico SM Ag Cell. Th CD4+ Adattata da Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 000; 343:

7 Demielinizzazione: possibili meccanismi Neurone Auto-anticorpi DANNO CELLULO-MEDIATO Macrofago DANNO MEDIATO DA ANTICORPI Complemento Cellula T CD8+ di classe I ristretta MHC di classe I Oligodendrocito Assone Mielina Adattata da Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 000; 343: Diagnosi e progressione della malattia I primi sintomi di SM Debolezza 40% Neurite Disturbi della ottica % minzione 5% Diplopia % Parestesie % Vertigini 5% Matthews B. Symptoms and signs of Multiple Sclerosis in Mc Alpine s Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone

8 Nuovi criteri diagnostici di SM Attacchi o più o più (mono-sintomatica) 0 (progressione dall inizio) Lesioni obiettive o più o più Requisiti supplementari per la diagnosi Nessuno; i segni clinici sono sufficienti (segni supplementari sono desiderabili, ma devono essere compatibili con la SM) Disseminazione nello spazio alla RM o liquor positivo e o più lesioni alla RM compatibili con la SM o, clinicamente, un ulteriore attacco che interessi una sede differente Disseminazione nel tempo alla RM o, clinicamente, un secondo attacco Disseminazione nello spazio alla RM o esame del liquor positivo e o più lesioni alla RM compatibili con la SM E Disseminazione nel tempo alla RMN o, clinicamente, un secondo attacco Esame del liquor positivo E Disseminazione nello spazio dimostrata alla RM da 9 o più lesioni cerebrali T o o più lesioni midollari o 4-8 lesioni cerebrali e midollare o PEV positivi con 4-8 lesioni alla RM o PEV positivi con meno di 4 lesioni cerebrali più lesione midollare E Disseminazione nel tempo alla RM o progressione continua per anno Mc Donald et al Recommended diagnostic criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol. 00; 50: -7. Criteri diagnostici di Poser Categoria SMCD SMDSL SMCP A A B B B3 C C C3 Attacchi (numero) SMPSL D SMCD: SM clinicamente definita SMDSL: SM definita con il supporto del laboratorio. SMCP: SM clinicamente probabile. Segni clinici (numero) Segni paraclinici* e SMPSL: SM probabile con il supporto del laboratorio. BO: Bande oligoclonali. *: RM, potenziali evocati visivi:, test urodinamici Poser et al 983 New Diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Annals of Neurology 3: 7-3. e o e Liquor (BO/IgG) Esame del liquor Moderato aumento del livello delle proteine (0,5-0,7g/L) Livelli aumentati di IgG Bande oligoclonali IgG (in > 95% dei pazienti con SMCD) 8

9 Moderata pleiocitosi (0-0 cellule/ml) Diagnostica elettrofisiologica Potenziali evocati Visivi Acustici Somatosensoriali SM accertata Anormali nel 90 % % 80% Sospetta SM Anormali nel 70 % 5 % 0 % Mc Donald I.Diagnostic methods and investigation in Multiple Sclerosis in Mc Alpine s Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 998. Criteri diagnostici di neuroimmagine BPF quale indicatore di atrofia cerebrale Uomo di 3 anni controllo sano BPF 0,87 Z score = 0 Donna di 36 anni SM-RR ( anni) BPF 0,85 Z score = -,6 Z score=numero di unita di deviazioni standard dalla media dei controlli sani Rudick et al. Neurology 999; 53 (8): Donna di 43 anni SM-SP (9 anni) BPF 0,7 Z score = -0,8 9

10 Expanded Disability Status Scale (EDSS) Paziente a letto, completamente dipendente Paziente costretto sulla sedia a rotelle Morte Aumento della limitazione della capacità di camminare Necessità di assistenza durante il cammino Esame neurologico normale Diasabilità minima Adattata da Kurtzke J.F. Neurology 983; 33: Tipi di progressione della malattia SM recidivante-remittente SM primariamente progressiva 0 % SM secondariamente progressiva SM recidivante progressiva < 5 % Adattata da Vukusic S. The Natural History of Multiple Sclerosis in Cook S. D. Handbook of Multiple Sclerosis 3 rd edition Marcel Dekker, 00. Noseworthy J.H. et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis N Engl J Med 000; 343:

11 Diagnosi differenziale della SM Disturbi metabolici Disturbi del metabolismo della vit. B Leucodistrofie Malattie autoimmuni Sindrome di Sjögren, malattia di Behçet Condizioni degenerative spinocerebellari, etc. Infezioni Mielopatia associata a HIV e HTLV Malattia di Lyme, etc. Malattie psichiatriche Reazione di conversione, simulazione Vasculopatie Fistola arterovenosa durale vertebrale Emangiomi cavernosi, etc. Sindromi genetiche Atassie e paraplegie ereditarie Atrofia ottica di Leber, etc. Lesioni della fossa cranica posteriore e del midollo spinale Malformazione di Arnold Chiari Mielopatia spondilosica e di altra natura, etc. Malattie neoplastiche Tumori del midollo spinale, linfoma del SNC Malattie paraneoplastiche Varianti della SM Neurite ottica Malattia di Marburg, etc. Adattata da Noseworthy J.H., et al. Medical Progress: Multiple Sclerosis. N Engl J Med 000; 343: Fattori prognostici Prognosi favorevole Sesso femminile Esordio: recidivante-remittente Recupero completo Lungo intervallo tra gli attacchi Bassa frequenza di attacchi nel decorso iniziale Prognosi peggiore Sesso maschile Esordio: polisintomatico, motorio Recupero incompleto Breve intervallo tra gli attacchi Elevata frequenza di attacchi nel decorso iniziale Lungo tempo per EDSS* 3 Breve tempo per EDSS* 3 Giovane età Età avanzata *EDSS: disability scale status Ebers G. Natural history of Multiple Sclerosis in Mc Alpine s Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 998.

12 Gestione e trattamento Gestione della Sclerosi Multipla Oftalmologo Neurologo Fisioterapista Approccio multidiscliplinare Infermiere Medico di medicina generale Assistente sociale Logopedista Compston A. Treatment and management of multiple sclerosis in Mc Alpine s Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 998. I diversi tipi di trattamento Trattamenti sintomatici Gestione della ricaduta acuta Trattamenti che modificano il decorso Corticoterapia Trattamento dei sintomi Compston A. Treatment and management of Multiple Sclerosis in Mc Alpine s Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 998.

13 Trattamenti sintomatici Fatica Problemi di umore Dolore Problemi di sensibilità Problemi genitosfinteriali Tremore Spasticità Compston A. Treatment and management of Multiple Sclerosis in Mc Alpine s Multiple Sclerosis. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone 998. Somministrazione di corticosteroidi Ricaduta: - comparsa di qualche nuovo sintomo neurologico - esacerbazione di uno pre-esistente che duri da almeno 48 ore in un paziente neurologicamente stabile (o in miglioramento) da almeno 30 giorni Durante una ricaduta, i corticosteroidi e.v. o p.o. di solito ad alte dosi possono ridurne la durata, attenuando il processo infiammatorio Terapie di fondo Riducono il numero di ricadute -Riducono la progressione della disabilità -Interferone beta Glatiramer acetato (copolimero ) -Immunosoppressori 3