RICHIESTA DI PREVENTIVAZIONE: NUOVO ALLACCIAMENTO IDRICO / MODIFICA ALLACCIAMENTO ESISTENTE / RIATTIVAZIONE / SPOSTAMENTO CONTATORE

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1 c/ Servizi Clienti Acea Pinerlese Industriale SPA (Gestre Operativ per cnt di Smat) Via Vigne Pinerl (TO) Fax 0121/ clienti@aceapinerlese.it SPETTABILE SMAT SPA CORSO XI FEBBRAIO, TORINO FAX cntratti@smatrin.it RICHIESTA DI PREVENTIVAZIONE: NUOVO ALLACCIAMENTO IDRICO / MODIFICA ALLACCIAMENTO ESISTENTE / RIATTIVAZIONE / SPOSTAMENTO CONTATORE Punt 1. DATI ANAGRAFICI E FISCALI DEL RICHIEDENTE IL SOPRALLUOGO, UTILIZZATI PER L EMISSIONE DELLE FATTURE DEL CORRISPETTIVO FISSO DI 50 OLTRE IVA E DEL PREVENTIVO CODICE CLIENTE (FACOLTATIVO) DATI ANAGRAFICI: (DATI OBBLIGATORI) Persna Fisica Cgnme Nme C.F. CODICE DESTINATARIO PER FATTURAZIONE ELETTRONICA _ (FACOLTATIVO) PEC Sggett Giuridic Ragine Sciale Partita IVA CODICE DESTINATARIO PER FATTURAZIONE ELETTRONICA _ (FACOLTATIVO) PEC Ente Pubblic SI NO Fatturazine Split Payment: SI NO Cdice Univc Uffici (OBBLIGATORIO) CONTATTI: (DATI OBBLIGATORI) Telefn Cellulare Fax MODALITÀ SCELTA PER PREAVVISO LETTURA CONTATORE: Cellulare per SMS Telefn RESIDENZA FISCALE / SEDE LEGALE: (DATI OBBLIGATORI) Via/P.za/Crs N Cmune ( ) Cap RECAPITO BOLLETTE/INDIRIZZO COMUNICAZIONI: (DATI OBBLIGATORI) Press: Via/P.za/Crs N Cmune ( ) Cap Si, desider ricevere il pdf della blletta al seguente indirizz in sstituzine della blletta cartacea: / Pec Md. Q_UTMO0001/C Pag. 1 di 6

2 Punt 2. TIPOLOGIA INTERVENTO RICHIESTO (DATI OBBLIGATORI) Per l immbile /area sit nel Cmune di ( ) in Via/C.s/P.zza n. cap. In qualità di PROPRIETARIO TITOLARE DI ALTRO DIRITTO SULL IMMOBILE (l attivazine frnitura è subrdinata al rilasci del nullasta scritt del prprietari art.2 RSII ) SI RICHIEDE Nuv Allacciament Idric per immbile nn servit / nuva cstruzine cntatre antincendi cntatre e antincendi Nuv Allacciament Idric per separazine impianti Immbile già servit da altra frnitura attiva cn Cdice Cntratt: (10 caratteri numerici) SI RICORDA CHE È OBBLIGATORIO, PER L ATTIVAZIONE DELLA NUOVA FORNITURA, OTTENERE L AUTORIZZAZIONE DEL TITOLARE DELL UTENZA DALLA QUALE VIENE RICHIESTA LA SEPARAZIONE (ART. 6 DEL RSII). NEL MODULO ATTIVAZIONE FORNITURA DOVRÀ ESSERE COMPILATO OBBLIGATORIAMENTE IL PUNTO 6. Aument presa cntatre antincendi Cdice Cntratt : Riduzine presa cntatre antincendi Cdice Cntratt : Spstament presa cntatre antincendi Cdice Cntratt : Spstament cntatre Cdice Cntratt : Riattivazine presa cntatre antincendi ex Cdice Cntratt : Md. Q_UTMO0002/C Pag. 2 di 6

3 Punt 3. TIPOLOGIA CONTRATTO (DATI OBBLIGATORI) USO DOMESTICO RESIDENTE (RIFERIMENTO MC/ANNO/PERSONA 51) n. allggi: 1 n. persne: USO DOMESTICO NON RESIDENTE (RIFERIMENTO MC/ANNO/PERSONA 51) n. allggi : 1 n. persne : USO CONDOMINIALE (RIFERIMENTO MC/ANNO/PERSONA 51) - da utilizzare per cntratti cn più di 1 allggi- n. allggi: n. persne: USO INDUSTRIALE (RIFERIMENTO MC/ANNO/ADDETTO 12) n. addetti: USO AGRICOLO E ZOOTECNICO USO AGRICOLO (AZIENDE FRUTTICOLE-ORTICOLE-FLORICOLE CON ISCRIZIONE ALLA CCIAA) RIFERIMENTO MC/ANNO 180 RIFERIMENTO MC/ANNO 400 USO ZOOTECNICO (a cnsum) (Cmpete esclusivamente agli allevatri in pssess di iscrizine alla CCIAA ed a cndizine che la frnitura sia destinata sl all attività di allevament esercitata in lcali muniti di presa prpria) USO ARTIGIANALE E COMMERCIALE USO ARTIGIANALE (RIFERIMENTO MC/ANNO 200 fin a 10 addetti) USO COMMERCIALE : NEGOZI IN GENERE UFFICI BANCHE MAGAZZINI - DEPOSITI (RIFERIMENTO MC/ANNO 120 AD ATTIVITÀ) BAR (RIFERIMENTO MC/ANNO 600 AD ATTIVITÀ) RISTORANTI (RIFERIMENTO MC/ANNO 1000 AD ATTIVITÀ) LAVANDERIE AD ACQUA (RIFERIMENTO MC/ANNO 1000 AD ATTIVITÀ) CINEMATOGRAFI - TEATRI - SALE DANZE (RIFERIMENTO MC/ANNO 800 AD ATTIVITÀ) ALBERGHI - PENSIONI (RIFERIMENTO MC/ANNO 80 PER POSTO LETTO) n. psti lett PALESTRE - CIRCOLI RICREATIVI/CULTURALI (RIFERIMENTO MC/ANNO 8 PER PRESENZE/GIORNO) n. presenze girn MENSE (RIFERIMENTO MC/ANNO 8 PER PRESENZE/GIORNO) n. presenze girn AUTOLAVAGGI (RIFERIMENTO MC/ANNO 800 AD ATTIVITÀ) LOCALI DI DEPOSITO DOTATI DI SISTEMA DI SCARICO (RIFERIMENTO MC/ANNO 60 A LOCALE) n. lcali Md. Q_UTMO0002/C Pag. 3 di 6

4 USO PUBBLICO COMUNI descrizine destinazine d us CITTÀ METROPOLITANA descrizine destinazine d us: OSPEDALI E STRUTTURE OSPEDALIERE (RIFERIMENTO MC/ANNO 140 PER POSTO LETTO) n. psti lett CASE DI CURA E DI ASSISTENZA (RIFERIMENTO MC/ANNO 140 PER POSTO LETTO) n. psti lett PRESIDI OPERATIVI DI EMERGENZA RELATIVI A STRUTTURE MILITARI E VIGILANZA (RIFERIMENTO MC/ANNO 120 a lcale) n. lcali/uffici ISTITUTI SCOLASTICI DI OGNI ORDINE E GRADO (RIFERIMENTO MC/ANNO 8 PER ALLIEVO) n. allievi UFFICI (RIFERIMENTO MC/ANNO 120 PER LOCALE) n. uffici PENITENZIARIO descrizine destinazine utilizz servizi: n. detenuti n. dipendenti n. psti letti n. uffici altr ALTRI USI ANTINCENDIO DOMESTICO (destinazine d us: civile abitazini es. scale cndminiali) CANONE CALCOLATO IN BASE ALLA TIPOLOGIA DELL IMPIANTO ESISTENTE ANTINCENDIO INDUSTRIALE (destinazine d us n civile abitazine es. bx aut depsiti ) CANONE CALCOLATO IN BASE ALLA TIPOLOGIA DELL IMPIANTO ESISTENTE Md. Q_UTMO0002/C Pag. 4 di 6

5 Punt 4. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REGOLARITÀ DELLA COSTRUZIONE (DATI OBBLIGATORI) (Artt. 46 e 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e - Art.5 DL 47/14 cnvertit in L. 80/2014) Cnsapevle di decadere dai benefici ttenuti in cas di dichiarazini nn veritiere (Art. 75 DPR del 28/12/2000, n 445), delle sanzini penali cmminabili, nel cas di dichiarazini mendaci, di frmazine us di atti falsi (Art. 76 DPR del 28/12/2000, n 445) e che le dichiarazini incmplete e/ irreglari nn darann seguit alla richiesta (Art. 71 c. 3 DPR del 28/12/2000, n 445) L immbile per cui si richiede la frnitura è stat/sarà edificat: prima del 30/01/1977 senza successive mdifiche; prima del 30/01/1977 e per l stess è stata rilasciata dal Cmune di la cncessine in sanatria n. in data / / al fine di cndnare le pere eseguite in assenza di cncessine ad edificare per diversa destinazine d us. dp il 30/01/1977 cn cncessine edilizia/licenza Edilizia - Permess a cstruire n. in data / / rilasciata dal Cmune di è stata presentata denuncia di inizi attività in data / / al Cmune di, senza che nei successivi 30 (trenta) girni sia stat ntificat rdine mtivat di nn effettuare l intervent da parte del Cmune. in data / / è stata presentata al Cmune di Segnalazine certificata di inizi attività (s.c.i.a.) ai sensi dell art. 22, c.1 e 2 del DPR n.380/2001 e si impegna a cmunicare tempestivamente a cdesta Scietà gni eventuale prvvediment di diviet di prsecuzine dell attività di rimzine degli effetti dannsi di essa adttat dall amministrazine cmpetente nei successivi 30 (trenta) girni dalla presentazine della presentazine della segnalazine; l immbile è stat edificat abusivamente ed ha presentat e/ ttenut permess in sanatria in data / / al Cmune di e si è prvvedut al pagament della smma di a titl di blazine cme risulta anche dall allegata cpia del versament in data / / è stata presentata al Cmune di la dichiarazine del direttre dei lavri/prfessinista abilitat attestante l agibilità del fabbricat ai sensi dell art. 25 bis del DPR n.380/2001 crredata dalla dcumentazine prescritta; la dmanda di agibilità è stata presentata in data / / al Cmune di ; che il termine per la frmazine del silenzi assens è di 60 (sessanta) girni in quant la cnfrmità del prgett ai parametri igienic sanitari è stata autcertificata cntestualmente alla presentazine della dmanda (art. 20 cmma 1 del DPR n.380/2001); che tale dmanda nn ha avut alcun seguit e che quindi l immbile è agibile; la dmanda di agibilità è stata presentata in data / / al Cmune di ; che il termine per la frmazine del silenzi assens è di 30 (trenta) girni in quant la cnfrmità del prgett ai parametri igienic sanitari è stata ggett di parere favrevle da parte della ASL (Dipartiment di Prevenzine Servizi igiene e sanità pubblica) e successivamente al citat parere nn sn state apprtate varianti d pera; che tale dmanda nn ha avut alcun seguit e che quindi l immbile è agibile; di nn rientrare in alcuna delle spra citate cndizini e di essere in pssess di fattura di altr ente ergatre di servizi pubblici cn cntratt di smministrazine stipulat anterirmente al 17/03/1985 per le SOLE UTENZE SPECIALI (lavri di pubblica utilità, sistemazini rtnde stradali ) indicare la stazine appaltante Cntratt appalt n. Prt.. nn ancra richiesta; si dichiara di essere a cnscenza che l allacciament verrà attivat esclusivamente alla presentazine del permess di cstruire cme previst dal Test Unic per l Edilizia D.P.R. 380 del art. 48. Md. Q_UTMO0002/C Pag. 5 di 6

6 Punt 5. VERSAMENTO ANTICIPO FISSO Il richiedente si impegna a pagare l anticip fiss nn restituibile ( 55,00 per presa a cntatre presa cntatre e presa antincendi e 61,00 esclusivamente per presa antincendi) che, in cas di realizzazine dell allacciament, verrà recuperat dal relativ cst. ATTENZIONE il pagament del suddett anticip dvrà essere effettuat esclusivamente al riceviment della fattura che verrà rilasciata a nme del richiedente (Punt 1). Sn a cnscenza che il rapprt cn l Utenza è disciplinat dalla Carta del Servizi Idric Integrat e dal Reglament del Servizi Idric Integrat dispnibili sul sit H pres visine dell infrmativa sul trattament dei dati ex art. 13 Reglament UE 2016/679 e D.Lgs 101/2018 pubblicata sul sit Internet di SMAT / Area Utenti / Privacy. NOTA INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 38 COMMA 3, T.U. 445/00: Le istanze e le dichiarazini sstitutive di att di ntrietà da prdurre agli rgani della smministrazine pubblica ai gestri esercenti di pubblici servizi sn sttscritte dall interessat in presenza del dipendente addett, vver sttscritte e presentate unitamente a cpia ftstatica, nn autenticata, di un dcument di identità del sttscrittre. Le istanze e la cpia ftstatica del dcument pssn essere inviate per via telematica. La cnsegna del mdul ptrà essere effettuata al Servizi Clienti di Acea Pinerlese Industriale SPA Gestre Operativ per cnt di Sma Trin SPA per il Cmune di riferiment - nelle seguenti frme: Tramite sprtelli aziendali siti in Via Vigne 42 Pinerl (TO), aperti dal lunedì al venerdì (rari cntinuat) Tramite psta all indirizz Via Vigne Pinerl (TO) Tramite alla casella di psta elettrnica clienti@aceapinerlese.it Tramite fax al numer 0121/ Per infrmazini sulla cmpilazine del mdul cntattare il NUMERO VERDE del Servizi Clienti di Acea Pinerlese Industriale SPA , attiv negli rari spra indicati. Lug, data Il richiedente Si allega cpia del dcument di ricnsciment Md. Q_UTMO0002/C Pag. 6 di 6