IL PROGETTO D INTRODUZIONE DEL SISTEMA AP-DRG NELLA CLINICA LUGANESE S.A.

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1 IL PROGETTO D INTRODUZIONE DEL SISTEMA AP-DRG NELLA CLINICA LUGANESE S.A. Lavoro di tesi TUDOR DRAGHICI Relatore: Professor MARCO MENEGUZZO Co Relatore: Dr. Oec. LUCA STÄGER Lugano, 20 febbraio

2 INDICE I PARTE INTRODUZIONE Obiettivi del lavoro di tesi Metodologia adottata Il piano della tesi...4 II PARTE TENDENZE ATTUALE NEI SISTEMI SANITARI CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AL SETTORE OSPEDALIERO La crescita della spesa per la salute e le riforme dei sistemi sanitari Il governo clinico L ospedale nell Europa del secolo XXI IL SISTEMA DI SALUTE SVIZZERO Generalità Il modello organizzativo Il modello di finanziamento e la ripartizione dei compiti tra Confederazione e cantoni Managed competition tra fornitori di servizi Devoluzione di competenze dai cantoni alla Confederazione Conseguenze del federalismo sull organizzazione della sanità in Svizzera Progetti di riforma attualmente in discussione e le principale tendenze del sistema Cambiamenti nel sistema di finanziamento e ulteriore devoluzione di poteri allo Stato centrale La concorrenza tra gli assicuratori malattia...35 III PARTE SISTEMI DI CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI Nozioni generale sui sistemi di classificazione dei pazienti Disease Staging (o Computerized Disease Staging) Computerized Severity Index (CSI) Patient Management Categories (PMC) Il sistema DRG Storia e definzione La famiglia DRG Famiglia DRG - Sviluppi Il ragruppamento nel sistema DRG APDRG versione 12 (e gli addattamenti per Svizzera) I concetti base del sistema DRG Benchmarking DRG e qualità L evoluzione dell utilizzo delle DRG in Svizzera GLI EFFETI DELL INTRODUZIONE DELLE DRG NEL SETTORE OSPEDALIERO Considerazioni generali

3 5.2 I livelli di pagamento del DRG, i costi ed i margini Il livello di pagamento degli DRG I costi I Margini L acceso alle cure e la durata della degenza La Qualità delle cure Cost shifting L indice di case mix, codifica DRG e DRG Upcoding (la sovracodifica DRG) Le misure difensive Effeti sull attività ospedaliera IV PARTE IL PROGETTO D INTRODUZIONE DEL SISTEMA AP-DRG NELLA CLINICA LUGANESE S.A Premessa Presentazione della Clinica Luganese S.A Informazioni generale sul progetto Metodologia del progetto Il sviluppo del progetto (analisi preliminare e pianificazione) Realizzazione del progetto CONCLUSIONI Risultati ottenuti Progetti futuri raccomandati alla direzione della Clinica Studio dei determinanti che influiscono sulla durata della degenza dei pazienti inquadrati nel APDRG Lo scopo dello studio Materiali e metodi Il campione Il modello di regressione logistica Risultati dello studio Conclusioni dello studio Conclusioni generali del progetto BIBLIOGRAFIA ALLEGATI

4 I PARTE 1. INTRODUZIONE Dal 18 ottobre 2003 svolgo uno stage presso la Clinica Luganese S.A, quale codificatore medico. Anche dall inizio mi è stato afidato l incarico da parte di reverenda Suor Roberta Asnaghi, l amministratrice delegata, d introdurre il sistema AP DRG in quest organizzazione. Parallelamente ho frequentato l Executive Master in economia e gestione sanitaria e socio-sanitaria (Net-MEGS). La motivazione, che mi ha sorretto sin dall inizio della formazione intrapresa autonomamente, sta nel bisogno e nel desiderio di portare a termine nei tempi previsti questo ciclo di studi con l obiettivo di uno sviluppo continuo delle mie competenze professionali e personali, dal punto di vista di un apprendimento permanente. In più per me è stata la prima esperienza lavorativa consistente in ambito internazionale e mi ha offerto cosi una possibilità supplementaria di crescita professionale. 1.1 Obiettivi del lavoro di tesi Definire un quadro concettuale di analisi delle dinamiche evolutive dei sistemi di classificazione dei pazienti con particolare riferimento alle Diagnosis Related Groups (DRGs) Presentare e trasmettere la buona pratica acquisita nell ambito del progetto d introduzione del sistema APDRG nella Clinica Luganese S.A Presentare un studio di ricerca sui fattori che influiscono sulla durata della degenza dei pazienti inquadrati nell APDRG 12 (Malattie degenerative del sistema nervoso) 1.2 Metodologia adottata Per la parte teorica della mia tesi ho utilizzato il metodo della sintesi narativa del abbondante materiale che ho studiato per la realizzazione di questo progetto. Ho raggiunto anche alcuni tabelli o figuri di elaborazione propria in quanto mi sembrava importante di mettere insieme alcuni informazioni quale nella letteratura si trovano disperse Per la parte pratica del lavoro ho adottato la metodologia del project management nell ambito di quale ho uttilizzato anche delle metode di problem solving quale il brainstorming e l analisi SWOT Un ulteriore sviluppo di ricerca nell ambito di questo progetto lo rappresenta un analisi retrospettiva di una serie di pazienti ricoverati nella Clinica Luganese S.A nell anno 2004, nella quale utilizzando la regressione logistica ho studiato i fattori che influiscono sulla durata della degenza. 1.3 Il piano della tesi 4

5 Il lavoro è strutturato in quatro parti. Nella parte introduttiva faccio una presentazzione sommaria del contenuto di questa tesi. Il secondo capitolo presenta le tendenze in atto nei sistemi sanitari dei diversi paesi del mondo con particolare riferimento al settore ospedaliero. Mi è sembrato utile di sviluppare il tema della Clinical Governance in quanto si collega molto bene con l utilizzo etico e ragionevole del sistema DRG. Il terzo capitolo, presenta il sistema di salute svizzero, in quanto per capire le dinamiche che sono a livello d un ospedale si deve conoscere anche il contesto generale in quale sta operando: gli attori, le istituzioni, le principale riforme. La terza parte (capitoli 4 e 5) contiene una presentazione dei principali sistemi di classifica dei pazienti, con particolare riferimento al sistema DRG. La quarta parte descrive ed analizza l esperienza acquisita con il progetto d introduzione delle AP DRG nella Clinica Luganese S.A. Dato il succeso avuto, la mia intenzione è stata quella di condividere una buona pratica che potrebbe essere utile nel futuro anche agli altri ospedali svizzeri. Un interessante successivo sviluppo di questo progetto è stato il studio che ho fatto sui fattori che influiscono sulla durata della degenza di una serie di pazienti con malatie degenerative del sistema nervoso. Questo progetto è il punto di partenza per altri progetti di cambiamenti organizzativi. II PARTE 2. TENDENZE ATTUALE NEI SISTEMI SANITARI CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AL SETTORE OSPEDALIERO 2.1 La crescita della spesa per la salute e le riforme dei sistemi sanitari Nel periodo che va dalla fine degli anni 70 fino ad oggi, si è assistito, nella maggior parte dei paesi occidentali, ad un succedersi di profonde modificazioni nei sistemi nazionali di assistenza sanitaria, legate alla complessità di essi ed alla crescente presenza, al loro interno, di numerosi fattori critici tra cui, di assoluta rilevanza, l incontrollabilità delle domanda e della spesa corrispondente. Nella tabella 1 viene presentato l andamento crescente della spesa sanitaria, nel periodo , in 7 dei più sviluppati paesi del mondo, tra i quali si trova anche la Svizzera Francia 7,1 8,2 8,6 9,5 9,3 9,4 9.7 e Germania 8,7 9 8,5 10,6 10,6 10,8 10,9 11,1 Giappone 6,5 6,7 5,9 6.8 b 7,6 7, Italia ,9 7,3 8,1 8,2 8,4 8,4 Stati Uniti 8, ,9 13,3 13,1 13,8 14,6 15 Svizzera 7,4 7,8 8,3 9,7 10,4 10,9 11, Gran Bretagna 5,6 5, ,3 7,5 7, Fonte:ECO-SANTÉ OCDE 2005, Ottobre 05 5

6 Tabella 1: L andamento della spesa sanitaria totale(percentuale sul PIL), nel periodo , in 7 dei più sviluppati paesi del mondo Le principali determinanti che spingono verso una crescita costante delle spesa sanitaria e socio-sanitaria sono, principalmente, le seguenti: - lo sviluppo delle conoscenze tecniche e tecnologiche (allarga l area delle possibili cure mediche rendendo, inoltre, il processo di cura più sofisticato e più costoso); - l invecchiamento della popolazione (aumenta il bisogno di servizi); - la destrutturazione del tessuto familiare ed urbano (indebolisce l assistenza garantita all interno del tessuto familiare ed amicale, soprattutto in campo socio-sanitario, rispetto a precise fasce di bisogno: anziani, handicappati, minori, ecc.); - l aumento del livello di educazione della popolazione (la capacità di percepire i propri bisogni sanitari, la conoscenza delle possibilità terapeutiche e dei percorsi di accesso sono direttamente correlata al tasso culturale della popolazione) con l aumento impilicto delle aspettative. - l evoluzione nell ambito legale ( malpractice ) che stano accentuando le prassi difensive Ogni paese ha affrontato il problema dell indispensabile riforma della Sanità in modo differente, in relazione alle specifiche peculiarità degli altri Sistemi cui quello sanitario è inscindibilmente legato: economia, società, scuola e formazione professionale, assetto e tradizioni culturali, mondo produttivo. Le riforme dei sistemi sanitari europei, nei ultimi 25 anni, possono essere sintetizzate nel seguente modo: - anni 80 il contenimento dei costi (gatekeeping, co-payments, reference pricing, community care) - anni 90 aumento dell efficienza e la creazione dei mercati (i mercati degli erogatori (providers), i meccanismi di pagamento, i mercati degli acquirenti (purchaser), informazione e mercati, valutazione delle tecnologie mediche) - dopo 2000 il migliorameto della qualità nei sistemi sanitari (miglioramento professionale incoraggiamento delle best practices; l identificazione delle pratiche superflue e dannose, la resposabilizzazione dei pazienti (l informazione dei pazienti, sistemi PPO, il voucher). Attualmente degli cambiamenti enormi sono in corso nei sistemi sanitari di tutti paesi. La tabella 2 mostra una statistica semplice delle riforme presentate sul sito una piataforma di e-collaboration su quale sono presentati le tendenze in atto nei sistemi sanitari in 20 paesi del mondo (referente per Svizzera Prof. Dr. Oec. Luca Crivelli). 6

7 Australia Austria Canada Denmark Estonia Finland France Access Benefit Basket Change Funding/Pooling HR Training/Capacities Long term care New Technology Pharmaceutical Policy Political Context Prevention Public Health Quality Improvement Remuneration/Payment Responsiveness Role Private Sector System Organisation/Integration Others Tabella 2: Le riforme sanitarie attuale in 20 paesi del mondo periodo 2002 fino ad oggi (elaborazione propria su dati presentati sul sito Per quanto riguarda i meccanismi di pagamento mi sembra utile di fare alcune considerazioni: - quasi tutti i sistemi sanitari finanziano gli erogatori di prestazioni ospedaliere in base a un sistema DRG - la gran parte degli schemi di pagamento in base agli DRG sono ellaborate in una - maniera piuttosto passiva, in base agli costi medi attesi - i sistemi DRG sono aumentati più di altri meccanismi di pagamento - son i meccanismi di pagamento i più meno sviluppati nel settore delle cure ambulatoriali in Europa (negli Stati Uniti Medicare già ha implementato un sistema basato sui DRG per il rimborso delle cure ambulatoriale) - il problema principale è la ripartizione del rischio (risk sharing) all interno del sistema sanitario - nei sistemi sanitari europei essistono diverse procedure di aggiustamento del meccanismo di rimborso basato sugli DRG In Svizzera, che rappresenta, con i suoi 26 Cantoni, un modello in scala dell Europa per le differenze geografiche, economiche e culturali, tale processo di riforma della Sanità si avvia nel 1994 con l adozione della LAMal e tende ad acquistare un assetto più chiaro e definito, anche se in un ritmo estremamente prudente, dopo oltre 10 anni di dibatito ed interventi legislativi per la sua messa a punto. Il sistema di pagamento a prestazione finanzia gli ospedali in base al numero e alla complessità dei ricoveri effettuati, secondo le tariffe predefinite ed indipendenti dai costi effettivamente sostenuti da ciascun ospedale. Questi criteri sostituiscono il precedente sistema di finanziamento degli ospedali pubblici basato sulla diaria, che ha creato nella gran parte degli paesi europei una progressiva deresponsabilizzazione degli amministratori e dei clinici rispetto al volume e al contenuto dell assistenza prestata ed alla appropriatezza nell utilizzazione delle risorse disponibili, ed ha favorito insieme agli altri fattori il progressivo aumento della spesa di questo settore. Germany Israel Japan New Zealand Netherlands Poland Singapore Slovenia South Korea Spain Switzerland UK USA 3 1 7

8 Il passaggio da un sistema di finanziamento a blocco ad un finanziamento a misura che tiene conto del volume e della complessità dell assistenza prestata, presenta numerosi vantaggi, in quanto è più equo per gli ospedali, che riceveranno un finanziamento determinato dall attività effettivamente svolta, e non semplicemente dalle risorse presenti e dai costi sostenuti, e introduce un forte incentivo alla responsabilizzazione gestionale ed alla razionalizzazione organizzativa. Inoltre il passaggio da un sistema che favoriva implicitamente l indice di occupazione ad un sistema che fonda il successo finanziario dell ospedale sull indice di rotazione promuove la piena utilizzazione delle risorse disponibili, aumentando quindi l efficienza operativa nella produzione e nella distribuzione dei servizi. Gli effetti di tali politiche sono tali da richiedere alle Direzioni Mediche ed ai Clinici una crescente attenzione alla gestione del processo assistenziale; diventano quindi sempre più indispensabili strumenti di descrizione ed analisi della casistica trattata al fine di valutare le necessità assistenziali dei pazienti, gli esiti ed i costi dell assistenza prestata. In particolare, si rende necessario verificare se, e come, la contrazione di disponibilità di ricovero ha modificato il mix di condizioni morbose ed il livello di severità dei pazienti, allo scopo di valutare l impatto delle azioni di organizzazione in termini di equità di accesso e di appropriatezza dei ricoveri. I dati disponibili nella cartella clinica del paziente sono attualmente utilizzati prevalentemente a fini di finanziamento e molto meno ai fini di conoscenza della domanda e della qualità della risposta di assistenza. L utilizzo delle informazioni rese disponibili dai sistemi informativi è perciò sbilanciata verso la stima della economicità e della efficienza dell attività svolta a sfavore della valutazione degli esiti e della qualità della risposta assistenziale. Per il governo clinico di un ospedale è necessario disporre di informazioni oggettive, basate su criteri espliciti, in grado di descrivere la gravita clinica dei pazienti, definire la domanda assistenziale da essi determinata ed evidenziare i possibili problemi di qualità della cura (es. complicanze, tempestività del ricovero, ricoveri ripetuti evitabili, ecc..). E per questo che oggi assistiamo all implentazione dei sistemi di Clinical Governance nel contesto ospedaliero. 2.2 Il governo clinico Il governo clinico, è stato introdotto nel Servizio sanitario nazionale britannico essendo definita dal ministero della sanità inglese come l insieme degli strumenti organizzativi attraverso i quali le istituzioni del NHS assumono una diretta responsabilità per il miglioramento continuo della qualità dell assistenza e per mantenere elevati livelli di servizio, attraverso la realizzazione delle condizioni necessarie per favorire l espressione dell eccellenza professionale. Si tratta quindi di un idea tanto semplice da esprimere quanto complessa da tradurre in azioni concrete, e che ha prodotto una vastissima letteratura nello sforzo di esplicitare tutti gli aspetti inerenti a questo concetto, senza contare la istituzione di numerose specifiche Agenzie per la sua realizzazione. Secondo Borgonovi (2004), laddove si vuole 8

9 valorizzare e non vincolare l apporto professionale, umano e motivazionale del personale sanitario, sarebbe più corretto parlare di professional governance piuttosto che di clinical governance. In essenza, gli elementi del governo clinico sono: educazione e formazione gestione del rischio trasparenza ricerca e sviluppo efficacia clinica pratica verifica clinica Nella presentazione del documento che ha lanciato questo concetto (Department of Health. A First Class Service. Quality in the new NHS London: 1998), le parole del ministro della sanità dell epoca, Frank Dobson, sono altamente significative delle intenzioni politiche della riforma del NHS, soprattutto per quanto riguarda la centralità che assume la qualità nell erogazione dell assistenza sanitaria, il superamento della cultura economicista, il sostegno delle Agenzie deputate a garantire i vari aspetti della qualità, la diffusa responsabilità del governo clinico, e gli obiettivi e la lunga durata del progetto. Come si vede, partendo dall idea di base che la qualità dell assistenza non è attribuibile al comportamento di singoli soggetti, viene caldeggiato l approccio sistemico che richiede il coinvolgimento di tutte le componenti del servizio sanitario, senza distinzione di ruolo (medico, infermieristico, tecnico, amministrativo ecc.), di funzioni (ospedaliere, territoriali), di attività (prevenzione, cura, riabilitazione), di livelli organizzativi (aziendale, unità operativa, singoli individui). Tanto che si è posto particolare impegno nell illustrare le possibilità di realizzazione del governo clinico nei vari settori del NHS, in particolare l assistenza sanitaria di base. Trova quindi conferma la natura diffusa del governo clinico peculiare delle aziende sanitarie, in alternativa a quello che in termini aziendalistici viene chiamato corporate governance, cioè delle condizioni, dei meccanismi e degli strumenti di gestione clinica e finanziaria che assicurano che le aziende siano gestite in modo efficiente in funzione del pubblico interesse. La governance è una modalità di governare sistemi complessi caratterizzati da forti autonomie che, in quanto forti, si influenzano e si limitano a vicenda, ed in presenza di una confusione di responsabilità come si verifica laddove operano reti di individui o di strutture autoorganizzate e laddove c è da difendere interessi non solo economici ma di valori (come la salute). Oltre a queste situazioni, la governance è consigliata specialmente laddove si intende passare dalla produzione di prestazioni alla erogazione di servizi, in quanto ciò richiede la collaborazione di più professionalità, talora presenti in settori diversi del sistema (ad es. servizi sociosanitari o servizi di tutela ambientale), trovando un equilibrio nelle relazioni fra ed entro team multiprofessionali. Ma non basta, in quanto con la clinical governance si è inteso superare, attuando radicali cambiamenti di natura culturale, organizzativa, gestionale, i conflitti endemici di ogni sistema sanitario. Innanzi tutto cercare di eliminare la tension fisiologica tra buona 9

10 pratica assistenziale (preventiva, curativa e riabilitava) a favore dei singoli soggetti e tutela degli interessi dell intera popolazione. Ciascun operatore dovrebbe contemperare entro l esercizio della pratica clinica sia la tradizionale funzione professionale, sia la nuova funzione gestionale, anche se comporta una doppia e potenzialmente conflittuale responsabilità nei confronti dell azienda e nei confronti del singolo paziente. Inoltre la clinical governance dovrebbe riuscire a rimuovere il conflitto fra la componente professionale e la componente amministrativo-gestionale dell azienda, rappresentata quest ultima in particolare dall organo monocratico del direttore generale, di nomina fiduciaria, di esperienza professionale indefinita e di formazione imprecisata. Alla luce di una condivisa missione di miglioramento della qualità totale le scelte gestionali non dovrebbero ignorare il loro impatto sulla funzione assistenziale, mentre le decisioni assistenziali assunte dai clinici per il singolo paziente dovrebbero necessariamente considerare la loro ricaduta gestionale. Inoltre la clinical governance intende riaccendere nella dirigenza sia gestionale che professionale il vetusto spirito di servizio (o se si preferisce senso di responsabilità ) tipico delle aziende che producono servizi alla persona e che è andato perso nell ambito dei servizi pubblici per la accentuata importanza data ai diritti rispetto ai doveri dei pubblici dipendenti in genere, e della sanità in particolare. Ed infine al centro della clinical governance c è tutta la filosofia pragmatica anglosassona nel senso di fare tesoro delle esperienze, buone o cattive che siano. Ogni struttura sanitaria inglese ha il dovere di pubblicare i risultati ottenuti con l applicazione del governo clinico facendone partecipi le altre. C è molto da imparare dalla esperienza inglese: in primis aver messo in primo piano il tema della qualità dell assistenza, poi l abitudine a rendere manifesti ed espliciti i tentativi sperimentali ed infine la responsabilità di governance che grava su tutti coloro che hanno una qualche funzione dirigenziale. Si tratta di tre iniziative: qualità dell assistenza, diffusione della cultura organizzativa e responsabilità accompagnata dalla possibilità di fornire prove di ciò che si sta facendo (accountability). 2.3 L ospedale nell Europa del secolo XXI Per molto tempo, i politici hanno trattato gli ospedali senza effetuare interventi su di loro.ciò che sta sorprendendo. Le posizioni degli ospedali, le loro configurazioni e la gamma di attività che svolgono sono il risultato delle decisioni prese molti anni prima. Oggi, per prendere delle decisioni legate agli ospedali, un politico di salute deve coinvolgere una multitudine di stakeholders: i managers degli ospedali, le autorità del campo della formazione, gli organismi che regolano l attività professionale (l ordine dei medici), le agenzie di sviluppo regionale, le aziende private ed i gruppi di consumatori. La gamma e la diversità delle attività intraprese dall ospedale sono difficilmente da essere comprese da qualsiasi gruppo, con delle interconnessioni complesse innumerevoli e molte regole non scritte. In molti paesi, l indipendenza professionale è difesa molto stretto, e qualsiasi cosa vista come interferenza esterna è rifiutata come inaccettabile. 10

11 In queste circostanze, molti politici hanno adottato la via della minima resistenza. Loro hanno concentrato l attenzione su come possono aumentare i fondi per il sistema ospedaliero e hanno lasciato la responsabilità di spendere i soldi ai managers degli ospedali ed ai clinici, che si presuppone, che sanno il più bene come si deve fare. Tuttavia, allo stesso modo che la guerra è troppo importante per essere lasciata (solo)ai generali, le cure ospedaliere sono troppo importante da essere lasciate solo ai managers degli ospedali ed ai professionisti del settore medico-sanitario. Gli ospedali affrontano delle pressioni enormi per soddisfare le esigenze immediate di tutti i pazienti che gli entrano sulla porta, mentre che devono preservare anche le essigenze e l equilibrio del budget. Questa rende difficile ad osservare i bisogni a lungo termine dell intera popolazione che l ospedale deve servire, tenendo conto anche dei servizi forniti dagli ospedali vicini e dai professionisti del settore medico-sanitario che lavorano in altri ambiti non-ospedalieri. L urgenza dei bisogni di salute dei loro pazienti distrrage l attenzione degli ospedali dai bisogni delle generazioni future e come dovrebbero assicurare degli investimenti adeguati nelle facilità (edifici, attrezi ed impianti), nelle persone e nelle conoscenze. Il ritmo del lavoro lo rende difficile le possibiltà di valutare se la cura che si sta fornendo è tanto efficace quanto potrebb essere e se essa è erogata di una maniera che risponde alle aspettative legittime degli pazienti. La concentrazione dell attenzione sul livello complessivo del sistema sanitario può diminuire l attenzione verso altre funzioni importanti dell ospedale, quali la formazione, la ricerca ed i suoi importanti ruoli sociali. Questo significa che spesso si devono equilibrare degli incentivi contradittori e delle sovvenzioni nascoste. Qui, i politici possono fare molto per assicurarsi che ciascuno di questi ruoli sia identificato e ricompensato. In altre parole, la creazione di un sistema ospedaliero moderno e giustamente configurato richiede uno sforzo coordinato sia da parte di quelli che lavorano all interno del sistema ospedaliero che da quelli al di fuori del sistema. Emerge anche sempre la necessità di tenere conto dei contesti differenti. Ogni paese ha ereditato un sistema ospedaliero particolare. Ciascuno pianifica in base a dei livelli differenti delle risorse, non solo finanziari ma anche sull eredità dell investimento di lunga durata nelle facilità, nelle persone e nella conoscenza. I paesi inoltre devono affrontare delle sfide future differenti, con modelli differenti della malattia e delle aspettative della popolazione. Per questi motivi, sarebbe insensato suggerire un modello che potrebbe essere applicato in ogni circostanza. I politici devono chiarire il significato preciso, nella loro accezione, del termine ospedale, poiché sotto questa parola sono compresi molti tipi di istituzioni, anche all interno di un singolo paese. 11

12 Dato le molte interpretazioni ed i ruoli cambianti di un ospedale moderno, la discussione dovrebbe orientarsi sulla gamma di servizi che sono forniti per una determinata popolazione indoiferentemente del posto in quale sono erogate, all interno o al di fuori dell ospedale. Quindi, ad esempio, piuttosto di guardare alla distribuzione dei reparti di emergenza, dovremmo esaminare il sistema globale di gestione delle traume, compreso la cura immediata, l evacuamento, il trattamento definitivo e la riabilitazione. Gli avanzamenti tecnici enormi nella cura chirurgica concedono la possibilità di effetuare più trattamenti nelle facilità ambulatoriali indipendenti di chirurgia. Dobbiamo anche chiederci se le cure infermieristiche di lunga durata sono fornite il più bene nelle grandi istituzioni, impersonali o nelle facilità su misura più vicine alla famiglia dell individuo. Gli ospedali sono un prodotto della storia. Gli argomenti che hanno giustificato la loro posizione e disposizione possono o non possono continuare a applicarsi. Quello che è siccuro, è che questi argomenti dovrebbero essere rivalutati regolarmente. Ma anche se gli ospedali correnti sono configurati giustamente, è improbabile da continuare a rimanere così nel futuro. All ora attuale c è un dibatito su una gamma larga di problemi con delle implicazioni enormi per gli ospedali nel futuro. Le popolazioni in molti paesi stanno invecchiando, in un modo che fa i politici ad essere molto preoccupati dalle implicazioni di questo fenomeno per i costi della sanità. Sembra molto verosimile che queste implicazioni possono essere più di meno di quanto anticipate, almeno la dove la cura sociale può sostituire la cura inadeguata e più costosa dell ospedale. Invece, il problema principale per gli ospedali è che la gente più anziana avrà delle patologie multiple che richiedono dei programmi coordinati di cura offerte dalle squadre pluridisciplinari di professionisti con una larga gamma di specialità. L invecchiamento della popolazione è solo un fattore dietro i patterns in cambiamento delle malattie.i fattori di rischio cambianti, quali il fumo e la dieta,influenzeranno ugualmente le malattie di quale gli ospedali dovranno occuparsi. Inoltre, gli ospedali devono anche rispondere a delle aspettative pubbliche in cambiamento e a degli consumatori più esigenti. Le tecnologie disponibili agli ospedali inoltre cambieranno, aprendo le nuove possibilità per la diagnosi ed il trattamento. Finalmente, gli ospedali dovranno funzionare in degli nuovi contesti politici, che sempre di più rifletteranno gli sviluppi europei e anche quelli globali. Gli ospedali dovranno anticipare e rispondere a questi cambiamenti, nello stesso modo che le aziende di produzione e di servizi monitorano e si adattano ai loro ambienti. Molte delle pressioni che gli ospedali affronteranno saranno fuori del loro controllo, ma non di tutto. Attraverso la storia, gli ospedali sono stati co-involti in una lotta evolutiva con gli agenti infettivi.c è un pericolo reale che vinceranno la battaglia ma perderanno la guerra. L uso 12

13 irregolare degli antibiotici può offrire delle vincite a corto termine, ma è finalmente insostenibile. I politici devono guardare il sistema ospedaliero anche globalmente, poiché i diversi ospedali non possono essere considerati in modo isolato. Invece, i decidenti del sistema sanitario dovrebbero cominciare dalla prospettiva di una popolazione specificata, con i bisogni definiti di salute e guardando lo spettro di cure sanitarie disponibile, sianno esse ospedaliere o communitare. Creare un offerta ideale di servizi ospedalieri significa equilibrare l accesso geografico, che richiede delle facilità disperse, con l esigenza di una massa critica delle specialità collegate, che richiede una certa concentrazione. Si deve anche tenere conto quale elementi delle cure sanitarie sono forniti fuori dagli ospedali. Gli progressi nella tecnologia e nelle aspettative in cambiamento significano che sia il formato ottimale di un ospedale che l interfaccia fra l ospedale ed il resto del sistema sanitario sono in un interazione reciproca. Per questi motivi, la configurazione dei sistemi ospedalieri dovrà cambiare. L esperienza da diversi paesi indica che questo è più facile una volta intrapreso all interno di un meccanismo di assetto territoriale. Per contro, devolvere un alto grado di autonomia ai diversi ospedali porta a un indebolimento del sistema attuale. Gli ospedali possono fornire cure di alta qualità e con prontezza se hanno accesso ad una gamma di input esterni. Questi includono i fondi monetari per l investimento nelle facilità, in personale addestrato e nella conoscenza necessaria per fornire la cure efficace.i governi e quelli che agiscono nel loro nome, hanno una responsabilità di assicurarsi che gli ospedali hanno accesso a questi input e così li hanno permesso di fornire le cure ottimale. Ma nello stesso tempo hanno anche una responsabilità di accertarsi che gli ospedali usano giustamente le risorse. Questo non dovrebbe coinvolgere l micro-amministrazione di ogni ospedale, ma richiede ai politici, in generale, di specificare come gli ospedali dovrebbero essere usati e che cosa dovrebbero raggiungere e anche controllare i risultati. Questa responsabilità è conosciuta sotto il nome di stewardship Questi responsabili di un livello generale del sistema sanitario hanno una gamma di strumenti a loro disposizione. Le diverse esperienze delle riforme ospedaliere indicano che i decidenti del sistema sanitario dovrebbero essere coerenti con quello che desiderano realizzare ed accertarsi che gli incentivi esterni che utlizzano sono allineati con gli incentivi interni utilizzati all interno dei diversi ospedali. Ogni ospedale ha la responsabilità primaria del fornire la cura di qualità. Il primo punto è fornire le facilità (gli equipaggiamenti) adeguate. Questi dovrebbero essere sufficiente flessibili per adattarsi alle circostanze inevitabilmente cambianti. 13

14 L aumento della chirurgia ambulatoriale richiede pocchi posti letto ma più sale operatorie e gli progressi delle tecniche di anestesia permettono ad un certo numero di procedure chirurgiche di essere spostate dalle strutture di degenza ordinaria nelle strutture ambulatoriale Gli ospedali dovrebbero anche tenere conto delle vulnerabilità dei loro pazienti, molte di essi spaventati o confusi e con degli affezioni motori o sensitivi. Gli ospedali inoltre hanno bisogno del personale adeguatamente addestrato. Anche questo personale, deve poter adattarsi alle circostanze cambianti. Tutti gli erogatori di cure sanitarie devono aggiornare regolarmente le loro conioscenze ed il pubblico sempre di più richiederà che i professionisti del settore medico-sanitario dimostrano la loro continua competenza di esercizio. Gli ospedali devono assicurarsi che hanno sistemi operanti per controllare e migliorare la qualità delle cure. Questa dovrebbe considerare le prove sull efficacia degli differenti metodi di cambiare il comportamento professionale. Il personale dell ospedale richiede delle apparecchiature per poter fare i loro lavori. Di nuovo, questo deve essere guardato dalla una prospettiva più larga del sistema sanitario.le decisioni devono essere basate su delle prove di efficacia, cio che richiede la creazione delle agenzie di valutazione delle tecnologie sanitarie che possono sviluppare e diffusare delle guida di riferimento. Le decisioni dovrebbero anche tenere conto di che cosa è a disposizione nelle ospedali vicini per evitare la duplicazione o le lacune nella provisone con cure sanitarietutti questi input devono essere riuniti in un intero coerente. Questo sarà più facile se è promosso nell ambito di una coltura di appoggio dell ospedale. Gli sforzi di migliorare la performance dell ospedale inoltre sono facilitati dai sistemi che collegano i miglioramenti nella qualità con quelli per controllare le risorse eccessive, con degli managers che sono valutati sia per l erogazione delle cure di alta qualità che per il raggiungimento degli obiettivi finanziari. In conclusione, Europa ha degli ospedali, sistemi sanitari, valori e credenze estremamente vari. Tuttavia, tre messaggi di base si applicano dappertutto. In primo luogo, gli ospedali esistono per migliorare la salute della popolazione, un operazione che compio non soltanto fornendo la sanità che risponde ai bisogni ed alle aspettative dei loro pazienti, ma anche con la formazione e la ricerca. In secondo luogo, gli ospedali sono solo un elemento di un sistema sanitario. Loro non possono essere considerati isolatamente dalle cure sanitarie o sociale sociale fornite in altri tipi di strutture. In terzo luogo, il miglioramento della salute e l erogazione delle cure adeguate sono una responsabilità condivisa che coinvolgono sia gli ospedali che i responsabili del sistema sanitario. 14

15 3. IL SISTEMA DI SALUTE SVIZZERO 3.1 Generalità La Svizzera ha una popolazione di 7,2 milioni abitanti con un territorio di 41.2 mila kmq e una densità di circa 174,5 ab/kmq. I principali indicatori economici presentano valori tradizionalmente più che buoni: il PIL pro capite è ai prossimi posti al mondo, il tasso di dissoccupazione (3.9% nel 2005) e d inflazzione (1,2% nel 2005) sono fra i più bassi nel mondo, debbito e deficit pubblici sono inferiori alla media europea. La Confederazione Elvetica ha un economia di mercato prospera, pacifica e moderna con un tasso di disoccupazione basso e una forza di lavoro altamente qualificata e un PIL pro capite più grande di qualsiasi altro delle grande economie del Europa Occidentale. Negli ultimi anni Svizzera ha addattato le sue pratiche economiche in conformità con quelle dell UE per aumentare la sua competitività esterna. La Svizzera rimane un paradiso siccuro per gli investitori, perché ha preservato il segretto bancario ed ha mantenuto il valore esterno a lungo-termine del franco. La composizione della popolazione per classi di età presenta il fenomeno di invecchiamento tipico di tutti i paesi comparabili per livello di vita; negli ultimi cinquant anni il numero di persone anziane è più che raddoppialo e quello degli ultraottantenni è quadruplicato. Il prolungamento della speranza di vita e il calo delle nascite suggerisce scenari demografici nei quali il peso percentuale della componente anziana sull intera popolazione andrà aumentando anche nei prossimi decenni. Figura 1 Fonte: La mappa della Svizzera Dal punto di vista istituzionale la Svizzera è una repubblica federale composta da 23 cantoni dei quali 3 sono suddivisi in sottocantoni, per un totale di 26 entità territoriali che esercitano la loro sovranità in moltissimi settori. 15

16 A livello nazionale il governo è costituito dal Consiglio Federale composto da sette membri eletti dall Assemblea Federale, cioè il Parlamento; uno di essi è di volta in volta eletto Presidente per un anno e ne è esclusa la rielezione. Il sistema è bicamerale: una camera, Consiglio nazionale, è formata da 200 membri eletti ogni quattro anni, l altra, Consiglio degli Stati, è costituita da 46 membri, eletti 2 per Cantone indipendentemente dalle dimensioni. A livello cantonale l organo di governo è un gruppo che può andare da cinque a nove membri eletti direttamente, assieme ad una camera cantonale che ha il potere legislativo.numerose, circa , sono le municipalità e le autonomie distrettuali. Le regole di organizzazione variano a livello cantonale e municipale, dove vengono determinati molti settori compreso quello delle aliquote fiscali, imposte, ecc. Rilevanti e diffuse le modalità di democrazia diretta sotto forma di petizioni e referendum che fanno parte della normalità politico-istituzionale e ai quali si ricorre su iniziativa volontaria dei cittadini e dei cantoni o, in alcuni casi, in modo obbligatorio. Come in molti altri paesi le prime leggi in materia di organizzazione sanitaria risalgono alla fine del 1800 ma è del 1911 la prima legge organica in materia di copertura sanitaria (tabella 3). A partire dagli anni 60 c è stato un lungo periodo di discussione e predisposizione di una generale riforma del sistema sanitario, che però è incorsa per due volte nella bocciatura referendaria Regolazione qualifiche di medico, farmacista, veterinario 1886 Legge Federale sulle malattie epidemiche 1911 Approvazione referendaria della legge sulla assicurazione sanitaria 1964 Predisposizione della riforma sanitaria Bocciature referendarie della riforma 1994 Approvazione referendaria della nuova riforma sanitaria 1996 Entrata in vigore della legge di riforma (LAMal) Tabella 3: Date ed eventi significativi per il sistema sanitario in Svizzera. Solo nel 1994 una nuova legge di riforma è stata approvata dal voto popolare e dal 1 gennaio 1996 è entrata effettivamente in vigore. Viene comunemente chiamata LAMal, Legge federale sull Assicurazione Malattia, ed è la legge che attualmente regola il sistema sanitario svizzero. 16

17 Nel 2003 i costi della salute in Svizzera hanno superato la soglia dei 49 miliardi di franchi, un importo che corrisponde a 11.05% del prodotto interno lordo elvetico. Con una spesa sanitaria pro capite di PPP-$ la Confederazione Svizzera non solo guida la classifica dei Paesi europei per quanto riguarda l ammontare delle risorse mediamente investite nel settore sanitario ma ha pure registrato, nella seconda metà degli anni Novanta, un trend positivo dei costi della salute che non conosce paragoni nel continente (tra il 1996 ed il 2001 questi sono lievitati complessivamente del 22,0%, a fronte di una crescita del PIL nominale inferiore al 13,0%). A questa evidente difficoltà nel gestire la spesa sanitaria e nel tenere sotto controllo la sua evoluzione, si sovrappone una caratteristica strutturale della sanità elvetica che rende le conseguenze di un tale rincaro particolarmente gravose in prospettiva sociale. Il finanziamento del sistema sanitario svizzero è tra i più iniqui in Europa. Adottando la definizione di equità verticale formulata dalla Banca Mondiale, un sistema sanitario dovrebbe esser considerato tanto più equo verticalmente, quando più i costi sanitari sono finanziati in modo proporzionale (o addirittura progressivo) rispetto al reddito dei cittadini.3 In Svizzera due terzi dei costi della salute sono finanziati in modo indipendente dal reddito, con il risultato di un onere di spesa insostenibile per una parte considerevole della popolazione. L organizzazione della sanità in Svizzera si caratterizza per la sua particolare complessità, dovuta essenzialmente a due fattori: un modello di assicurazione malattia unico nel suo genere ed un federalismo esasperato. Alla luce di questi elementi, non sorprende che alla sanità ed alle riforme dell assicurazione malattia sia stato riservato negli ultimi anni (e lo sarà anche in quelli a venire) un posto di primissimo piano nell agenda politica nazionale. 3.2 Il modello organizzativo L organizzazione sanitaria si basa su un sistema assicurativo obbligatorio. I cittadini devono sottoscrivere una polizza di copertura sanitaria fornita da una delle compagnie (casse malattie) autorizzate. Se lo ritengono possono affiancare ad essa una polizza integrativa volontaria fornita liberamente da una molteplicità di assicurazioni. L assicurazione obbligatoria è fortemente regolata dalla legge e vigilata a livello federale e cantonale. È fissato il pacchetto base di servizi offerti e in certa misura anche il costo del premio o quanto meno dei vincoli. Il premio, infatti, non può essere correlato al rischio sanitario del soggetto ma commisurato alle condizioni complessive nel cantone. Proprio per mantenere relativamente bassi i premi e non correlati al rischio sanitario individuale, il sistema delle assicurazioni obbligatorie riceve contributi finanziari a livello federale, anche al fine di attenuare la struttura dei rischi fra i vari assicuratori. La figura 2 mostra in sintesi l asseto istituzionale del sistema sanitario svizzero. 17

18 Figura 2 Schema istituzionale del sistema sanitario in Svizzera Per quanto riguarda l assicurazione obbligatoria i cittadini possono anche scegliere formule contrattuali che permettono di ridurre il premio: con franchigia, con bonus-malus, altro.la legge consente inoltre la possibilità di optare per una forma particolare di copertura che, introducendo vincoli sulla scelta dei fornitori di servizi sanitari, permetta risparmi sui premi per gli utenti. Queste forme particolari di assicurazione si basano su modelli cosiddetti di managed care, che mirano ad un controllo maggiore sulla necessità delle cure e sulla loro reale efficacia in termini di salute. Strutture alla base di tale meccanismo sono le HMO (Health Maintenence Organization), le PPO (Provider Preferred Organisations) e i medici di famiglia. Non ci sono ancora dati certi, ma si stima che la li forme organizzative consentano un risparmio del 15-20% dei costi i e dunque anche dei premi pagati dai cittadini. La loro diffusione è in crescita a partire dall introduzione di LAMal ma la quota di popolazione che vi fa riferimento è ancora contenuta, circa il 7%. Tutto ciò porta ad un ulteriore considerazione: un aspetto significativo di LAMal è la possibilità per gli utenti di cambiare assicuratore liberamente. Questo fatto è stato introdotto al fine di creare maggiore competizione all interno del sistema di assicurazione obbligatoria che altrimenti rischierebbe di essere eccessivamente rigido per i vincoli imposti dall eliminazione del rischio sanitario individuale e dalla standardizzazione dei pacchetti base offerti, penalizzando così l efficienza del sistema. In effetti i primi anni di esperienza di questo modello organizzativo hanno fornito risultati inferiori alle attese per quanto riguarda il cambiamento di assicuratore. I cambiamenti vengono ritenuti poco numerosi e la relativamente scarsa mobilità degli utenti sulla scelta della compagnia è 18

19 indicata come una delle cause del permanere di differenze abbastanza significative nel valore dei premi fra cantoni e all interno di ciascun cantone. Ma certamente la causa principale delle differenze fra cantoni è dovuta al fatto che il sistema sanitario svizzero è nei fatti costituito da 26 sotto sistemi che, in un unico quadro di riferimento, sono regolati diversamente in ciascun cantone. Il sistema sanitario svizzero presenta dunque le seguenti principali caratteristiche: sistema assicurativo obbligatorio; molteplicità di compagnie assicurative private e pubbliche; pacchetto di base sostanzialmente uguale, non commisurato al rischio sanitario individuale, ma su base cantonale; possibilità di assicurazioni integrative volontarie; contributi pubblici (federali, cantonali e municipali) per mantenere i valori dei premi dell assicurazione obbligatoria entro valori fissati per legge e sussidi finalizzati alle persone bisognose; libertà di scelta e di cambiare assicuratore; libertà di scelta del fornitore di servizi sanitari (medico, ospedale,...); gestione delle strutture ospedaliere a livello cantonale e di altre strutture a livello municipale offerta di servizi sanitari residenziali da parte di strutture ospedaliere e case anziani sia pubbliche che private, finanziate ancora (nella maggior parte dei casi) tramite il sistema della diaria; servizi sanitari ambulatoriali prestati da medici liberi professionisti retribuiti secondo uno schema di pagamento all atto; tariffe per le prestazioni regolate e definite in base a negoziazioni tra fornitori di servizi, assicuratori malattia e Stato; È previsto il sistema del terzo garante (l assicurato è il debitore della rimunerazione del fornitore delle prestazioni e si fa rimoborsare dall assicuratore), senza nel caso in quale essistono altri tipi di convenzioni tra l assicuratore e il fornitore delle prestazioni (terzo pagante: l assicuratore è il debitore). 3.3 Il modello di finanziamento e la ripartizione dei compiti tra Confederazione e cantoni Rispetto alla maggioranza dei paesi europei, nei quali la partecipazione finanziaria dello Stato ai costi della salute è notevole, il sistema svizzero si contraddistingue per un finanziamento pubblico piuttosto limitato. Nel 2003 solo 28.1 % della spesa sanitaria totale risultava coperto mediante la fiscalità generale. Il resto della spesa era sostenuto finanziariamente: nella misura del 26.8% dai premi dell assicurazione malattia obbligatoria (con premi indipendenti dal reddito e dal rischio), del 6.2% da contributi ad altre assicurazioni sociali (nella forma di trattenute sullo stipendio, proporzionali al reddito) e del 38.9% direttamente dai cittadini (partecipazione ai costi e franchigia sulle fatture 19

20 coperte dall assicurazione obbligatoria, premi per assicurazioni integrative private e prestazioni non coperte dalle assicurazioni). Mio SFr In % Finanziamento pubblico diretto (in particolare contributo di Cantoni e Comuni agli ospedali pubblici % Sussidi ai premi dell assicurazione malattia di cittadini in condizioni economiche modeste % Sussidi statali ad altre assicurazioni sociali % TOTALE DELLA SPESA SANITARIA FINANZIATA PER IL TRAMITE DELLA FISCALITÀ GENERALE % Assicurazione infortuni (LAINF) % Altre assicurazioni sociali (AVS, AI, AM) % TOTALE DELLA SPESA SANITARIA FINANZIATA PER IL TRAMITE DI PREMI PROPORZIONALI AL REDDITO % Premi dell assicurazione malattia obbligatoria % Premi delle assicurazioni integrative private % Partecipazione ai costi di prestazioni assicurate % Spese out-of-pocket % Altri finanziamenti privati % TOTALE DELLA SPESA SANITARIA FINANZIATA IN MODO INDEPENDENTE DAL REDDITO % Spesa sanitaria totale % Tabella 4: Composizione del finanziamento del sistema sanitario svizzero (2003) Fonte: BFS, 2005, Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens 20

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