La storia del trapianto dopo morte cardiaca e cerebrale

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1 Corso di laurea magistrale in Giurisprudenza La storia del trapianto dopo morte cardiaca e cerebrale Pavia, 16 maggio 2011 Paolo M. Geraci, MD Centro Coordinamento Donazioni e Trapianti - Medicina dei Trapianti Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

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3 sviluppo delle tecniche di tipizzazione evoluzione del trattamento dialitico cronico adozione della terapia immunodepressiva attenzione al danno ischemico degli organi

4 Trapiantare e trapianto Renato Guttuso, zappatori Cremona, interno dell'ospedale Fatabenefratelli Foto di Aurelio Betri, fine 800)

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6 Lorenzo de Medici

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8 Transplantation, F früheres 16. Jh (Fuchsberger 1534) dal latino Transplantatio 20. Jh. nel significato corrente di Organverpflanzung Köbler, Deutsches etymologisches Worterbuch, 1995 Fuchsberger 1534

9 La donazione di organi e/o tessuti a scopo di trapianto può avvenire: 1) durante la vita dell individuo donazione da vivente 2) dopo la morte dell individuo donazione da cadavere

10 Il donatore cadavere può essere: A) a cuore fermo (fermato il cuore) donatore a cuore fermo donatore a cuore non battente non-heart-beating donor (NHBD) donor after cardiac death (DCD) donor after brain death (DBD) B) a cuore battente (distrutto l encefalo) donazione a cuore battente heart-beating donor (HBD) donor after brain death (DBD)

11 Del morire curiosità medico-scientifiche cenni di fisiopatologia

12 ENCEFALO cervello tronco encefalico cervelletto

13 l encefalo ha continuo bisogno di ossigeno e di glucosio: quindi ha bisogno di ricevere sangue che gli giunge grazie al battito del cuore

14 Se il cuore si ferma, non pompa più sangue all encefalo. Dopo 5 minuti l encefalo si distrugge = morte per causa cardiaca

15 Il cuore ha bisogno dei polmoni, ma non dell encefalo il battito è generato dal pacemaker fisiologico (nodo seno-atriale)

16 Danno encefalico primitivo Emorragia cerebrale Ischemia cerebrale Edema cerebrale trauma cranico arresto cardiaco rianimato tardivamente

17 2 per mancanza di stimolo cerebrale cessa il respiro 1 il cervello subisce una grave lesione e smette di funzionare = morte encefalica

18 2 Al respiro provvede il ventilatore artificiale 1 il cervello subisce una grave lesione e smette di funzionare = morte encefalica

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20 La morte è una sola: distruzione dell encefalo Ci si arriva in due modi : > arresto cardiaco > danno primitivo dell encefalo

21 Del trapiantare un po di storia della Medicina personaggi e interpreti

22 3 dicembre 1967 Mr Louis Washkansky only lived for 18 days, succumbing in the end to pneumonia. His new heart beat strongly to the end.

23 Christiaan Neethling Barnard 8 novembre settembre 2001 Allievo di Owen H. Wangesteen a Minneapolis ( ) Conosce Shumway Allievo di Demikhov a Mosca (1960)

24 Barnard si considerava allievo di Vladimir Petrovich Demikhov ( ) pioniere dei trapianti a Mosca cuore e cuore-polmone tra animali trapianto la testa di un cane in un altro cane aver coniato il termine Transplantology ; monografia sull argomento, pubblicata nel 1960 fu la prima e per molti anni l unica e fu tradotta nel 1962 a New York, Berlino e Madrid "Experimental transplantation of vital organs".

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26 Denise Darvall, 25, prima donatrice di cuore (e di reni)

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29 Il primo trapianto di cuore (1967) fu eseguito con un organo prelevato da un donatore morto per arresto di cuore dopo sospensione della ventilazione (era in Rianimazione) quindi : Donatore a cuore non battente Non-heart-beating donor (NHBD) Nel 1967: morte = morte cardiaca

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31 I ringraziamenti di Barnard Alexis Carrel ( ) Per la tecnica delle suture vascolari End-to-end anastomosis The Carrel patch. By removing a patch of aortic wall (3) containing the orifice of the renal artery (2), the surgeon places the arterial anastomosis (5) distant from the small renal artery, so that anastomotic blood clots cannot obstruct flow to the kidney, but remain in the much larger aorta (1).

32 I ringraziamenti di Barnard Alexis Carrel ( ) Per l ossigenatore a pompa Dal 1930 al 1935 lavora con Charles Lindbergh (primo trasvolatore dell Atlantico) per costruire una pompa di perfusione pulsatile per ossigenare I liquidi di perfusione in corso di chirurgia. Insieme realizzarono il primo ossigenatore a pompa Charles Lindbergh

33 I ringraziamenti di Barnard Alexis Carrel ( ) Per la tecniche di preservazione dei vasi e degli organi Cold storage Per la tecniche di trapianto di rene nel cane (1902) e di cuore etc La versione moderna del miracolo di Cosma e Damiano

34 I ringraziamenti di Barnard Alexis Carrel ( ) Per aver introdotto il concetto di istocompatibilità Dimostra nel cane che l autotrapianto di rene può sopravvivere indefinitamente, mentre l allotrapianto cessa rapidamente di funzionare premio Nobel nel 1912

35 I ringraziamenti di Barnard Charles Claude Guthrie ( ) Per aver collaborato in silenzio con Carrel Blood-vessel surgery and its applications (1912) blood reactions and alterations, resuscitation, cerebral and other anaemias, isolated and ungrafted tissues, sutures and anastomis of blood vessels head transplant experiments in dogs Hugh E. Stephenson, Jr. and Robert S. Kimpton: America's First Nobel Prize in Medicine or Physiology:The Story of Guthrie and Carrel (2001) : the primary credit for this work should have gone to Guthrie rather than Carrel.

36 I ringraziamenti di Barnard Norman Shumway Perché la sua équipe era pronta a fare il primo trapianto di cuore

37 6 dicembre 1967 Adrian Kantrowitz USA, Brooklin

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39 The recipient was an 18-day-old male infant who received the heart of a 2-dayold anencephalic male. The procedure, carried out under hypothermia rather than cardiopulmonary bypass, was technically successful; however, the patient died 6½ hours after surgery with severe metabolic and respiratory acidosis.

40 6 gennaio 1968 Norman Shumway the first adult human-to-human heart transplant in the United States Stanford University School of Medicine in Palo Alto, California. The patient was a 54-year-old man who received the heart of a 43-year-old man. The recipient died 15 days later of multiple systemic complications. N.B. Barnard performed his second transplant on January 2, 1968, also at Groote Schuur Hospital. The patient, a 58-year-old man who received the heart of a 24- year-old man, was still alive on October 23, 1968 the date of compilation of the world's earliest heart transplants worldwide.

41 2 maggio 1968 Denton Cooley Baylor College of Medicine in Houston, Texas. The first successful heart transplant in the United States In this instance, a 47-year-old man received the heart of a 15-year-old girl and was alive October 23, 1968 at the time of the worldwide compilation of the earliest heart transplants. Il ricevente sopravvisse 7 mesi

42 23 gennaio 1964 James Hardy The first heart transplant in the world to a human was performed at the University of Mississippi Medical Center in Jackson. The recipient was a 68-year-old man, but the donor was a chimpanzee; the patient died 1 hour later of acute rejection. This transplant apparently didn't count because it was not human-to-human. Il donatore

43 Anni 60 Negli anni 60, l'ancora giovane Medicina dei Trapianti aveva conseguito importanti successi, legati alle sperimentazioni su animali delle tecniche chirurgiche. 1960: trapianto di cuore su animale (Richard Lower e Norman Shumway) 1962: trapianto di rene da cadavere sull uomo (Joseph E. Murray) 1963: trapianto di fegato sull uomo (Thomas Starzl) 1963: trapianto di polmone sull uomo (James Hardy) 1966: trapianto di pancreas e rene (Kelly e Lillehei)

44 Anni : trapianto di cuore su animale Stanford University Norman Shumway Shumway and his colleague Richard Lower reported the first successful heart transplant in a dog in The dog survived for 21 days. By 1965, the two surgeons had kept animals alive for eight months. In 1966, Lower transplanted a heart from a human cadaver into a chimp. The heart functioned until Lower euthanized the chimp and terminated the experiment. Richard Lower By 1967, Shumway and Lower, who had moved to the Medical College of Virginia in Richmond, were ready to try to transplant a human heart, They were thunderstruck on Dec. 3, 1967 when the news broke that a South African surgeon,

45 Tutti gli organi umani trapiantati fino ad allora erano stati prelevati dopo arresto cardiaco, tranne nei casi di donatori viventi Donatori a cuore non battente (NHBD: non-heart-beating donors) Non Donatori dopo morte Cardiaca (DCD: donors after cardiac death) perché non c era alternativa

46 Nel 1967 tutti gli organi solidi erano già stati trapiantati. Perché il trapianto di cuore di Barnard fece scalpore più di tutti gli altri?

47 Sir Roy Calne Cambridge ciclosporina 1982 Brain death 1968 Alexis Carrel sec. XIX Christiaan Barnard

48 persone e personaggi persone e organizzazione Alexis Carrel sec. XIX Christiaan Barnard

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50 Del trapiantare curiosità di storia della Medicina innesti di tessuti

51 Gli innesti cutanei hanno una storia millenaria. In India, venivano eseguiti fino dal VI secolo a.c. per riparare i nasi amputati agli adulteri. In Italia il chirurgo Gaspare Tagliacozzi, ( ) acquisì esperienza nel far rigenerare la cute di parti del volto erose o lacerate utilizzando porzioni dell avambraccio dello stesso soggetto

52 Dopo tre secoli, nel 1869, il chirurgo svizzero Jacques Louis Reverdin, ( ) riprese a praticare innesti di cute fresca, con tecnica diversa. "pinch graft"

53 1668: Job van Meeneren medico olandese Innesto di osso di cane nel cranio di un soldato russo. Condanna della chiesa russo-ortodossa come pratica contro natura.

54 William Macewen ( ) Chirurgo scozzese nel 1874, pubblicò il primo caso d'innesto osseo dal cane all'uomo, riuscito. Nel 1878 il caso più importante e conosciuto da tutti di innesto osseo da cadavere nell uomo (Berne de chirurgie, 1879).

55 Il sangue simbolo di vita Miniatore fiammingo del principio del secolo XVI: il salasso (dal Breviario Grimani, Venezia, Biblioteca Marciana) Il sogno della longevità, l'elisir di lunga vita (promesso dagli alchimisti del Medio Evo) passa attraverso l'idea della trasfusione dell'umor vitale per eccellenza, il sangue.

56 Il sangue simbolo di vita La morte di Innocenzo VIII 1492

57 Il sangue simbolo di vita Francis Bacon New Atlantis del Nella visione avveniristica di migliorare e prolungare la vita umana, suggerisce di ritardare l'arresto della macchina-uomo mediante un ricambio del sangue che alimenta la macchina. I baconiani della Royal Society preconizzeranno successivamente i benefici che in futuro sarebbero potuti derivare all'uomo dalla sostituzione dei suoi organi avariati con organi sani o dalla sostituzione dei suoi vecchi umori guasti con umori giovani e freschi.

58 Il sangue simbolo di vita Jean Baptiste Denis ( )

59 Il sangue simbolo di vita James Blundell ( ) performed 10 transfusions up to 1830, about half of which were successful. At this point, blood typing had not been developed and transfusions would be a risky endeavor. In the 1870's, doctors began using milk, from cows, goats and humans, as a blood substitute, replacing that with a saline solution in the 1880's.

60 La vista e gli occhi Eduard Konrad Zirm (18 March March 1944) chirurgo oftalmologo viennese 7 dicembre 1905 primo trapianto di cornea

61 Il sangue tessuto della vita Karl Landsteiner ( ) Biologo e fisiologo austriaco Nobel 1930 Sistema A,B,0 (1909) Fattore Rh (1940) (con Alexander Wiener)

62 Il sangue tessuto della vita 1918 : prima trasfusione di sangue secondo le moderne conoscenze

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64 I progressi nei trapianti sono dovuti, oltre che ai progressi della chirurgia, ai progressi di altre discipline: > immunologia > biochimica > farmacologia > rianimazione > neurologia

65 I medici-chirurghi che si sono dedicati ai trapianti e agli innesti hanno fatto esperimenti fondamentali, ma non tutti furono costruttori di basi solidissime per il futuro. E soprattutto lavoravano in assenza degli animalisti e delle assicurazioni per risarcire i pazienti

66 Anni : Yuri Voronoy Primo trapianto di rene da uomo a uomo (insuccesso)

67 Anni 30

68 Jahrhundertwende / Fin-de-siècle / fine secolo 1902: Emerich Ullmann The first sucessful experimental kidney transplants were performed at the Vienna Medical School in Austria with animals.

69 Jahrhundertwende / Fin-de-siècle / fine secolo The beginning of organ transplantation: Emerich Ullmann ( ) Wilfred Druml Division of Nephrology, Medical Department III, University of Vienna, Vienna, Austria. Wiener klinische Wochenschrift 03/2002; 114(4): on March 7, 1902 he demonstrated a dog with a functioning kidney graft anastomized to the collar vessels with urine dripping off the ureter sutured to the skin of the neck in the lecture hall of the Society of Physicians in Vienna. Ullmann was the first to perform kidney auto-, homo- and heterotransplantations and in 1902 also tried unsuccessfully -- to perform the first human kidney transplantation using a pig

70 Jahrhundertwende / Fin-de-siècle / fine secolo Una sala operatoria ai primi del Novecento

71 Il rene è l organo che più di ogni altro ha stimolato l interesse dei medici > per il trapianto, > per la sostituzione funzionale con dialisi : prima macchina per la dialisi (Olanda) 1960 : prima macchina per dialisi cronica (USA, Seattle)

72 Jahrhundertwende / Fin-de-siècle / fine secolo istocompatibilità Immunologia primi passi Il primo che pose le basi di questo ragionamento, all inizio del secolo, fu Alexis Carrel

73 Anni 40 L immunosoppressione Peter Medawar (premio Nobel 1960) zoologo inglese Peter Medawar (premio Nobel 1960) Negli anni 40 dimostrò la memoria immunologia dell organismo in occasione di innesti cutanei in soggetti vittime di bombardamenti nella Seconda Guerra mondiale. Ray D. Owen, genetista zoologo dell Università del Wisconsin, pubblicò nel 1945 il frutto dei suoi lavori sperimentali su bovini in cui introduceva il concetto di tolleranza immunologica: l esposizione nelle fasi iniziali della vita ad antigeni estranei determina nei soggetti tolleranza immunologica a quegli stessi antigeni.

74 Anni 50 Immunologia e immunosoppressione A Jean Dausset ( ) fisiologo e immunologo francese naturalizzato statunitense (premio Nobel 1980) complesso maggiore di istocompatibilità che nell uomo è il Sistema HLA descrisse il primo antigene leucocitario che diventerà noto come HLA-A2. Dameshek e Schwartz (1959) dimostrarono l efficacia della 6-Mercaptopurina nei trapianti di midollo osseo. Il trattamento preventivo con irradiazione fu quindi sostituito con terapie farmacologiche più efficaci.

75 Anni 60 Immunologia e immunosoppressione Si deve all inglese Sir Roy Calne il miglioramento definitivo nel trattamento immunosoppressivo dei pazienti: dapprima con la 6-Mercaptopurina, poi con l azathioprine (Imuran ) (1962) associata a steroidi, che diventò dal 1963 per anni la terapia standard per il trapianto di rene. L immunosoppressione utilizzata da Murray per il suo trapianto di rene nei gemelli fu con l azathioprina e il rene funzionò per 21 mesi. Sarà merito suo, dopo 15 anni, anche la scoperta della Ciclosporina (1978).

76 Anni 60 Il cross-matching Tra il 1964 e il 1966 Paul Ichiro Terasaki nippo-statunitense attivo nei laboratori della UCLA University, introdusse la pratica del crossmatching tra donatore e ricevente che ridusse drammaticamente le reazioni di rigetto iperacuto.

77 Fino agli anni sessanta del XX secolo i risultati furono clamorosi ma clinicamente non ottimi per almeno tre motivi, legati alle caratteristiche essenziali dell attività di trapianto: 1) contiguità locale tra donatore e ricevente: la donazione aveva il significato di fornire un organo a un chirurgo del posto, capace di trapiantarlo in un suo paziente; 2) scarsa attenzione ai donatori e alla valutazione degli organi: tutti erano dichiarati morti in quanto il loro cuore aveva cessato di battere. Erano quindi, tutti, inevitabilmente, non-heart-beating donors (NHBD). Non si definivano ancora DCD (donors after cardiac death) in quanto non era concepibile altra modalità di morte. Il danno da ischemia calda non era considerato come fondamentale; 3) non disponibilità di farmaci immunosoppressivi efficaci.

78 Urgevano anche adeguamenti di tipo giuridico istituzionale organizzativo 1967: nasce Eurotransplant, prima organizzazione internazionale per lo scambio di organi 1968: nascono le prime Organ Procurement Organizations (OPOs) a Boston e a Los Angeles gli Stati Uniti promulgarono la prima legge unitaria sul trapianto di organi

79 1968

80 la svolta Dal 1968: morte = morte encefalica Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010

81 Harvard Commitee

82 Nuova definizione di morte Morte : cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo cessazione irreversibili delle funzioni del tronco encefalico (GB)

83 Il sogno dei trapiantatori in 1963 there were no laws defining brain death. Therefore, obtaining a donor was a tremendous problem. In effect, we were not allowed the luxury of obtaining the lung from a brain-dead patient. Inizia l epopea dei trapianti di organi da donatori a cuore battente (Heart-beating donors: HBD) chiamati anche DBD (donors after brain death). La qualità dei loro organi era decisamente migliore in quanto meglio perfusi senza ischemia calda.

84 Anni 70 HBD = Heart-Beating Donation (Donor) Perfusione degli organi : NATURALE NHBD = Non-Heart-Beating Donation (Donor) Perfusione degli organi : ASSENTE ARTIFICIALE

85 Anni 70 HBD = DBD : Donation after brain death NHBD = DCD: Donation after cardiac death US, Canada DCD = DCDD o DCD: Donation after Circulatory determination of death Bernat JL et al. Crit Care Med 2010, 38, 3

86 1974 la California accetta i criteri di Harvard 1981 viene pubblicata per volontà del presidente USA Ronald Reagan la Uniform Declaration of Death Act in cui è descritta e accettata ufficialmente la brain death. Da allora tutti i paesi del mondo occidentale adottano la morte encefalica come morte dell organismo.

87 Non tutti condivisero i criteri di Harvard Anni 70 Quanto accadeva ad Harvard fu un passo necessario per il progresso e, nel contempo, un azzardo semantico, una usurpazione del nome della morte compiuta ignorando le problematiche socratiche dibattute nel Cratilo, cioè inserendo nel nome morte elementi di non verità violandone il significato profondo e contaminandolo. Il primo a levarsi contro le conclusioni del Comitato fu un filosofo di formazione heideggeriana, Hans Jonas ( ).

88 Il concetto di Brain death non fu facile da accettare. Alcuni Stati non lo recepirono nella propria legislazione, come Polonia (oggi lo ha recepito) Giappone lo ha accettato parzialmente nel 1999; Città del Vaticano (unico stato che non l ha mai recepito) In Italia 1957: prima legge che consentiva il prelievo di parti di cadavere a scopo terapeutico. 1961: deroga al periodo di osservazione del cadavere (indicando l ECG come esame strumentale confermatorio dell avvenuto decesso). 1969: DM11 agosto1969 accertamento morte con criteri neurologici allo scopo di prelievo e trapianto 1975: legge n. 644 del 2 dicembre 1975 (accertamento neurologico 12 ore)

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90 Anni 70 i vecchi NHBD DCD sono dimenticati DBD, ciclosporina,

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97 Anni 70 Il trapianto diventa vittima dei suoi successi

98 Anni 80 La carenza di organi the organ shortage Negli anni 80: per ogni organo disponibile ci sono 3 riceventi in attesa

99 Approvato nel 1998

100 Anni 80 Fonti alternative di organi

101 primi Primi anni 80 La riscoperta degli NHBD Maastricht, Olanda Gauke Kootstra Centro Trapianti Rene > raffreddamento in situ > preservazione meccanica degli organi prelevati.

102 definizioni Donazione a cuore non battente : donazione di organi da pazienti la cui morte è associata a un arresto di cuore che non può essere ripreso o che non si ritiene utile riprendere NHB donation : donation of organs from patients whose death was associated with circulatory arrest. Gauke Kootstra, 2007

103 Le tappe dei trapianti in base ai donatori 1. fino anni 60 : da donatori a cuore fermo (NHBD) : da donatori viventi: gemelli omozigoti (rari) 3. dopo il 1968 : da donatori a cuore battente (HBD) 4. dagli anni 80 : HBD + NHBD + donatori viventi > dal 1970 al 1979 programma di prelievo di reni da NHBD (38 casi) a Groningen Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010

104 Evoluzione della NHB Donation Fase 1 : prima del 1968 (unica possibilità) Fase 2 : dopo il 1968 ( restarting NHB Donation ) in aggiunta o alternativa alla HB Donation Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010

105 NHB Donation Fase 2 (dopo il 68) Restarting Le tecniche di rianimazione sono evolute 1. Certificazione della morte secondo standard cardiaco 2. Certificazione della morte il più rapida possibile 3. Riduzione del tempo di ischemia calda 4. Perfusione degli organi prelevati 5. Ricondizionamento organi prelevati (ex vivo) Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010

106 NHB Donation Fase 2 (dopo il 68) Restarting Riduzione del tempo di ischemia calda : 1. Laparotomia tempestiva dopo la certificazione di morte 2. Perfusione precoce dei reni (e altri organi addominali) 3. Utilizzo di circolazione extracorporea (ECMO) post mortem 4. Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010

107 The Double-Balloon-Triple-Lumen (DBTL) catheter In November 1975, Garcia-Rinaldi et al. published the design of a catheter for in situ preservation of cadaver kidneys for transplantation. The DBTL catheter can therefore be introduced: > at the bedside, > in the Accident and Emergency unit, > the Intensive CareUnit or > in the operating room. Garcia-Rinaldi, R., Lefark, E., Defore,W., Feldman, L., Noon, G., Jachimczyk, J., et al. In situ preservation of cadaver kidneys for transplantation: laboratory observations and clinical application. Ann Surg 1975;182: Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010

108 anni 90 L affermazione degli NHBD Maastricht, Olanda Workshop internazionali 1 : : Workshop Classificazione NHBD 2 Workshop Raccomandazioni per NHBD.

109 Temi di discussione a Maastricht Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010

110 The classification of NHB donors into four categories? Trapianto di rene da donatore a cuore fermo, Varese, 3 dicembre 2010

111 anni 90 L affermazione degli NHBD Classificazione degli NHBD-DCD Controlled donors: Uncontrolled donors: pazienti in cui il cuore si ferma dopo sospensione delle cure intensive pazienti in cui il cuore si ferma improvvisamente : a) in presenza di soccorritori b) in assenza di soccorritori

112 Deux types de prélèvements sur donneurs à coeur arrêté et les questions éthiques qui leur sont spécifiquement associées Prélèvements sur donneurs à coeur arrêté contrôlé Les prélèvements sur donneurs à coeur arrêté contrôlésont surtout réalisés aux: États-Unis, Canada, Royaume-Uni, Pays-Bas Belgique Prélèvements à coeur arrêté non contrôlé Les protocoles de prélèvements à coeur arrêté non contrôlé ont été principalement développés en Espagne. La France s est récemment inspirée du modèle espagnol.

113 NHBD in USA ( )

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115 Grandangolo nel trapianto di organi solidi Roma, 4-5 febbraio Paolo Geraci

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117 NHBD in USA National conference on organ donation after cardiac death (DCD) Philadelphia on April 7 and , Six work groups: (i) determining death by a cardiopulmonary criterion, (ii) assessing medical criteria that predict DCD candidacy following the withdrawal of life support, (iii) reviewing protocols for successful DCD organ recovery and subsequent transplantation, (iv) initiating DCD in donation service areas (DSAs), (v) discussing the allocation of DCD organs for transplantation (vi) examining perceptions of DCD held by the media and the public.

118 Legislazioni e DCD La legge italiana ignora le peculiarità della donazione dopo morte cardiaca. La rende possibile ma non è studiata per questo (DM 11 aprile 2008) La loi espagnole accepte le don d organes après la mort cardiaque depuis 1999 (Real Decreto 2070, 30 décembre 1999). En France, les premiers prélèvements à coeur arrêté ont été réalisés en (décret du 2 août 2005). German legislation on transplantation stipulates that organs can only be taken from braindead donors, and limits NHB donation and transplantation to category IV donors. In The Netherlands, legislation permits organ-preserving measures (i.e. introduction of the DBTL cooling catheter) to be taken while awaiting arrival of the potential donor's relatives to give consent for organ retrieval.

119 Tempi di ischemia La possibilità di utilizzare gli organi di un soggetto deceduto con il cuore fermo dipende dal tempo di ischemia calda Warm ischemia time (WIT)

120 No touch period Il tempo dedicato all accertamento di morte (standard cardiaco) fa parte del tempo di ischemia calda : fase senza circolo Ischemia calda pura No touch period

121 No touch period Il no touch period (death determination) nel mondo è 2-10 minuti

122 No touch period Il no touch period (accertamento di morte) in Italia è di 20 minuti (DL 11 aprile 2008)

123 autoresuscitation Il no touch period prima di determinare / accertare la morte (standard cardiaco) serve a evitare la autoresuscitation Autoresuscitation : ripresa non assistita della circolazione spontanea dopo arresto cardiaco. A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest* K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MD Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5

124 autoresuscitation 7 min A systematic review of autoresuscitation after cardiac arrest* K. Hornby, MSc; L. Hornby, MSc; S. D. Shemie, MD Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 5

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126 La legge italiana non prevede obbligo di accertamento immediato della morte per cause cardiache (ma dopo 24 ore, in obitorio, da parte di un necroscopo prima delle esequie). lo rende invece obbligatorio solo nel caso di donazione. l accertamento consiste in 20 minuti di tracciato ecg. Dopo tale periodo il timore di autoresuscitation è inconsistente. XXI Congresso SMART Milano, maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

127 2 Al respiro provvede il ventilatore artificiale 1 il cervello subisce una grave lesione e smette di funzionare = morte encefalica

128 la morte senza donazione Un buon sistema per inquadrare i problemi di determinazione della morte è considerarli senza pensare alla donazione degli organi XXI Congresso SMART Milano, maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

129 la morte in ECMO senza donazione L impiego dell ECMO (extra corporeal membrane oxigenation) per il trattamento della grave insufficienza cardiaca e respiratoria ha complicato le cose in fatto di determinazione di morte. XXI Congresso SMART Milano, maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

130 la morte in ECMO senza donazione Precondizioni per la diagnosi di morte 1. ECMO (circolazione artificiale - del sangue presente) 2. normotermia 3. non farmaci sedativi né metaboliti attivi né squilibri metabolici 4. cuore fermo (non battito cardiaco)? 5. segni di morte (encefalica) 6. causa nota di morte XXI Congresso SMART Milano, maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

131 la morte in ECMO senza donazione Tre linee di pensiero sulla diagnosi clinica di morte: 1. Approccio clinico responsabile 2. Approccio clinico prudenziale 3. Approccio legalistico cautelativo XXI Congresso SMART Milano, maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

132 la morte in ECMO senza donazione 1) Approccio clinico responsabile a) ECMO = presidio avanzato di rianimazione (alla stregua della ventilazione). b) Quando il cuore cessa ogni attività elettrica e meccanica la diagnosi di morte può essere fatta dal medico curante che può sospendere tutti i trattamenti (ventilazione, ECMO, infusioni etc.) e dichiarare semplicemente la morte come Exitus in asistolia. Nella legge sta scritto La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo In quel paziente la respirazione e la circolazione (spontanee) sono cessate. La perdita irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo non va documentata strumentalmente, ma soltanto esplorata clinicamente (risposta, riflessi, apnea) come non va documentata quando si sospende una CPR in un soggetto in arresto refrattario. c) Questo approccio può essere applicato anche nei casi di persistenza di attività elettrica senza attività meccanica del cuore (se non è previsto accertamento di legge). C è infatti grande consenso sulla irrilevanza della attività elettrica residua che non determina polso o contrazione (PEA) ai fini della determinazione della morte. d) Questo approccio va condiviso con il personale della ICU XXI Congresso SMART Milano, maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

133 la morte in ECMO senza donazione Approccio clinico prudenziale a) come Approccio clinico responsabile b) con documentazione strumentale di assenza di flusso cerebrale Non è previsto dalla legge ma si può considerare un test confermatorio clinico. XXI Congresso SMART Milano, maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

134 la morte in ECMO senza donazione Approccio cautelativo legalistico a) L ECMO garantisce la circolazione del sangue anche all interno della teca cranica b) la circolazione del sangue è l effetto dell attività cardiaca c) quindi in questo paziente è presente l effetto (anche se artificiale) senza la causa d) non si può quindi usare il criterio cardiaco (circolatorio) per la diagnosi di morte e) Si deve quindi ricorrere allo standard neurologico (accertamento obbligatorio di 6 ore) f) Se la causa del danno cerebrale non è documentata, documentabile o nota si deve preventivamente documentare l assenza di flusso cerebrale. g) Questo approccio deve essere applicato anche nei casi di persistenza di attività elettrica senza attività meccanica del cuore, PEA (se è previsto accertamento di legge) in quanto la legge impone la documentazione di un tracciato ecg di 20 minuti per l accertamento. (?) h) Idem nei casi di cuore già fermo durante ECMO, al momento del sospetto di morte encefalica (vedi punto f) XXI Congresso SMART Milano, maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

135 ECMO NO-DONATION WAY LIFE PATIENT DEATH DETERMINATION DEATH CARDIAC FAILURE PULMONARY FAILURE ECMO DEATH CLINICAL DIAGNOSIS ARTIFICIAL RESPIRATION ARTIFICIAL CIRCULATION CEREBRAL BLOOD FLOW? ECMO STOP ECMO ETC YES ICU PERSONAL CONSENSUS NO ELECTRIC ACTIVITY NO HEART BEATING YES NO MORTUARY ADVANCED ACLS BRAIN ARREST? YES NEUROLOGICAL STANDARD BRAIN DEATH STOP ECMO ETC BRIDGE TO LUNG/HEART TRASPLANT DEATH CLINICAL DIAGNOSIS ECMO MAINTENANCE 6 HOURS XXI Congresso SMART Milano, maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

136 la morte con donazione I pazienti che muoiono con il cuore non battente e che hanno la volontà di donare possono diventare NHB donors: > di tessuti (cold procurement : prassi consolidata) > di organi (cool procurement : programma Alba) XXI Congresso SMART Milano, maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

137 DONATION WAY LIFE PATIENT CARDIAC FAILURE PULMONARY FAILURE ECMO ADVANCED ACLS BRIDGE TO LUNG/HEART TRASPLANT DEATH DETERMINATION DEATH CLINICAL DIAGNOSIS ARTIFICIAL RESPIRATION ARTIFICIAL CIRCULATION CEREBRAL BLOOD FLOW? ECMO BRAIN ARREST? DEATH CLINICAL DIAGNOSIS YES NO DEATH ASCERTAINMENT NO ELECTRIC ACTIVITY YES CARDIAC STANDARD NO-TOUCH PERIOD 20 MIN ICU PERSONAL CONSENSUS HEART BEATING YES NO NEUROLOGICAL STANDARD BRAIN DEATH ECMO MAINTENANCE 6 HOURS OPERATORY THEATRE XXI Congresso SMART Milano, maggio 2010 Paolo Geraci NHB organ donation

138 prospettive future: I sistemi di ricondizionamento degli organi dopo il prelievo Miglior valutazione degli organi Possibilità di prelevare e poi decidere Più tempo prima del trapianto Sicurezza del ricevente