Tecnica chirurgica. Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione.

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1 Tecnica chirurgica Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione.

2 Controllo con amplificatore di brillanza Avvertenza Questo manuale d uso non è sufficiente per l utilizzo immediato del prodotto. Si consiglia di consultare un chirurgo già pratico nell impianto di questo prodotto. Condizionamento, cura e manutenzione degli strumenti Synthes Per le direttive generali, il controllo del funzionamento e lo smontaggio degli strumenti composti da più parti, fare riferimento a:

3 Indice Introduzione Sistema di placche LCP per pediatria: placche per 2 anca e condiliche Principi AO 4 Indicazioni 5 Casi clinici 6 Tecnica chirurgica Tecnica chirurgica standard 8 Piano preoperatorio (funzionale e anatomico) 8 Posizionamento del paziente e approccio 13 Inserimento del filo guida 14 Osteotomia 19 Fissazione prossimale 20 Riduzione 25 Fissazione distale 26 Tecnica chirurgica alternativa 29 Piano preoperatorio (sulla base dell angolazione della 29 placca/vite) Posizionamento del paziente e approccio 30 Inserimento del filo guida 31 Informazioni sul prodotto Sistema di placche LCP per pediatria Panoramica 34 degli impianti Sistema di placche LCP per pediatria Panoramica 39 degli strumenti Sistema di placche LCP per pediatria Panoramica 50 dei moduli Bibliografia 52 Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 1

4 Sistema di placche LCP per pediatria Le placche LCP per pediatria fanno parte di un concetto innovativo composto da placche per anca LCP per pediatria 2.7*, 3.5 e 5.0. Le placche per anca per pediatria sono adatte per la fissazione stabile di osteotomie di varizzazione e valgizzazione, osteotomie di rotazione e in caso di fratture del femore prossimale. La tecnica con placca di compressione e bloccaggio (LCP) che negli ultimi anni ha registrato un grande successo nella chirurgia dei pazienti adulti, è stata incorporata in questo sistema pediatrico. Placca varizzazione 2.7* Placca varizzazione 5.0 *Disponibile a partire dal secondo trimestre Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

5 Sistema di placche LCP per pediatria Le placche LCP per pediatria hanno un design universale per il femore sinistro e destro. Presentano le seguenti caratteristiche principali che garantiscono una fissazione eccellente nell osso: Le placche LCP per pediatria 3.5 e 5.0 prevedono tre viti per collo nella parte prossimale e fori combinati per viti di bloccaggio o da corticale nella parte distale la placca LCP per anca per pediatria 2.7 prevede due viti per collo nella parte prossimale e fori combinati per viti di bloccaggio o da corticale nella parte distale. Caratteristiche e vantaggi Rispetto ai sistemi di lama/placca convenzionali, le placche LCP per anca per pediatria offrono quattro vantaggi principali: Stabilità angolare Riduzione del rischio della perdita di correzione primaria e secondaria. Grazie alla stabilità angolare, nei bambini più grandi, nella maggior parte dei casi non è necessario l uso di una spica per anca. Per la placca LCP per anca per pediatria 2.7 si consiglia l uso di una spica, in quanto la placca è molto piccola e i neonati non collaborano. Tecnica chirurgica semplice e sicura Il posizionamento iniziale della placca con fili di Kirschner piuttosto che l uso di uno scalpello consente una riparazione semplice senza danneggiare l osso. Medializzazione Per le placche per anca per pediatria 3.5 e 5.0 esiste la possibilità di un ulteriore medializzazione che significa che è sufficiente un unico offset per ogni misura di placca. Placca valgizzazione 5.0 Profilo basso Il design della placca e la struttura di bloccaggio consentono un distacco minimo dei muscoli e riducono l irritazione dei tessuti molli. Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 3

6 Principi AO Osteosintesi stabile La fissazione della placca LCP con viti a stabilità angolare riduce il rischio di perdita intra- e postoperatoria della correzione nelle osteotomie anche se i frammenti sono solo parzialmente ridotti e compressi. Conservazione dell apporto ematico Le caratteristiche del periostio dei bambini consentono di preservare l apporto ematico anche il caso di sollevamento del periostio. Mobilizzazione rapida L uso di impianti LCP consente una mobilizzazione precoce e attiva, consentendo nei casi adeguati una gestione postoperatoria senza uso di gesso nei bambini più piccoli e disabili (placche per anca per pediatria 3.5 e 5.0). Per la placca LCP per anca per pediatria 2.7 si consiglia l uso di una spica, in quanto la placca è molto piccola e i neonati non collaborano. 4 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

7 Indicazioni Il sistema di placche LCP per pediatria è composto da diverse placche con indicazioni diverse. Questa tecnica chirurgica si focalizza sulle placche per anca LCP per pediatria 3.5 per osteotomie di valgizzazione. La placca per anca LCP per pediatria per osteotomie di valgizzazione è prevista per l uso in pazienti pediatrici e adolescenti e in pazienti adulti di bassa statura. Le indicazioni specifiche comprendono: Grande trocantere troppo alto e accorciamento esiguo della gamba Malattia di Perthes Pseudoartrosi congenita del collo femorale Deformità SCFE (scivolamento dell'epifisi femorale capitale) PFFD (Proximal Femoral Focal Deficiency- ipoplasia femorale congenita) Coxa vara idiopatica Pseudoartrosi postraumatica del collo femorale Importante: scegliere la placca adeguata all età, all altezza e alla qualità ossea del paziente. Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 5

8 Casi clinici Caso 1* bambina, 9 anni; collo femorale distrutto da osteomielite plasmacellulare; guarigione in posizione vara di 90 e retroversione di 40 del collo femorale residuo. Preoperatorio Postoperatorio 6 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

9 Caso 2* bambino, 9 anni, situazione 8 ½ anni dopo osteoartrite bilaterale delle anche; anca destra completamente distrutta; anca sinistra vara di 90 con pseudoartrosi del collo femorale. Preoperatorio Postoperatorio 3 mesi nel postoperatorio * Ringraziamento: Theddy F. Slongo, MD Chirurgische Universitäts-Kinderklinik, Kinderspital Bern Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 7

10 Tecnica chirurgica standard Piano preoperatorio 1 Determinazione dell angolo corretto La procedura chirurgica descritta nelle pagine seguenti utilizza fili guida per supportare il posizionamento della placca. Questi fili guida vengono inseriti con l aiuto di un blocco guida. Al fine di impostare l angolo corretto del blocco guida, è necessario determinare prima l angolo di correzione. L angolo del blocco guida può essere calcolato sulla base dell angolo della placca/vite e dell angolo di correzione desiderato. L angolo di correzione può essere stabilito mediante i due metodi di pianificazione descritti qui sopra. A. Aspetto funzionale: la vista dell abduzione funzionale sulla lastra RX mostra l estensione della correzione Questa tecnica si basa sulla posizione anatomica ottimale della testa femorale contenuta nell acetabolo e non dipende da un angolo di correzione calcolato anatomicamente. L angolo collo/stelo (CCD) patologico non è rilevante nella determinazione dell angolo di correzione. B. Aspetto anatomico: la pianificazione si basa sull angolo effettivo del collo/stelo (CCD) patologico Questa tecnica viene utilizzata quando l angolo finale collo/stelo desiderato non corrisponde ad uno degli angoli della placca/vite. La tecnica è derivata dalla tecnica di osteotomia originale descritta da Müller (1971). 8 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

11 A. Aspetto funzionale La pianificazione funzionale si basa su RX AP del bacino ben visibili. Per il calcolo dell angolo di correzione sono disponibili due opzioni: 1. RX funzionali in adduzione fino a ottenere un contenimento ottimale della testa femorale. 2. Creazione di una blueprint del femore prossimale sugli RX AP del bacino, ruotare questa blueprint intorno al centro della testa femorale fino ad ottenere un contenimento soddisfacente. Calcolo della correzione: L angolo fra l asse anatomico del femore negli RX AP e negli RX in adduzione o negli RX AP e nella blueprint, determina rispettivamente l angolo di correzione. Nota: l uso della tecnica blueprint riduce l esposizione agli RX! Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 9

12 Tecnica chirurgica standard Piano preoperatorio B. Aspetto anatomico Il piano anatomico si basa su RX AP del bacino ben chiari con almeno 30 di rotazione interna di entrambe le gambe. Ciò garantisce la proiezione corretta dell angolo collo/stelo femorale (CCD) effettivo. 1. Misurare l angolo collo/stelo patologico. 2. Determinare angolo del collo/stelo desiderato. Nota: per controllare la correzione pianificata può essere creata una blueprint del femore prossimale sugli RX AP del bacino. Ruotare questa blueprint intorno all osteotomia pianificata fino all angolo CCD previsto e controllare la posizione della testa femorale. Calcolo della correzione: l angolo fra l asse iniziale del collo femorale negli RX AP e l angolo collo/stelo previsto determina l angolo di correzione. 10 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

13 Formula Angolo filo di posizionamento = angolo placca/vite meno angolo di correzione (risultante dall aspetto funzionale e anatomico) = o CCD attuale: 95 Rotazione: 35 CCD voluto: 130 Angolo placca / vite: 140 Angolo filo di Kirschner di posizionamento = 140 (angolo placca/vite) meno 35 (angolo di correzione) = 105 Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 11

14 Tecnica chirurgica standard Piano preoperatorio 2 Tipo di placca Questa tecnica chirurgica si focalizza sulle placche per anca LCP per pediatria e descrive un osteotomia di valgizzazione del femore prossimale con l uso di una placca per valgizzazione retta a 140 (corrispondente all impianto art. n ). La tecnica chirurgica fa riferimento ai fori delle viti, se applicabile. Verificare la designazione di ogni foro mediante il contrassegno. D A B C A, B: viti per collo C: vite calcar D: posizionamento del filo di Kirschner 1. 2 e 3: LCP o viti corticali per corpo 12 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

15 Tecnica chirurgica standard Posizionamento del paziente e approccio 1 Posizionamento del paziente 1 Posizionare il paziente in posizione supina (1) o laterale (2). Per la posizione supina si raccomanda l uso di un tavolo radiotrasparente. 2 2 Approccio Utilizzare un approccio laterale standard al femore prossimale. Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 13

16 Tecnica chirurgica standard Inserimento del filo guida 1 Localizzare l epifisi trocanterica e determinare l antiversione Strumento Filo di Kirschner da 2.0 mm con punta filettata, lunghezza 150/15 mm, acciaio Posizionare il filo di Kirschner sull aspetto ventrale del collo femorale per determinare l antiversione. Controllare l allineamento parallelo del filo di Kirschner rispetto alla linea mediana del collo femorale mediante amplificatore d brillanza. Nota: posizionare il filo di Kirschner con un angolo verso il basso per evitare interferenze con gli strumenti. Vista AP assiale 14 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

17 2 Inserire il filo di Kirschner di posizionamento nel foro D 1 Strumenti per placca da 3.5 mm Filo di Kirschner da 2.0 mm con punta filettata, lunghezza 150/15 mm, acciaio Blocco di guida per viti da 3.5 mm per placche per anca LCP pediatria Indicatore di posizionamento per blocco di guida Cacciavite, esagonale, piccolo, da 2.5 mm, con scanalatura Strumenti per placca da 5.0 mm Filo di Kirschner da 2.0 mm con punta filettata, lunghezza 150/15 mm, acciaio Blocco di guida per viti da 5.0 mm per placche per anca LCP pediatria Indicatore di posizionamento per blocco di guida Cacciavite, esagonale, piccolo, da 2.5 mm, con scanalatura Impostare l angolo del filo di posizionamento calcolato (vedi sezione «Pianificazione preoperatoria») sull indicatore di posizionamento per blocco guida e serrare la vite esagonale. (1) Assemblare l indicatore di posizionamento e il blocco guida. (2) Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 15

18 Tecnica chirurgica standard Inserimento del filo guida L aletta del blocco guida deve essere posizionata parallelamente allo stelo femorale prossimale. L indicatore di posizionamento e le due punte frontali del blocco guida devono essere a contatto del femore. (3) 3 Il punto di accesso per posizionare il filo di Kirschner si trova a 5 6 mm distalmente dall epifisi trocanterica nella vista AP. Inserire il filo di Kirschner di posizionamento parallelamente al filo di Kirschner posizionato inizialmente con antiversione, nella vista assiale, al centro del collo femorale. Rimuovere il filo di Kirschner di antiversione. Consiglio: Per facilitare l inserimento, centrare con la punta di centraggio la superficie ossea nel punto di accesso prima di inserire l indicatore di posizionamento e il filo. Importante: tutti i passaggi successivi si basano sul posizionamento del filo di Kirschner, pertanto la posizione esatta è essenziale per la riuscita dell intervento. Verificare il posizionamento ottimale del filo di Kirschner con l amplificatore di brillanza. (4) Per evitare che l indicatore di posizionamento scivoli, non rimuovere il filo di Kirschner prima che le due viti del collo sono in posizione. 4 Nota: non piegare il filo di Kirschner mentre si pratica il foro per evitare errori nella correzione. Vista AP assiale 16 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

19 3 Inserire i fili di Kirschner di guida per le viti prossimali 1 Strumenti per placca da 3.5 mm Blocco di guida per viti da 3.5 mm per placche per anca LCP pediatria Filo di Kirschner da 2.8 mm con punta a spatola Indicatore di posizionamento per blocco di guida Adattatore per fili di Kirschner Cacciavite, esagonale, piccolo, da 2.5 mm, con scanalatura Strumenti per placca da 5.0 mm Blocco di guida per viti da 5.0 mm per placche per anca LCP pediatria Filo di Kirschner da 2.8 mm con punta a spatola Indicatore di posizionamento per blocco di guida Adattatore per fili di Kirschner Cacciavite, esagonale, piccolo, da 2.5 mm, con scanalatura Inserire i fili di Kirschner di guida per i fori A e B con l aiuto del blocco guida (1). Per evitare interferenze con altri fili, regolare l adattatore per fili di Kirschner prima di inserire il filo di Kirschner di guida nel foro B (2). Per garantire una lunghezza ottimale della vite, posizionare i fili di Kirschner di guida il più vicino possibile alla placca di accrescimento (distanza della placca di accrescimento dalla testa del femore 5 mm). Se è necessario ottenere un estensione o la una flessione, il blocco guida deve essere ruotato conformemente intorno al filo di Kirschner di posizionamento (foro D) prima di inserire il filo di Kirschner di guida per le viti prossimali. Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 17

20 Tecnica chirurgica standard Inserimento del filo guida Con i fili di Kirschner di guida per i fori A e B si definisce la posizione e la lunghezza delle viti, mentre contemporaneamente, si preforano i fori per le viti da 3.5 mm. 3 Quando i fili di Kirschner sono stati inseriti correttamente, rimuovere il blocco guida e l indicatore di posizionamento per blocco guida. Evitare di piegare i fili di Kirschner di posizionamento con il blocco guida mentre si inseriscono i fili, per evitare errori di correzione. Nota: dopo che il filo di Kirschner è stato inserito, non sarà più possibile una correzione mediante flessione o estensione. Consiglio: per rimuovere l indicatore di posizionamento e il blocco guida, allentare la vite esagonale dell indicatore di posizionamento. Importante: verificare la posizione ottimale dei fili di Kirschner con l intensificatore di brillanza in vista AP e assiale. (3, 4) Non penetrare nell epifisi. Vista AP 4 Vista AP assiale 18 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

21 Tecnica chirurgica standard Osteotomia Strumenti Indicatore di posizionamento per osteotomia Placca triangolare, lunghezza 45 mm, 90 /50 / Placca triangolare, lunghezza 45 mm, 80 /70 / Placca triangolare, lunghezza 45 mm, 100 /60 /20 2 La posizione ottimale dell osteotomia per la placca da 3.5 mm è di 18 mm distalmente ai fili di Kirschner di guida. Determinare la distanza con il lato corrispondente dell indicatore di posizionamento per osteotomia (1). Tenere l indicatore di posizionamento per osteotomia contro i due fili di Kirschner e marcare la distanza sull osso con la sega oscillante o con un altro strumento affilato. Eseguire l osteotomia con un unico taglio usando una sega oscillante e irrigando e raffreddando continuamente perpendicolarmente allo stelo femorale. (3) 3 Nota: in caso di coxa vara estrema, il taglio dell osteotomia deve essere praticato 3 4 mm più distalmente, altrimenti la distanza per la vite del calcar è troppo corta. Nota per la placca da 5.0 mm: la posizione ottimale dell osteotomia è 23 mm distalmente ai fili di Kirschner. Importante: in caso di previsione di osteotomia di derotazione o di rotazione, inserire i fili di Kirschner bicorticalmente nel grande trocantere e nel frammento distale (stelo o ginocchio) per controllare la derotazione o la rotazione. Le placche triangolari vengono usate per regolare l angolo di correzione della rotazione/derotazione. Anche se non è prevista derotazione o rotazione, si raccomanda di inserire i due fili di Kirschner o di marcare l osso. Ciò garantisce che i due frammenti ossei siano fissati nella posizione giusta. (2) Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 19

22 Tecnica chirurgica standard Fissazione prossimale La fissazione del frammento prossimale deve essere eseguita sempre con viti di bloccaggio. Verificare che le viti di bloccaggio si trovino ad una distanza di almeno 5 mm dalla placca di accrescimento della testa femorale. 1 1 Posizionare la placca Strumenti per placca da 3.5 mm Centrapunte LCP 3.5 per punte elicoidali da 2.8 mm per placca per anca LCP pediatria Indicatore di posizionamento per osteotomia Strumenti per placca da 5.0 mm Centrapunte LCP 5.0 per punte elicoidali da 4.3 mm per placca per anca LCP pediatria Manicotto di riduzione 4.3/ Indicatore di posizionamento per osteotomia 2 Inserire i centrapunte nei fori A e B della placca. Avvitare i centrapunte con la chiave dell indicatore di posizionamento per osteotomia. Far scivolare la placca sopra ai fili di Kirschner di guida e quello di posizionamento. (1) Nota: in caso di un adattamento non corretto del frammento prossimale, rimuovere un piccolo cuneo di osso. Consiglio: fissare il frammento prossimale (frammento collo/testa femorale) con una pinza, facendo attenzione a non influenzare il posizionamento della placca. Ciò consente un trattamento migliore del frammento prossimale e impedisce una rotazione. (2) Nota per la placca da 5.0 mm: in ogni centrapunte LCP deve essere inserito un ulteriore manicotto di riduzione prima di far scivolare la placca sopra ai fili. 20 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

23 2 Determinare la lunghezza della vite e inserire leviti per collo femorale A e B Strumento Misuratore di profondità per fili di Kirschner da 2.8 mm, lunghezza 200 mm Determinare la lunghezza della viti, misurando la profondità di inserimento del filo di Kirschner con il misuratore di profondità per fili di Kirschner. Far scivolare il lato appropriato del misuratore di profondità sopra al filo di Kirschner contro il centrapunte LCP e determinare la lunghezza adatta della vite che in genere corrisponde alla misura appena più piccola di quella misurata. Rimuovere il centrapunte LCP e il filo di Kirschner del foro A. Se necessario usare la chiave su un lato dell indicatore di posizionamento per osteotomia. Inserire la vite nel foro A. Nota: se il filo di Kirschner di posizionamento è già stato tolto, deve essere reinserito nel foro D per poter inserire la vite, in quanto serve da protezione contro rotazione durante l inserimento della vite. Nota per la placca da 5.0 mm: rimuovere il manicotto di riduzione e allargare il foro da 2.8 mm a 4.3 mm con la punta elicoidale LCP. Seguire le istruzioni come descritto al punto 2. Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 21

24 Tecnica chirurgica standard Fissazione prossimale Strumenti per placca da 3.5 mm Limitatore di coppia, 1.5 Nm, per Compact Air Drive e per Power Drive Asta rigida per cacciavite, esagonale, piccolo, da 2.5mm Asta rigida per cacciavite Stardrive 3.5, T15, autobloccante, per adattatore rapido AO/ASIF Impugnatura per limitatori di coppia n e Strumenti per placca da 5.0 mm Punta elicoidale LCP da 4.3 mm con fine corsa, lunghezza 221 mm, con 2 scanalature, per innesto rapido Limitatore di coppia, 4 Nm, per Compact Air Drive e Power Drive Asta rigida per cacciavite esagonale da 3.5, autobloccante Cacciavite Stardrive 4.5/5.0, T25, con scanalatura, lunghezza 240 mm Impugnatura per limitatori di coppia n e Opzione A Inserimento manuale Per inserire manualmente la vite di bloccaggio, applicare l impugnatura al limitatore di coppia e inserire un asta rigida per cacciavite. Avvitare la vite di bloccaggio e bloccarla nella placca. Il primo clic significa che è stata raggiunta la coppia ottimale. Opzione B Inserimento a motore Per inserire la vite di bloccaggio a motore, prelevare la vite di bloccaggio e inserirla nel foro della placca fino a che la testa della vite si trova appena al di sopra della placca. Non serrare completamente la vite a motore. Rimuovere il motore, montare l impugnatura e serrare la vite a mano. Il primo clic significa che è stata raggiunta la coppia ottimale. Inserire la vite nel foro B come nel foro A. Rimuovere il filo di Kirschner di posizionamento dal foro D. 22 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

25 3 Inserire la vite calcar nel foro C Strumenti per 3.5 mm Punta elicoidale LCP da 2.8 mm con fine corsa, lunghezza 165 mm, con 2 scanalature, per innesto rapido Centrapunte LCP 3.5 per punte elicoidali da 2.8 mm per placca per anca LCP pediatria Misuratore di profondità per viti da 2.7 a 4.0 mm, campo di misura a 60 mm Limitatore di coppia, 1.5 Nm, per Compact Air Drive e per Power Drive Asta rigida per cacciavite, esagonale, piccolo, da 2.5mm Asta rigida per cacciavite Stardrive 3.5, T15, autobloccante, per adattatore rapido AO/ASIF Strumenti per 5.0 mm Punta elicoidale LCP da 4.3 mm con fine corsa, lunghezza 221 mm, con 2 scanalature, per innesto rapido Centrapunte LCP 5.0 per punte elicoidali da 4.3 mm per placca per anca LCP pediatria Misuratore di profondità per viti da 4.5 a 6.5 mm, campo di misura a 110 mm Limitatore di coppia, 4 Nm, per Compact Air Drive e Power Drive Asta rigida per cacciavite esagonale da 3.5, autobloccante Cacciavite Stardrive 4.5/5.0, T25, con scanalatura, lunghezza 240 mm Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 23

26 Tecnica chirurgica standard Fissazione prossimale Montare il centrapunte LCP sul foro C (1) e praticare il foro per la vite del calcar (2) con una punta elicoidale LCP attraverso le due corticali. Rimuovere il centrapunte LCP e determinare la lunghezza della vite con il misuratore di profondità. 1 Inserire la vite nel foro C. (3, 4) Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

27 Tecnica chirurgica standard Riduzione Strumento Pinza di riduzione ossea, autocentrante, chiusura fine, lunghezza 239 mm 1 Per una fissazione ottimale, la placca deve essere allineata con l asse dello stelo femorale. Quando la placca sarà allineata, fissarla con la pinza di riduzione. (1) Importante: una placca non allineata esattamente in modo parallelo allo stelo femorale nella vista AP potrebbe causare variazioni dell angolo (CCD) collo/stelo previsto. Se è necessaria un estensione o una flessione aggiuntiva, la placca non sarà più allineata allo stelo femorale, rendendo più difficile la fissazione a causa della posizione obliqua della placca. Consiglio: l allineamento può essere facilitato utilizzando il centrapunte LCP nella parte distale della placca e/o con una pinza fissata sulla parte prossimale. Questi strumenti servono come impugnatura durante il riposizionamento dell osteotomia. Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 25

28 Tecnica chirurgica standard Fissazione distale Trattandosi di una placca LCP è importante usare viti di bloccaggio o da corticale. Opzione A: Fissazione distale con viti di bloccaggio Inserire le viti nei fori 1, 2 e 3. Strumenti per placca da 3.5 mm Asta rigida per cacciavite, esagonale, piccolo, da 2.5mm Asta rigida per cacciavite Stardrive 3.5, T15, autobloccante, per adattatore rapido AO/ASIF Misuratore di profondità per viti da 2.7 a 4.0 mm, campo di misura a 60 mm Limitatore di coppia, 1.5 Nm, per Compact Air Drive e per Power Drive Impugnatura per limitatori di coppia n e Centrapunte LCP 3.5 per punte elicoidali da 2.8 mm per placca per anca LCP pediatria Punta elicoidale LCP da 2.8 mm con fine corsa, lunghezza 165 mm, con 2 scanalature, per innesto rapido Strumenti per placca da 5.0 mm Asta rigida per cacciavite esagonale da 3.5, autobloccante Asta rigida per cacciavite Stardrive 4.5/5.0, T25, autobloccante, per adattatore rapido AO/ASIF Misuratore di profondità per viti da 4.5 a 6.5 mm, campo di misura a 110 mm Centrapunte LCP 5.0 per punte elicoidali da 4.3 mm per placca per anca LCP pediatria Punta elicoidale LCP da 4.3 mm con fine corsa, lunghezza 221 mm, con 2 scanalature, per innesto rapido Limitatore di coppia, 4 Nm, per Compact Air Drive e Power Drive Impugnatura per limitatori di coppia n e Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

29 Avvitare i centrapunte LCP nella parte di bloccaggio dei fori combinati 1, 2 e 3 fino a che la filettatura sarà completamente avvitata (1). Praticare il foro per la vite utilizzando una punta adatta. Rimuovere il centrapunte. Determinare la lunghezza della vite con il misuratore di profondità. Inserire le viti nei fori 1, 2 e 3 (2). 1 2 Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 27

30 Tecnica chirurgica standard Fissazione distale Opzione B: Fissazione distale con viti da corticale Inserire le viti nei fori 1, 2 e 3. 1 Strumenti per placca da 3.5 mm Cacciavite, esagonale, piccolo, da 2.5 mm, con scanalatura Asta rigida per cacciavite, esagonale, piccolo, da 2.5mm Cacciavite Stardrive 3.5, T15, con scanalatura, lunghezza 200 mm Asta rigida per cacciavite Stardrive 3.5, T15, autobloccante, per adattatore rapido AO/ASIF Misuratore di profondità per viti da 2.7 a 4.0 mm, campo di misura a 60 mm Centrapunte doppio 3.5/2.5 Strumenti per placca da 5.0 mm Cacciavite esagonale, largo, da 3.5 mm, con scanalatura, lunghezza 240 mm Asta rigida per cacciavite esagonale da 3.5, autobloccante Cacciavite Stardrive 4.5/5.0, T25, con scanalatura, lunghezza 240 mm Asta rigida per cacciavite Stardrive 4.5/5.0, T25, autobloccante, per adattatore rapido AO/ASIF Centrapunte doppio 4.5/ Misuratore di profondità per viti da 4.5 a 6.5 mm, campo di misura a 110 mm Preforare con la punta appropriata attraverso i fori della placca 1, 2 e 3 (1). Misurare la lunghezza della vite con il misuratore di profondità e inserire la vite da corticale autofilettante nei fori 1, 2 e 3 (2). 28 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

31 Tecnica chirurgica alternativa Piano preoperatorio Tecnica chirurgica sulla base dell angolo placca/vite In questa tecnica l angolo della placca/vite definisce l angolo finale dello stelo, in quanto le viti vengono inserite lungo l asse del collo femorale nella vista AP (1). L angolo finale desiderato deve conformarsi ad uno degli angoli della placca. L angolo della placca definisce l angolo di correzione finale (2). 1 2 Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 29

32 Tecnica chirurgica alternativa Posizionamento del paziente e approccio 1 Posizionamento del paziente 1 Posizionare il paziente in posizione supina (1) o laterale (2) sul tavolo radiotrasparente. Posizionare l intensificatore di brillanza in modo che sia possibile la visualizzazione dell anca in vista AP e assiale. 2 2 Approccio Utilizzare un approccio laterale standard al femore prossimale. 30 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

33 Tecnica chirurgica alternativa Inserimento del filo guida 1 Localizzare l epifisi trocanterica e determinare l antiversione Strumento Filo di Kirschner da 2.0 mm con punta filettata, lunghezza 150/15 mm, acciaio Posizionare il filo di Kirschner sull aspetto ventrale del collo femorale per determinare l antiversione. Controllare l allineamento parallelo del filo di Kirschner rispetto alla linea mediana del collo femorale mediante amplificatore d brillanza. Nota: quando si posiziona il filo di Kirschner fare attenzione a non interferire con il blocco guida. Vista AP assiale Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 31

34 Tecnica chirurgica alternativa Inserimento del filo guida 2 Inserire il filo di Kirschner di posizionamento nel foro D 1 Strumenti per placca da 3.5 mm Filo di Kirschner da 2.0 mm con punta filettata, lunghezza 150/15 mm, acciaio Blocco di guida per viti da 3.5 mm per placche per anca LCP pediatria Indicatore di posizionamento per blocco di guida Strumenti per placca da 5.0 mm Blocco di guida per viti da 5.0 mm per placche per anca LCP pediatria Filo di Kirschner da 2.0 mm con punta filettata, lunghezza 150/15 mm, acciaio Indicatore di posizionamento per blocco di guida Assemblare l indicatore di posizionamento e il blocco guida. Non serrare la vite esagonale. (1) 2 Inserire il filo di Kirschner di posizionamento parallelamente al filo guida di antiversione posizionato inizialmente in vista assiale, in modo che il filo di Kirschner corrisponda esattamente con l angolo di antitorsione (AT) in linea con il collo femorale intermedio. (2) 32 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

35 Importante: tutti i passaggi successivi si basano sul posizio - namento del filo di Kirschner, pertanto la posizione esatta è essenziale per la riuscita dell intervento. 3 Verificare il posizionamento ottimale del filo di Kirschner con l amplificatore di brillanza. (3, 4) Note Se è necessaria un estensione o una flessione aggiuntiva, il blocco di guida deve essere posizionato conformemente. Le due punte frontali del blocco guida devono essere a contatto del femore. Il filo di Kirschner di posizionamento resta inserito fino a che le due viti del collo e dello stelo sono fissate. Non piegare il filo di Kirschner mentre si pratica il foro per evitare errori nella correzione. Se l inserimento del filo di Kirschner è soddisfacente, seguire il passaggio 3 a pagina 17. Vista AP assiale 4 Vista AP Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 33

36 Sistema di placche LCP per pediatria Panoramica degli impianti Gamma delle placche LCP per anca e condiliche 3.5 e 5.0 per pediatria La gamma del prodotto è composta da 22 placche: Placche 3.5 per frammento piccolo Placche 5.0 per frammento grande Disponibili in confezione sterile o non sterile Per femore prossimale Placche per osteotomie di varizzazione (2.7*, 3.5 e 5.0) Le placche sono disponibili con angolo delle viti di 100, 110 o 130 con 2 (2.7) o 3 (3.5 / 5.0) viti di fissazione distali. Placche per osteotomie di valgizzazione (3.5 e 5.0) Le placche sono disponibili con angolo delle viti di 140 e 3 viti di fissazione distali. Placche per fratture e osteotomie di rotazione (3.5 e 5.0) Le placche sono disponibili con angolo delle viti di 130 e 3, 5 o 7 viti di fissazione distali. Per femore distale Placche per fratture e deformità sovracondiloidee Le placche sono disponibili con angolo delle viti di 90 e 3, 5 o 7 viti di fissazione distali. Panoramica delle tecniche chirurgiche disponibili: Placca per anca LCP 3.5/5.0 Pediatria per osteotomie di varizzazione (Art. no ) Placca per anca LCP 2.7 Pediatria per osteotomie di varizzazione (Art. no ) Placca per anca LCP 3.5 e 5.0 Pediatria per fratture /osteotomie di derotazione (opuscolo) (Art. no ) Placca per anca LCP 3.5 e 5.0 Pediatria retta per valgizzazione per osteotomie di valgizzazione (Art. no ) Placca condilica LCP 3.5 e 5.0 Pediatria per fratture e deformità sovracondiloidee (Art. no ) *Disponibile a partire dal secondo trimestre Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

37 Per femore prossimale Placche per osteotomie di varizzazione * Placca per anca LCP 2.7 Pediatria, a 100, larghezza 12 mm, lunghezza 46 mm Placca per anca LCP 3.5 Pediatria, a 100, larghezza 19 mm, lunghezza 73 mm Placca per anca LCP Pediatria 5.0, a 100, larghezza 23 mm, lunghezza 90 mm * Placca per anca LCP 2.7 Pediatria, a 110, larghezza 12 mm, lunghezza 46 mm Placca per anca LCP Pediatria 3.5, a 110, larghezza 19 mm, lunghezza 73 mm Placca per anca LCP Pediatria 5.0, a 110, larghezza 23 mm, lunghezza 90 mm Placche per osteotomia di valgizzazione Placca per anca LCP Pediatria 3.5, a 140, retta, larghezza 19 mm, lunghezza 70 mm Placca per anca LCP Pediatria 5.0, a 140, retta, larghezza 23 mm, lunghezza 90 mm *Disponibile a partire dal secondo trimestre 2011 Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 35

38 Impianti Placche per fratture e osteotomie di derotazione * Placca per anca LCP 2.7 Pediatria, a 130, larghezza 12 mm, lunghezza 46 mm Placca per anca LCP 3.5 Pediatria, a 130, larghezza 19 mm, lunghezza 62 mm Placca per anca LCP 5.0 Pediatria, a 130, larghezza 23 mm, lunghezza 79 mm Placca per anca LCP 3.5 Pediatria, a 130, larghezza 19 mm, lunghezza 88 mm Placca per anca LCP 5.0 Pediatria, a 130, larghezza 23 mm, lunghezza 111 mm Placca per anca LCP 3.5 Pediatria, a 130, larghezza 19 mm, lunghezza 114 mm Placca per anca LCP 5.0 Pediatria, a 130, larghezza 23 mm, lunghezza 143 mm Placca per anca LCP 3.5 Pediatria, a 130, larghezza 19 mm, lunghezza 140 mm Placca per anca LCP 5.0 Pediatria, a 130, larghezza 23 mm, lunghezza 175 mm *Disponibile a partire dal secondo trimestre Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

39 Per femore distale Placche per fratture e deformità sovracondiloidee Placca condilica LCP 3.5 Pediatria, a 90, corpo 3 fori Placca condilica LCP 5.0 Pediatria, a 90, corpo 3 fori Placca condilica LCP 3.5 Pediatria, a 90, corpo 5 fori Placca condilica LCP 5.0 Pediatria, a 90, corpo 5 fori Placca condilica LCP 3.5 Pediatria, a 90, corpo 7 fori Placca condilica LCP 5.0 Pediatria, a 90, corpo 7 fori Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 37

40 Impianti Panoramica delle viti Viti da corticale, autofilettanti, acciaio Viti da corticale Stardrive da 2.7 mm, autofilettanti, lunghezza 6 60 mm Viti da corticale da 3.5 mm, autofilettanti, lunghezza mm Viti da corticale Stardrive da 3.5 mm, autofilettanti, lunghezza mm Viti da corticale da 4.5 mm, autofilettanti, lunghezza mm Viti di bloccaggio, autofilettanti, acciaio Viti di bloccaggio Stardrive da 2.7 mm (testa LCP 2.4), autofilettanti, lunghezza 6 60 mm Viti di bloccaggio da 3.5 mm, lunghezza mm Viti di bloccaggio Stardrive da 3.5 mm, lengths mm Viti di bloccaggio da 5.0 mm, lunghezza mm Viti di bloccaggio Stardrive da 5.0 mm, lunghezza mm Tutti gli impianti sono disponibili anche sterili. Aggiungere il suffisso S al numero di articolo. 38 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

41 Sistema di placche LCP per pediatria Panoramica degli strumenti Blocchi di guida * Blocco di guida per viti da 2.7 mm, per placche per anca LCP 2.7 Pediatria Blocco di guida per viti da 3.5 mm, per placche per anca LCP Pediatria Blocco di guida per viti da 5.0 mm, per placche per anca LCP Pediatria Indicatore di posizionamento per blocchi di guida * Indicatore di posizionamento per blocco di guida, per placche per anca LCP 2.7 Pediatria Indicatore di posizionamento per blocco di guida *Disponibile a partire dal secondo trimestre 2011 Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 39

42 Strumenti Indicatore di posizionamento per osteotomia * Indicatore di posizionamento per blocco di guida, per placche per anca LCP 2.7 Pediatria Indicatore di posizionamento per osteotomia Guida punte e manicotto di riduzione * Centrapunte LCP 2.7, per punte elicoidali da 2.0 mm per placche per anca LCP 2.7 Pediatria Centrapunte LCP 3.5, per punte elicoidali da 2.8 mm per placca per anca LCP Pediatria Centrapunte LCP 5.0, per punte elicoidali da 4.3 mm per placca per anca LCP Pediatria Manicotto di riduzione 4.3/ * Misuratore di profondità per fili di Kirschner da 2.0 mm, per placche per anca LCP 2.7 Pediatria Misuratore di profondità per fili di Kirschner da 2.8 mm, lunghezza 200 mm *Disponibile a partire dal secondo trimestre Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

43 Fili di posizionamento, fili guida e adattatore Filo di Kirschner da 2.0 mm con punta a trequarti, lunghezza 150 mm, acciaio Filo di guida da 2.0 mm con punta filettata a trequarti, lunghezza 230 mm, acciaio Filo di Kirschner da 2.8 mm con punta a spatola Adattatore per fili di Kirschner Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 41

44 Strumenti Punte elicoidali Punta elicoidale da 2.0 mm, con contrassegno doppio, lunghezza 140/115 mm, con tre scanalature, per innesto rapido Punta elicoidale LCP da 2.8 mm con fine corsa, lunghezza 165 mm, con due scanalature, per innesto rapido Punta elicoidale da 2.5 mm, lunghezza 110/85 mm, con due scanalature, per innesto rapido Punta elicoidale da 2.7 mm, lunghezza 125/100 mm, con due scanalature, per innesto rapido Punta elicoidale da 3.2 mm, lunghezza 145/120 mm, con due scanalature, per innesto rapido Punta elicoidale LCP da 4.3 mm con fine corsa, lunghezza 221 mm, con due scanalature, per innesto rapido 42 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

45 Centrapunte Centrapunte doppio 2.7 / Centrapunte universale Centrapunte doppio 3.5 / Centrapunte doppio 4.5 / 3.2 Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 43

46 Strumenti Misuratore di profondità Misuratore di profondità per viti da 2.7 a 4.0 mm, campo di misura a 60 mm Misuratore di profondità per MatrixMANDIBLE, campo di misura da 6 a 40 mm Misuratore di profondità per viti da 4.5 a 6.5 mm, campo di misura a 110 mm 44 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

47 Cacciavite e aste per cacciavite Cacciavite, esagonale, piccolo, da 2.5 mm, con scanalatura Cacciavite Stardrive, T8, cilindrico, con scanalatura, corpo da 3.5 mm Asta rigida per cacciavite Stardrive, T8, cilindrica, con scanalatura, corpo da 3.5 mm, per adattatore rapido AO/ASIF Cacciavite Stardrive 3.5, T15, con scanalatura, lunghezza 200 mm Cacciavite Stardrive 4.5/5.0. T25, con scanalatura, lunghezza 240 mm Cacciavite, esagonale, grande, da 3.5 mm, con scanalatura, lunghezza 240 mm Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 45

48 Strumenti Asta rigida per cacciavite, esagonale, piccolo, da 2.5 mm Asta rigida per cacciavite Stardrive 3.5, T15, autobloccante, per adattatore rapido AO / ASIF Asta rigida per cacciavite Stardrive 4.5 / 5.0. T25, autobloccante, per adattatore rapido AO/ASIF Asta rigida per cacciavite esagonale da 3.5, autobloccante 46 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

49 Pinze di riduzione ossea e pinze di riduzione Pinza di riduzione ossea, autocentrante, chiusura fina, lunghezza 191 mm Pinza di riduzione ossea, autocentrante, chiusura fina, lunghezza 239 mm Pinza di riduzione, dentata, chiusura fina, lunghezza 194 mm Pinza di riduzione, dentata, chiusura fina, lunghezza 250 mm Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 47

50 Strumenti Limitatori di coppia Impugnatura per limitatori di coppia 0.4/0.8/1.2 Nm Impugnatura per limitatori di coppia n e Limitatore di coppia, 0.8 Nm, con innesto rapido AO/ASIF Limitatore di coppia, 1.5 Nm, per Compact Air Drive e Power Drive Limitatore di coppia, 4 Nm, per Compact Air Drive e Power Drive 48 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

51 Placche triangolari Placca triangolare, lunghezza 45 mm, 90 /50 / Placca triangolare, lunghezza 45 mm, 80 /70 / Placca triangolare, lunghezza 45 mm, 100 /60 /20 Altro Strumento per medializzazione Manicotto di presa combinato per viti da corticale Stardrive da 2.4/2.7 mm, T8, per aste per cacciavite da 3.5 mm Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 49

52 Sistema di placche LCP per pediatria Panoramica dei moduli Moduli per impianti, standard Vassoio modulare per placche LCP 2.7 Pediatria, taglia 1/2, senza contenuto, sistema Vario Case Clip per etichettatura per placche LCP 2.7 Pediatria, sistema Vario Case Vassoio modulare per placche LCP 3.5 Pediatria, taglia 1/2, senza contenuto, sistema Vario Case Vassoio modulare per placche LCP 5.0 Pediatria, taglia 1/2, senza contenuto, sistema Vario Case Moduli per strumenti, standard Vassoio modulare per strumenti per placche LCP 2.7 Pediatria, taglia 1/2, senza contenuto, sistema Vario Case Clip per etichettatura per strumenti per placche LCP 2.7 Pediatria, sistema Vario Case Vassoio modulare per strumenti per placche LCP 3.5 e 5.0 Pediatria, taglia 1/1, senza contenuto, sistema Vario Case Vassoio modulare per strumenti per placche LCP 3.5 e 5.0 Pediatria, taglia 1/1, senza contenuto, sistema Vario Case 50 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

53 Clip per etichettatura Clip per etichettatura per placche LCP 3.5 Pediatria, sistema Vario Case Clip per etichettatura per placche LCP 5.0 Pediatria, sistema Vario Case Clip per etichettatura per strumenti per placche LCP 3.5 e 5.0 Pediatria, sistema Vario Case Clip per etichettatura per strumenti generali, per placche LCP 3.5 e 5.0 Pediatria, sistema Vario Case Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica Synthes 51

54 Bibliografia Hefti F et al. (1998) Kinderorthopädie in der Praxis. Berlin Heidelberg New York: Springer Müller ME (1971) Die hüftnahen Femurosteotomien. 2. Auflage. Stuttgart: Thieme Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (1995) Manual of Internal Fixation. 3rd, expanded and completely revised ed Berlin, Heidelberg, New York: Springer Morrissy RT, Weinstein SL (2001) Atlas of Pediatric Orthopedic Surgery. Philadelphia: Williams & Wilkins Rüedi TP, Buckley RE, Moran CG (2007) AO Principles of Fracture Management. 2nd expanded ed Stuttgart, New York: Thieme 52 Synthes Placche per anca LCP 3.5/5.0 per pediatria per osteotomie di valgizzazione Tecnica chirurgica

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56 02/ Synthes, Inc. o sue affiliate Soggetto a modifiche Synthes, LCP e Stardrive sono marchi commerciali di Synthes, Inc. o delle sue affiliate Tutte le tecniche chirurgiche sono disponibili come file PDF alla pagina Ö öAA:ä versione AA