TESI DI LAUREA IL PAZIENTE CANDIDATO A CONFEZIONAMENTO DI ILEOSTOMIA INDAGINE CONOSCITIVA SULL EFFICACIA DELLA COMUNICAZIONE PREOPERATORIA

Transcript

1 Sapienza Università degli Studi di Roma Facoltà di Medicina e Psicologia Preside Prof. Cristiano Violani Corso di Laurea in Infermieristica - sede ASL Roma D Presidente Prof. Maurizio Alimandi TESI DI LAUREA IL PAZIENTE CANDIDATO A CONFEZIONAMENTO DI ILEOSTOMIA INDAGINE CONOSCITIVA SULL EFFICACIA DELLA COMUNICAZIONE PREOPERATORIA Relatore Prof.ssa Giulia Toccafondi Laureanda Michela Colonna Matr A.A. 2013/2014 1

2 Ai miei cari e a tutte le persone che mi hanno sostenuta 2

3 INDICE INTRODUZIONE... pag.6 CAPITOLO I ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL INTESTINO... pag ANATOMIA DELL INTESTINO. pag L INTESTINO TENUE. pag L INTESTINO CRASSO.. pag DEFINIZIONE DI STOMIA. pag CLASSIFICAZIONE DI STOMIE... pag.11 CAPITOLO II L ILEOSTOMIA. pag DEFINIZIONE DI ILEOSTOMIA pag FISIPATOLOGIA. pag PATOLOGIE. pag PRINCIPI DI CONFEZIONAMENTO CHIRURGICO pag Ileostomia secondo Brooke... pag Ileostomia ad ansa. pag COMPLICANZE pag.21 CAPITOLO III L ASSISTENZA PREOPERATORIA. pag GLI ASPETTI EDUCATIVI E RELAZIONALI pag IL PROCESSO RIBILITATIVO pag I DIRITTI DELLA PERSONA STOMATIZZATA.. pag.40 3

4 3.4. L INVALIDITA CIVILE pag CARTA INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DELLO STOMATIZZATO pag.43 CAPITOLO IV INDAGINE CONOSCITIVA SULL EFFICACIA DELLA COMUNICAZIONE PREOPERATORIA... pag BACKGROUND.. pag MATERIALI E METODI. pag RISULTATI DELL INTERVISTA. pag CONCLUSIONI E CONSIDERAZIONI FINALI pag BROCHURE. pag.66 BIBLIOGRAFIA.. pag.74 4

5 IL PAZIENTE CANDIDATO A CONFEZIONAMENTO DI ILEOSTOMIA INDAGINE CONOSCITIVA SULL EFFICACIA DELLA COMUNICAZIONE PREOPERATORIA 5

6 INTRODUZIONE L assistenza infermieristica al paziente candidato al confezionamento di ileostomia costituisce l argomento che si tratterà nelle pagine che seguiranno. La scelta dell argomento è stata dettata dall interesse sviluppato nei confronti delle stomie sia sotto l aspetto teorico per gli argomenti trattati nel corso di studi, sia sotto l aspetto pratico grazie agli insegnamenti pratici ricevuti nell unità chirurgia durante le attività di tirocinio. Nella tesi è stato esposto il ruolo dell importanza della comunicazione dell infermiere nell assistenza a tali pazienti nel periodo preoperatorio. In questi ultimi anni abbiamo assistito alla progressione della professione infermieristica ed in futuro si prospetta un ulteriore cambiamento dinamico verso nuovi scenari che abbiamo il dovere di anticipare con una programmazione attenta, per adeguarsi in tempo all evoluzione della società. Gli infermieri di oggi e quelli che verranno hanno l opportunità di accrescere le proprie abilità per rispondere ai bisogni dei cittadini e fornire loro un assistenza mirata e di qualità. Il paziente portatore di ileostomia, in particolare, necessita di un assistenza specifica in quanto non è di natura prettamente tecnica (la cura di una ferita) ma anche di natura relazionale, psicologica e sociale. Il costante aumento della vita media determina un progressivo invecchiamento della popolazione e un aumento dell incidenza delle malattie croniche dismetaboliche degenerative ed invalidanti a esordio in età matura e avanzata. L invecchiamento della popolazione porta, tra l altro, al naturale aumento di pazienti stomizzati in età avanzata con concomitanti patologie invalidanti, difficoltà a deambulare e, a volte, mancanza di familiari che possano prendersi cura di loro. Di pari passo anche le tecniche diagnostiche e chirurgiche si evolvono e questo comporta il confezionamento di stomie temporanee più frequenti che nel passato, per cui ci sono 6

7 meno pazienti con stomie definitive ma più persone che necessitano di essere addestrate. L infermiere, sia in ambito ospedaliero che domiciliare, ha il compito di ridurre la sofferenza, di fornire un supporto empatico e di educare la persona a prendersi cura da solo della propria stomia. Nelle organizzazioni sanitarie complesse, il miglioramento continuo della qualità dei servizi offerti al cittadino e il conseguimento di più alti standard assistenziali richiedono una molteplicità di strutture, strategie e strumenti per consentire ai professionisti di garantire i migliori esiti qualitativi possibili. Il percorso di miglioramento deve portare all efficacia ed alla pianificazione di obiettivi congrui ed accettati dal team, che va progettato con elementi di varie professioni e senza atteggiamenti gerarchici al suo interno, tenendo in considerazione il fatto che le nuove strategie aziendali prevedono un contenimento dei costi ma allo stesso tempo una qualità dei servizi volta al miglioramento ed adeguamento continuo. La tesi prevede la somministrazione ai pazienti e ai care giver di un questionario inerente ad una brochure informativa per l' ileostomia e al proprio stato psicologico. La brochure informativa è, uno strumento di facile consultazione che rafforza le informazioni ricevute in precedenza e fornisce informazioni utili per lo stoma care, le complicanze, l alimentazione, per i piccoli gesti quotidiani, nonché per la fornitura dei presidi ed è allegata alla fine della tesi. 7

8 CAPITOLO I ANATOMIA E FISIOLOGIA DELL INTESTINO 1.1.ANATOMIA DELL INTESTINO L intestino, un canale di vario calibro a pareti flessibili ripiegato più volte su sé stesso, si estende dallo sfintere pilorico all orifizio anale. L'intestino è distinto in due parti principali, intestino tenue e intestino crasso, con una lunghezza complessiva di 9 metri circa. Queste due porzioni si differenziano per forma, estensione e funzione. Fig. 1 Apparato digerente, intestino tenue e crasso. 1 1 (S.Standring, 2009) 8

9 1.2.INTESTINO TENUE L intestino tenue, è lungo 6-8 metri circa e possiede un diametro di 3 cm circa, è anatomicamente diviso in: - Duodeno - Digiuno Ileo. Il duodeno è lungo circa 25 centimetri e si incurva intorno alla testa del pancreas ricordando la forma della lettera C. Sia il pancreas, sia il dotto biliare comune si affacciano alla sezione mediana del duodeno. Questa apertura è controllata dallo sfintere di Oddi. Il digiuno è lungo approssimativamente 2,5 metri e si estende fino all ileo. L ileo rappresenta la parte terminale dell intestino tenue e termina presso la valvola ileocecale. Misura circa 3,5 metri di lunghezza e solitamente riversa nel colon circa 1,5 litri di liquidi al giorno. L intestino tenue s incarica principalmente delle seguenti tre attività funzionali: 1. Completa la digestione degli alimenti. Il succo digestivo intestinale contiene muco e parecchi enzimi digestivi; le ghiandole di Lieberkuhn secernono sostanze enzimatiche; mentre le ghiandole di Brunner e un innumerevole quantità di cellule caliciformi secernono muco. 1. Assorbe i prodotti finali della digestione, trasportandoli nel sangue o nella linfa. 2. Secerne ormoni per esempio, alcuni di quelli che svolgono un attività di controllo sulla secrezione del succo pancreatico, della bile e del succo intestinale. Il processo digestivo viene completato nel duodeno. I secreti presenti nel duodeno derivano dal pancreas, dal fegato e dalle ghiandole delle pareti dell intestino stesso. La caratteristica principale di questi secreti è l elevato contenuto di enzimi digestivi. Il secreto pancreatico ha ph alcalino, a causa dell elevata concentrazione di ioni bicarbonato. Questo permette la neutralizzazione dell acido che proviene dallo 9

10 stomaco: il pancreas secerne inoltre enzimi digestivi, come la tripsina, l amilasi e la lipasi, che facilitano rispettivamente la digestione delle proteine, dei carboidrati e dei lipidi. La bile contiene sali biliari, colesterolo e lecitina, che emulsionano i grassi della dieta e li rendono più facilmente digeribili e assorbibili. Nell ileo i sali biliari vengono riassorbiti nel sangue portale. 2 Ogni giorno vengono prodotti circa un litro di succo pancreatico, 0,5 litri di bile e 3 litri di secreto dalle ghiandole intestinali. La peristalsi intestinale spinge il contenuto dell intestino tenue verso il colon. Effettua la digestione degli alimenti, già iniziata nella bocca e nello stomaco, e al contempo comincia l assorbimento del materiale digerito INTESTINO CRASSO L intestino crasso misura 1,70 m circa di lunghezza e presenta un diametro di ben 7 cm, è diviso in: - Cieco - Colon Retto, qui la funzione di assorbimento è ridotta a pochissime sostanze, quali acqua e sali minerali, mentre viene svolta soprattutto la funzione di trasporto del materiale di scarto non più utilizzabile rappresentato dalle feci DEFINIZIONE DI STOMIA Il termine stomia deriva dal greco stoma e significa apertura o bocca ed indica il risultato di un intervento chirurgico che consiste nell abboccamento di un tratto dell'intestino o delle vie urinarie alla cute consentendo la fuoriuscita all'esterno di materiale organico di feci e/o urine. Il paziente stomizzato è un soggetto che per patologie varie (neoplastiche, infiammatorie, traumatiche,) ha subito l'asportazione 2 (Porret T., A. McGrath. 2006) 3 (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 4 (A. Porret T., 2006) 10

11 dei meccanismi della continenza (canale anale, sfinteri, ampolla rettale, vescica) e l'abboccamento alla parete addominale di un tratto di intestino (ileo, colon) e/o di uretere; si tratta di derivazioni esterne. La stomia essendo priva di uno sfintere è soggetta ad una continua fuoriuscita di feci che non possono essere in alcun modo trattenute. Questo è un grave inconveniente che, però, può essere affrontato e risolto in modo soddisfacente mediante una buona conoscenza del trattamento della stomia. Il confezionamento di una stomia rappresenta, in molti casi, l unico modo per sopravvivere ad una malattia o ad un incidente. Questa soluzione anche se compromette le funzioni fisiologiche, permette l'allontanamento immediato ed efficace dei problemi che gravano sullo stato di salute del paziente. Quando si è portatori di una stomia bisogna considerarla come un nuovo organo che fa parte del nostro corpo e come tale deve essere gestita e curata, senza traumi. La gestione della stomia se è ottimale consente una vita sociale e di relazione del tutto normale e spesso consente di riacquistare la salute CLASSIFICAZIONE DELLE STOMIE: Esistono diversi criteri di classificazione delle stomie dal punto di vista funzionale; in base al tipo di confezionamento; in base alla durata; in base allo scopo. Per funzionale si intende la possibilità o meno di escludere un tratto a valle, per consentire, ad esempio, la cicatrizzazione di una anastomosi, si parla quindi di stomie di protezione. In base al tipo di confezionamento si parla di: Stomie terminali dove il viscere viene direttamente abboccato all'esterno interrompendo qualsiasi continuità con la porzione del viscere a valle. 5 (Cimmino R., 2002) 11

12 Stomie laterali o a canna di fucile in cui sia il moncone afferente che l'efferente vengono abboccati alla cute, mentre le pareti posteriori delle anse interessate vengono fissate insieme per mantenere le due anse parallele e fisse. In base alla durata si individuano: Stomie temporanee quando le stomie sono solo di "protezione" ed il transito verrà ripristinato una volta risoltasi la causa che l'ha imposta; possono essere rimosse e ricanalizzate; diviene quindi fondamentale mantenere l'integrità dei meccanismi della continenza. Stomie Definitive: Quando il tratto a valle non è più riutilizzabile risultano quindi permanenti per tutta la vita. In base allo scopo si classificano in: Stomie palliative: Ad esempio nei tumori inoperabili. Lo scopo sarà quindi evacuativo e decompressivo. Stomie di necessità: In alcuni tipi di intervento occorre asportare la parte finale dell'intestino e si rende quindi necessario confezionare a monte del tratto asportato una breccia evacuativa. Stomie di protezione: Tiene "a riposo" il tratto di intestino a valle della stomia favorendo così i processi di guarigione e di cicatrizzazione dell anastomosi. 6 6 (A. Porret T., 2006) 12

13 CAPITOLO II L ILEOSTOMIA 2.1. DEFINIZIONE DI ILEOSTOMIA L ileostomia è l'apertura e la fissazione temporanea o definitiva dell'ileo alla parete addominale, con lo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale. Solitamente viene praticata all altezza della fossa iliaca destra. 7 Fig.2 Ileostomia 8 L ileostomia poiché è sprovvista di sfintere anale l intestino si svuoterà aritmicamente durante il giorno senza che lo si possa controllare, non ha di solito, come fine l alimentazione dato che il processo di assorbimento è nella sua fase finale a questo livello, ma ha come fine la protezione di un anastomosi sottostante o la completa interruzione, definitiva o meno, del circuito digestivo. Le deiezioni di questo tipo di stomia sono in genere liquide o di consistenza pastosa e continue (in 7 (A. Porret T., 2006) 8 ( 2010) 13

14 genere dopo i pasti), acquose con ingenti contenuti di sali ed enzimi digestivi. 9 L ileostomia può essere definitiva o temporanea. 10 Le ileostomie permanenti saranno sempre terminali, sono difficili da gestire in quanto incontinenti si ha continua fuoriuscita di materiale liquido che è molto irritante per la cute, occorre perciò che la parte terminale dell ileo sporga di 2 o 3 centimetri dall addome. L ileostomia temporanea può essere terminale o laterale e viene utilizzata allo scopo di proteggere anastomosi ileo-rettali o ileo-anali dopo colectomia totale e vengono chiuse dopo circa un mese dall intervento chirurgico di confezionamento FISIOPATOLOGIA Fisiopatologicamente l ileostomia comincia a funzionare in seconda/terza giornata con evacuazioni continue, liquide, verdastre da 500 a 1500 ml/die. In decima giornata si riducono a 600 ml/die e la consistenza è poltacea. Dopo la stabilizzazione la consistenza è semipoltacea e il numero delle scariche meno frequenti ( si arriva anche a 3-4 /die). Mancando il riassorbimento di liquidi e sali da parte del colon, la conseguenza più evidente è la disidratazione e la perdita di elettroliti. La stabilizzazione è dovuta a meccanismi di compensazione renale che aumentato il riassorbimento di acqua da parte dell intestino in particolare dell'ultima ansa ileale. Il meccanismo di compenso altera però la diuresi (urine concentrate e rapporto Na/K basso). Se è inoltre presente un'ampia resezione ileale si riscontra malassorbimento lipidico in particolare degli acidi biliari con malassorbimento delle vitamine del 9 (A. Porret T., 2006) 10 (AISTOM, 1999) 14

15 gruppo B (in particolare B12) con conseguenti anemie megaloblastiche. Nell'ileostomia il transito delle feci è rapido (3-8 ore). Le feci sono particolarmente aggressive per la presenza di enzimi digestivi ancora attivi; sono inodori e la presenza di cattivo odore è spesso indice di infezione batterica o indicativa dell alimentazione seguita PATOLOGIE Le persone possono subire un intervento chirurgico con il confezionamento di un ileostomia per varie ragioni. Le indicazioni per il confezionamento di una ileostomia permanente sono: Il morbo di Crohn è un infiammazione subacuta e cronica che coinvolge tutti gli strati della parete intestinale a partire dalla mucosa (lesione transmurale). 12 Ogni anno circa 1-15 casi di nuova diagnosi di morbo di Crohn ogni abitanti, l'incidenza è maggiore nelle aree urbane che in quelle rurali. La malattia colpisce più frequentemente le donne nella fascia d'età che va dai 30 ai 50 anni. 13 È caratterizzata da periodi di remissione e da periodi di riacutizzazione. Il processo patologico inizia con edema e ispessimento della mucosa, dove cominciano a comparire le ulcere. Queste lesioni non sono a contatto l una all altra e sono separate da tessuto normale. Con il progredire della malattia, la parete intestinale si ispessisce e diventa fibrotica, riducendo il lume intestinale. È noto che 11 (AISTOM, 1999) 12 (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 13 (SIGR, 2014) 15

16 il morbo di Crohn ricorre più frequentemente nella regione ileocecale, ma anche in qualunque altro punto dalla bocca fino all ano. 14 La rettocolite ulcerosa è una patologia ulcerosa infiammatoria recidivante a carico dello strato mucoso e sottomucoso del colon e del retto. In Italia la distribuzione della malattia non differisce da quella degli altri Paesi Europei con 5-6 nuovi casi su persone all anno, tali dati epidemiologici sono rimasti stabili negli ultimi 25 anni. 15 Le lesioni si estendono con continuità, una adiacente all altra. Il processo patologico ha inizio nel retto e può arrivare a coinvolgere l intero colon. 16 Nel lungo termine le persone possono andare incontro a danno epatico e colangite sclerosante (infiammazione fibrotica dei dotti biliari), ed è noto che hanno maggiori rischi di sviluppare un cancro del colon. Malattia diverticolare dove un diverticolo è una sacca della mucosa che riveste l intestino, che fuoriesce per erniazione attraverso un cedimento dello strato muscolare dell intestino stesso. I diverticoli possono presentarsi in un qualsiasi punto del tratto gastrointestinale. La malattia diverticolare asintomatica è chiamata diverticolosi; 17 tuttavia, se i diverticoli si infiammano, viene definita diverticolite. Sembra che la 14 (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 15 ( 2010) 16 (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006). 17 (P.J., 2005) 16

17 carenza di fibre alimentari sia la causa principale dello sviluppo di questa patologia. Si ritiene che la mancanza di fibre determini un aumento della pressione intraluminale che, a sua volta, provoca un erniazione della mucosa intestinale attraverso la parete muscolare. In questo modo le feci si raccolgono nelle sacche provocando infiammazione, formazione di ascessi, perforazione e formazione di fistole tra il colon e la vescica, la vagina o l intestino tenue. 18 La poliposi adenomatosa familiare (FAP) è una patologia in cui polipi adenomatosi crescono nel colon. Questi polipi sono pre-maligni e se non vengono trattati evolveranno in cancro del colon. E una malattia ereditaria che in genere colpisce gli adolescenti. La prevalenza della malattia è stimata circa 1 caso su nati in Europa. 19 Cancro colon- retto comprende le neoplasie del colon, del retto, della giunzione retto-sigmoidea e dell ano. L incidenza cresce con l età (è massima dopo gli 85 anni) ed è maggiore in individui con una familiarità specifica, con patologie infiammatorie dell intestino, con polipi intestinali o affetti da colite ulcerosa. 20 Nella maggior parte dei casi, si sviluppa da un polipo adenomatoso che, nel tempo, da polipo benigno diventa maligno. Quando aumenta la malignità, il cancro può estendersi in tutta la circonferenza o nel lume dell intestino causando un occlusione. In seguito il cancro finirà per estendersi ulteriormente, infiltrandosi nella parete dell intestino e all interno degli organi come il 18 (Sher M. E., 1999) 19 (BERCOVICH, 2009) 20 (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 17

18 fegato attraverso il sistema linfatico e il sangue. 21 L estensione del tumore e l ulcerazione dei vasi sanguigni circostanti può causare un emorragia. Possono svilupparsi perforazioni, ascessi, peritonite, sepsi e shock. 22 Traumi Le indicazioni per un ileostomia temporanea sono : 23 Perforazioni coliche Megacolon tossico Protezione di anastomosi ileo - rettali Protezione di anastomosi coliche di destra Traumi 2.4. PRINCIPI DI CONFEZIONAMENTO CHIRURGICO Per un adeguato confezionamento e posizionamento chirurgico della stomia è necessario rispettare alcuni principi: La resezione va condotta sulla base della vascolarizzazione del segmento coinvolto. 24 L intestino che forma la stomia non deve essere sottoposto a tensioni quando viene portato sulla superficie della parete addominale, e fare il disegno preoperatorio per evitare complicazioni nella gestione (A. Porret T., 2006) 22 (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 23 (AISTOM, 1999) 24 (Giulietti P., 2005) 25 (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 18

19 ILEOSTOMIA SECONDO BROOKE La costruzione di un ileostomia terminale definitiva è tecnicamente assai più impegnativo che il confezionamento di una colostomia definitiva, poiché il contenuto ileale è assai più liquido e ricco di enzimi proteolitici di quello colico, ciò comporta l assoluta necessità di realizzare la stomia con un appropriata eversione e protrusione dell ileo, senza compromettere il suo supporto vascolare, per evitare disfunzioni dello stoma o l irritazione cutanea. L ileostomia terminale definitiva secondo Brooke viene confezionata esteriorizzando il tenue attraverso un orifizio transmuscolare, a livello del muscolo retto. L ansa deve essere esteriorizzata con facilità con tutto il suo mesotelio e deve fuoriuscire per almeno 4-5 cm dalla superficie cutanea, il tramite interno viene riperitoneizzato per evitare l incarcerazione dell ansa e successivamente si ribalta la parete del tenue a manicotto per poi essere fissata alla cute con punti staccati ILEOSTOMIA LATERALE AD ANSA Le ileostomie laterali sono caratterizzate dall abboccamento alla cute di un ansa ileale senza interruzione effettiva della continuità intestinale, e di conseguenza presentano due orifizi uno afferente e uno efferente. Vengono rese terminali utilizzando una bacchetta posta al di sotto dell ansa che permette l esclusione completa del segmento efferente cioè dell ansa a valle e il ribaltamento completo della parete del segmento a monte, facilitando la gestione dell ileostomia stessa. L indicazione principale al confezionamento di un ileostomia laterale è la protezione di un anastomosi a valle (aistom, 2010) 27 (aistom, 2010) 19

20 Hanno una serie di vantaggi quali: - Consentire una completa diversione del transito fecale a valle; - La forma tondeggiante dello stoma favorisce la facile applicazione dei dispositivi di raccolta riducendo in maniera significativa i rischi di perdite di materiale enterico e quindi di irritazione cutanea; - Esiste la possibilità attraverso l apertura distale di studiare l intestino a valle; Queste stomie possono essere chiuse utilizzando una piccola incisione peristomale senza necessità di ricorrere a una laparotomia. Gli accorgimenti più importanti per il corretto confezionamento di questo tipo di ileostomie sono i seguenti: - Si impiega una bacchetta in plastica per mantenere l ansa stessa esteriorizzata che viene fatta passare attraverso il mesentere dell ansa subito sotto di essa; - La bacchetta può essere posta direttamente sulla cute ( in questo caso deve essere rimossa intorno alla 14 giornata di post-operatorio per evitare decubiti) o affondata in un tunnel sottocutaneo costruito subito al di sopra del muscolo obliquo esterno a cui viene fissata e da cui viene rimossa al momento della chiusura della stomia. - L ansa viene orientata in modo da porre sul lato inferiore dell incisione cutanea la porzione afferente del tenue, in modo da distendere correttamente l ansa a monte dell ileostomia; - L apertura della parete del tenue deve avvenire sul margine antimesenterico nella sede in cui l ansa distale emerge dalla parete e non sull apice dell ansa esteriorizzata. Tale apertura non deve interessare più della metà dell ansa, a questo punto il margine libero dell ansa efferente viene fissato direttamente alla cute con punti staccati, 20

21 mentre il tenue afferente viene everso e ribaltato sull orifizio a monte, a formare come un manicotto, e poi fissato al resto del perimetro dell orifizio cutaneo. Le ileostomie laterali semplici, senza cioè eversione della mucosa dell ansa afferente della stomia, devono essere confezionate esclusivamente quando risulta difficile esteriorizzare il tenue (come in caso di infiammazione o mesentere corto) o quando lo scopo dell ileostomia è di esteriorizzare una piccola perforazione ileale. Le ileostomie laterali possono essere rese terminali attraverso la chiusura dell ansa distale manuale o con una suturatrice meccanica LE COMPLICANZE Le complicanze possono compromettere gravemente la qualità di vita di una persona portatrice di stomia, possono presentarsi nell immediato periodo postoperatorio, durante l ospedalizzazione o dopo la dimissione. 29 Questi problemi vengono classificati in complicanze psicologiche e fisiche. 30 Il 55% delle persone con ileostomia avranno dei problemi nel gestire la stomia, nonostante l evoluzione delle tecniche chirurgiche e dei presidi utilizzati. 31 La maggior parte dei problemi compaiono nel corso del primo anno dopo l intervento chirurgico, circa il 40% dei soggetti che hanno subito un ileostomia si trovano ad affrontare complicanze di moderata rilevanza, meno del 20% di queste richiede l intervento chirurgico. 32 Le complicanze possono essere dovute a causa di: difetti chirurgici alterazioni della parete addominale 28 (aistom, 2010) 29 (k., 2002) 30 (A., 2003) 31 (Lyon C., 2001) 32 (RNAO, 2009) 21

22 errori nella gestione della stomia I problemi legati alla stomia si possono risolvere educando le persone e aiutandole a compiere alcuni cambiamenti nella gestione della stomia mediante l uso di accessori specifici. Oltre a determinare un marcato peggioramento della qualità di vita, le complicanze stomali e peristomali possono essere causa di: reintervento chirurgico, ritardo nella dimissione, protrarsi della convalescenza, uso di una maggior quantità di presidi. 33 IL MALPOSIZIONAMENTO : Il requisito basilare nella scelta del sito della stomia è che l area circostante ne permetta una corretta apparecchiatura. Occorre valutare correttamente il sito anatomico (distanza dalle sporgenze ossee e dall incisione laparotomica), le variazioni dovute alle varie posizioni che il corpo assume durante la vita quotidiana, la presenza o meno di un addome pendulo e le abitudini del soggetto (posizione della cintura). Inoltre, la stomia confezionata ad addome aperto subirà inevitabilmente uno spostamento dopo la chiusura della laparotomia, per cui è doveroso verificare sempre che il passaggio attraverso la parete addominale non determini delle curvature dell ansa intestinale, tali da creare difficoltà di evacuazione. Per ovviare a tali inconvenienti occorre stabilire preoperatoriamente, con l ausilio dello stomaterapista, il sito esatto della stomia tenendo in considerazione tutti i parametri precedentemente esposti. Il trattamento consiste nell adattamento dei vari sistemi di raccolta con l ausilio di film, pasta e polveri protettive o nel reintervento chirurgico con riconfezionamento dello stoma in sede più idonea (RNAO, 2009) 34 (A. Porret T., 2006) 22

23 L OSTRUZIONE: Il termine disfunzione dell'ileostomia descrive una sindrome legata molto probabilmente all'edema peristomale, espressione del processo sierositico, che determina un'ostruzione parziale o totale del lume intestinale. L'ostruzione dell'ileostomia, può essere spesso determinata anche dall' otturazione ad opera di materiali solidi non digeriti (es. residui di frutta, agglomerati di fibre vegetali) ed in tali casi la terapia consiste in irrigazioni attraverso la stomia. L'ostruzione tardiva è determinata, più comunemente, dalla stenosi cicatriziale della bocca ileostomica. 35 L ERNIAZIONE: Avviene attorno alla stomia ed è chiamata ernia parastomale; può variare da una piccola protuberanza ad una grande ernia, e la stomia può trovarsi sull apice o retratta sotto la protuberanza dell ernia. Tra le ragioni per cui si può formare un ernia parastomale ci sono il posizionamento della stomia al di fuori del muscolo retto, l apertura attraverso la parete addominale piuttosto larga al momento dell intervento chirurgico, l aver subito numerose procedure chirurgiche e il sollevamento di pesi. L intervento di correzione chirurgica è necessario solo in casi estremi. Solitamente per alleviare questo problema è sufficiente l educazione della persona e un trattamento conservativo con l uso di una cintura di supporto della sacca e una guaina contenitiva addominale. 36 L EMORRAGIA: consiste in una perdita di sangue di varia entità proveniente dalla zona peristomale o dal viscere stesso. Può essere causata da eccessiva esteriorizzazione dell ansa, emostasi difettosa, coagulopatie o particolari terapie (FANS, chemioterapia, radioterapia). Il trattamento consiste nell applicazione di 35 (A. Porret T., 2006) 36 (A. Porret T., 2006) 23

24 impacchi freddi o medicazioni compressive, nella sospensione della terapia farmacologica scatenante e, se necessario, nell emostasi chirurgica. 37 ISCHEMIA E NECROSI: Sono condizioni che si instaurano per insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomia; la mucosa apparirà prima pallida, poi violacea (cianosi) e infine nera (necrosi). L ischemia o la necrosi possono portare al distacco del tessuto, che a sua volta potrebbe richiedere un intervento chirurgico di revisione.15) Gli interventi utili a monitorare l insorgenza di ischemia o necrosi prevedono l applicazione di un sacchetto trasparente e l osservazione dello stoma ogni quattro ore e prendere nota del colore e della dimensione della stomia.16) L EDEMA consiste nell aumento della componente idrica interstiziale dello stoma dovuta ad un ostacolato deflusso venoso. Lo stoma può apparire teso e lucido. Quando l edema si risolve, occorrerà diminuire la dimensione del foro della placca per essere sicuri che tutta la cute peristomale sia protetta. 14) IL PROLASSO si verifica quando l intestino fuoriesce dall apertura cutanea rendendo la parte estroflessa più lunga. La ragione di questo problema può essere fatta risalire ad un inadeguato fissaggio della stomia alla parete addominale al momento dell intervento chirurgico. 38 Il prolasso può essere molto stressante per la persona, per cui avrà bisogno di sentirsi rassicurata sul fatto che non si tratta di una condizione grave. Si può ricorrere all utilizzo di una sacca più grossa per incorporare il prolasso. Per prevenire il frizionamento tra stomia e sacchetto si può mettere dell olio per neonati all interno della sacca. 39 Solitamente l intervento chirurgico non è indicato, a meno che la persona non riesca a tollerare il prolasso, o se si verifica 37 (A.I.O.S.S., 2007) 38 (A.I.O.S.S., 2007) 39 (A., 2003) 24

25 un occlusione intestinale o se si sviluppa una necrosi. Alcuni prolassi possono essere ridotti per mezzo di compresse fredde applicate sulla stomia o usando una guaina contenitiva di supporto addominale senza apertura. 40 LA RETRAZIONE avviene quando la stomia recede al di sotto del livello cutaneo a causa di una tensione. Questo causa un effetto di avvallamento attorno alla stomia e si possono verificare problemi di perdite. La causa della retrazione può essere l aumento di peso, la rimozione prematura della bacchetta o il distacco muco cutaneo. Si ricorre all utilizzo di un sistema di raccolta convesso per far protendere in fuori la stomia, ottenendo quindi un sicuro sigillo attorno ad essa. Per aumentare la sicurezza è consigliabile anche usare un sistema a due pezzi con una cintura. 41 LA STENOSI avviene quando il lume si restringe a causa della formazione di tessuto cicatriziale dovuto a necrosi, infezione, retrazione o distacco muco cutaneo. Può rendere difficoltoso il passaggio delle feci che si possono raccogliere intorno alla stomia provocando ulcerazione e infiammazione della cute. Nel lungo termine si rende necessario un intervento chirurgico, ma il trattamento da intraprendere nel frattempo consiste nell uso di un dilatatore per allargare l apertura della stomia. 42 L ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: è importante mantenere la pelle intatta e sana. La cute peristomale deve presentarsi come la pelle del lato dell'addome senza la stomia ossia integra e non irritata. L incidenza delle complicanze peristomali è difficile da determinare. Una revisione della letteratura riporta un incidenza del 43 % per i soggetti con ileostomia entro un anno dall intervento. Si pensa che orientativamente 2/3 delle persone ileostomizzate presentino almeno una 40 (A. Porret T., 2006) 41 (A. Porret T., 2006) 42 (A.I.O.S.S., 2007) 25

26 lesione peristomale. 43 Le lesioni cutanee peristomali possono avere diverse caratteristiche e presentare vari livelli di gravità, occorre quindi procedere ad una loro identificazione e classificazione, che dovrebbe essere letta allo stesso modo da tutti gli operatori sanitari.. La valutazione è il punto di partenza per prepararsi a prevenire, trattare o gestire un soggetto portatore di una lesione cutanea. Fattori senz altro da considerare sono i seguenti: - sede anatomica; - classificazione della lacerazione dello strato tissutale; - dimensione, profondità ed eventuali sottominature e tunnelizzazioni; - aspetto della lesione e dell area cutanea circostante; - eventuale drenaggio dell essudato e sue caratteristiche: quantità, colore, consistenza; - dolore e sensibilità locale se e quando percepiti dal paziente. Lo schema di classificazione proposto nel 1989 dalla NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel) nel corso della Consensus Conference è ancora oggi quella più in uso; Un ulteriore precisa classificazione che prende in considerazione tutti gli aspetti locali si può ottenere mediante l utilizzo della scala di Sessing; linee guida integrali dell AHRQ per la prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito; le caratteristiche della lesione ulcerativa tra le quali l essudato, l odore, eventuali ulteriori aree ulcerate attorno alla lesione primaria e uno eventuale stato di sepsi. Le complicanze cutanee peristomali più facilmente riscontrabili sono le seguenti: - Follicoliti da rimozione traumatica dei peli a seguito di sostituzione di sacche di raccolta o di medicazioni; i follicoli piliferi possono infiammarsi o infettarsi. 44 É consigliata la semplice depilazione della zona peristomale. 43 (Bosio G., 2006) 44 ( 2010) 26

27 - Dermatiti: numerosi pazienti sottoposti a chirurgia stomale sviluppano una patologia cutanea, definita dermatite peristomale. Sono state identificate tre cause principali: contaminazione cutanea fecale; trauma provocato dalla protesi (dermatite traumatica); intolleranza verso i materiali che compongono le protesi stesse (dermatite da contatto). Responsabili delle dermatiti da contaminazione sono per l ileostomia le caratteristiche delle feci emesse: prevalentemente liquide, ph alcalino (7,5), ricche di enzimi digestivi, molto irritanti anche per la cute sana. 45 Le lesioni cutanee devono essere protette dagli affluenti della stomia usando spray barriera, salviette, creme/paste o polveri protettive da applicare sulla cute circostante. Per riempire le pieghe e gli avvallamenti peristomali si possono usare prodotti riempitivi in pasta o adesivi. La corretta applicazione della barriera cutanea è fondamentale al fine di ostacolare problemi della cute peristomale: è la zona dove viene fatto aderire il dispositivo di raccolta; se la pelle è irritata diventa più difficile far aderire la barriera alla cute. Bisogna inoltre prendere in considerazione la scelta di un dispositivo alternativo, con la corretta misura del foro della sacca ed educare la persona sulla necessità e su come prendersi cura della propria cute Le dermatiti traumatiche sono dovute all azione meccanica esercitata dalla protesi, la lesione cutanea avviene a livello dello strato cutaneo superficiale. - Le dermatiti da contatto sono spesso provocate, oltre che dai materiali costitutivi la protesi, anche dal contatto di effluenti sulla cute sana o già compromessa. Le categorie di allergeni più frequentemente responsabili delle dermatiti allergiche 45 ( 2010) 46 (A. Porret T., 2006) 27

28 riguardano i conservanti, gli unguenti, e soprattutto i farmaci per uso topico quali gli antibiotici, gli anestetici, i corticosteroidi, i FANS, gli antistaminici e gli antisettici. 47 Il trattamento consiste nel rimuovere la parte irritante e ciò può rendere necessario cambiare il tipo di sistema di raccolta in uso. Se questo non è accettabile si può ricorrere all uso di pellicole protettive effetto barriera in forma di spray, crema o salviette. L uso di bende idrocolloidali protettive per la cute fornisce un ambiente ideale per favorire la guarigione della cute irritata o lacerata. 48 Prima dell intervento chirurgico, nelle persone con cute sensibile può essere indicato un patch test degli adesivi usati nei dispositivi per stomia Pioderma gangrenoso: Forma acuta, infiammatoria, purulenta e batterica di dermatite; generalmente associata a retto colite ulcerosa o a una patologia cronica grave. Si presenta sottoforma di ulcere infette e dolorose dalla forma irregolare, con bordi rilevati, dal rosso al violaceo che possono essere adiacenti allo stoma o in altra posizione. Il trattamento consiste nell associazione di un debridment autolitico ad una medicazione idrocolloidale e ad una terapia sistemica Candidosi: lesione sostenuta da funghi della famiglia Candida, in particolare dalla Candida Albicans. Si presenta con prurito e ed eritema. Fattori predisponenti sono: umidità, antibiotici, calore e chemioterapia. Il trattamento prevede di mantenere la zona asciutta Fistole: anomalo tramite di passaggio tra una cavità o un condotto a una superficie aperta o a un'altra cavità. Può essere dovuto ad una incompleta chiusura congenita di 47 ( 2010) 48 (A. Porret T., 2006) 49 (J., 2004) 50 ( 2010) 51 ( 2010) 28

29 parti o può derivare da ascessi, lesioni o processi infiammatori. La cura di una fistola è quasi sempre piuttosto impegnativa ed il trattamento può essere sia medico sia chirurgico (A.I.O.S.S., 2007) 29

30 CAPITOLO III L ASSISTENZA PREOPERATORIA 3.1.Gli aspetti relazionali ed educativi Il paziente che subisce un intervento chirurgico per il confezionamento di una stomia permanente o temporanea va incontro ad una serie di problematiche legate al cambiamento dell aspetto fisico, psicologiche e relazionali. Cambiando il proprio corpo cambia anche l immagine che questi pazienti hanno di sé, nei primi giorni che seguono l intervento la persona può avere un rifiuto non solo a curare la propria stomia ma addirittura a non guardarla. Si ha una riduzione dell autostima e della propria dignità, favorita da una mancata informazione e educazione prima dell intervento con una reazione catastrofica iniziale e una valutazione pessimistica della propria condizione personale che può portare fino alla depressione. 53 La qualità della vita risulta notevolmente alterata con la perdita del ruolo famigliare, sociale, lavorativo del paziente che come un circuito chiuso si chiude sempre più in se stesso. Per quanto riguarda i rapporti familiari ci può essere una dipendenza iniziale che deriva da un inadeguata risposta da parte degli altri e dell ambiente sanitario rispetto alle esigenze del paziente fino ad una progressiva autonomia e sicurezza oppure una inibizione a cercare sostegno e rassicurazione dei propri familiari. La risposta dai familiari può essere un intensificazione dei rapporti o di indifferenza. Inoltre il 40% dei pazienti dichiara che l attività sessuale risulta sostanzialmente modificata, ridotta o assente. Per quanto riguarda i rapporti sociali vi è una ripresa, ma non completa (circa il 30% dei pazienti afferma di aver diminuito i rapporti sociali) dovuta all imbarazzo dato dalla sacca, oppure per il timore che si possa sporcare, o rumori 53 (Pittman J., 2009) 30

31 intestinali. Mentre per i rapporti lavorativi solo il 15% dei pazienti riferisce di avere abbandonato il lavoro a distanza di tempo. Le modalità di adattamento, i problemi psicologici e comportamentali risentono sia delle caratteristiche socio-culturali che dell età dei pazienti. 54 Questi risultati mostrano come sia fondamentale intervenire nella fase preoperatoria. L infermiere svolge il ruolo di educatore, attuando interventi di tipo educativo cercando di condurre la persona all autogestione, da un indagine bibliografica emerge che l attività educativa rivolta al portatore di stomia non è mai strutturata all interno di un piano educativo, cosa che esiste per altre patologie croniche. L importanza dell attività relazionale dell infermiere sta nell osservare, sostenere, comunicare, amministrare, insegnare e curare. L infermiere per far si che la sua assistenza sia efficace ed efficiente, deve contribuire al mantenimento del benessere, facilitando la soddisfazione autonoma dei bisogni. 55 L attività educativa infermieristica è un processo di interattività, perché permette all infermiere di contribuire ad aiutare ogni persona e famiglia ad autogestire i propri problemi di salute; 56 è importante non solo nella prevenzione delle complicanze della malattia, (che porta ad una riduzione di costi di gestione, si ottimizzano le risorse umane e materiali, si riduce lo stato di dipendenza dell assistito) ma si valuta e si documenta il risultato dell intervento educativo che riflette anche una nuova interpretazione del ruolo del paziente, che diventa medico di se stesso per un periodo; vi è un vero e proprio trasferimento pianificato e organizzato di competenze 54 (Fioravanti) 55 (Comitato Comunicazione, 2010) 56 (P., 2000) 31

32 dall infermiere al paziente. 57 In questa fase il ruolo dell enterostomista è di estrema importanza, sia nel saper offrire il conforto e le rassicurazioni del caso e sia nell eseguire una corretta educazione sanitaria perché deve avere abilità appropriate fornendo adeguate spiegazioni, sulla necessità del confezionamento (supportando il medico), sul funzionamento della stomia,, sul management quotidiano, far acquisire le conoscenze riguardo agli effetti di alcuni cibi, eseguire il disegno preoperatorio per la posizione della stomia, come la vita potrebbe cambiare nell uso degli indumenti, durante i viaggi e nelle relazioni sociali. 58 Il momento dell informazione deve essere strategico in quanto non deve essere troppo a ridosso dell intervento in quanto il paziente può non essere nelle migliori condizioni di apprendimento a causa dell ansia. Per favorire l apprendimento si deve utilizzare un linguaggio idoneo al paziente e si può fornire materiale cartaceo, oppure slide se è giovane, che fa da supporto nel tempo e da autoapprendimento. Idealmente tale educazione dovrebbe prolungarsi per un certo tempo in modo da permettere al paziente di assimilare le informazioni e porre domande allorché sorgano dubbi. 59 È in questa situazione che l infermiere deve utilizzare strategie per gestire le preoccupazioni dei pazienti, queste strategie sono basate sulla letteratura concernente sia l adattamento psicologico alla chirurgia dello stoma, che le strategie cognitivo-comportamentali per problemi psicologici, e sono: Soddisfazione del paziente. E basato sulla convinzione che aumentare la soddisfazione tramite l informazione può conferire un effetto protettivo e minimizzare i problemi psicologici post-operatori. I pazienti possono 57 (Comitato Comunicazione, 2010) 58 ( 2010) 59 (A.I.O.S.S., 2007) 32

33 accertare la loro soddisfazione per le informazioni ricevute, scrivendo i problemi e le risposte che essi avrebbero piacere di risolvere. Pianificazione avanzata. Alcuni pazienti possono essere preoccupati per la possibilità di incontrare problemi per il futuro e non essere in grado di risolvere; l infermiere incoraggia il paziente ad esprimere i propri pensieri, ascoltarlo, essere comprensivo nei suoi confronti fornendo tutte quelle informazioni necessarie a diminuire i suoi timori, perché in questo periodo può identificare precocemente i problemi psicologici tra i pazienti particolarmente a rischio che possono essere seguiti nel post operatorio. Adattamento. Molti soggetti sviluppano un processo di adattamento alla chirurgia in questa fase alcuni pazienti coinvolgono i familiari per poi diventare autonomi. E importante individuare il ruolo di familiari o di persone care che possono essere un ottima struttura di supporto alla riduzione delle paure che il paziente presenta. 60 Inoltre bisogna valutare quello che il paziente ha capito, ciò che sa fare e ciò che deve ancora apprendere perché quando i fattori negativi sono predominanti, i rischi e le complicanze postoperatori aumentano. Per valutare il grado di apprendimento si possono utilizzare questionari, simulazioni ed altri strumenti. 61 Prima dell esecuzione dell intervento è necessario anche un consenso informato e scritto da parte dell assistito. Tale permesso scritto protegge la persona da interventi non concordati e protegge il chirurgo da reclami per operazioni non autorizzate. E 60 (Fioravanti) 61 (RNAO, 2009) 33

34 responsabilità del medico fornire un adeguata informazione, che deve essere semplice e chiara in cui spiegherà i benefici, le alternative, i possibili rischi, complicanze, alterazioni dell aspetto, disabilità, rimozione di parti dell intestino IL PROCESSO RIABILITATIVO La malattia rappresenta sempre una prova, un momento di crisi, un passaggio da una situazione d equilibrio, rappresentato dallo stato di salute, ad una condizione in cui viene alterato l equilibrio psicofisico. 63 La riabilitazione del paziente portatore di ileostomia inizia già nella fase preoperatoria, al dover apprendere a tutto ciò che andrà in contro, va continuata fino alla completa accettazione della stomia e nel post dimissioni. 64 Dopo l intervento, il cambiamento più difficile e più immediato da affrontare è quello legato all identità e all immagine corporea, e a dover attuare le tecniche e strategie per affrontare autonomamente la propria vita. Il cambiamento dell immagine corporea si associa a sintomi quali: debolezza, fragilità, alterazione nei rapporti con gli altri, mancanza d attrazione e sensazione di essere stigmatizzati. Tale cambiamento non coinvolge solo il corpo, ma la persona in quanto unità biopsicosociale nelle diverse dimensioni che la compongono, includendo rispettivamente gli aspetti: biologici, emozionali, cognitivi, spirituali e relazionali. 65 L alterazione della percezione del sé, la necessità di elaborare la perdita subita, il senso del disgusto, dello sporco dovuto alle deiezioni continue, il timore di dover affrontare situazioni imbarazzanti ed incontrollabili, provocano frequentemente una caduta dell autostima e della sfera sessuale in quei pazienti che erano sessualmente 62 (Smeltzer S.C., Bare B.G, 2006) 63 (A. Porret T., 2006) 64 (RNAO, 2009) 65 (A. Porret T., 2006) 34

35 attivi. 66 Nei giorni successivi all operazione lo stoma sembrerà un corpo estraneo, il malato non avrà nessuna voglia di guardarlo e toccarlo, con il passare dei giorni si renderà conto che lo stoma non duole se si tocca e che in fondo dovrà applicare semplicemente delle misure igieniche. 67 Pian piano scomparirà il timore di far qualcosa di sbagliato e svanirà anche il rifiuto interiore della stomia. Le esperienze personali e le discussioni con altre persone stomizzate faciliteranno l adattamento alla nuova situazione. Si familiarizzerà con i mutamenti fisici intervenuti e il proprio corpo non apparirà più così strano come all inizio. 68 Nei primi giorni si evacuano grandi quantità di feci liquide che sono raccolte in sacche trasparenti molto capienti. Le sacche sono munite di una placca di protezione per non irritare la pelle. La scelta del dispositivo o ausilio più conveniente dipende dal tipo e dalla localizzazione dello stoma, ma anche dalle esigenze della persona, dalle situazioni personali e dalle attività quotidiane. La cosa migliore è prendersi cura di questa parte del corpo nell immediato post-operatorio. 69 L infermiere o lo stomaterapista accompagnano il paziente in questo percorso molto delicato e diverso da persona a persona correlato da una serie di fattori molto personali quali: età, attività lavorativa, attività fisica, assetto familiare, relazioni sociali etc. 70 Gli obiettivi che il processo riabilitativo si pone, sono principalmente: 71 Il recupero funzionale; l accettazione della stomia; l autonomia nella gestione della stomia; il reinserimento nell ambito familiare e sociale; la prevenzione delle 66 ( 2010) 67 (Fioravanti) 68 (RNAO, 2009) 69 (A.I.O.S.S., 2007) 70 (Cimmino R., 2002) 71 (A. Porret T., 2006) 35

36 complicanze; l attivazione tempestiva per l erogazione dei presidi protesici; tutte le indicazioni sull igiene stomale e sul corretto utilizzo dei presidi. Il ritorno a casa sarà il momento più difficile, per molti pazienti sottoposti a intervento chirurgico esitato con una ileostomia. Alla serenità per aver superato alcune fasi critiche della malattia, si contrappongono i timori determinati dall incertezza della nuova condizione: al di fuori delle mura protettive della struttura ospedaliera tutto appare complicato e tendenzialmente oscuro. Ci si sente debilitati, sia fisicamente che psicologicamente, si nutre preoccupazione nei confronti del futuro, nonostante le cure e l amore dei propri familiari. In alcuni casi sono proprio i familiari ad accusare il colpo: mogli, mariti, figli, si trovano catapultati in una serie di nuovi problemi, che possono determinare lo sconvolgimento della normalità quotidiana. A volte, se la stomia deriva da un intervento d urgenza, c è bisogno di tempo per abituarsi a questa nuova immagine di sé, può essere difficile parlarne anche con le persone che ci sono più vicine. La comunicazione e la fiducia sono il cuore del processo di guarigione. Se è normale, essere sensibile riguardo al cambiamento del proprio corpo, comunque è importante condividere questi sentimenti con le persone che amiamo e venire incontro anche alle loro preoccupazioni. 72 Il processo riabilitativo si occuperà soprattutto di mettere in atto tutto quello che è stato spiegato nel periodo preoperatorio. Dall igiene dell ileostomia dove non è necessario cambiare le proprie abitudini igieniche; la persona può eseguire sia la doccia che il bagno in vasca, è importante mantenere l integrità cutanea poiché la zona della cute peristomale è molto delicata ed è sottoposta a sollecitazioni 72 (RNAO, 2009) 36

37 meccaniche, durante il cambio del sacchetto o della placca sia chimiche causate da contatto con gli effluenti. Inoltre in questa fase si tenderà ad osservare lo stoma e a valutare se ci sono delle complicanze. Per quanto concerne i sacchetti di raccolta, si valuterà quale è il più idoneo in base alle proprie esigenze; in commercio esistono diversi tipi. 73 L amore, la tenerezza e la sessualità sono bisogni primari dell uomo. Essi hanno un effetto distensivo sul fisico e possono, dare profonda felicità, le carezze fanno bene al corpo e all anima. Avere una stomia non significa non poter vivere serenamente la propria vita sessuale. La paura di non essere più attraenti agli occhi del partner o che la stomia in qualche modo possa danneggiarsi o impedire l atto sessuale è molto spesso un altro motivo di ansia per chi ha appena subito un intervento. Una volta che i postumi dell intervento sono conclusi e si è acquisito una certa confidenza e autonomia nella gestione del proprio stoma, non esiste alcuna controindicazione nel riprendere una vita sessuale attiva. 74 Ciascuno, può sperimentare alcuni accorgimenti per migliorare l intimità con il partner: ad esempio usare una sacca più piccola. Se non si vuole che il partner veda la sacca, la si nasconde con lingerie o biancheria intima adeguata. In ogni caso, parlarne all interno della coppia o chiedere consigli a un operatore sanitario di fiducia è sempre la via migliore per ridimensionare il problema mettendo fine a possibili timori o trovando la soluzione più adatta alle proprie esigenze. Non è possibile generalizzare gli effetti di una stomia sulla fertilità perché sono differenti le patologie che portano a questo intervento. Avere una stomia non pregiudica di per sé neanche la possibilità di portare avanti una normale 73 (A. Porret T., 2006) 74 (A. Porret T., 2006) 37