I sistemi di programmazione e controllo nell Ospedale per intensità di cura

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1 I sistemi di programmazione e controllo nell Ospedale per intensità di cura Aprile 2013 Monica Gazzi Azienda Ospedaliero-Universitaria di Parma 1 I sistemi di Programmazione e Controllo Principali veicoli di aziendalizzazione, in particolare hanno indotto un significativo cambiamento culturale Poco analizzato il legame tra cambiamenti a livello aziendale e modificazioni delle logiche sottostanti la funzione di P&C 2 1

2 Sistema Un organizzazione può essere letta come un sistema, comunicante con l ambiente esterno, costituito da un insieme di parti edirelazioni tra parti (interdipendenza), che tende al raggiungimento di un fine La U.O. è un sotto-sistema del più ampio sistema organizzativo d azienda: per comprenderla e governarla occorre riconoscere tutte le sue parti e i legami che ci sono tra di esse e con il resto dell organizzazione 3 L approccio sistemico Per leggere quindi la U.O. bisogna considerare: L insieme delle parti: presenza di più componenti materiali e immateriali Le relazioni: interdipendenza e comunicazione tra le parti Il fine: attivazione di relazioni organizzative finalizzate agli obiettivi del sistema 4 2

3 Le variabili interne Variabili organizzative Sono classificabili in tre grandi categorie: A - Struttura organizzativa: criteri con cui viene effettuata la divisione del lavoro e il coordinamento delle attività B - Sistemi o meccanismi operativi: insiemedeiprocessiche esplicitano gli obiettivi di gestione e ne verificano il raggiungimento, garantiscono i flussi di informazioni, valutano/responsabilizzano i soggetti che operano nell organizzazione C - Stili di direzione: modalità attraverso cui si esercita il comando 5 Le variabili interne A Organizzative La struttura organizzativa Rappresenta l ossatura dell azienda e riguarda principalmente due aspetti: 1. divisione del lavoro tra i vari soggetti 2. coordinamento 6 3

4 Le variabili interne A Organizzative Divisione del lavoro (es. di organigramma di UO) - TRADIZIONALE Responsabile di struttura complessa Responsabile di struttura Semplice A Responsabile di struttura Semplice B Incarico di Alta specializza zione Alfa Medico 1 Medico 2 Medico 3 Medico 2 Medico 4 Incarico di Alta specializza zione Beta Medico 4 Medico 1 7 Le variabili interne A Organizzative Coordinamento Sono stati individuati 5 meccanismi (Mintzberg) per spiegare le principali modalità di coordinamento in un organizzazione: Supervisione diretta Adattamento reciproco STD processi di lavoro STD OUTPUT STD CAPACITA GERARCHIA CONTROLLO ATTRAVERSO MANAGER COORDINAMENT O RECIPROCO TRAMITE LE COMUNICAZIONI INFORMALI REGOLE E PROCEDURE SUI RISULTATI E SUGLI OBIETTIVI SELEZIONE DELLE CAPACITÀ DEI PROFESSIONIS TI 8 4

5 Le variabili interne A Organizzative La struttura organizzativa INTENSITA DI CURA Si sviluppano interventi di revisione profonda dei processi interni di funzionamento aziendale (adozione di PDTA, adozione di modelli per intensità di cura, processi di integrazione tra ricerca e assistenza, implementazione di logiche di governo clinico, ) Tali modelli organizzativi prevedono l assunzione dei BISOGNI DEL PAZIENTE quale driver di riferimento su cui disegnare l organizzazione ospedaliera (percorsi, organizzazione degli spazi, ). Cure differenziate in funzione della gravità dei malati e dei conseguenti bisogni di assistenza 9 Le variabili interne B MECCANISMI OPERATIVI I meccanismi operativi aspetti di carattere dinamico che permettono il funzionamento del sistema organizzativo 1. sistemi di pianificazione strategica e di controllo di gestione 2. sistemi informativi aziendali 3. sistemi di gestione e di sviluppo del personale 10 5

6 Ciclo programmazione e controllo Budget Programmazione strategica Reporting e valutazione Svolgimento e misurazione dell attività Aspetti organizzativi Quale supporto del Controllo di Gestione? Strumenti operativi Le variabili interne B MECCANISMI OPERATIVI Sistemi di Pianificazione strategica e di controllo INTENSITA DI CURA Varia il sistema di BUDGETING: si modificano gli strumenti a supporto della definizione degli obiettivi e di attori coinvolti (obiettivi di produzione e consumo verso obiettivi legati agli standard di PERCORSO E PROCESSO) Il controllo dei fattori produttivi permanenti (PL, personale, tecnologie, ) viene attribuito alle nuove aree di intensità di cura L articolazione delle responsabilità produttive ed economiche è individuata a livello di percorso 12 6

7 Aspetti informativi: i flussi tradizionali Direzione Unità Operative Controllo di Gestione Costi Informazioni NORMALIZZAZIONE Informazioni Attività SISTEMA INFORMATIVO AZIENDALE Le variabili interne B MECCANISMI OPERATIVI Sistemi Informativi aziendali INTENSITA DI CURA Flussi per le piattaforme logistico-produttive La mappatura di un percorso consiste nella comprensione delle attività e nella rappresentazione del flusso/sequenze relazionali delle stesse tramite mappe che evidenziano al meglio gli obiettivi, gli input, gli output, i meccanismi, i controlli e i vincoli che insistono sul percorso stesso e sulle attività componenti Indicatori di esito e di processo 14 7

8 Università di Parma 19/04/2013 Elisa Bertocchi Produrre: Ciò che serve Quando serve Nel momento in cui serve Filosofia di produzione SNELLA: eliminazione di tutto ciò che essendo superfluo appesantisce il sistema generando costi anziché valore 1

9 1. Ottimizzazione delle aree produttive sanitarie Cercando la massimizzare l utilizzo della capacità produttiva delle diverse unità produttive (sale operatorie, aree di degenza, ecc.), ottimizzando allo stesso tempo i carichi di lavoro del personale 2. Ottimizzare la logistica del paziente (patient flow logistics) Cercando il miglioramento della gestione dei flussi di pazienti all interno delle strutture ospedaliere dal momento di primo accesso sino alla fase finale di dimissione e gestione del post-acuto3. 3. Supply chain management. Assicurare un efficiente, appropriato e tempestivo flusso di beni e servizi verso i processi di trasformazione. 2

10 Dipende dalla variabilità che viene presa in considerazione Quali possibili fonti: 1. Variabilità Clinica 2. Variabilità dei comportamenti clinico assistenziali 3. Variabilità nei flussi PERCHE LA SANITA E DIVERSA? PRENDERSI CURA DEI PAZIENTI NON E LO STESSO CHE PRODURRE BENI LA DOMANDA SANITARIA E TOTALMENTE IMPREVEDIBILE LA PRATICA MEDICA NON E STANDARDIZZABILE OGNI PAZIENTE E UNICO... PERCHE NON LO E QUESTO E CERTAMENTE VERO MA E SEMPRE UN PROCESSO E COME TALE PUO MIGLIORARE NON E PROPRIO COSI. MOLTE URGENZE SONO PREVEDIBILI PER STAGIONE, PER GIORNO DELLA SETTIMANA ED I RICOVERI ELETTIVI SONO SOTTO IL NOSTRO CONTROLLO LA RICERCA PRODUCE LE BEST PRACTICES (EBM). ALLINEARSI A QUESTE MIGLIORA IL RISULTATO MOLTI PAZIENTI (SI CALCOLA OLTRE IL 60%) HANNO PROBLEMI COMUNI CHE NECESSITANO DEGLI STESSI PROCESSI DI CURA, SEBBENE POSSONO AVERE BISOGNI INDIVIDUALI DIVERSI 3

11 Due modelli di gestione delle degenze a confronto Modello tradizionale italiano Modello Humanitas Letti dedicati Alto rischio di: non utilizzo. mancanza di flessibilità in casi di picchi. Degenze multispecialistiche: ogni degenza ospita più di una unità operativa. Ad ogni Unità Operativa viene assegnato un letto solo se c è un paziente da ricoverare, altrimenti il letto può essere usato da altre Unità. Esiste un buffer del 5% di letti non assegnati per gestire i picchi. DEGENZA A3 (LP) 20 DEGENZA B3 (LP) 20 DEGENZA C3 (LP) 20 DEGENZA D3 52 DEGENZA E3 40 Multispecialistica 20 Multispecialistica 20 Multispecialistica LP 20 Medicina interna area EAS 50 FIR3 20 (MED1, MED4, NEF1, PNE2) FIR1 20 CHIRURGIE GENERALI CHIRURGIA SPECIALISTICA DH ONCOLOGICO CHIRURGIA PROTESICA CHIRURGI A TORACICA ONCOLOGIA RIABILITAZIONE AREA CARDIO MEDICINE DH OCU, ORT, ALTRO POOL 2 CHIAVETTA 5002 CHIAVETTA 4902 ALTERCHI 4802 BONALUMI 7202 CARPANELLI 6902 LIBERA PROFESSIONE AREA EAS A R E 41 DEGENZA C2 41 DEGENZA D2 50 DEGENZA E2 DEGENZA A2 41 DEGENZA B2 40 A CHV1 6 CHC1 18 ORTOPEDIE 41 NEU5 15 FIR2 40 CHV2 6 CAR1 7 NEU6 6 ELF 10 CAT1 7 CHN1 2 CAR2 10 FIR3 5 ORL1 8 AREA CARDIO VASCOLARE AREA ORTOPEDICA R I FIR2 5 MED1 (ELE) 7 POOL 9 POOL 4 POOL 7 AREA NEURO SCIENZE A B BOLLI 4402 MURTAS 4302 DRAGHICI 4202 MICLINI 7402 CORRADA 6702 I Rancati 4220 Bizzarro 3220 Carnevale 3221 Maiorino 4320 Incontri 4821 Sansonna 4822 L I T DEGENZA A1 41 DEGENZA B1 41 DEGENZA C1 41 DEGENZA D1 35 DEGENZA E1 40 A Z GIN1 8 CHG3 12 ONC EAS 12 EMA2 17 FIR1 40 GIN2 1 CHM1 10 ONC1 16 CHT1 14 I SEN1 8 CHG1 12 EMA2 6 O URO 20 GAS3 (ELE) 6 CHP1 / CHP2 3 AREA CANCER CENTER N E POOL 1 POOL 7 POOL 1 POOL 4 ZURRU 3202 CARAVACA 3102 COLDANI 3002 GAROFALO 8802 MONZANI 6701 Arioli 5721 Serra 3020 Uccellini 4420 Trinchera 3603 Borin 3120 DEGENZA A0 - BREVE 38 DEGENZA C0 38 DEGENZA D0 32 END4 1 NUC2 4 TRA2 14 CHG3 (include EAS) 2 CHN1 (include EAS) 28 GAS3 (EAS) 7 CHM1 (include EAS) CHG1 (include EAS) 4 2 AREA NEURO SCIENZE MED4 (ELE) NEF1 (ELE) 3 3 ORTOPEDIE 10 ORT6 + FIR2 10 PNE2 (ELE) 3 REU1 2 AREA EAS OCU 2 POOL 11 POOL 0 POOL 2 RECH 2802 CORDONE 5702 ZABINI 8602 AREA BREVE Cervo 7422 Di Lorenzo

12 INPUT serie storiche status ospedale Presenze da PS Lungodegenti Pz. In isolamento settimana settimana settimana RIFERIMENTO RIFERIMENTO RIFERIMENTO numeri esemplificativi TOT PER STAMPA PROGRAMMAZIONE INGRESSI Ven Sab Dom Lun Mar Mer Gio 16/03/12 17/03/12 18/03/12 19/03/12 20/03/12 21/03/12 22/03/12 CAR CAR CAT CHC CHG CHG CHM CHN CHP CHP SEN CHT CHV CHV DER ELF GAS GIN GIN MED NEF NEU NEU MED NUC OCU ORL ORT ORT ORT ORT ORT ORT ORT PNE REU TRA URO EMA ONC TOT. INGRESSI SSN GOVERNO Strume nti real time Es: Ingressi dimessi Mappa letti Le sale operatorie non sono dedicate: sono organizzate per complessità, sono multidisciplinari e possono essere riallocate a U.O. diverse per esigenze di lista di attesa Layout Sale Operatorie BOA SALA DA A L U N M A R M E R G I O V E N ORT2 ORT2 ORT2 ORT2 ORT ORT2 ORT2 ORT2 ORT CHN CHN CHN CHN CHN CHN CHN CHN CHN CHN CHN CHG4 CHN CHN CHN CHN CHG4 CHN CHN CHN URGENZA URGENZA URGENZA URGENZA URGENZA URGENZA URGENZA URGENZA URGENZA URGENZA CHG3 ORT2 CHG3 CHT CHG CHG3 ORT2 CHG3 jolly CHG CHT CHT CHT CHT CHT CHT CHT CHT CHT BOD SALA DA A L U N M A R M E R G I O V E N CHM CHG1 CHM CHG4 CHM CHM CHG1 CHM CHG4 CHM CHG1 CHM jolly CHG3 GIN CHG1 jolly jolly CHG3 GIN URO URO URO URO URO URO TRA ORT5 (K) TRA TRA TRA ORT5 (K) TRA TRA ORL1 ORL1 ORL1 CHG ORL1 ORL1 ORL1 CHG URO GIN1 GIN1 URO URO URO GIN1 GIN1 URO BOE SALA DA A L U N M A R M E R G I O V E N ORT4 ORT4 ORT2 ORT4 ORT ORT4 ORT4 ORT2 ORT4 ORT ORT10 ORT9 ORT10 ORT ORT10 ORT9 ORT10 ORT ORT5 ORT5 ORT8 ORT5 jolly ORT5 ORT5 ORT8 ORT5 jolly ORT8 TRA2 ORT8 ORT8 ORT5 K ORT8 ORT9 ORT8 ORT8 ORT5 K ORT8 ORT6 ORT6 ORT8 ORT ORT8 ORT6 ORT6 ORT8 ORT5 BOF SALA DA A L U N M A R M E R G I O V E N CHV2 ORL1 CHP2 CHP2 CHP CHN B jolly CHP2 CHP2 CHP CHP1 SEN1 CHV1 SEN1 SEN SEN1 SEN1 CHV1 SEN1 SEN URO CHM CHG3 CHM CHM CHG3 CHM GIN1 CHP1 GIN1 jolly GIN1 CHP1 GIN OCU OCU OCU OCU OCU OCU OCU OCU OCU OCU 5

13 Nota la capacità delle degenze è possibile pianificare la sala operatoria Elementi critici per una corretta organizzazione Pianificazione dei volumi Assegnazione delle risorse Programmazione attività Organizzazione Day Hospital e Sala operatoria i. Pianificazione delle attività (volumi) ii. Planning sale operatorie - dimensionamento delle risorse iii. Interfaccia con il paziente Organizzazione Prericovero i. Definizione della routine pre operatoria ii. Definizione del flusso iii. Interfaccia con il paziente Strumenti real time Es: Programmi operatori on line; Liste di attesa on line per patologia; 6

14 Esempio: Planning Risonanza Magnetica 5 macchine di diversa intensità di campo magnetico (da 1 a 3T) Agende divise per: tipo paziente (esterno, interno, prericovero) linea commerciale (SSN, solvente) distretto anatomico (cuore, mammella, spalla ) linee di patologia (oncologia, radioterapia, chirurgia) 8,00 8,15 8,30 8,45 9,00 9,15 9,30 9,45 10,00 10,15 10,30 10,45 11,00 11,15 11,30 11,45 12,00 12,15 12,30 12,45 13,00 13,15 13,30 13,45 14,00 14,15 14,30 14,45 15,00 15,15 15,30 15,45 16,00 16,15 16,30 16,45 17,00 17, T KSM1T KCLAUS KCM1T KSPAL CLAUS ,5T Siemens INT-S DHM-S LPE-S DHM-S KCM-S MARTEDI' 1,5T Philips KCM-P CUOINT INT-P KCM-P BOLVER KRMAM KSM-P T Siemens INT3T DHM3T CC-3T RTE3T AB3RMN PRE3T KANCA SPER3T KCM3T ,5 GE KCMGE INTGE CC-GE DHMGE INTGE LPEGE Degenze - Nr. dimessi; saturazione; degenza media; presenze da PS; lungodegenti presenti; Sale operatorie - Splafonamenti Saturazione; Volumi; tempi di inizio; tempi di cambio; Servizi diagnostici - Saturazione; No show; Lista di attesa Ambulatori - Saturazione; No show; Lista di attesa Pronto Soccorso - rate di ricovero; tempo di permanenza medio per pazienti dimessi 7

15 Il modello dipartimentale Oggi classifichiamo i pazienti in base a raggruppamenti omogenei di Diagnosi (Diagnosis Related Groups DRG) che rappresentano lo strumento di classificazione dell episodio di ricovero, anche ai fini della definizione delle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti 1

16 INDICATORI DI ATTIVITÀ PUNTI DRG PESO MEDIO DEGENZA MEDIA INDICE COMPARATIVO DI PERFORMANCE (ICP) valuta l'efficienza operativa dei reparti (o discipline) afferenti alle strutture di ricovero in termini di degenza media, standardizzata per il case-mix INDICE DI CASE-MIX (ICM) indica il rapporto tra il peso medio per reparto (o disciplina) calcolato in una struttura e un valore di riferimento, che è il peso medio per disciplina calcolato sull'intera regione INDICE DI CONSUMO INDICE DI DAY-SURGERY IDP DELLA POPOLAZIONE DALLE STRUTTURE OSPEDALIERE esprime, percentualmente, a quali strutture/aziende una data popolazione si rivolge per l'assistenza ospedaliera IDP DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA DALLA POPOLAZIONE DELLE AZIENDE è un indicatore della capacità di attrazione di una struttura ospedaliera TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARDIZZATO 2

17 5 Parma,19/04/2013 Progetto PERVINCA (Ausl Bologna) 6 Parma, 19/04/2013 3

18 4

19 INDICATORI DI CONTROLLO RICOVERI RIPETUTI TRASFERITI AD ISTITUTI PER ACUTI MONITORAGGIO TEMPI ATTESA DRG "MALDEFINITI e DRG COMPLICATI L organizzazione degli ospedali per intensità di cura prevede molto sinteticamente l evoluzione da: Strutture progettate e organizzate intorno alla crescita per unità specialistiche e frammentazione dei saperi e delle competenze a: Organizzazione incentrate sui bisogni della persona assistita Parma, 19/04/

20 La centralità dei bisogni della persona assistita Continuità delle cure Complessità clinica ed assistenziale Integrazione professionale Condivisione delle risorse Superamento rigidità logistiche Appropriatezza organizzativo-gestionale Appropriatezza clinico-assistenziale Flessibilità organizzativa Valorizzazione dei professionisti Parma, 19/04/ Cambiamenti organizzativi: Nuova organizzazione del lavoro che permetta un efficiente presa in carico del paziente e del suo percorso di cura attraverso lo sviluppo dell informatizzazione della cartella clinica, ma anche dei processi di pianificazione dei ricoveri o delle sale operatorie Organizzazione delle Unità Operative e delle Strutture afferenti caratterizzata da una maggiore flessibilità attraverso la massima integrazione tra competenze e livelli di cura all interno di Degenze multidisciplinari Organizzazione dei flussi ospedalieri che preveda, per esempio, una separazione dell urgenza dall elezione Programmazione delle sale operatorie, dei ricoveri in funzione della disponibilità di posti letto 6

21 In prospettiva, il sistema dovrebbe tendere verso una nuova architettura di Centri di Responsabilità (e di risorse), legati alle aree (aggregazioni di attività) e quindi ai percorsi (PDTA) trend da seguire: Definizione di aree differenziate in base alle modalità assistenziali Strutturazione per intensità di cure Superamento graduale dell articolazione per Unità Operative Creazione di degenze multidisciplinari che interrompono il binomio unità operativa/reparto Parma, 19/04/ Se Oggi classifichiamo i pazienti in base a raggruppamenti omogenei di Diagnosi (Sistema DRG) Domani dovremmo poter classificare quegli stessi pazienti in base alla loro complessità assistenziale in base quindi alla ponderazione dell assistenza offerta a gruppi omogenei di utenti In tutti i casi occorrerà integrare queste due modalità di classificazione dell attività che si svolge all interno delle strutture sanitarie 7

22 Oggi attribuiamo obiettivi ai dipartimenti e alle Unità Operative legati alla produzione (incremento dei punti DRG, riduzione della degenza ecc.) Domani dovremmo poter attribuire obiettivi alle strutture che misurino aspetti più strettamente organizzativo-gestionali e clinico assistenziali (inserimento dei pazienti nei percorsi logistici, classificazione per intensita cura/complessità assistenziale, integrazione multidisciplinare, presa in carico del paziente, ecc.) In tutti i casi occorrerà integrare queste due modalità di misurazione dell attività che si svolge all interno delle strutture sanitarie La valutazione della performance del Blocco operatorio Alcuni possibili indicatori Tassi di occupazione delle S.O. e numero interventi Incidenza e distribuzione dei casi urgenti Casi cancellati o rinviati Tempi di sovra-utilizzo (ore non previste di utilizzazione) Cosa si misura? La capacità dell azienda di programmare l area produttiva sala operatoria 8

23 Esempio Valutazione della performance del Blocco operatorio Alcuni indicatori possibili Tempo chirurgico su tempo totale Tempo di turn-over Ritardi della prima seduta Ritardo tra ingresso in blocco operatorio e ingresso in sala Cosa si misura? La capacità dell azienda di organizzazione delle attività nel blocco operatorio. Parma, 19/04/ Valutazione dell adesione dei professionisti ai diversi PDTA, ma anche dell esito dell inserimento dei pazienti all interno degli stessi, attraverso formulazione e monitoraggio di indicatori di qualità: % interventi per frattura del collo del femore entro 2 giorni dal ricovero % di parti con taglio cesareo primario % di PTCA eseguite entro 1 giorno dall ammissione di pazienti con un episodio di Infarto Miocardico Acuto (IMA) % decessi entro 30 giorni dopo un ricovero in urgenza per stroke Mortalità a 30 giorni da un ricovero per un episodio di IMA 9