La rete orizzontale diabetologica.

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1 La rete orizzontale diabetologica. Livelli delle prove scientifiche e forza delle raccomandazioni secondo quanto previsto dal Piano Nazionale delle linee-guida. Tabella A. Livelli di prova Prove di tipo I - Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati. II - Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato. III - Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi. IV - Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo o loro metanalisi. V - Prove ottenute da studi di casistica («serie di casi») senza gruppo di controllo. VI - Prove basate sull opinione di esperti autorevoli o di comitati di esperti come indicato in linee-guida o consensus conference, o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro responsabile di queste lineeguida. Forza delle raccomandazioni A - L esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche se non necessariamente di tipo I o II. B - Si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debba sempre essere raccomandata, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata. C - Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la raccomandazione di eseguire la procedura o l intervento. D - L esecuzione della procedura non è raccomandata. E - Si sconsiglia fortemente l esecuzione della procedura. Verranno di seguito riportate le evidenze e le raccomandazioni che hanno un impatto sulle necessità di organizzazione e risorse per l assistenza diabetologica. Le raccomandazioni sono desunte da una disamina delle Linee Guida Internazionali sulla cura del diabete. Il grading è stato riportato a quanto stabilito dal Piano Nazionale delle Linee Guida sulla base delle evidenze citate e dell impatto assistenziale della raccomandazione. Tutte le fonti originali sono disponibili. Gli indicatori suggeriti, qualora non esplicitamente indicato, sono estraibili dalle cartelle diabetologiche informatizzate più comunemente utilizzate in Italia, attraverso un apposito software elaborato dall Associazione Medici Diabetologi. Si ritiene che l utilizzo di questi indicatori debba essere privilegiato, unitamente agli indicatori desumibili dalle cartelle cliniche informatizzate dei Medici di Medicina Generale. 1

2 1 Prevenzione 1.1 Prevenzione del diabete RACCOMANDAZIONI EBM Evitare il soprappeso e svolgere un attività fisica regolare (20-30 minuti al giorno o 150 minuti alla settimana) rappresentano i mezzi più appropriati per ridurre il rischio di insorgenza di diabete mellito tipo 2 nei soggetti con ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT). (Livello di Evidenza I, Forza della Raccomandazione A) I soggetti con ridotta tolleranza ai carboidrati devono ricevere un counseling sulla perdita di peso così come indicazioni per aumentare l attività fisica. (Livello di Evidenza I, Forza della Raccomandazione A) I soggetti con ridotta tolleranza ai carboidrati devono essere incoraggiati a modificare le abitudini alimentari secondo queste indicazioni: - ridurre l apporto totale di grassi (<30% dell apporto energetico giornaliero) e particolarmente degli acidi grassi saturi (meno del 10% dell apporto calorico giornaliero); - aumentare l apporto di fibre vegetali (almeno 15 g/1000 Kcal). (Livello di Evidenza I, Forza della Raccomandazione A) La terapia farmacologica può essere un importante opzione terapeutica in quei soggetti con ridotta tolleranza ai carboidrati in cui l intervento sullo stile di vita sia fallito o non applicabile. (Livello di Evidenza I, Forza della Raccomandazione A) Nota sul grado di evidenza Nei soggetti con ridotta tolleranza al glucosio (IGT) queste raccomandazioni sono supportate dai risultati di più di un trial clinico randomizzato, e sono quindi da considerare Livello di Evidenza I, Forza della Raccomandazione A È ragionevole ipotizzare che questi interventi siano efficaci anche in altre categorie a rischio di diabete (per es., soggetti con IFG, obesità, familiarità per diabete, ecc.), tuttavia al momento non sono disponibili dati che permettano di valutare il bilancio costo-beneficio della implementazione di programmi di prevenzione in categorie diverse dalla IGT (Livello di Evidenza VI, Forza della Raccomandazione B) COMMENTO alle RACCOMANDAZIONI Stile di vita a) Le evidenze prodotte dalla ricerca mediante studi epidemiologici osservazionali (Nurses Health Study, 1996), di intervento non controllati e controllati (Pan XR et al, 1997; Tuomilehto J et al, 2001; The Diabetes Prevention Program Study Group, 2002) hanno raggiunto simili conclusioni. La modifica dello stile di vita, che include un attività fisica aerobica di moderata intensità e della durata di almeno minuti al giorno o 150 minuti alla settimana, riduce di circa il 60% l incidenza del diabete mellito tipo 2 e rappresenta, pertanto, uno strumento preventivo e terapeutico particolarmente efficace per arrestare o rallentare l epidemia di diabete prevista per i prossimi decenni. b) Per quanto riguarda le abitudini alimentari, molti studi epidemiologici hanno tentato di valutare la relazione tra quantità/qualità degli acidi grassi della dieta e il rischio di diabete di tipo 2. La maggior parte delle evidenze disponibili indica che più che la quantità totale, è importante la qualità 2

3 di questi nutrienti: in particolare, gli acidi grassi saturi aumentano il rischio di diabete di tipo 2, mentre la parziale sostituzione di questi con acidi grassi insaturi (poli- e monoinsaturi) lo riducono (Il Diabete, 2005). Nell ambito di questi ultimi, un discorso a parte meritano gli acidi grassi n-3 e/o il consumo di pesce, in quanto la maggior parte degli studi a riguardo mostrerebbe un effetto protettivo del pesce nei confronti del diabete di tipo 2. Per quanto riguarda i carboidrati, la maggioranza degli studi epidemiologici osservazionali suggerisce che una dieta ricca in fibre e in alimenti a basso indice glicemico è protettiva nei confronti del rischio di diabete di tipo 2. I due studi più recenti di prevenzione primaria del diabete di tipo 2, il DPS (Finnish Diabetes Prevention Study) e il DPP (Diabetes Prevention Program) prevedevano, come base dell intervento multifattoriale sullo stile di vita, una riduzione del consumo di grassi saturi e un aumento delle fibre vegetali oltre alla riduzione ponderale e all aumento dell attività fisica Intervento con farmaci ipoglicemizzanti a) Il DPP è uno studio che ha raccolto 2155 soggetti con IGT il cui obiettivo primario era quello di valutare le variazioni della tolleranza glucidica mediante OGTT ripetuto annualmente e attraverso la misurazione semestrale della glicemia a digiuno. Dopo un periodo di follow-up della durata media di 2,8 anni, l incidenza del diabete è risultata del 7,8% nei pazienti trattati con placebo e del 4,8% nei pazienti trattati con metformina, con una riduzione del rischio relativo di sviluppare la malattia pari al 31% (The Diabetes Prevention Program Research Group, 2002). Per quanto riguarda altri farmaci insulino-sensibilizzanti, il recentissimo studio DREAM ha valutato in soggetti a rischio la capacità del rosiglitazone di ridurre dopo tre anni la comparsa di diabete. Nello studio DREAM sono stati arruolati 5269 soggetti (età >30 anni) senza malattia cardiovascolare ma con ridotta tolleranza al glucosio (IGT) oppure con alterata glicemia a digiuno (IFG). Il rosiglitazone ha ridotto il rischio di sviluppare il diabete del 60%, in maniera statisticamente significativa rispetto al placebo. Non si conoscono ancora gli effetti a lungo termine dopo la sospensione del rosiglitazone (The DREAM Trial Investigators, 2006). b) La possibilità di prevenire l insorgenza del diabete di tipo 2 mediante terapia con acarbosio è stata verificata nello studio STOP-NIDDM (Study TO Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus). In questo trial sono stati randomizzati 1429 soggetti con IGT, di cui 715 trattati con acarbosio (100 mg per 3 volte al giorno) e 714 con placebo. La durata dello studio è stata di 3,3 anni. L incidenza del diabete durante i 39 mesi di osservazione è stata del 32% nel gruppo cui era stato somministrato acarbosio e del 42% nel gruppo placebo, con una riduzione del rischio relativo pari al 25%. Anche in questo caso, alla fine dello studio, i pazienti sono stati valutati dopo un periodo di sospensione del trattamento (farmaco o placebo) di circa 3 mesi, durante i quali il 15% dei pazienti trattati con acarbosio ha sviluppato diabete rispetto al 10,5% dei pazienti di controllo. Questi risultati hanno dimostrato che l intervento farmacologico con l acarbosio nei pazienti con IGT può ritardare la progressione verso il diabete mellito; questo effetto, però, scompare alla sospensione del trattamento. Risultati sulla prevenzione farmacologica sono stati confermati successivamente anche dallo studio XXL (Xenical ExtraLarge study), condotto in oltre pazienti obesi con e senza diabete di tipo 2, da cui è emersa una riduzione complessiva della glicemia a digiuno del 7,5%, in particolare del 5,1% nel gruppo dei non diabetici e del 15,0% nel gruppo dei diabetici. 3

4 L azione principale è sullo stile di vita Nel DPP è stato effettuato un confronto fra i due tipi di intervento terapeutico, da cui è emerso che le modificazioni dello stile di vita hanno un efficacia circa doppia nel prevenire il diabete rispetto all intervento con metformina (riduzione relativa rispettivamente 58% vs 31%). Il maggior beneficio ottenuto con la perdita di peso e l aumento dell attività fisica dimostra l opportunità, come prima scelta nella prevenzione o nel ritardo della comparsa del diabete, di spingere i pazienti a rischio affinché modifichino il proprio stile di vita. Gli obiettivi da raccomandare sono modesti cali di peso (5-10% del peso corporeo) e moderata attività fisica (30 minuti al giorno). Poiché questo approccio terapeutico ha dimostrato non solo di prevenire o ritardare la comparsa del diabete ma ha anche altri effetti benefici, i medici e gli infermieri devono esortare tutti i soggetti sovrappeso o sedentari ad adottare questi cambiamenti dello stile di vita, e tali raccomandazioni devono essere riproposte ad ogni occasione. Una volta considerati tutti questi aspetti, non vi sono attualmente evidenze sufficienti per consigliare l uso della terapia farmacologica in sostituzione, o in aggiunta routinaria, alla modificazione dello stile di vita nella prevenzione del diabete; pertanto, medici, operatori sanitari, il Sistema Sanitario in generale e tutti coloro che svolgono un ruolo sociale devono incoraggiare un modello di stile di vita più sano, nell attesa che ulteriori ricerche individuino più efficaci ed efficienti programmi di prevenzioni primaria del diabete di tipo SCREENING DEL DIABETE DI TIPO RACCOMANDAZIONI Ci sono diversi potenziali approcci allo screening per diabete. Lo screening di massa, cioè rivolto a tutta la popolazione, non è al momento raccomandato. Vengono raccomandate invece procedure di screening selettivo (cioè rivolto e gruppi ad alto rischio) o opportunistico (effettuato cioè nel contesto di visite mediche e test eseguiti per altro motivo). Queste due ultime modalità non sono da considerasi mutuamente esclusive (Livello di Evidenza VI, Forza della Raccomandazione B) Soggetti da sottoporre a screening Per quanto riguarda la definizione dei soggetti ad alto rischio c è sufficiente accordo tra le società scientifiche nel classificare ad alto rischio i soggetti con: Pregresso riscontro di IFG o IGT o storia di diabete gestazionale; Età 45 anni, specialmente se soprappeso od obesi; Soprappeso od obesità associati a una o più tra le seguenti condizioni: - familiarità di primo grado per diabete (genitori, fratelli); - appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio; - parto di neonato con peso >4 kg; - ipertensione arteriosa ( 140/90 mmhg) (Livello di Evidenza III, Forza della Raccomandazione B); bassi livelli di colesterolo HDL ( 35 mg/dl) e/o elevati valori di trigliceridi ( 250 mg/dl) (Livello di Evidenza III, Forza della Raccomandazione B). sindrome dell ovaio policistico o altre condizioni di insulino-resistenza come l acanthosis nigricans; evidenza clinica di malattie cardiovascolari. (Livello di Evidenza VI, Forza della Raccomandazione B) 4

5 1.2.3 Basi scientifiche dello screening Il diabete di tipo 2 presenta una lunga fase asintomatica durante la quale la malattia può essere diagnosticata se attivamente ricercata attraverso lo screening. Sono disponibili test non invasivi, semplici e poco costosi per lo screening del diabete. La percentuale di diabete non diagnosticato varia fra il 30 e il 50% dei casi di diabete di tipo 2 e la fase pre-clinica non è benigna, infatti non è infrequente che i pazienti presentino già le complicanze croniche della malattia al momento in cui si manifestano i sintomi e viene posta la diagnosi clinica. Le complicanze acute e croniche del diabete hanno un grave impatto sulla qualità di vita dell individuo, nonché sulla salute pubblica. È dimostrato che il compenso glicemico ottimale fin dalle prime fasi della malattia e la correzione dei fattori di rischio cardiovascolare associati al diabete sono efficaci nel ridurre l incidenza e la progressione delle complicanze del diabete. Nel corso dello screening per diabete possono essere identificati soggetti con alterazioni della glicemia non diagnostiche per diabete (IGT, e IFG) nei quali lo sviluppo della malattia conclamata si può prevenire/ritardare mediante appropriati interventi (vedi prevenzione). 1.3 Nodi della rete La conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano ha approvato poi, ai sensi della legge 28 agosto 1988, n 400, l atto d intesa Stato-Regioni, con l intento di uniformare la disciplina trattata dalla legge 115. Nel paragrafo 2.1 è ulteriormente esplicitata la collaborazione tra MMG e Diabetologo. In maniera molto esplicita, il suddetto articolo recita che ai fini di una corretta ed ottimale gestione della malattia diabetica, deve essere recuperata in forma estensiva la funzione del MMG, che si esplica a livello preventivo, diagnostico e nella conduzione della terapia. La prevenzione e lo screening del diabete (con particolare riferimento all individuazione dei soggetti a rischio ed allo screening opportunistico) sono compito del MMG, in collaborazione con i Servizi Diabetologici e con i Distretti Socio Sanitari per iniziative ad hoc quali ad esempio interventi educativi nella popolazione sugli stili di vita. 1.4 Indicatori SCREENING DEL DIABETE Indicatori di processo: 5

6 Screening della glicemia: percentuale di persone di età maggiore di 45 anni che hanno effettuato almeno un glicemia nei tre anni precedenti numeratore: Persone di età maggiore di 45 anni residenti nel territorio di competenza denominatore: Persone dal denominatore che hanno effettuato almeno un glicemia nei tre anni precedenti OSSERVAZIONI Fonte dei dati: Anagrafe, Servizi di laboratorio. Frequenza della rilevazione annuale. E necessario adottare tecniche statistiche appositamente predisposte Persone con selezionati fattori di rischio per diabete che hanno effettuato almeno una glicemia nei tre anni precedenti. numeratore: Numero di persone con uno specifico fattore di rischio per diabete denominatore: Persone dal denominatore che hanno effettuato almeno un glicemia nei tre anni precedenti OSSERVAZIONI Fonte dei dati: Medico di Medicina Generale, Servizi di laboratorio. Frequenza della rilevazione annuale. E necessario adottare tecniche statistiche appositamente predisposte Cardiopatia coronarica stabile: percentuale di pazienti che sono stati screenati per diabete numeratore Tutti i pazienti con cardiopatia coronarica stabile ai quali non è stato diagnosticato il diabete denominatore Pazienti dal denominatore che sono stati screenati per diabete OSSERVAZIONI Fonte dei dati: Servizi di Cardiologia, Servizi di laboratorio. Frequenza della rilevazione annuale. E necessario adottare tecniche statistiche appositamente predisposte 6

7 2 Urgenza ed emergenza 2.1 Premessa Occorre un distinzione fra urgenze ed emergenze proprie del diabete (iperglicemia, chetoacidosi coma diabetico iperosmolare e chetoacidosico, ipoglicemia, interventi di urgenza per il salvataggio del piede diabetico) ed urgenze ed emergenze nel diabetico, nelle quali l iperglicemia costituisce sempre un prognostico sfavorevole e deve essere appropriatamente trattata, in un contesto organizzativo adeguato, per migliorare la prognosi del Paziente. La prevalenza del diabete negli adulti ospedalizzati non è nota con precisione. Nel 2000 il 12,4% delle dimissioni negli USA indicavano il diabete tra le diagnosi. La prevalenza del diabete negli adulti ospedalizzati è stimata prudenzialmente tra il 12 e il 25% e dipende dalla completezza utilizzata nell identificare i pazienti. Nel 1999, considerando il codice DRG 250**, riferibile alla diagnosi di diabete, come diagnosi di dimissione principale, il tasso di dimissione ospedaliero/1000 abitanti è risultato del 2,05% dei ricoveri su tutto il territorio nazionale, con una grande variabilità interregionale: si andava dall 1,30 del Friuli Venezia Giulia, al 2,30 di grandi regioni come Piemonte, Lombardia e Lazio, fino al 4,60 di Molise, Puglia e Basilicata. Sempre maggiore letteratura medica afferma che il controllo della glicemia in ospedale abbia potenziali effetti positivi su mortalità, morbilità e costi sanitari. 2.2 RACCOMANDAZIONI In tutti i pazienti diabetici ricoverati deve essere stabilito un controllo seriato della glicemia, i cui risultati devono essere riportati in cartella in modo da renderli accessibili a tutti i membri dell équipe curante. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Devono essere stabiliti degli obiettivi glicemici differenziati in funzione delle diverse situazioni cliniche: Pazienti in situazione critica: valori glicemici il più vicini possibile a 110 mg/dl, e comunque in ogni caso <180 mg/dl. Per raggiungere tale obiettivo è solitamente necessario ricorrere alla terapia insulinica tramite infusione ev. (Livello di prova II, Forza della raccomandazione B) Pazienti in situazione non critica: valori glicemici pre-prandiali il più vicini possibile a mg/dl, post-prandiali <180 mg/dl. Se necessario, terapia insulinica. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) In alcune situazioni cliniche a elevato rischio di ipoglicemia, è opportuno un raggiungimento graduale degli obiettivi glicemici. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) La terapia insulinica deve preferibilmente essere praticata seguendo un algoritmo in grado di adattare le dosi insuliniche ai valori di uno schema terapeutico programmato, adattato in base ai dati glicemici rilevati (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Per ogni paziente deve essere definito un programma di trattamento dell ipoglicemia. Gli episodi ipoglicemici intercorsi durante il ricovero ospedaliero devono essere registrati sulla cartella clinica del paziente. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B). La cura può essere effettuata efficacemente dai medici ospedalieri, ma il coinvolgimento di specialisti preparati appositamente o di team specialistici può ridurre la durata della degenza, migliorare il compenso glicemico e i risultati (Livello di prova IV, Forza della raccomandazione B). Un approccio di team è necessario per definire i percorsi diagnostico- terapeutici. La collaborazione multidisciplinare è necessaria per praticare l infusione endovenosa di insulina nella 7

8 maggioranza dei pazienti tenuti a lungo senza nutrizione per via naturale(livello di prova VI, Forza della raccomandazione B). 2.3 Raccomandazioni sul piede diabetico in emergenza In presenza di ulcera o infezione (comprese le emergenze) richiedere entro 24h la consulenza di un team multidisciplinare esperto nella cura del piede per: 1. appropriata gestione dell ulcera, medicazione e, quando necessario, sbrigliamento; 2. avvio della terapia antibiotica sistemica (spesso di lunga durata) per le celluliti o le infezioni ossee; 3. scarico delle lesioni; 4. studio e trattamento dell insufficienza arteriosa; 5. studio radiologico (tradizionale e RMN) e biopsia ossea quando sospettata un osteomielite, 6. ottimizzazione del compenso glicemico; 7. una volta guarita la lesione prescrizione di ortesi (plantari su misura) per la prevenzione delle recidive. (Livelli di prova VI Forza Raccomandazioni B) Il paziente vasculopatico con ulcera deve essere indirizzato al chirurgo vascolare per un eventuale intervento di rivascolarizzazione. (B) (Livelli di prova III Forza Raccomandazioni B) Non amputare a meno che: 1. non sia stata effettuata una dettagliata valutazione vascolare; 2. il dolore ischemico a riposo non possa essere gestito con analgesici o ricorrendo alla rivascolarizzazione; 3. sia presente un infezione che metta in pericolo di vita e che non possa essere trattata in altro modo; 4. sia presente un ulcera che non tende a guarire e che sia accompagnata da un disagio più grave di quello conseguente ad un amputazione. (E) (Livelli di prova VI Forza Raccomandazioni B) 2.4 Commento alle raccomandazioni Misurazione glicemia Point of Care Il controllo glicemico al letto del paziente, quindi sul punto di cura, utilizzando gli stessi glucometri portatili impiegati per l autocontrollo domiciliare, è ormai divenuto una componente insostituibile della gestione clinica del paziente ospedalizzato. Con questa tecnica è infatti possibile adattare in tempo molto rapidi gli schemi di terapia ipoglicemizzante, sia con gli antidiabetici orali, sia con insulina sc o ev. La frequenza dei controlli va stabilita caso per caso in relazione alla complessità della situazione clinica e al grado di stabilità dei valori glicemici Terapia insulinica Una recente metanalisi ha concluso che la terapia insulinica nei pazienti critici ha effetti positivi sulla mortalità a breve termine in diverse situazioni cliniche 8

9 2.4.3 Alimentazione Le diete prescritte in ambito ospedaliero sono spesso impostate in modo standard sulla base dell introito calorico previsto. Tuttavia, nel caso del in emergenza è indicata una individualizzazione del programma alimentare, basata su obiettivi terapeutici, parametri fisiologici e terapia farmacologica concomitante. È pertanto auspicabile che la prescrizione nutrizionale sia effettuata da un dietista, membro del team diabetologico ed esperto in terapia medica nutrizionale. 2.5 I nodi della rete Il trattamento del diabete nelle emergenze rende necessaria la stretta collaborazione dei Servizi Diabetologici Ospedalieri con tutti gli Specialisti implicati nell emergenza, in particolare Cardiologi, Anestesisti rianimatori, Chirurghi dell emergenza. In questa prospettiva ogni ospedale deve organizzare team multidisciplinari (diabetologi, infermieri, nutrizionisti, farmacisti, esperti della qualità) per promuovere le migliori strategie per il compenso glicemico in emergenza. Il caso particolare del piede diabetico e dell obiettivo di evitare l amputazione rende necessaria una rete costituita da Diabetologi, Chirurghi Podologi dedicati, Radiologi interventisti, Chirurghi vascolari, Chirurghi plastici con adeguati percorsi che permettano di garantire cure tempestive ed efficaci, indipendentemente dal punto di accesso geografico o specialistico del Paziente alla cura. 2.6 Indicatori Per valutare la cura del in emergenza sono da definire indicatori per i quali è necessario identificare la specifica fonte dei dati e adottare tecniche statistiche appositamente predisposte. Indicatori di struttura: Disponibilità di glucometri point of care Esistenza di algoritmi per l infusione ev di insulina Indicatori di processo: Proporzione di pazienti Pazienti trattati con algoritmi di infusione Indicatori di esito: Durata degenza in ICU 3 La cronicità Il diabete mellito è una malattia cronica complessa che richiede continui, multipli interventi, oltre al semplice controllo dei livelli glicemici, e attività educativa del paziente volta all autogestione con il fine di prevenire le complicanze acute e di ridurre il rischio di complicanze a lungo termine. Esistono procedimenti diagnostici e terapeutici che agiscono favorevolmente sugli esiti della malattia ed è disponibile una grande quantità di prove che sostengono l efficacia di tali interventi nel migliorare gli esiti della malattia. E necessario stabilire obiettivi di trattamento e strumenti per valutare la qualità della cura adatti alla realtà italiana e regionale e basati su prove. 9

10 Verranno di seguito riportate una serie di raccomandazioni volte alla cura del diabete in quanto tale, comunque mirate alla prevenzione delle complicanze della malattia e rivolte al trattamento specifico delle complicane nella prospettiva di evitarne l evoluzione. 3.1 Premessa Le persone affette da diabete devono ricevere cure da un team coordinato da un medico. Il team può includere (ma non in senso necessariamente limitativo) medici, infermieri, dietisti, nonché professionisti di salute mentale esperti o con particolari interessi alle problematiche diabetologiche. È essenziale, in questo approccio integrato, che i pazienti assumano un ruolo attivo nella loro cura. Il piano di cura deve essere formulato come una alleanza terapeutica personalizzata tra il paziente, la sua famiglia e i membri del team sanitario. Qualsiasi piano di cura deve comprendere necessariamente l educazione all autogestione del diabete. Nella definizione del piano di cura, attenzione particolare deve essere posta all età del paziente, all attività scolastica, al lavoro e alle sue condizioni, all attività fisica, alle abitudini alimentari, alla situazione sociale, alla personalità, ai fattori culturali e alla presenza di complicazioni del diabete o di altre patologie. Devono essere utilizzate strategie e tecniche diversificate al fine di garantire un adeguata educazione terapeutica e un adeguato sviluppo, da parte del paziente, delle capacità di risolvere i problemi nell ambito dei vari aspetti della gestione del diabete. L attuazione del piano di cura richiede che ogni aspetto sia stato chiarito e concordato tra il paziente e il team, e che gli obiettivi e il piano del trattamento siano ragionevoli. 3.2 Il controllo glicemico Raccomandazioni La motivazione del controllo glicemico La riduzione della HbA 1c è stata associata a una riduzione delle complicanze microvascolari e della neuropatia. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Il piano di cura va implementato al fine di raggiungere una glicemia nella norma o vicino alla norma e una HbA1c <7%. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Obiettivi di compenso glicemico più severi (per esempio una HbA1c normale, <6%) possono essere presi in considerazione per i singoli pazienti. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) Valori più bassi di HbA1c sono associati ad un minor rischio di infarto del miocardio e morte cardiovascolare. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) Una gestione aggressiva del compenso glicemico con insulina può ridurre la morbilità nei pazienti con gravi malattie acute, nel periodo peri-operatorio e dopo un infarto del miocardio e in gravidanza. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) Le modalità di verifica del controllo glicemico Effettuare il test della HbA1c almeno 2 volte all anno in pazienti nell obiettivo terapeutico (e che hanno uno stabile controllo glicemico). (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione A) 10

11 Effettuare il test della HbA1c trimestralmente nei pazienti la cui terapia è stata cambiata o che non sono nell obiettivo terapeutico. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione A) L autocontrollo quotidiano (almeno 3 controlli/die) è ritenuto indispensabile per la persona con diabete di tipo 1 in terapia insulinica intensiva. (Livello di prova II, Forza della raccomandazione A) L autocontrollo glicemico continuativo con frequenza e modalità diverse è ritenuto utile per la persona con diabete di tipo 2 insulino-trattato. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione A) L autocontrollo glicemico non continuativo è ritenuto potenzialmente utile ma senza il sostegno di chiare evidenze di efficacia sul controllo glicemico per la persona con diabete di tipo 2 in terapia orale o dietetica. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Per raggiungere gli obiettivi glicemici post-prandiali può essere appropriato l autocontrollo glicemico post-prandiale. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) La frequenza dell autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti, intensificandola in rapporto alle singole situazioni cliniche (patologie intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie notturne, variazione di terapia ipoglicemizzante). (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) È necessario istruire il paziente all autocontrollo glicemico e valutare periodicamente la tecnica utilizzata dal paziente e la sua capacità nell utilizzare i dati ottenuti per modificare la terapia. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Indicatori del compenso glicemico Autocontrollo glicemico Indicatori di processo: Soggetti in autocontrollo glicemico numeratore N di soggetti che eseguono l auto controllo glicemico denominatore Totale dei soggetti attivi nel periodo esaminato HbA1c Indicatori di processo: Soggetti con almeno una determinazione di HbA1c Indicatori di esito intermedio: HbA1c media e d.s. (ultimo valore) HbA1c media e d.s. (ultimo valore) per tipo di diabete HbA1c media e d.s. (ultimo valore) per tipo di trattamento nei DM tipo 2 Andamento per 5 classi della HbA1c HbA1c media (ultimo valore) per 9 classi di età Soggetti con HbA1c <= 7.0% 11

12 3.2.2 La terapia nutrizionale Le persone affette da diabete devono ricevere, preferibilmente da un dietista con competenze diabetologiche, una terapia medica nutrizionale individualizzata al fine di raggiungere gli obiettivi terapeutici. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) I pazienti trattati con analoghi ad azione rapida dell insulina o con microinfusori devono modificare i boli di insulina pre-prandiali sulla base dei carboidrati contenuti nei pasti (training al counting dei carboidrati). (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Indicatori Indicatori di Struttura: Disponibilità del dietista numeratore: Numero di Unità Operative di Diabetologia con dietista inserito nel Team o come consulente esterno denominatore: Numero di Unità Operative di Diabetologia di una determinata area geografica OSSERVAZIONI predisposte indicatori per i quali è necessario adottare tecniche statistiche appositamente Incontri strutturati di Educazione nutrizionale numeratore: denominatore: OSSERVAZIONI predisposte Numero d incontri strutturati d educazione nutrizionale con dietista Totale soggetti attivi nel periodo selezionato indicatori per i quali è necessario adottare tecniche statistiche appositamente Calcolo dei carboidrati e terapia insulinica intensiva numeratore: denominatore: OSSERVAZIONI predisposte Pazienti in terapia insulinica intensiva che praticano il calcolo dei carboidrati Totale pazienti in terapia insulinica intensiva indicatori per i quali è necessario adottare tecniche statistiche appositamente Indicatori di esito intermedio: Andamento per classi del BMI 12

13 3.2.3 La terapia farmacologica Perseguire lo stretto controllo della glicemia al fine di ridurre il rischio di complicanze croniche. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Tenere in considerazione la possibile scarsa adesione alla terapia prescritta. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) L educazione all autogestione Le persone affette da diabete devono ricevere un educazione all autogestione del diabete (DSME) quando il loro diabete è diagnosticato e secondo le necessità in seguito. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) L educazione all autogestione del diabete deve essere garantita da personale sanitario specificamente qualificato sulla base di una formazione professionale ed educazione continue. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) L educazione all autogestione del diabete deve rivolgersi ai problemi psicosociali, poiché il benessere emotivo è fortemente associato con esiti positivi per il diabete. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) L educazione all autogestione del diabete deve essere adeguatamente riconosciuta e rimunerata nell ambito delle prestazioni fornite dal SSN. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Indicatori di processo Incontri strutturati di Terapia Educativa numeratore: Numero d incontri strutturati di Terapia Educativa denominatore: Totale soggetti attivi nel periodo selezionato (o sottogruppi) OSSERVAZIONI predisposte indicatori per i quali è necessario adottare tecniche statistiche appositamente Attività fisica Al fine di migliorare il controllo glicemico, aiutare il mantenimento di un peso corporeo ottimale e ridurre il rischio di malattia cardiovascolare sono consigliati almeno 150 minuti alla settimana di attività fisica aerobica di intensità moderata (50-70% della frequenza cardiaca massima) e/o almeno 90 minuti alla settimana di esercizio fisico intenso (>70% della frequenza cardiaca massima). L attività fisica deve essere distribuita in almeno 3 giorni alla settimana e non ci devono essere più di due giorni consecutivi senza attività. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) In assenza di controindicazioni, i diabetici di tipo 2 devono essere incoraggiati a eseguire esercizio contro resistenza (secondo un programma definito con il diabetologo) per tutti i maggiori gruppi muscolari, 3 volte alla settimana. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) 13

14 3.2.6 Valutazione psicosociale nella terapia del diabete Una valutazione preliminare psicologica e della condizione sociale deve essere inclusa nella gestione medica del diabete alla prima visita, e comunque, quando l aderenza al regime terapeutico è inadeguata. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) La valutazione psicosociale dovrebbe includere un esame: dell atteggiamento e delle attese nei confronti della malattia, delle sue complicanze e della relativa gestione medica, della qualità della vita, in generale e in relazione al diabete, delle risorse economiche, sociali ed emozionali e della storia psichiatrica. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) È preferibile inserire il trattamento psicologico nell ambito delle cure abituali piuttosto che attendere l identificazione di uno specifico problema o il deterioramento del quadro psichico. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Vaccinazioni Effettuare annualmente la vaccinazione influenzale in tutti i soggetti diabetici di età superiore ai 6 mesi. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) Effettuare almeno una volta nella vita una vaccinazione pneumococcica per gli adulti con diabete. Una singola rivaccinazione è raccomandata per i soggetti con età >64 anni che abbiano già effettuato una prima vaccinazione più di 5 anni prima. Altre indicazioni per la rivaccinazione sono la sindrome nefrosica, la malattia renale cronica e le altre condizioni di immunocompromissione, come il trapianto. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) Livelli minimi di disease management In presenza di diabete: neodiagnosticato, insulino-trattato, non in buon controllo, gestazionale o in gravidanza o in previsione di una gravidanza, con complicanze acute o croniche in evoluzione, può essere utile consultare un team o uno specialista diabetologo. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) Commento a supporto delle raccomandazioni Per diverse ragioni molti diabetici non raggiungono gli obiettivi di trattamento posti dai loro curanti. Alcuni studi, anche italiani (1,2) suggeriscono che quando il paziente diabetico è controllato da uno specialista o da un team diabetologico si riduce la mortalità cardiovascolare o comunque il controllo metabolico e delle complicanze migliora. D altra parte, vista la prevalenza del diabete in Italia (riferimento ad altro capitolo) appare ovvio che non tutti i diabetici possano essere seguiti solamente da centri o team diabetologici. In tal senso sono state formulate delle linee-guida di gestione del diabete, condivise fra specialisti e medici di medicina generale (3). In sintesi, esse prevedono che lo specialista diabetologo debba provvedere a: 1) Gestione clinica diretta, in collaborazione con i MMG, dei pazienti diabetici con: - diabete di tipo 1; - grave instabilità metabolica; - complicanze croniche in fase evolutiva; - trattamento mediante infusori sottocutanei continui d insulina. 2) Inquadramento dei pazienti diabetici neodiagnosticati, con formulazione del Piano di Cura personalizzato e condiviso. 3) Valutazione periodica, secondo il Piano di Cura formulato, dei pazienti diabetici di tipo 2 seguiti 14

15 con il protocollo di gestione integrata, dai MMG. 4) Presa in carico, in collaborazione con i MMG, dei pazienti: - con diabete di tipo 2 che presentano, per un qualunque motivo, un serio squilibrio metabolico; - in previsione di una futura gravidanza; - con gravidanza in atto; - con diabete gestazionale; - in previsione e preparazione d interventi di chirurgia maggiore. 5) Aggiornamento ai MMG per complicanze della malattia diabetica (per es.: disfunzione erettile, neuropatia autonomica, retinopatia grave, ecc.) che necessitano di un approccio multispecialistico integrato. 6) Impostazione della terapia nutrizionale. 7) Terapia educazionale. 8) Coordinamento dell attività clinica, formativa, epidemiologica e gestionale nell assistenza diabetologica. I compiti del MMG nell assistenza al paziente diabetico possono essere così definiti: 1) Effettuare lo screening della popolazione a rischio per individuare: - casi di diabete non diagnosticati - casi di diabete gestazionale - casi con ridotta tolleranza glicidica glucidica (IGT) e alterata glicemia a digiuno (IFG). 2) Diagnosticare la malattia diabetica. 3) Effettuare l educazione sanitaria e il counselling dei soggetti a rischio e del paziente diabetico 4) Correggere i comportamenti alimentari errati dei pazienti diabetici e gestire la dieta prescritta dal CD Servizio di Diabetologia. 5) Gestire la terapia farmacologica dei diabetici sia di tipo 1 che 2 NID in stretta collaborazione col CD Servizio di Diabetologia. 6) Sorvegliare su effetti collaterali e interferenze della terapia ipoglicemizzante. 7) Gestire in modo integrato con il CD Servizio di Diabetologia il follow-up del paziente diabetico, finalizzato al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze. 8) Attivare il CD Servizio di Diabetologia per l inquadramento dei diabetici neodiagnosticati e le visite periodiche, secondo il programma di cura concordato. 9) Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei pazienti diabetici. 10) Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il Servizio di Diabetologia di riferimento, mediante cartelle cliniche cartacee o computerizzate. 11) Collaborare con i centri specialistici per la ricerca in campo diabetologico. Il dialogo iniziato tra i medici di medicina generale e i Diabetologi, pur mai interrotto, ha trovato spesso sulla sua strada ostacoli di tipo burocratico, amministrativo e, talora, anche culturale. Dal 2006 nell ambito del Programma Nazionale di Prevenzione è in corso di attuazione nelle diverse regioni italiane il progetto IGEA (Integrazione Gestione e Assistenza del diabete) cooridnato dall ISS che mira ad implementare la gestione integrata del diabete. Bibliografia. 1. Zoppini G, Verlato G, Bonora E, Muggeo M, Attending the diabetes center is associated with reduced cardiovascular mortality in type 2 diabetic patients: the Verona Diabetes Study. Diabetes Metab Res Rev. 15:170-4, De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, Belfiglio M, Di Nardo B,Greenfield S, Kaplan SH, Rossi MC, Sacco M, Tognoni G, Valentini M, Nicolucci A; QuED Study. Quality of care and outcomes in type 2 diabetic patients: a comparison between general practice and 15

16 diabetes clinics.diabetes Care 27: , df, visitato il 3 luglio La gestione del diabete in situazioni specifiche Cura del diabete prima e durante la gravidanza L attività educativa deve prevedere programmi specificamente mirati sui temi della riproduzione e della sessualità femminile, rivolti a tutte le donne in età fertile afferenti ai centri diabetologici. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Il counseling sui rischi di una gravidanza non programmata deve coinvolgere la paziente e il partner, con particolare insistenza sulla esigenza di un buon controllo metabolico pre-concepimento, quindi sulla necessità di una pianificazione familiare, con l utilizzazione di metodi contraccettivi efficaci. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) La programmazione della gravidanza deve comprendere, oltre a una valutazione medica e laboratoristica dello stato di salute generale, anche una valutazione delle complicanze croniche che possono rappresentare una controindicazione alla gestazione (retinopatia, nefropatia, neuropatia, malattia cardiovascolare), e della loro eventuale terapia e stabilizzazione. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Prima del concepimento va ricercata un ottimizzazione del controllo metabolico, con HbA1c prossima al range di normalità (scostamento <1% dal limite superiore di normalità). (Livello di prova III, Forza della raccomandazione B) Durante la gravidanza, le donne con diabete gestazionale, diabete pre-gestazionale di tipo 1, diabete pre-gestazionale di tipo 2, devono puntare al raggiungimento degli obiettivi glicemici (95 mg/dl a digiuno, 140 mg/dl un ora dopo i pasti, 120 mg/dl due ore dopo i pasti), evitando ipoglicemie rilevanti. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) La terapia dietetica in gravidanza deve essere personalizzata in relazione alle abitudini alimentari e al BMI pregravidico, puntando ad assicurare un adeguata nutrizione materna e fetale, fornire un adeguato apporto calorico, vitaminico e minerale garantendo un controllo glicemico ottimale senza determinare la comparsa di chetonuria. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Le donne con diabete pre-gestazionale di tipo 1 devono essere trattate con plurisomministrazioni di insulina sc, o CSII. Nel diabete pre-gestazionale di tipo 2 gli schemi insulinici vanno individualizzati: una terapia intensificata come nel diabete di tipo 1 è necessaria nella maggior parte dei casi. (Livello di prova I, Forza della raccomandazione A) Nelle donne con diabete gestazionale, la terapia insulinica deve essere iniziata se gli obiettivi glicemici non vengono raggiunti dopo 2 settimane di dieta seguita correttamente (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Indicatori Indicatori di processo: Donne che hanno ricevuto counseling pregravidico Donne che hanno programmato la gravidanza Donne con diabete pre-gestazionale di tipo 2 trattate con antidiabetici orali nelle prime 8 settimane 16

17 Donne con diabete gestazionale poste in autocontrollo domiciliare della glicemia OSSERVAZIONI predisposte Indicatori per i quali è necessario adottare tecniche statistiche appositamente Indicatori di esito intermedio: Donne con HbA1c al concepimento < 7% Indicatori di esito: Gravidanze con aborto spontaneo prima della 12 settimana Numero di malformazioni congenite Mortalità perinatale in gravidanze complicate da diabete pre-gestazionale e gestazionale Numero di macrosomi (>4000 g) in gravidanze complicate da diabete pre-gestazionale e gestazionale OSSERVAZIONI predisposte Indicatori per i quali è necessario adottare tecniche statistiche appositamente Cura del diabete nell anziano Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici devono essere individualizzati. In adulti in condizioni generali relativamente buone, un obiettivo ragionevole è il raggiungimento di valori di HbA 1c 7%. Per soggetti più fragili, con pluripatologie e/o ridotta aspettativa di vita, nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi, è appropriato un obiettivo meno restrittivo, pari a valori di HbA 1c <8%. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Nei diabetici anziani lo schema di automonitoraggio deve essere commisurato alle singole capacità funzionali e cognitive. Lo schema deve essere basato sugli obiettivi glicemici e di HbA 1c programmati, sulle reali possibilità di modificare la terapia, e sul rischio di ipoglicemia. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione A) Il diabetico anziano dovrebbe essere valutato regolarmente riguardo al livello di attività fisica, e informato circa i benefici che ne possono derivare e le risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione B) Nei diabetici anziani dovrebbero essere valutati regolarmente l apporto alimentare e lo stato nutrizionale, fornendo indicazioni per una terapia nutrizionale adeguata allo stato socio-economico e culturale, e consigli sul contenuto della dieta (per esempio assunzione di alimenti a basso contenuto di colesterolo, appropriato introito di carboidrati), e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione del peso corporeo. (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione A) Il diabetico anziano presenta un rischio aumentato di depressione maggiore, per cui particolare attenzione deve essere posta alla ricerca di sintomi suggestivi di tale diagnosi, sia nel corso della valutazione iniziale, sia in occasione di peggioramenti dello stato clinico non altrimenti giustificabili. (Livello di prova III, Forza della raccomandazione C) Il medico curante di un diabetico anziano deve prendere in considerazione la possibile presenza di un deterioramento cognitivo, sia nel corso della valutazione iniziale, sia in presenza di un declino 17

18 non altrimenti giustificabile dello stato clinico (che, ad esempio, si manifesti con un aumentata difficoltà nella cura di sé). (Livello di prova VI, Forza della raccomandazione C). 3.4 PREVENZIONE E GESTIONE DELLE COMPLICANZE DEL DIABETE MALATTIA CARDIOVASCOLARE Le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morbilità e mortalità nei diabetici e conseguentemente di costi diretti e indiretti della malattia diabetica. Il diabete mellito di tipo 2 è un fattore di rischio indipendente per le patologie macrovascolari. Inoltre nelle persone con diabete di tipo 2 coesistono spesso un cluster di fattori di rischio (come ad esempio l ipertensione e la dislipidemia). Studi clinici hanno dimostrato come il trattamento dei fattori di rischio cardiovascolare risulti efficace nel prevenire o nel rallentare le malattie macrovascolari CONTROLLO DELLA PRESSIONE ARTERIOSA La pressione arteriosa dovrebbe essere misurata ad ogni visita. I pazienti che hanno valori pressori di sistolica 130 mmhg o di diastolica 80 mmhg dovrebbero verificare i valori pressori in un giorno differente (Livelli di prova V Forza Raccomandazioni B). La pressione arteriosa dovrebbe essere misurata ogni tre mesi nei pazienti in trattamento antiipertensivo ed ogni 4-8 settimane durante l aggiustamento del trattamento antiipertensivo sino al raggiungimento degli obiettivi terapeutici (Livelli di prova VI Forza Raccomandazioni B). Il trattamento antiipertensivo nei pazienti con diabete dovrebbe garantire una pressione sistolica <130 mmhg (Livelli di prova V Forza Raccomandazioni B) Il trattamento antiipertensivo nei pazienti con diabete dovrebbe garantire una pressione diastolica <80 mmhg. (Livelli di prova III Forza Raccomandazioni B) Per raggiungere i target pressori è normalmente necessaria una terapia di associazione (due o più agenti a dosi adeguate). (Livelli di prova III Forza Raccomandazioni B) I pazienti che non raggiungono i livelli pressori bersaglio nonostante la terapia multifarmacologica dovrebbero essere inviati a consulenza da uno specialista ipertensivologo. (Livelli di prova VI Forza Raccomandazioni B) DISLIPIDEMIA E SUO TRATTAMENTO Il controllo del quadro lipidico completo (colesterolo totale, HDL e trigliceridi) deve essere perlomeno annuale o più frequente se il paziente non ha raggiunto l obiettivo terapeutico. Può essere preso in considerazione uno screening meno frequente nei soggetti a target per tutti i parametri lipidici. (Livelli di prova VI Forza Raccomandazioni B) FARMACI ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico è indicata nei pazienti diabetici con pregresso evento cardiovascolare, cerebrovascolare o con arteriopatia obliterante periferica. (Livelli di prova I Forza Raccomandazioni A) La terapia antiaggregante con acido acetilsalicilico è indicata nei pazienti diabetici di tipo 2 di età superiore a 40 anni o con almeno un fattore di rischio cardiovascolare (ipertensione, fumo di 18

19 sigaretta, dislipidemia, familiarità per eventi cardiovascolari, microalbuminuria) aggiuntivo oltre il diabete. (Livelli di prova I Forza Raccomandazioni A) CESSAZIONE DEL FUMO Gli operatori sanitari devono consigliare a tutti i pazienti diabetici la sospensione del fumo di sigaretta. (Livelli di prova I Forza Raccomandazioni A) Il counseling alla sospensione del fumo, la terapia sostitutiva nicotinica o altre terapie farmacologiche possono essere considerate una componente terapeutica nella cura del diabete. (Livelli di prova III Forza Raccomandazioni B) SCREENING E TRATTAMENTO DELLA CARDIOPATIA CORONARICA La determinazione del rischio cardiovascolare globale è consigliabile ogni anno dal momento della diagnosi di diabete. (Livelli di prova III Forza Raccomandazioni B) Tutti i soggetti diabetici, indipendentemente dal livello di rischio, devono eseguire annualmente: 1) l esame dei polsi periferici e la ricerca di soffi vascolari; 2) ECG basale; 3) determinazione dell indice di Winsor. (Livelli di prova VI Forza Raccomandazioni B) Nei soggetti diabetici con rischio cardiovascolare elevato sarebbe opportuno eseguire anche: 1) ecocolordoppler carotideo; 2) ecocolordoppler degli arti inferiori (se indice di Winsor <0,9 o arterie incompressibili); 3) test provocativi di ischemia (ECG da sforzo, se praticabile, o scintigrafia/ecografia da stress). (Livelli di prova VI Forza Raccomandazioni B) Gli esami sopra indicati sono da ripetersi con periodicità variabile (1-3 anni) a seconda dei risultati ottenuti. (Livelli di prova VI Forza Raccomandazioni B) Indicatori IPERTENSIONE E SUO TRATTAMENTO Indicatori di processo: Soggetti con almeno una misurazione della pressione arteriosa numeratore arteriosa denominatore N assoluto di soggetti che hanno effettuato una misurazione della pressione Totale dei soggetti attivi nel periodo esaminato Indicatori di risultato intermedio: Soggetti con PA <= 130/85 19

20 Soggetti ipertesi con PA <= 130/85 Soggetti in trattamento anti ipertensivo con PA >=140/90 Soggetti non in trattamento anti ipertensivo con PA >=140/90 Andamento per classi della PAS Andamento per classi della PAD DISLIPIDEMIA E SUO TRATTAMENTO Indicatore di processo Soggetti con almeno una valutazione del profilo lipidico numeratore: Soggetti con la rilevazione di almeno uno dei tre parametri nel periodo esaminato : denominatore: Totale dei soggetti attivi nel periodo esaminato Indicatori di risultato intermedio: Soggetti con C-LDL < 100 Soggetti in trattamento ipolipemizzante con C-LDL >=130 Soggetti non in trattamento ipolipemizzante con C-LDL >=130 Andamento per classi del C-LDL FARMACI ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI Indicatori di processo: Soggetti in trattamento con terapia antiaggregante piastrinica in prevenzione primaria numeratore N assoluto di soggetti senza eventi cardiovascolari in terapia antiaggregante piastrinica denominatore Totale dei soggetti attivi nel periodo esaminato Soggetti in trattamento con terapia antiaggregante piastrinica in prevenzione secondaria numeratore N assoluto di soggetti con pregressi eventi cardiovascolari in terapia antiaggregante piastrinica denominatore Totale dei soggetti attivi nel periodo esaminato 20