Il buon uso degli antibiotici

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1 Il buon uso degli antibiotici Bibbiena 5 novembre 2011 Terapia antibiotica delle vie aeree

2 CASO CLINICO 1 Maschio di 60 anni, in passato fumatore, Kg. 74, noto per broncopneumopatia cronica con bronchiectasie, presenta tosse squassante, dolori toracici, espettorato scarso, ma purulento e fetido, t. 37,8 C, astenia. Un episodio analogo era insorto circa due mesi prima, trattato con Cefuroxime-axetil 500 mg. x 2/die per 9 giorni. Spirometria dopo quell episodio: Tiffenau < 70%; FEV1 65% E.O. : Rantoli a piccole e grandi bolle su tutto l ambito polmonare con sibili inspiratori. Polso ritmico, assenza di soffi cardiaci. PA 130/80. Il paziente assume un beta due long acting una volta al giorno, ma in maniera saltuaria. Diagnosticate una riacutizzazione di Bronchite Cronica Ostruttiva.

3 CASO CLINICO 1 1. Quale terapia della riacutizzazione di BPCO in questo caso? 2. Quali sono i germi che con più probabilità sono causa di riacutizzazione in questo caso? 3. Quale antibiotico è preferibile usare?

4 Quale terapia della riacutizzazione della BPCO? I broncodilatatori a rapida insorgenza d azione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A). I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dell escreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B). GOLD 2011

5 Quale terapia della riacutizzazione della BPCO? Antibiotico SI antibiotico NO I pazienti trattati con antibiotici presentano una maggiore percentuale di guarigioni ed una risoluzione più veloce dei sintomi rispetto ai non trattati, in particolare nei pazienti con sintomi più gravi (Anthonisen NR, Ann Intern Med 1987) L uso degli antibiotici migliora il tasso di successi clinici nella terapia delle riacutizzazioni di BPCO (Saint S et al; A meta-analysis. JAMA 1995)

6 Quale terapia della riacutizzazione della BPCO? Antibiotico SI antibiotico NO Winchester CC, Macfarlane TV, Thomas M, Price D. Antibiotic prescribing and outcomes of lower respiratory tract infections in UK primary care. Chest 2009;135: Studio osservazionale Data base della Medicina Generale Britannica Infezione delle basse vie respiratorie nel 2004 L utilizzo di terapia antibiotica si è dimostrato come l unico fattore in grado di ridurre il rischio di ospedalizzazione nelle infezioni delle basse vie respiratorie

7 Eziologia riacutizzazione BPCO (A.Rossi SIMG 2009)

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10 LG BPCO REGIONE TOSCANA 2011

11 Conclusioni cliniche GOLD= 1 Fattore di rischio GruppoB H.influezae, Pneumococco, M.Catarrhalis, Clamidie, Steptococco penicillino resistente, Produttori di betalattamasi, Enterobacteriacee Terapia I) Beta lattamine, Trimetoprim-sulfametossazolo, amoxicillina-ac. Clavulanico, tetracicline, II) Macrolidi, cefalosporine 2 3 generazione, fluorchinoloni III) Iniettivi: Amoxicillina-ac clavulanico ; ampicillina- Sulbactam, Cefalosporine 2 e 3, Fluorchinoloni

12 Conclusioni cliniche L.G. RT= 0 fattore di rischio 1 gruppo Haemophilus Influenzae, Moraxella Catarrhalis, Pneumococco, Haemophilus Parainfluenzae. Terapia Macrolidi (azitromicina, claritromicina) Cefalosporine di 2 e 3 generazione Doxiciclina

13 Conclusioni cliniche Terapia proposta Amoxicillina-ac. Clavulanico per 6 gg a 1gx3 Oppure Levofloxacina die per 5 gg Rivalutare al termine della terapia.

14 Ricordarsi Il dosaggio della Amoxicillina è di 1 gx3 die La Moxifloxacina è stata sottoposta dal 2008 a nota informativa per gli effetti epatotossici I macrolidi presentano dati di resistenza dello Streptococco Pneumoniae del 50% Per i fluorchinolonici c è l indicazione nei casi più gravi o resistenti o non rispondenti alla terapia precedente

15 Caso clinico 2 Signora di 48 anni, sposata con un figlio, affetta da ipertensione arteriosa da circa 3 anni e dislipidemia mista. La paziente è leggermente sovrappeso BMI 28 e da circa un anno lamenta caldane notturne e diurne, sbalzi di umore, insonnia causati da una sindrome menopausale. Peraltro gode di buona salute e consulta il proprio medico solamente per problemi legati alle due patologie croniche da cui è affetta. Terapia: Ramipril 5 mg, Simvastatina 20 mg. Esami ematochimici e strumentali (ECG, Ecocardio) effettuati di recente per il followup delle patologie da cui è affetta sono risultati nella norma La paziente lamenta tosse insistente da circa 4 giorni che non la fa dormire e le crea molti problemi anche nel lavoro visto che la signora è una insegnante. E.O.: rantoli a piccole bolle e ronchi inspiratori o diffusi a tutto l ambito, torace normalmente espansibile, non ipofonesi alla percussione. PA 120/80 polso 75/r non soffi valvolari o toni cardiaci aggiunti. Ponete diagnosi di Bronchite acuta. La paziente non fuma, vive vicino ad una strada di collegamento, molto transitata. Tutti gli anni si vaccina per l influenza,

16 Caso clinico 2 Qual è l eziologia più probabile? Quale è la terapia più opportuna in questo caso? Qual è la strategia terapeutica nelle infezioni delle vie aeree?

17 Most people will develop an acute respiratory tract infection (RTI) every year. RTIs are also the commonest acute problem dealt with in primary care the bread and butter of daily practice.

18 Etiologia Oltre il 90% delle bronchiti acute non complicate ha una etiologia non batterica Batteri: Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae Virus: influenza B, A, parainfluenza 3, RSV, coronavirus, rinovirus, adenovirus S. Pneumoniae, H. Influenzae e M. Catarrhalis sono state individuate solo in presenza di patologie polmonari predisponenti

19 Nelle bronchiti acute la prescrizione di antibiotici è nella grande maggioranza dei casi inappropriata Nella maggioranza delle infezioni respiratorie comunitarie (ARI) non è indicata la terapia antibiotica poiché di origine virale e comunque autolimitanti

20 There is evidence from randomised placebocontrolled trials (RCTs) that antibiotics have limited efficacy in treating a large proportion of RTIs in adults and children

21 Otite media acuta Glaszion et al. 2004: cochrane systematic review 8 RCT 2287 bambini 6mesi-15 anni con Otite media acuta ATB vs placebo Outcome: 1)durata e severità del dolore 2) eventi avversi 3) progressione della patologia ATB utili nel ridurre il dolore a 2 gg (NNT 15) ATB ha effetto benefico rispetto agli effetti collaterali nei bambini <2 anni, Otite bilaterale, Otite acuta e otorrea

22 Bronchite acuta/tosse acuta (Fahey et al cochrane systematic review) 740 pazienti > 8 anni, durata della malattia <30gg Antibiotici versus placebo, no malattie polmonari preesistenti I paz. con antibiotici hanno un rischio minore di avere 1 colpo di tosse (NNT 5) Minor probabilità di avere una obiettività polmonare alterata (NNT 11) Riduzione dei sintomi globali (NNT 14) Gli effetti sulla durata della tosse e del malessere sono di lieve entità (circa 1 gg.)

23 Mal di gola/laringite/tonsillite Del Mar et al cochrane systematic review 2835 adulti e bambini Pazienti con mal di gola, faringite e/o tonsillite Antbiotici versus placebo Nei lavoro degli anni 50 e 60 si dimostra riduzione di febbre reumatica e glomerulonefriti dopo mal di gola con l uso di antibiotici Queste complicanze sono estremamente rare nei paesi occidentali evoluti Gli antibiotici prevengono Otiti medie e ascessi peritonsillari (NNT 200) Quando si utilizzano i criteri di Centor si evidenzia un effetto benefico degli antibiotici nel ridurre i sintomi e le complicanze

24 Raffreddore Arroll and Keneally 2005 cochrane systematic review 2467 adulti e bambini Antibiotico versus placebo Non risultano effetti degli antibiotici sui sintomi del raffreddore Gli adulti possono avere complicanze

25 Rinosinusite acuta Williams Jr. et al cochrane systematic review adulti e bambini 49 studi Solo 3 considerati perché Antibiotico vs placebo Diagnosi con RX o aspirato nasale L Antibiotico facilita la guarigione della rinosinusite diagnosticata con RX o aspirato nasale I dati non possono essere estrapolati alle Cure Primarie dove la diagnosi è perlopiù clinica

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27 Cosa succede attualmente 1. La maggioranza dei pazienti con infezione delle vie aeree riceve oggi un antibiotico 2. Molti medici e molti pazienti pensano che sia la cosa migliore da fare 3. Se si utilizza un antibiotico o abbiamo un beneficio importante, anche un semplice miglioramento dei sintomi, oppure esponiamo inutilmente il paziente a effetti collaterali

28 Effetti collaterali dell uso non appropriato degli antibiotici Eccessiva medicalizzazione dei pazienti che attribuiscono erroneamente il miglioramento dei sintomi all antibiotico innescando un ciclo di medicalizzazione di patologie autolimitanti Incremento dell accesso alle cure primarie per malattie minori Possibilità di indurre resistenza agli antibiotici (i tassi di resistenza antibiotica è legata all uso nelle cure primarie) Esposizione agli effetti collaterali degli antibiotici non necessaria

29 Quali sono i pazienti con infezioni delle vie aeree da sottoporre a terapia antibiotica?

30 Pazienti a rischio di complicanze Quelli che stanno cronicamente male Segni o sintomi di malattia o complicanze gravi Polmoniti, mastoiditi, ascessi tonsillari, complicazioni intracraniche Malattie preesistenti Cardiache, renali, polmonari, neuromuscolari, epatiche, fibrosi cistica, immunitarie >65 anni con tosse acuta e due dei seguenti criteri o < 80 con uno: ricovero nell anno precedente, diabete, scompenso cardiaco, terapia steroidea

31 Criteri di Centor aiuto nella distinzione tra infezioni batteriche e virali nelle farigiti Febbre > 38 Assenza di tosse Adenopatia cervicale anteriore Tonsille ingrossate o con essudato Età < 15 anni 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto Età > 45 anni meno 1 punto Interpretazione: <= 1 punto: molto probabile genesi virale >= 4 punti: molto probabile genesi batterica 2-3 punti: genesi incerta

32 Strategie di intervento 1. No prescrizione di antibiotici 2. Prescrizione ritardata 3. Prescrizione immediata

33 Otite media acuta Prescrizione immediata di antibiotico versus prescrizione ritardata Little et al (6 mesi- 10 anni) GP McCormick et al (6 mesi 12 anni) H. Spiro et al. (6 mesi 12 anni) H. La prescrizione ritardata riduce del 63% l uso di antibiotici Non è stata dimostrata una significativa differenza nella riduzione della otalgia tra la prescrizione immediata e ritardata Una prescrizione immediata riduce l otalgia notturna La prescrizione ritardata riduce del 12% la diarrea con NNT= 8 Non vi sono grandi differenze tra la soddisfazione dei pazienti (o parenti) per una prescrizione immediata o ritardata effettuata subito durante il consulto La soddisfazione dei pazienti invitati a tornare per una prescrizione ritardata è risultata leggermente minore rispetto alla prescrizione immediata 77% vs 91%

34 Bronchiti acute e tosse acuta Prescrizione di antibiotici immediata, ritardata o omessa Dowell et al (> 16 anni con tosse) Little et al (>3 anni con ifezioni del tratto respiratorio inferiore) Non vi sono differenze tra la prescrizione di antibiotici immediata, ritardata o omessa nel ridurre la durata e la gravità della tosse ed altri sintomi Riduzione del cosumo di antibiotici del 76% e 80% rispettivamente con la prescrizione ritardata e omessa rispetto a quella immediata Soddisfazione dei pazienti. Prescrizione omessa 72% Prescrizione ritardata 77% Prescrizione immediata 86%

35 Acute sore throat/acute pharyngitis/acute tonsillitis Prescrizione di antibiotici immediata, ritardata o omessa Gerber et al. (1990), Little et al. (1997) and; Pichichero et al. (1987). Ridotto uso di antibiotici del 13% e 31% rispettivamente con la prescrizione ritardata e omessa vs. quella immediata Nessuna differenza tra le tre strategie nella guarigione del mal di gola a 3 gg Nessuna differenza delle tre strategie nel ridurre la durata della malattia Nessuna differenza nella incidenza di diarrea Piccole differenze di soddisfazione (6%) tra coloro cui si è proposto un trattamento immediato e un no trattamento. Maggior percentuale di riconsulto medico ad 1 anno per chi ha avuto una prescrizione immediata Immediata vs omessa + 14% Immediata vs. ritardata + 31% Omessa vs. ritardata + 17%

36 L. G. NICE 2008 Valutare clinicamente i pazienti che accedono alle cure primarie accusando disturbi riferibili ad una delle seguenti patologie otite media acuta tonsillite, faringite e mal di gola acuti raffreddore rinosinusite acuta bronchite acuta e tosse acuta Prima di scegliere la strategia di utilizzo dell antibiotico devono essere valutati il parere e le aspettative del paziente e dei familiari

37 Comunicare al paziente A. La durata della malattia Otite media 4 gg Faringotonsilliti, mal di gola 1 settimana Tosse comune 1 settimana e 1/2 Rinosinusite 2 settimane e 1/2 Tosse acuta/bronchite acuta 3 settimane B. Come gestire i sintomi

38 i Quando si adotta la strategia di non prescrivere antibiotici, si deve offrire al paziente: rassicurazione che gli antibiotici non servono immediatamente perché rischiano di avere poco effetto sui sintomi e possono avere effetti collaterali, per esempio, diarrea, vomito e rash un nuovo esame clinico se la condizione peggiora o si prolunga

39 Quando si adotta la strategia di rimandare la prescrizione di antibiotici, si deve offrire al paziente Rassicurazione che gli antibiotici non servono immediatamente perché rischiano di avere poco effetto sui sintomi e possono avere effetti collaterali, per esempio, diarrea, vomito e rash Avviso di utilizzare la prescrizione ritardata se i sintomi non iniziano a migliorare in conformità con il corso previsto della malattia o se c è un significativo peggioramento dei sintomi stessi Avviso di ricontattare il medico se nonostante l inizio della terapia ritardata si verifica un peggioramento dei sintomi

40 L uso della terapia ritardata consente di creare una rapida rete di sicurezza rispetto ai pochi casi di insorgenza di complicanze Anche i pazienti che si aspettano la prescrizione di un antibiotico accettano bene la prescrizione ritardata rispetto alla non prescrizione.

41 CONCLUSIONI 1. Tenere sempre presente che l uso inappropriato degli antibiotici nelle cure primarie è la principale causa dell insorgenza di resistenze 2. Solo raramente terapia antibiotica è indicata nelle infezioni acute delle vie aeree non complicate 3. Si devono sempre distinguere le situazioni a rischio di complicanze attraverso una accurata anamnesi e visita medica 4. L utilizzo di una strategia di prescrizione di antibiotico ritardata è una pratica utile, ben accetta dai pazienti e che ha risultati analoghi alla prescrizione immediata 5. Informare sempre i pazienti sulla durata dei sintomi e delle malattie qualunque strategia terapeutica si adotti 6. Istruire sempre i pazienti su come controllare i sintomi