ARTRITE REUMATOIDE: UN APPROCCIO INTERDISCIPLINARE

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1 Dipartimento di Ortopedia, Traumatologia e Riabilitazione Direttore prof. Paolo Rossi ARTRITE REUMATOIDE: UN APPROCCIO INTERDISCIPLINARE incontri "martedi salute" 15 aprile 2014 SSVD C nt A t it R m t id S.S.V.D Centro Artrite Reumatoide Responsabile dr. Paolo Clerico

2 1 Artrite Reumatoide: dai sintomi alla diagnosi 2 Quali sono gli specialisti di riferimento per la cura dell Artrite Reumatoide 3 Perché una rete di servizi basata su competenze interdisciplinari

3 1 Artrite Reumatoide: dai sintomi i alla diagnosii

4 Artrite Reumatoide malattia infiammatoria cronica articolare eziologia multifattoriale patogenesi autoimmune frequernte coinvolgimento sistemico alta prevalenza ( %) F>M elevato impatto sociale soggetti relativamente giovani (25-45 aa) potenziale invalidità

5 Eziologia multifattoriale Fattori genetici Agenti infettivi Autoimmunità Fattori ormonali Fattori ambientali

6 Artrite auto-immune Reazione a sostanze che l organismo riconosce come estranee (batteri, virus, antigeni ambientali, antigeni i self precedentemente t nascosti)

7 Artriti autoimmuni Artrite reumatoide Spondiloartriti Artrite psoriasica Spondilite anchilosante Artriti associate a morbo di Crohn Artriti reattive Artrite in corso di connettivite e vasculite

8 Early arthritis: evoluzione nel tempo early arthritis artrite persistente remissione artrite reumatoide spondiloartrite

9 Patogenesi del danno articolare

10 Artrite Reumatoide: dati clinici i i Poliartrite simmetrica Le articolazioni i i sono: tumefatte dolenti La malattia inizia a livello di: mani, polsi caviglie, piedi In seguito può interessare: gomiti, spalle, ginocchia, anche

11 Artrite Reumatoide: dati clinici Infiammazione della membrana sinoviale Danno articolare: Cartilagine Osso subcondrale Tessuti adiacenti

12 Reumatismi infiammatori cronici: meccanismi fisiopatologici dolore infiammazione degenerazione

13 Sedi articolari i colpite

14 Segni e sintomi Dolore articolare Rigidità mattutina > 1h Tumefazione articolare Limitazione funzionale Affaticabilità ff Depressione

15 Diagnosi Dati clinici: -anamnesi -esame obiettivo Esami ematologici: - indici di flogosi (Ves, PCR) - fattore reumatoide e ac anti CCP Esami strumentali -esame radiografico - ecografia articolare - RMN articolare Bi i i i l Biopsia sinoviale: -ago biopsia percutanea -biopsia artroscopica o chirurgica

16 Evoluzione del danno articolare Osteoporosi iuxta-articolare Erosioni periarticolari Restringimento dello spazio articolare Distruzione i articolare

17 Fattori predittivi: prognosi sfavorevole Attività lavorative manuali Sesso maschile Età >50 Familiarità per artrite reunmatoide Indici di flogosi elevati (VES, PCR) FR positivo Anti CCP positivi HLA-DR4 Noduli reumatoidi Impegno sistemico

18 Interessamento articolare ed extrarticolare

19 Cute noduli reumatoidi sottocutanei, t vasculite Occhi cheratocongiuntivite ti it Apparato respiratorio Fibrosi i interstiziale, i i versamento pleurico Cuore coronaropatia, versamento pericardico Apparato gastro-enterico ulcere da FANS e cortisone, aumento enzimi epatici Manifestazioni Renali IRC da FANS Manifestazioni neurologiche g neuropatia periferica, compressione midollare cervicale

20 Il trattamento precoce dell' artrite reumatoiode A LATTIA INIZ ZIO MA FASE PRECOCE FASE STABILIZZATA ED EVOLUTA DISABI ILITÀ FINESTRA DI OPPORTUNITÀ DANNO RADIOLOGICO GIÀ DOCUMENTABILE DOPO 1-2 ANNI

21 Trattamento dell' Early arthritis Accesso rapido alla struttura reumatologica Obiettivo: Conferma diagnostica Definizione programma terapeutico Follow up periodico

22 Costi Sociali e Disabilità (HAQ) G.Kobelt et al. Economic consequences of the progression of rheumatoid arthritis in Sweden, Arthritis Rheum.1999;42:

23 2 Quali sono gli specialisti di riferimento per la cura dell artrite reumatoide

24 Reumatologo diagnosi e terapia medica delle malattie articolari, muscolo-scheletriche e del tessuto connettivo

25 Ortopedico diagnosi e terapia delle malattie articolari e muscolo-scheletriche di competenza chirurgica

26 Fisiatra diagnosi e terapia riabilitativa delle malattie articolari, muscolo-scheletriche, neurologiche e internistiche

27 Farmaci antireumatici Anti-infiammatori Farmaci di fondo per l artrite (DMARDs) Analgesici i Farmaci biotecnologici Farmaci per l osteoporosi

28 Farmaci anti-infiammatori FANS tradizionali COX2 selettivi Cortisonici Sistemici Ad azione locale

29 FANS vs Corticosteroidi Entrambi rducono l' infiammazione ma non fermano la distruzione articolare I FANS vanno usati con cautela nelle persone anziane I corticosteroidi aumentano il rischio di osteoporosi e devono essere impiegati soprattutto nelle fasi di acutizzazione della malattia

30 Farmaci di fondo per l artrite Sono i farmaci più largamente utilizzati Antimalarici di sintesi Sulfasalazina l Methotrexate Leflunomide

31 Farmaci biotecnologici i i Utilizzati in una percentuale limitata di pazienti Farmaci selettivi diretti contro: Determinate citochine pro-infiammatorie TNF IL6 Determinate popolazioni cellulari: CD20 CD28

32 CD20 Plasma cell La rivoluzione dei biotecnologici CD28 B cell T cell Antigen- presenting cell IL-6 Soluble factors and direct contact TNF-α IFN-g Macrophage RANKL Osteoclast Synoviocytes TNF-α IL-1 IL-6 Chondrocytes Pannus Articular cartilage Collagenases/Metalloproteinases Adapted from Smolen JS Nature Rev Drug Dis 2003;2:

33 La bilancia citochinica Pro-infiammatoria Anti-infiammatoria i t i Anti IL-1 IL- 1 Anti TNF Anti IL-6 IL- 6 TNF

34 Farmaci analgesici Analgesici non oppioidi Analgesici oppioidi Associazione di non oppioidi + oppioidi Antidepressivi Antiepilettici Anestetici locali

35 evoluzione del dolore acuto in dolore cronico dolore acuto = fisiologico dolore cronico = patologico

36 Farmaci per l osteoporosi Calcio Vitamina D3 Bisfosfonati Ranelato di stronzio Teriparatide Denosumab

37 Decorso clinico: dati storici Inizio insidioso (settimane mesi) Diagnosi tardiva Decorso clinico generalmente progressivo Evoluzione: - 10% possibile remissione completa - 30% decorso lieve e intermittente - 60% artrite evolutiva Il 90% delle articolazioni danneggiate viene colpito già nel corso dei primi 2 anni

38 Decorso clinico: dati attuali Diagnosi precoce (early arthritis) Terapia medica preventiva Evoluzione: - 20% possibile remissione completa - 50% decorso lieve e intermittente - 30% artrite evolutiva Con la terapia medica è possibile fermare l evolutazione del danno articolare da causa infiammatoria i ma non quello da causa meccanica

39 Evoluzione della chirurgia i dell artrite reumatoide media interventi per paziente 1 0,5 artrite artrosi -osteoporosi

40 Atit Artrite reumatoide evolutiva attività di malattia elevata disabilità da causa infiammatoria disabilità da causa infiammatoria e meccanica disabilità da causa prevalentemente meccanica

41 ALATT IA EVO OLUTIV VA Il trattamento interdisciplinare dell' artrite evolutiva intervento precoce intervento tardivo ONE DELLA DISABI ILITÀ INI IZIO M Tempo ideale dell' intervento Danno anatomico in altri distretti articolari da causa meccanica ACCELL LERAZI Aarticolari da causa "meccanica"

42 Reumatismi infiammatori cronici: trattamento interdisciplinare medico chirurgico i riabilitativo

43 L intervento chirurgico non deve essere un fatto isolato piano di cura individuale e interdisciplinare basato sulla valutazione della disabilità

44 La prospettiva del fisiatra: Il progetto riabilitativo precede e completa l intervento chirurgico

45 Trattamento chirurgico: efficacia del trattamento L importanza del " fattore tempo Rinviare l intervento significa spesso ridurre le possibilità di successo e aumentare i rischi di complicanze legati alla anestesia e all intervento TEMPO A B

46

47 Presa in carico interdisciplinare Nei pazienti che presentano: -deformità articolari multiple -sinovite persistente in singoli distretti articolari -gravi aspetti erosivi i o degenerativi i articolari i -rapido peggioramento della disabilità

48 3 Perché una rete di servizi basata su competenze interdisciplinari

49 La riduzione delle risorse disponibili con conseguente riduzione dei posti letto e dei tempi di ricovero ospedaliero comporta una revisione dei modelli organizzativi e dei percorsi di cura a livello interdisciplinare

50 Reumatologo

51 Reumatologia: ampia gamma di patologie ALTA PREVALENZA IMPEGNO SCHELETRICO fibromialgia artrosi artrite reumatoide spondiloartriti connettiviti vasculiti BASSA PREVALENZA DANNO VISCERALE

52 Patologie a comportamento clinico differente Patologie a prevalente impegno articolare: artrosi artrite reumatoide spondiloartriti Patologie a prevalente impegno viscerale: connettiviti vasculiti Patologie associate a dolore muscolo-scheletrico: scheletrico: fibromialgia lombalgia c ronica

53 Modelli organizzativi: come gestire la complessità Nelle patologie ad alta complessità il modello organizzativo più efficiente è quello delle reti cliniche integrate

54 Teoria delle reti: Hub and spokes concentrazione della casistica più complessa in un numero limitato di centri (Hub) connessi funzionalmente con i centri periferici (Spokes)

55 Teoria delle reti: Hub and spokes obiettivo: migliorare l efficienza dei servizi sulla base di chi fa cosa con conseguente ripartizione delle risorse disponibili

56 Rete dei Servizi in ambito Reumatologico: dal MMG allo SPECIALISTA medico di medicina i generale ambulatorio specialistico (ASL) struttura reumatologica (ASL - ASO) centro interdisciplinare (ASO)

57 Rete dei Servizi in ambito Reumatologico: dal MMG allo SPECIALISTA centro interdisciplinare dedicato patologia articolare terapia del dolore evolutiva muscolo scheletrico patologia viscerale evolutiva

58 Rheuma Surgery: a comprehensive care in a combined unit Vainio - Heinola (Finland) - anni '60 La chirurgia del reumatismo deve essere integrata in una rete di servizi dedicati alla diagnosi e al trattamento di queste patologie l obiettivo è il trattamento precoce delle forme evolutive in un ottica interdisciplinare patient t oriented

59 Centro Artrite Reumatoide: Il nostro modello organizzativo Terapia medica Chirurgia i artroscopica Chirurgia ricostruttiva Chirurgia protesica Riabilitazione Terapia antalgica

60 prof. A. Anania dr. S. Megaterio dr.ssa A. Tellini dr. P.F. Triolo Grazie!

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