Imaging in Reumatologia Dott. Niccolò Possemato S.C. Reumatologia ASMN Reggio Emilia

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1 Corso di formazione specifica in Medicina Generale Imaging in Reumatologia Dott. Niccolò Possemato S.C. Reumatologia ASMN Reggio Emilia

2 Artrite Reumatoide

3 Early Arthritis, Treat To Target, Tight Control... L'artrite Reumatoide è una malattia cronica, spesso a coinvolgimento poliarticolare e potenzialmente invalidante. Negli ultimi anni sono stati proposti diversi strumenti per migliorare l'outcome dei pazienti con Artrite Reumatoide. Al medico viene chiesta sempre più una diagnosi precoce, un inizio precoce di terapie anche aggressive, una attenta valutazione dell'efficacia del trattamento e un controllo serrato del paziente

4 Artrite Reumatoide Ruolo dell'imaging Supporto alla diagnosi clinica Trattamento terapeutico precoce Valutazione dell'efficacia terapeutica Controllo dell'evolutività di malattia

5 La radiologia tradizionale Tecnica standardizza e validata Scarsa sensibilità nel rilevare e quantificare l'evoluzione temporale del danno anatomico Scarsa sensibilità e specificità nella valutazione delle fasi precoci di malattia Quando richiedere un esame di radiologia tradizionale? Cosa cercare? Ogni quanto ripeterlo?

6 La radiologia tradizionale Quando richiedere un esame di radiologia tradizionale? Nell'iter diagnostico: conferma del sospetto clinico, diagnostica differenziale (condrocalcinosi, artrite psoriasica...). Nelle fasi precoci di malattia spesso la radiologia tradizionale è negativa (bassa sensibilità) ma è fondamentale per valutare l'evolutività erosiva nel tempo (T0) Nel follow-up del paziente: valutazione dell'evolutività erosiva e, indirettamente, dell'efficacia della terapia Nelle fasi tardive: valutazione del danno anatomico e delle eventuali complicanze (anchilosi, sublussazione, instabilità...)

7 La radiologia tradizionale Cosa cercare? Tumefazione della capsula articolare e riduzione della rima articolare Tempo Microerosioni Erosioni conclamate / scomparsa della rima Erosioni grossolane Lesioni mutilanti Sublussazioni / anchilosi

8 La radiologia tradizionale Ogni quanto ripetere l'esame? Dipende dall'attività di malattia e dalla clinica del paziente. In condizioni standard si ritiene accettabile ripetere la valutazione radiografica in un intervallo di sei-dodici mesi

9 Le articolazioni MCF mostrano restringimento della rima articolare, sublussazione e deviazione ulnare. Le teste metacarpali presentano multiple erosioni. Le articolazioni IFP presentano marcata riduzione della rima ma non neoapposizione ossea. E' presente inoltre osteoporosi iuxta articolare.

10 Tumefazione die tessuti molli a livello della porzione ulnare del carpo e microerosioni dello stiloide ulnare

11 Early Arthritis: non erosioni ossee ma tumefazione della capsula articolare a carico delle MCF e delle IFP (in particolare II e III)

12 Non solo articolazioni! Artrite Reumatoide sieropositiva, di lunga data. In terapia con immunosoppressori e steroide. Patologia infettiva? Tumorale?

13 Noduli reumatoidi del sottocute L'artrite Reumatoide è una malattia sistemica, con possibili manifestazioniextra-articolari a carico di occhi, polmone, cute, SNP e SNC, vasi...

14 Ecografia articolare L'ecografia articolare è certamente una metodica di grande interesse in reumatologia. La disponibilità delle moderne sonde lineari ad alta frequenza ha portato, negli ultimi anni, ad un enorme contributo nella gestione dei pazienti affetti da artrite. L'ecografia infatti ben si sposa con i concetti di diagnosi precoce e valutazione dell'efficacia della terapia in quanto permette di evidenziare minime alterazioni della cartilagine articolare e della membrana sinoviale ben prima dell'insorgenza delle alterazioni radiologiche

15 Ecografia articolare Cosa valuta l'ecografia? Lesioni acute Iperplasia sinoviale Versamento articolare Tenosinovite Peritendinite Lesioni croniche Erosioni Lesioni tendinee Neoapposizione ossea Ma soprattutto l'ecografia è in grado di valutare l'attività di malattia mediante l'ausilio Del power Doppler.

16 Ecografia articolare Iperplasia sinoviale

17 Ecografia articolare Distensione della capsula articolare

18 Ecografia articolare Versamento-proliferazione sinoviale Manovre dinamiche Compressione mirata Valutazione dinamica passiva e attiva consente di separare la quota liquida dalla quota solida sinoviale possibilità di distinguere depositi di fibrina, sinechie, aggregati di materiale proteinaceo

19 Ecografia articolare Il segnale power Doppler rappresenta l'ipervascolarizzazione sinoviale e pertanto indica l'attività della malattia. Estremamente importante per valutare l'efficacia delle terapie Spesso presente anche in articolazioni clinicamente silenti Ormai accettato come fattore prognostico negativo per lo sviluppo di erosioni e danno articolare

20 Ecografia aarticolare

21 Ecografia articolare Erosioni

22 Ecografia articolare Procedure ecoguidate

25 Risonanza Magnetica La Risonanza Magnetica è probabilmente la metodica di imaging più compelta per la valutazione dell'artrite reumatoide per quanto sia costosa e time-consuming. Nella pratica clinica viene usata raramente perle articolazioni periferiche e solo in caso di quesiti specifici. E' importante che il protocollo includa sequenze T1 pesate con o senza MdC e sequenze T2 pesate per la valutazione della cartilagine articlare. Le tecniche a soppressione del grasso permettono la valutazione dell'edema osseo, peculiarità di questa metodica.

26 Risonanza Magnetica Parametri di valutazione Sinovite proliferativa Vascolarizzazione e stato di attività Edema osseo intraspongioso Presenza di erosioni

27 Risonanza Magnetica L'ipertrofia della membrana sinoviale sembra essere in correlazione con l attività e la gravità della malattia. Ciò risulta molto utile nella valutazione dei pazienti con artrite e nel predire l efficacia del trattamento antireumatico. I metodi quantitativi per la valutazione della ipertrofia sinoviale nelle articolazioni hanno seguito due direzioni: determinazione del volume della membrana infiammata determinazione del rate di enhancement precoce della sinovia post-gd Dynamic MRI

28 Risonanza Magnetica Dinna di 75 anni con AR. Immagine coronale, post MdC fat-sat- T1 pesata. L'immagine mostra iperintensità di segnale a carico della V MCF (iperemia sinoviale) e dell'articolazione radiocarpica.

29 Risonanza Magnetica AR inveterata in una donna di 52 anni. Immagine coronale, post MdC, Fat-Sat, T1 pesata. Sinovite della II e III MCF. La freccia mostra una immagine cistica subcondrale a livello dell' area nuda dell'articolazione. Questo rilievo viene solitamente interpretato come lesione pre-erosiva in considerazione dell'elevata probabilità di evoluzione in una erosione franca.

30 Spondiloartriti sieronegative

31 SpA Active (acute) inflammation on MRI, highly suggestive of sacroiliitis associated with SpA or definite radiographic sacroiliitis according to the modified New York criteria. Inflammatory back pain, arthiritis, enthesitis (head), uveitis, dactylitis, psoriasis, Crohn's disease (ulcerative colitis), good response to NSAIDs, family history of SpA, HLA-B27 and elevated CRP.

32 SpA Radiologia tradizionale L'esame radiologico delle sacroiliache e del rachide è stato utilizzato fin dagli anni '30 per la diagnosi e la stadiazione die pazienti con Spondilite Anchilosante. La radiografia convenzionale, a differenza della RM, è in grado di valutare esclusivamente le alterazioni ossee (espressione di danno) conseguenti l'infiammazione. Pertanto l'esame radiografico non si presta ad una diagnosi precoce ma è ancora il metodo di scelta per la stadiazione del danno e per la diagnosi nelle forme avanzate di malattia (criteri di New York modificati).

33 SpA Radiologia tradizionale Articolazioni sacro-iliache normali

34 SpA Radiologia tradizionale Sacroileite, grado III

35 SpA Radiologia tradizionale Sacroileite, stadio IV Anchilosi completa

36 SpA Radiologia tradizionale?

37 SpA Radiologia tradizionale

40 SpA Radiologia tradizionale Canna di bambù

41 SpA Radiologia tradizionale Non solo neoapposizione ossea Aumentato rischio fratturativo!

42 SpA Radiologia tradizionale Alterazioni monolaterali Destra > sinistra becchi orizzontali? DISH (Diffuse Idiopathic Skeletal Hyperostosis) o malattia di Forestier

43 SpA Risonanza Magnetica Nell'ambito delle manifestazioni assiali delle spondiloartriti la RM riveste certamente un ruolo centrale per la capacità di valutare, oltre alle alterazioni morfologiche, l'edema osseo subcondrale, espressione di flogosi ed attività di malattia. Particolarmente significative a tale proposito sono le sequenze short tau inversion recovery (STIR) mentre le sequenze T1 pesate sono utilizzate per la visualizzazione del danno anatomico. Il mezzo di contrasto paramagnetico non aumenta la sensibilità o la specificità della metodica

44 SpA Risonanza Magnetica

45 SpA Risonanza Magnetica

46 SpA Risonanza Magnetica Lesioni attive: sinovite

47 SpA Risonanza Magnetica Lesioni attive: capsulite

48 SpA Risonanza Magnetica Lesioni attive: entesite

49 SpA manifestazioni periferiche

50 Conventional Radiography

51 The most common radiographic findings in PsA include joint erosions, joint space narrowing along with periarticular new bone formation, ankylosis, and spondylitis. Bone erosions often start at the margins and progress towards the center but can be eccentric and extensive in patients with arthritis mutilans. Pronounced osteolysis can also occur and may present as loss of the whole phalanx. In addition to the metacarpophalangeal (MCP ) and proximal interphalangeal joints (PIP), bone erosions tend to also commonly affect the distal interphalangeal joints (DIP). Involvement of the metatarsophalangeal (MTP) joints is also well described. Periosteal bone formation is a frequent finding and often is seen along with bone erosion and can help differentiate PsA from RA. The presence of erosions and ankylosis in the same hand and sometimes in the same finger is a unique finding in PsA. The DIP involvement and the asymmetric distribution also can help differentiate PsA from RA.

52 Common findings Enthesitis and marginal bone erosions Pencil-in-cup" deformities Joint subluxation or interphalangeal ankylosis Bone proliferation results in an irregular, fuzzy appearance to the bone around the affected joint Periostitis: may appear as a periosteal layer of new bone, or as irregular thickening of the cortex itself Dactylitis : which can present as a sausage digit which refers to soft tissue swelling of a whole digit ; ultrasound examination of a sausage digit demonstrates underlying synovitis and tenosynovitis Arthritis mutilans: a severe form of PsA with marked bony resorption and the consequent collapse of soft tissue; when this affects the hands, it can cause a phenomenon sometimes referred to as "telescoping fingers. Ivory phalanx : classically involving the distal phalanx of the great toe

53 Enthesitis and marginal bone erosions

54 The pencil in the cup

55 Joint subluxation or ankylosis

56 Bone proliferation fuzzy appearance to the bone around the affected joint

57 Ivory phalanx

58 Ultrasound The grayscale ultrasound scanning used for rheumatological diagnosing provides a possibility to visualize: Intraarticular effusion and synovial hypertrophy. Bone erosions New bone formation Tenosynovitis Tendonitis Enthesitis...but power Doppler mode can show you the inflammation

59 Intraarticular effusion and synovial hypertrophy

60 Bone erosions

61 New bone formation

62 Tenosynovitis Dactylitis

63 Peritendinous inflammation

64 Enthesitis

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66 From bench to bedside Tendons, ligaments and bone capsules adhere to bone at a specific region, called the enthesis. Histologically the enthesis consists of an area of fibrocartilage, (close to joints where tendons or ligaments are bent by shear forces), or fiber-bone interface. To underpin the significance of this anatomical complex, the term enthesis organ complex has been coined to include not only the portion of the attachment between tendon and bone, but also adjacent structures including bone, bone marrow, bursae, and adipose tissue Benjamin M, Moriggl B, Brenner E, Emery P, McGonagle D, Redman S. The "enthesis organ" concept: why enthesopathies may not presentas focal insertional disorders. Arthritis Rheum Oct;50(10):

67 The traditional model of pathogenesis is that PsA is predominately an autoimmune disease driven by T cells reacting to as yet unknown skin or synovial antigens presented by macrophages or dendritic cells. This antigen-specific T cell activation in turn leads to an upregulation of proinflammatory cytokines and to the influx of nonspecific T cells and neutrophils into involved tissues. McGonagle and McDermott have proposed a new classification for immunological diseases with PsA that demonstrates both autoimmune and autoinflammatory features On the basis of these pathogenetic models, perhaps a unifying explanation can be put forward in which microtrauma at entheseal sites exposes entheseal antigens that in a genetically predisposed individual (i.e., HLA genes) trigger antigen- specific T cell responses.

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70 De Miguel, 2008 MASEI (Madrid Sonographic Enthesis Index)

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72 MRI: what role in non-axial disease? Bone edema Enthesitis Capsulitis Arthritis Bone erosions New bone formation

73 All in one

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76 Imaging nelle vasuliti dei grandi vasi

78 Imaging nelle vasuliti dei grandi vasi Il ruolo dell ecografia Pattern specifici Diagnosi precoce Riproducibile Monitoraggio

79 Caratteristiche ecografiche tipiche dell Arterite Temporale Alone: edema della parete ipoecogeno (Lume anecogeno) Stenosi Modificazioni morfologiche di parete Occlusione Assenza di segnale color Doppler

80 Imaging nelle vasuliti dei grandi vasi Ecografia vascolare: segni caratteristici (HALO)

81 Qualità delle immagini

82 complesso medio- intimale

83 A Perdita definizione complesso mediointimale normale Intima Media B Intima Media patologico

84 Imaging nelle vasuliti dei grandi vasi Ecografia vascolare: segni caratteristici (ispessimento e perdita di struttura del complesso medio-intimale)

86 Complesso medio-intimale: vasculite Vs aterosclerosi Non omogeneo Calcifico Asimmetrico

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88 Imaging nelle vasuliti dei grandi vasi PET-TC

89 Imaging nelle vasuliti dei grandi vasi PET-TC Intensità della captazione (classificazione di Meller) Grado zero: nessuna captazione Grado I: captazione minore del parenchima epatico Grado II: captazione paragonabile al parenchima epatico Grado III: captazione superiore al parenchima epatico

90 PET-TC Follow up

91 PET-TC: vasculite Vs aterosclerosi Atherosclerotic lesions can be differentiated from vasculitic lesions by taking into account the vascular distribution, [18F]FDG uptake pattern, and the intensity of the [18F]FDG accumulation. For example, the internal carotid artery demonstrates atherosclerotic changes more frequently, while the external carotid artery more often reveals inflammatory changes. The uptake pattern of atherosclerotic mediastinal great vessels sometimes can be identified as ring-shaped structures, while contrary to this, the uptake pattern in the arteries of the abdomen and lower extremities are often linear and continuous. Most discriminatingly, atherosclerotic lesions rarely demonstrate intense uptake of FDG

92 Imaging nelle vasuliti dei grandi vasi Nuove frontiere

93 Imaging nelle vasculiti dei grandi vasi: la Risonanza Magnetica Flogosi 30-year-old woman with Takayasu's arteritis in acute phase. Late source image shows enhancement of aortic wall (arrow).

94 Imaging nelle vasculiti dei grandi vasi: la Risonanza Magnetica Stenosi 41-year-old woman with Takayasu's arteritis in late phase. Contrast-enhanced 3D MR angiography (TR/TE, 7.1/1.4; flip angle, 20 ) shows occlusion of left subclavian artery.

95 Imaging nelle vasculiti dei grandi vasi: la Risonanza Magnetica Stenosi 29-year-old woman with Takayasu's arteritis and renal hypertension in late phase. Contrastenhanced 3D MR angiography (TR/TE, 5.9/1.2; flip angle, 20 ) shows severe stenosis of right renal artery, which is nearly occluded (arrow).

96 Imaging nelle vasculiti dei grandi vasi: la Risonanza Magnetica Aneurisma 53-year-old woman with Takayasu's arteritis in late phase. Contrast-enhanced 3D MR angiography (TR/TE, 5.9/1.2; flip angle, 20 ) shows dilatation of ascending aorta. Diffuse narrowing of descending thoracic aorta is also seen.

97 Imaging in Reumatologia..patologie sistemiche...