Le performance dei sistemi. istruzione, incidenza della spesa. PIL sperimentano differenze nel raggiungimento di propri obiettivi di salute

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2 La sanità in Italia l l Le performance dei sistemi Fattori di cambiamento sanitari sono molto variabili e Quali scelte paesi con livelli simili di reddito, l Una cornice per leggere obiettivi e performance del sistema sanitario istruzione, incidenza della spesa Livelli di governo sul l PIL sperimentano differenze nel raggiungimento di propri obiettivi di salute

3 La sanità in Italia Maciocco, 2013

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6 La sanità in Italia Maciocco, 2013

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8 Un sistema sanitario include le risorse gli attori le istituzioni correlate al finanziamento, regolamentazione, fornitura di azioni sanitarie. Si definisce azione sanitaria ogni ambito di attività il cui scopo primario è il miglioramento o mantenimento dello stato di salute.

9 GLI OBIETTIVI DI UN SISTEMA SANITARIO: igi.me.pre.

10 Servizi sanitari:missione L Organizzazione Mondiale della Sanità nel suo rapporto annuale per l anno 2000 ha definito tre fondamentali missioni per di un sistema sanitario: 1 il miglioramento dello stato di salute della popolazione (better health). igi.me.pre.

11 Servizi sanitari:missione 2 la capacità e la sensibilità di rispondere alle esigenze dei pazienti (responsiveness): questo riguarda aspetti non strettamente medici e sanitari del sistema, come il rispetto della dignità dei pazienti, della loro autonomia, della riservatezza, il comfort e la libertà di scelta del luogo di cura 3 l equità nel finanziamento del sistema (fair financing) igi.me.pre.

12 Who,2000

13 WHR, 2000 igi.me.pre.

14 WHR, 2000 igi.me.pre.

15 WHR, 2000 igi.me.pre.

16 Speranza di vita alla nascita; Paesi Selezionati Fonte OECD

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19 Nolte, Mc Kee, 2008

20 Maciocco, 2013

21 OBESITÀ PER PAESE (OECD) Maciocco, 2013

22 Maciocco, 2013

23 Euro Canada Health Consumer Index, 2009

24 Euro Canada Health Consumer Index, 2009

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37 igi.me.pre. ISTAT, 2013

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43 Modello A igi.me.pre.

44 Modello B igi.me.pre.

45 Modello C igi.me.pre.

46 TIPOLOGIE DI SISTEMI SANITARI: LIBERTARIO è basato sulla considerazione che l evento dannoso rappresentato dalla malattia sia uno dei tanti rischi connessi alla vita dell uomo, contro i quali il cittadino provvede volontariamente e privatamente ad assicurarsi. igi.me.pre.

47 TIPOLOGIE DI SISTEMI SANITARI: LIBERTARIO La collettività regolerà il rischio secondo le proprie possibilità economiche, la propria volontà e avvalendosi di un amministrazione oculata e previdente. Si ricollega all assoluta libertà di scelta del medico di fiducia. L intervento esteso dello Stato, giustificato solo allorché l azione dell individuo risulti deficitaria, è giudicata come limitazione della libertà del cittadino. igi.me.pre.

48 Copertura sanitaria USA (fonte NEJM, 2009) 30% 25% 30% 24,50% 20% 15% 14,70% 12,20% 15% 10% 5% 5,90% 2,50% 0% A B C D E F G A = Lavoratori parzialmente assicurati da datore di lavoro B = Lavoratori totalmente assicurati da datore di lavoro C = Medicare (assistenza agli anziani) D = Medicaid (assistenza sotto soglia reddito) E = Assicurati in proprio F = Veterani G = Privi di copertura assicurativa igi.me.pre.

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50 Copertura sanitaria USA (fonte US Census Bureau, 2012) igi.me.pre.

51 La riforma sanitaria degli USA (2010) Le immediate innovazioni riguardano due provvedimenti : - il primo vieta alle assicurazione di negare l iscrizione a coloro che hanno malattie preesistenti (es: diabete) o di rescindere il contratto per gravi patologie sopravvenute (es: tumori); - il secondo vieta alle assicurazioni di stabilire un tetto massimo ai rimborsi, tetto che danneggiava i pazienti portatori di malattie particolarmente gravi e costose. La possibilità di includere nell ambito dell assicurazione familiare giovani fino a 26 anni (prima il limite era 18 anni), per consentire la copertura delle persone che continuano a studiare, che sono disoccupati o in cerca di prima occupazione. La riduzione della compartecipazione alla spesa farmaceutica per gli assistiti di Medicare. igi.me.pre. Salute Internazionale.it

52 La riforma sanitaria degli USA (2010) Decorrono invece dal 2014 le seguenti parti della riforma: 1. Espansione di Medicaid (il programma pubblico che attualmente assicura solo alcune categorie di poveri). Potranno essere arruolati in Medicaid tutti coloro che hanno un reddito inferiore a 29,327 $ (per una famiglia di 4 persone). Ciò comporterà un incremento della copertura assicurativa di 16 milioni di persone. 2. Obbligo di assicurare (per le imprese) e di assicurarsi (per le persone) Imprese: l obbligo di assicurare i propri dipendenti vale per le imprese con 50 e più lavoratori. In caso di mancata osservanza è prevista l irrogazione di una multa di 2,000 $ a dipendente all anno, con l esenzione dei primi 30 dipendenti; un imprenditore inadempiente con 53 dipendenti pagherà una multa di 46,000 $. Persone: le persone che non godono della copertura assicurativa pagata dall impresa (che è la forma più diffusa di copertura assicurativa) sono tenute ad assicurarsi con le proprie risorse. Chi non si attiene pagherà una multa di 95 $ (o l 1% del reddito) nel 2014, di 325 $ (o il 2% del reddito) nel 2015, di 695 $ (o il 3,5% del reddito) nel 2016 (fino a un max. di 2,085 $ l anno). Saranno esentate le persone con un reddito inferiore ai 9,350 $ (singoli) o 18,700 $ (coppie). Sono esentati anche i Nativi Americani. igi.me.pre. Salute Internazionale.it

53 La riforma sanitaria degli USA (2010) Decorrono invece dal 2014 le seguenti parti della riforma: 3. Sussidi alle imprese e alle persone. Imprese. Le imprese con 25 o meno dipendenti che assicurano i lavoratori godranno di crediti di imposta che saranno particolarmente elevati nel caso di imprese con 10 o meno dipendenti dove è previsto un rimborso fino pari al 50% del costo delle polizze. Persone. Per le famiglie (4 persone) con un reddito inferiore a 88,200 $ sono previsti dei sussidi crescenti man mano che si scende nei livelli di reddito. Così il costo della polizza non dovrà superare il 9,5 del reddito (per i redditi più alti) o il 3% del reddito (per i redditi più bassi). Inoltre è stabilito che il contributo out-ofpocket (pagamento diretto) non potrà superare annualmente i 5,950 $ per un singolo o i 11,900 $ per una famiglia. igi.me.pre. Salute Internazionale.it

54 La riforma sanitaria degli USA (2010) Decorrono invece dal 2014 le seguenti parti della riforma: 4. Insurance Exchange. Con questo termine s intende la possibilità che a livello di Stato si creino dei consorzi tra assicurati (incluse anche imprese con un massimo di 100 dipendenti) in grado di contrattare da una posizione di maggiore forza con le assicurazioni. Dal 2017 tale possibilità sarà offerta anche a imprese con più di 100 dipendenti. Questa componente della riforma avrebbe certamente avuto maggiore efficacia se fosse rimasta in gioco la public health insurance option, un assicurazione pubblica in grado di competere con le assicurazioni private. Ma tale opzione fu cancellata nel passaggio al Senato e non è stata ripresentata alla Camera. igi.me.pre. Salute Internazionale.it

55 TIPOLOGIE DI SISTEMI SANITARI: EGUALITARIO si fonda sulla affermazione di pari diritto dei cittadini alla tutela della salute e sul dovere dello stato di provvedervi senza limitazioni; tale diritto non deve essere influenzato dal reddito o dalla ricchezza individuale; igi.me.pre.

56 TIPOLOGIE DI SISTEMI SANITARI: EGUALITARIO La dottrina del Welfare State percepisce la malattia come problema sociale, le cui conseguenze economiche devono essere solidalmente supportate da tutti in ragione della propria capacità contributiva. L assicurazione obbligatoria nasce per consentire la suddivisione del rischio fra tutti i componenti della collettività. igi.me.pre.

57 TIPOLOGIE DI SISTEMI SANITARI: EGUALITARIO L obiettivo della prospettiva egualitaria è quello di rendere le cure sanitarie universalmente disponibili, secondo un principio di pari opportunità di accesso per individui in uguali condizioni di bisogno (principio di equità). In contrasto con un diritto così esteso, si pone l obbligo per la popolazione di assoggettarsi alle modalità di assistenza che lo stato stesso ritiene di attuare e che, in genere, implicano limitazioni notevoli della libertà di scelta del medico e del luogo di cura. igi.me.pre.

58 le opzioni? Dare tutto a tutti Dare tutto a qualcuno Dare qualcosa a tutti igi.me.pre.

59 Otto von Bismarck William Henry Beveridge igi.me.pre.

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61 igi.me.pre.

62 Da Bismark a Beveridge A national fight against the five «giants evils»: Want Disease Ignorance Squalor Idleness William Henry Beveridge

63 Da Bismark a Beveridge

64 John Rawls Theory of justice A fair society was one designed as if from behind a «veil of ignorance». Behind the veil «no one knows his place in society, his class position or social status, nor does anyone know his fortune in the distribution of natural assets and abilities, his intelligence, strenght and the like» In such circumstances decision makers would create a society that does not privilege one group over another, as no one can know where they will end up. This uncertainty about the future was a fair approximation of what many people had experienced during the war. McKee, Stuckler, 2010

65 Sintesi: le parole chiave Equità Equità in sanità indica che i bisogni della popolazione rappresentano il criterio guida nella distribuzione delle opportunità per la salute.

66 Sintesi: le parole chiave Solidarietà Coloro che lavorano, in particolare le persone giovani e in buona salute sostengono coloro che non godono di buona salute, i disoccupati, gli anziani (pensionati) poiché contribuiscono maggiormente e generalmente utilizzano risorse in misura inferiore.

67 Sintesi: le parole chiave Responsabilità La responsabilità sociale per la salute è riflessa nelle azioni dei decisori sia in ambito pubblico che privato tese a perseguire politiche e pratiche che promuovano e proteggano la salute.

68 DICHIARAZIONE DI ALMA - ATA 5) I Governi hanno, nei confronti dei loro cittadini, una responsabilità cui possono far fronte solo garantendo adeguate prestazioni sanitarie e sociali. Uno dei principali obiettivi sociali dei governi, degli organismi internazionali e dell intera comunità internazionale, nel corso dei prossimi decenni, deve essere quello di dare a tutti i popoli del mondo, di qui all anno 2000, un livello di salute che consenta di condurre un esistenza socialmente ed economicamente produttiva. L assistenza sanitaria di base è lo strumento che permetterà di raggiungere tale obiettivo, nel quadro di uno sviluppo informato ad un vero spirito di giustizia sociale.

69 La solidarietà in tempi di sostenibilità Da un modello che fornisce il razionale per il trasferimento dei contributi finanziari attraverso tassazione o contributi assicurativi verso un sistema universalistico che dovrebbe garantire uguali condizioni di accesso a parità di bisogno A modello in crescente difficoltà nel mantenere l accesso universale e gratuito a tutti i servizi sanitari. Limitazione della responsabilità collettiva nei confronti dei bisogni dei singoli individui. Ter Meulen, Jotterand, 2008

70 La solidarietà in tempi di sostenibilità STRATEGIE: Valutazione economica dei servizi sanitari; Definizione delle priorità; Razionamento (LG; liste d attesa, analisi dei bisogni); Co-payment Ter Meulen, Jotterand, 2008

71 1. Tassa di scopo

72 Stima dei costi dell obesità c: costo dei farmaci; d: incremento patologie correlategov.office for NHS Science, SPH,

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77 Copia da pag.19 colonna 2

78 Argomento a favore Argomento a sfavore in the US, an increase in VAT up to 17.5% on fat foods can reduce ischemic risks of % with more a 1000 lives saved a year. (Marshall, 2000) simulation of the introduction of fat tax in the UK based on actual calories consumption, found that 2% of poorest consumers would pay 7 times as much the proportion of their income as the 2% richest consumers.(leicester, 2004) Gallizzi, 2012

79 2. Definizione di priorità

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81 I costi legati ad uno stile di vita non salutare sono più elevati di quelli riconducibili ad uno stile di vita sano soprattutto se si tiene conto di costi diretti e indiretti; È un dovere prevenire i problemi sanitari quando possibile; Perché le persone che seguono uno stile di vita salutare dovrebbero pagare i costi causati dagli stili di vita non salutari di altri individui? Poiché i determinanti dei comportamenti individuali sono numerosi, il governo non dovrebbe soltanto escludere persone dai trattamenti pagati dalla collettività ma anche promuovere stili di vita sani e incoraggiare comportamenti responsabili. Council for Public Health and Care, 2002

82 «nobody has the right to an unhealthy lifestyle» Minister of Health Care, NL, 2004

83 questo non vorrebbe dire che l accesso alle cure dovrebbe essere precluso le cure dovrebbero essere comunque erogate a tutti salvo una rivalsa totale o parziale.del loro costo, prendendo come riferimento il valore rilevato dalla classificazione DRG..

84 3. Incentivi

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86 Responsabilità e bonus Un mezzo per incentivare e premiare un comportamento responsabile (concetto morale di responsabilità personale nei confronti della salute); Uno tra i molti mezzi per migliorare la partecipazione attiva ai programmi di prevenzione primaria e secondaria e ridurre i costi (incentivo economico nella lotta alle malattie legate agli stili di vita); Modalità di sfruttamento delle logiche di mercato per attrarre e fidelizzare i clienti (spia del crescente impiego di strategie di mercato) Schmidt,2008

87 Responsabilità e bonus SE STESSI (condurre una vita sana) RESPONSABILITA VERSO GLI ALTRI (promuovere e non danneggiare la salute altrui) IL SERVIZIO SANITARIO (contribuire alla sua efficiente ed equa operatività) Schmidt,2008

88 Tipologie di incentivi: il modello tedesco Prevenzione primaria: frequenza di corsi per la cessazione del fumo, iscrizione ad una palestra; Acquisizione di punteggi per acquisto di beni; Riduzione della quota assicurativa dimostrando la modifica di parametri quali BMI e BP Prevenzione secondaria dei tumori: partecipazione a sedute di couselling e non rifiuto di piani di trattamento Sterilizzazione dell incremento dall 1 al 2% del co-payment previsto per i malati cronici Schmidt,2008

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90 Criticità L incremento della speranza di vita comporta costi più elevati («medicalization thesis») o una vita più lunga comporta semplicemente che i costi si concentrino in un tempo più breve («compression thesis»)? Il sistema dei bonus è il modo più appropriato di promuovere la salute della popolazione? («una eccessiva dipendenza dalle scelte individuali non permetterà di raggiungere cambiamenti nella norma sociale») Potrà andare a detrimento delle persone vulnerabili e socialmente svantaggiate Creazione di discriminazione tra gli assicurati coloro che sono vulnerabili o svantaggiati ne sono discriminati; Valutazione di processo e non di esito; Atteggiamento paternalistico e invadente Schmidt,2008

91 RESPONSABILITÀ? SOLIDARIETÀ UNIVERSALITÀ

92 Cosa occorre sapere Motivi del passaggio dal sistema mutualistico a SSN; Organigramma SSN: livello centrale, regionale, locale; Funzioni del livello centrale, regionale, locale; Modello sanitario della Regione Lombardia Ruolo delle Asl e dei Distretti Gli erogatori: cure ospedaliere e cure primarie. La rete dei servizi igi.me.pre.

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