AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA U.O. MALATTIE APPARATO RESPIRATORIO E. VIRONE

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1 AZIENDA OSPEDALIERA S.ELIA CALTANISSETTA U.O. MALATTIE APPARATO RESPIRATORIO E. VIRONE

2 EMERGENZA MEDICA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA RISCHIO DI VITA RICOVERO IN U.T.I.R. VENTILAZIONE MECCANICA

3 LIMITAZIONE AL FLUSSO ESPIRATORIO. V = P 1 -P 2 PERDITA RITORNO ELASTICO AUMENTO RESISTENZE BRONCHIALI / R IPERINFLAZIONE POLMONARE DINAMICA P Mus = Ppl + Pres + Peepi

4 BILANCIO CARICO - FORZA IPERINFLAZIONE POLMONARE APPIATTIMENTO FIBRE MUSCOLARI SVOVOREVOLE TENSIONE - LUNGHEZZA RIDOTTA FORZA DIAFRAMMATICA RAPID SHALLOW BREATING Ti Ridotto Vt Diminuito Vd Aumentato Limitazione Espiratoria Peep i Riduzione Compliance INCREMENTO PaCO 2

5 IPERINFLAZIONE DINAMICA CURVA VOLUME - PRESSIONE

6 A RAPIDA INSORGENZA A LENTA INSORGENZA Picado C. Classification of severe asthma exacerbations: a proposal. Eur Respir J, 1996 Sep, 9:9,

7 CRISI ASMATICHE GRAVI A LENTA INSORGENZA PROGRESSIVO DETERIORAMENTO RESPIRATORIO INCREMENTO USO BRONCODILATATORI PRESENZA DI TENACI TAPPI DI MUCO INFILTRATO DI TIPO EOSINOFILO FATTORI SCATENANTI INADEGUATO MONITORAGGIO SINTOMI SOTTOVALUTAZIONE DELLE CRISI

8 CRISI ASMATICHE GRAVI A RAPIDA INSORGENZA MANIFESTAZIONE IMPROVVISA BRONCOSPASMO SERRATO RELATIVA SENSIBILITA ALLA TERAPIA ASSENZA TAPPI DI MUCO NELLE VIE AEREE INFILTRATI NEUTROFILI FATTORI SCATENANTI ESPOSIZIONE ALLERGENI FARMACI

9 MANCATA ADESIONE ALLA TERAPIA PRECOCE SOSPENSIONE DEGLI STEROIDI RESISTENZA AGLI STEROIDI VISITE D URGENZA AL PRONTO O SOCCORSO ( > 3 nell anno precedente ) RICOVERI PRECEDENTI IN OSPEDALE ( > 2 nell anno precedente )

10 ATTACCHI PRECEDENTI QUASI FATALI RECENTI DIMISSIONI OSPEDALIERE TRASFERITI DALL UTIR IN DIVISIONE ALTERAZIONE PERCEZIONE IPOSSICA ALTERAZIONE PERCEZIONE DISPNEA

11 1 ALTERAZIONE RAPPORTO V / Q AUMENTO VENTILAZIONE MINUTO IPOSSIEMIA - IPOCAPNIA 2 RIDUZIONE EFFICACIA POMPA VENTILATORIA PaCO 2 = VCO 2 / VE ( 1 - Vd / Vt) IPOSSIEMIA NORMOCAPNIA IPERCAPNIA

12 Evoluzione EGA nell Asma Grave ph 7,57 7, 42 7, 33 7, 20 PaCO PaO HCO

13 PRESSIONE INTRATORACICA NEGATIVA Aumento Pressione Venosa Transmurale Aumento Pressione Transmurale V.S. Aumento Ritorno Venoso e della Gettata Destra Aumento Post Carico V.S. Spostamento a sinistra del Setto interventricolare Ridotto Riempimentoi Diastolico sn. Rid tt G tt t VS Ridotta Gettata V.S. Polso Paradosso

14 FUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA Ppl = - 3 Ppl = - 20 P Vs = 110 P Vs = 110 Ptm Vs = ( - 5 ) = 113 Ptm Vs = ( -20 ) = 130

15 IPERINFLAZIONE POLMONARE DINAMICA COMPRESSIONE VENOSA AUMENTO POST CARICO V.D. ALTO CARICO MECCANICO RIDOTTA FORZA MUSCOLARE RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO RAPID SHALLOW BREATING Ti RIDOTTO - Vd AUMENTATO

16 " FOSSA CARDIACA " PRESSIONE PLEURICA VOLUME POLMONARE SETTO PRESSIONE TRANSMURALE

17 POLMONE CUORE IPERINFLAZIONE INCREMENTO R.V.P. AUMENTO POSTCARICO DX RIDUZIONE RITORNO VENOSO DEPRESSIONE PLEURICA AUMENTO P.TM. V.S. IPOSSIEMIA - IPERCAPNIA VASOCOSTRIZIONE POLMONARE AUMENTO POST CARICO V.D.

18 IN AMBITO DOMICILIARE INTERPRETAZIONE DEL PEGGIORAMENTO IMPIEGO FARMACOLOGICO CORRETTO INVIO AL D.E.A. IN AMBITO OSPEDALIERO CORRETTA VALUTAZIONE E TRATTAMENTO POSSIBILITA DI RICOVERO IN UTIR VALUTAZIONE DELLE DIMISSIONI

19 TRATTAMENTO DOMICILIARE Valutazione Gravità. PEF < 40 % Teorico Dispnea Sibili Tosse Costrizione Toracica Beta Agonisti Short Acting per Via Inalatoria Risposta Buona PEF > 70 % Risposta Incompleta PEF > 50 % < 70 % Risposta Scarsa PEF < 30 % Continuare per 3-4ore ore. Terapia di Fondo Aggiungere Steroide per via orale. Ripetere β Agonisti e Steroidi. Invio in D.E.A.

20 SEVERA DISPNEA - MM. ACCESSORI ORTOPNEA - TORACE SILENTE TOSSE SECCA ED INTENSA DIFFICOLTA A PARLARE SCARSA RISPOSTA AL BRONCODILATATORE POLSO PARADOSSO POSSIBILE STATO COLLASSIALE

21 ALTERAZIONE STATO NEUROLOGICO OG TACHIPNEA > 30 atti /min TACHICARDIA SINUSALE > 130/ min, RITMO ATRIALE CAOTICO SEVERA CADUTA DEL VEMS O DEL PEF

22 ALTERAZIONI SCAMBI GASSOSI PaO2 < 60 mmhg Sat O2 < 90 % PaCO2 < 40 mmhg PaCO2 > 45 mmhg

23 PNEUMOTORACE PNEUMOMEDIASTINO INFARTO MIOCARDICO EDEMA POLMONARE - ATELETTASIE MIOPATIA - TURBE ELETTROLITICHE ACIDOSI METABOLICA - IPOSSIA CEREBRALE

24 ADEGUATA OSSIGENAZIONE BILANCIO IDRO - ELETTROLITICO BRONCODILATATORI Beta2 Stimolanti Anticolinergici Metilxantine!? STEROIDI PER VIA PARENTERALE

25 SALBUTAMOLO in NIMV - MDI Efficace Broncodilatazione Nava S, Karakurt S, Rampulla C, Braschi A, Fanfulla F Salbutamol delivery during non-invasive mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized, controlled study. Intensive Care Med 2001 Oct;27(10): Navalesi P, Maltais F, Gursahaney A, Hernandez P, Sovilj M, Gottfried SB. Cumulative dose-response relationship far salbutamol delivered by metered dose inhaler in mechanically ventilated patients with severe air. flow obstruction. Intensive Care Med 1992; 18: S169. Manthous CA, Jesse BH, Schmidt GA, Wood LDH. Metered-dose inhaler versus nebulized albuterol in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1993; 148: Bernasconi M, Brandolese R, Poggi R, Manzin E, Rossi A.,, gg,, Dose-response and time course effeets of inhaled fenoterol on respiratory mechanics and arterial oxygen tension in mechanically ventilated patients with ehro-nic airflow obstruction. Intensive Care Med 1990; 16:

26 IPATROPIO + SALBUTAMOLO NESSUN MIGLIORAMENTO AGGIUNTO Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD Anti-cholinergic bronchodilators versus beta2-sympathomimetic agents for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. McCrory DC, Brown CD OSSITROPIO RIDUZIONE EFFETTI COLLATERALI IN CARDIOPATICI Centanni S, Santus P, Casanova F, Carlucci P, Boveri B, Castagna F, Di MF, Cazzola M Bronchodilating effect of oxitropium bromide in heart disease patients with exacerbations of COPD: double-blind, randomized, controlled study. Respir Med 2002 Mar;96(3): MASSIMO EFFETTO ENTRO 2 ORE. ESAURIMENTO IN 6 ORE 6-8 puff MDI ( 140 mcg ) - 0,6 mg in Nebulizzazione

27 1. Entrambi sono farmaci di Prima Scelta 2. Hanno pari efficacia nella riacutizzazione 3. Sono entrambi superiori a metilxantine e simpaticomimentici e.v. 4. Eventuale aggiunta del 2 farmaco dopo dosaggio massimo del primo Documentato miglioramenti nel FEV 1 Possibile peggioramento PaO 2 con Beta Agonisti Esiste una correlazione tra dose ed entità Ipotensione della per broncodilatazione vasodilatazione Turbe del ritmo (Extrasistolia) Plateau di Azione dopo 800 mcg Ipopotassiemia Tremori Agitazione Attenzione agli effetti Avversi!

28 La teofillina non aggiunge nessun beneficio alla terapia plurifarmacologica Non è utile e potrebbe essere dannosa Può essere considerata nei casi più critici: Scarsa risposta ai Beta Stimolanti e Anticolinergici Impossibilità bl a praticare terapia con MDI o Nebulizzazione Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD Methyl-xanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Barr RG, Rowe BH, Camargo CA Jr NESSUNA EVIDENZA SUPPORTA L USO ROUTINARIO DEL FARMACO NON MIGLIORAMENTI NELLA BRONCODILATAZIONE NON AUMENTANO IL FEV 1 EFFETTI INDESIDERATI STRETTO RANGE TERAPEUTICO INTERFERENZE METABOLICHE CON CITOCROMO

29 EFFETTI EXTRA POLMONARI Riduzione resistenze e pressione polmonare Migliore eiezione VD Incremento contrattilità diaframmatica Stimolazione one drive centrale Incremento nto diuresi di Na + e H 2 0

30 SALBUTAMOLO a) per aerosol 2,5 mg ogni 20 min. b) per aerosol 5,0 mg ogni 20 min. OSSITROPIO per aerosol 0,5 mg ogni 30 min. TEOFILLINA EFFICACIA DELLA NEBULIZZAZIONE e.v. 6 mg/ kg / in 20 min. (carico) VOLUME CORRENTE FREQUENZA RESPIRATORIA DISPERSIONE PARTICELLE SENSIBILITA DEL PAZIENTE

31 DISTANZIATORI PER CIRCUITO PAZIENTI A) Adattatore in linea. - B) Adattatore a gomito. - C) Distanziatore Clindrico D) Distanziatore non pieghevole. - E) Distanziatore con potenziamento

32 ADRENALINA s.c. 0,5 mg ogni 20 min. per tre volte e.v. 1 mg in 500 ml. 25 ml / h SALBUTAMOLO e.v. 10 ff. in 500 ml. 30 ml / h 1. SE LA NEBULIZZAZIONE E INEFFICACE 2. IN CASO DI ANGIOEDEMA E ANAFILASSI 3. NEL PAZIENTE IN PERICOLO IMMINENTE

33 TERAPIA STEROIDEA METILPREDNISOLONE 120 mg ogni 4 6 ore RAPIDITA DI AZIONE EMIVITA BREVE MINORE EFFETTO SODIO RITENTIVO ASSENZA DI METABISOLFITO IDROCORTISONE 200 mg ogni 4 6 ore EMIVITA PIU BREVE IPERSENSIBILITA

34 INIZIARE ASSISTENZA VENTILATORIA SE PRESENTI UNO O PIU SINTOMI DETERIORAMENTO STATO DI COSCIENZA RESPIRO PARADOSSO - BRADIPNEA GRAVE IPOSSIEMIA: PaO2 / FiO2 < 150 IPERCAPNIA ED ACIDOSI RESPIRATORIA

35 E POSSIBILE IN CASI SELEZIONATI RICORRERE ANCHE ALLA NON INVASIVA, A CONDIZIONE CHE IL TEAM SIA ESPERTO E CHE VI SIANO LE CONDIZIONI PER UNA ASSISTENZA INVASIVA. LA PROBLEMATICA E LE TECNICHE DI VENTILAZIONE MERITANO UNA TRATTAZIONE A PARTE

36 1. IPOTENSIONE ARTERIOSA 2. NON RESPONDERS 3. TERAPIA NON CONVENZIONALE

37 PRIMA DELLA VENTILAZIONE MECCANICA PNEUMOTORACE SPONTANEO ARITMIE ** IPERCAPNIA ** ACIDOSI IPERINFLAZIONE E VARIAZIONI EMODINAMICHE DOPO INTUBAZIONE PRESSIONE POSITIVA INTRATORICA ERRATO Setting Ventilatore : ( F.R. * Ti )

38 DIMINUZIONE PRECARICO POSITIVIZZAZIONE PRESSIONE PLEURICA COMPRESSIONE DEL MEDIASTINO RIDUZIONE DEL RITORNO VENOSO RIDUZIONE CONTRATTILITA DEFORMAZIONE DEL SETTO COMPRESSIONE SULLE CAVITA CARDIACHE

39 PaO2 < 60 mmhg in IPPV PaCO2 > 50 mmhg in IPPV Paw > 50 cm H20 INSTABILITA EMODINAMICA

40 INALAZIONE DI ANESTETICI VOLATILI MISCELA DI He + O2 KETAMINA E.V. 1-2 mg / Kg /ora

41 ASSENZA DEI SINTOMI DI INGRESSO 1 PEF > 75 % TEORICO SATURAZIONE OSSIGENO > 92 % CONOSCENZA TERAPIA PRESCRITTA ADEGUATO SUPPORTO A DOMICILIO 2 RIDUZIONE GRADUALE DOSE STEROIDE TERAPIA BRONCODILATATRICE AUMENTO DOSE STEROIDI INALATORI 3 ISTRUZIONI DEI FAMILIARI VISITE DI CONTROLLO PIANO DI AUTOGESTIONE PREVENZIONE FATTORI SCATENANTI

42 THE BEST TREATMENT OF STATUS ASTHATICUS IS TO TREAT IT THREE DAYS BEFORE IT OCCURS THOMAS PETTY

43 GLOBAL ASTHMA CONTROL 1. ASSENZA SINTOMI DIURNI E NOTTURNI 2. ASSENZA DI ESACERBAZIONI 3. RIDUZIONE FARMACI AL BISOGNO 4. ASSENZA VISITE DI EMERGENZA 5. VARIAZIONE PEF < 20 % 6. ASSENZA EVENTI AVVERSI DEI FARMACI